Onderzoeksrapport RV-07U0188

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 33

3 Samenvatting Op maandag 12 maart 2007 omstreeks 18:26 uur rijdt een dubbeldekker zonder reizigers van opstelterrein Watergraafsmeer naar Amsterdam Centraal. De machinist ziet bij Amsterdam Muiderpoort een seinbeeld groen en neemt aan dat het voor hem bestemd is. Even later haalt een intercity de trein in. De machinist van de dubbeldekker ziet dat een wissel verkeerd ligt en hem naar de intercity leidt. Hij weet dan direct dat hij een rood sein moet zijn gepasseerd. Hij remt maar kan een aanrijding niet voorkomen. Beide treinen ontsporen. De intercity duwt het stuurrijtuig van de dubbeldekker op de rechter zijkant en komt voorbij de dubbeldekker tot stilstand. Er zijn geen gewonden. Het onderzoek richt zich op de vraag waarom de dubbeldekker niet stopt voor sein 440. Uit het onderzoek blijkt dat de machinist sein 440 niet heeft waargenomen. Hij kijkt naar het sein van het spoor dat er links van ligt. Dit sein 438 toont groen. Doordat de sporen in een boog liggen, is niet direct waarneembaar voor welk spoor een sein geldig is. Overtreding Overtreding /O1 Machinist NS Reizigers De machinist van dubbeldekstrein rijdt voorbij het stoptonende sein 440 te Amsterdam Muiderpoort. Tekortkoming Tekortkoming /T1 ProRail Sein 440 voldoet niet aan de continue zichtbaarheid uit de Algemene Voorschriften. Signaal Signaal /S1 ProRail Overweeg de ergonomische aspecten in de normstelling van de Algemene Voorschriften mee te nemen. 3 van 33

4 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat waren de gevolgen van het voorval Ingestelde onderzoeken Onderzoek ter plaatse Wat zijn de snelheden van de treinen? Hoe handelt de machinist van intercity 1560? Waarom stopt de machinist van dubbeldekker niet voor sein 440? Hoe handelen de treindienstleiders? Welke historie heeft sein 440? Voldoet sein 440 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Conclusies: oorzaken en overige bevindingen Conclusies uit de onderzoeksvragen Analyse Vastgestelde oorzaken Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Bijlagen van 33

5 1 Inleiding Gebeurtenis Op maandag 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt een dubbeldekker te Amsterdam Muiderpoort voorbij stoptonend sein 440. De dubbeldekker komt in botsing met een intercity. Beide treinen ontsporen. Onderzoeksvragen en kernvraag In dit onderzoek staan een aantal onderzoeksvragen centraal. Deze vragen komen in hoofdstuk 3 aan de orde. De kernvraag is: Waarom stopt de dubbeldekker niet voor sein 440? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Direct na het ongeval is duidelijk dat het om een stoptonend sein (STS) passage gaat. STS passages, waarbij een botsing en of ontsporing plaatsvindt zoals het huidige voorval, onderzoekt de Inspectie diepgaander. In 2006 zijn er 292 STS passages geweest. Het aantal STS passages in 2006 is ten opzichte van 2005 gestegen met 42. In de meeste gevallen is er geen materiële schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. De Inspectie registreert alle STS passages in een database. Met deze gegevens wordt inzicht verkregen in oorzaken en trendmatige veranderingen. Dit inzicht is o.a. nodig voor het ontwikkelen en evalueren van beleidsmaatregelen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet, Besluit - en Regeling spoorverkeer en Besluit spoorwegpersoneel. Opbouw rapport Dit rapport is verder als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de toedracht); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we met onze conclusies, analyse, oorzaken en vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen; In de bijlagen treft u dan nog aan: De projectorganisatie en verloop en de risicobeoordeling. 5 van 33

6 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest. We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep en wat de gevolgen waren. 2.1 Locatie De botsing vindt plaats op 12 maart 2007 op het emplacement Amsterdam Muiderpoort. Het emplacement ligt tussen de emplacementen Amsterdam Centraal en Weesp. Emplacement Amsterdam Muiderpoort grenst voor een deel aan opstelterrein Watergraafsmeer. Tussen Watergraafsmeer en Amsterdam Centraal rijden leeg materieeltreinen. Dit zijn treinen die bestemd zijn voor reizigersvervoer, maar waar nog geen reizigers in worden vervoerd. De maximale snelheid op emplacement Amsterdam Muiderpoort is 60 km/u. Afbeelding 1: Beide treinen rijden richting Amsterdam Centraal. 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Intercitytrein 1560 Reizigerstrein 1560 is een intercity van Amersfoort naar Amsterdam Centraal, die niet op de tussengelegen stations stopt. Het materieel bestaat uit een trek-trek combinatie: de voorop rijdende locomotief 1847 trekt zeven rijtuigen en de achteroplopende locomotief Locomotief 1748 geeft geen tractie en wordt gebruikt als de trein keert. NS Reizigers is houder van het materieel. Afbeelding 2: Tekening van intercitytrein 1560 met de rijrichting. ( Lloyd s) 6 van 33

7 Dubbeldekstrein (Leeg materieeltrein) Trein bestaat uit dubbeldeksmaterieel van het type DDM-1 met voorop een stuurrijtuig gevolgd door 5 rijtuigen en een duwende locomotief De trein is een leeg materieeltrein; er worden geen reizigers mee vervoerd. De dubbeldekker is in afwijking van het normale patroon na een ongeval tussen Haarlem en Amsterdam tijdelijk naar Watergraafsmeer overgebracht en zou na aankomst in te Amsterdam Centraal opnieuw worden ingezet voor de reizigersdienst. Het materieel is eigendom van de NS. Een machinist van NS Reizigers met standplaats Amsterdam bedient de dubbeldekker vanuit het stuurrijtuig. Afbeelding 3: Tekening van DDM-1 dubbeldeks reizigersmaterieel met de rijrichting. ( Lloyd s) ProRail Verkeersleiding De treindienstleider Watergraafsmeer is verantwoordelijk voor de rijweginstelling voor de dubbeldekker van emplacement Amsterdam Watergraafsmeer naar spoor WX. De treindienstleider Amsterdam Muiderpoort / Amsterdam Oostzijde is verantwoordelijk voor de rijweginstelling voor beide treinen van Amsterdam Muiderpoort tot en met de binnenkomst te Amsterdam Centraal. De treindienstleiders beschikken over het bediensysteem Procesleiding. De treindienstleider Watergraafsmeer beschikt niet over de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI). 2.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door Inspectie vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de dubbeldekker, de machinist van de reizigerstrein en de treindienstleiders Amsterdam Muiderpoort en Watergraafsmeer. Op maandag 12 maart 2007 staat op het opstelterrein Amsterdam Watergraafsmeer een lege dubbeldekstrein op spoor C13 (zie afbeelding 4), die om 18:15 uur naar Amsterdam Centraal moet vertrekken. De machinist krijgt het seinbeeld geel in het uitrijsein 16. De trein vertrekt acht minuten te laat. Als de machinist station Muiderpoort in een bocht naar rechts nadert ziet hij twee seinen, waarvan het linker sein rood en het rechter (438) groen toont. Hierna kijkt hij niet meer naar deze seinen. Op het moment dat hij de seinen passeert, hoort hij links van hem het geluid van een locomotief. Hij ziet dat een reizigerstrein hem links over spoor 204 passeert. Hij kijkt naar de wissels voor hem en bemerkt dat ze voor zijn rijweg in de verkeerde stand liggen. De machinist realiseert zich direct dat hij naar het verkeerde sein gekeken moet hebben. Hij zet een remming in, maar kan niet voorkomen dat hij de intercity zijdelings aanrijdt. Hij hoort ruiten van de intercity sneuvelen en denkt aan de reizigers die mogelijk gewond raken. Het stuurrijtuig van waaruit de machinist de trein bedient kantelt volledig ten gevolge van de aanrijding. 7 van 33

8 Afbeelding 4: Moment van botsing en de seinbeelden voordat de treinen de seinen passeerden. De machinist van de intercity voelt even nadat hij ter hoogte van sein 438 de dubbeldekker voorbijrijdt zijn trein schudden. Als dit even later weer gebeurt en hij de ATB cabinesignalering ziet verspringen, brengt hij zijn trein met maximale remming tot stilstand. De intercity en de dubbeldekker zijn na stilstand ± 30 meter van elkaar verwijderd. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval Nadat de dubbeldekker tot stilstand komt, belt de machinist naar de treindienstleider Amsterdam Muiderpoort/Oostzijde. De treindienstleider geeft de melding door aan verschillende instanties, die de hulpdiensten inschakelen. Sporen worden spanningloos gesteld en buitendienst genomen. Door de Inspectie en het Korps Landelijke Politie Diensten wordt de situatie op de ongevallocatie direct na de melding van het ongeval bevroren. Op de plaats van het ongeval wordt onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie, de Inspectie van Verkeer en Waterstaat. DeltaRail ondersteunt de Inspectie. De Onderzoeksraad voor Veiligheid brengt een bezoek aan de ongevallocatie. Vanuit de spoorbedrijven / infrabeheerder wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door NS Reizigers en ProRail. 2.5 Wat waren de gevolgen van het voorval Er vallen geen gewonden. Drie rijtuigen van de intercity ontsporen en twee van de dubbeldekker. De reizigers mogen later de intercity verlaten en lopen onder begeleiding naar station Amsterdam Muiderpoort. Het stuurrijtuig van de dubbeldekker kantelt tijdens de aanrijding om op de rechter zijkant. De machinist, die in de cabine opgesloten zit, bevrijdt zichzelf als de brandweer is gearriveerd door de rechter voorruit eruit te drukken. 8 van 33

9 Afbeelding 5: Het stuurrijtuig van de dubbeldekker komt op de rechter zijkant tot stilstand. 9 van 33

10 3 Ingestelde onderzoeken Om de centrale vraag te beantwoorden zijn per onderwerp een of meerdere vragen geformuleerd. Dit hoofdstuk beschrijft per onderwerp het doel van het onderzoek, de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd en wat de onderzoeksresultaten zijn. Gestart wordt met de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse. 3.1 Onderzoek ter plaatse Door de wachtdienst van de Inspectie zijn naast het vastleggen van vluchtige 1 gegevens de volgende parameters en onderdelen van de trein veiliggesteld in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie: 1. ARR gegevens van de dubbeldekker en de intercity; 2. DAT-tape Voice Logging Systeem (communicatie boord/wal); 3. TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles. Onderzoeksresultaten vastgesteld tijdens het onderzoek ter plaatse: Voor de intercity is een rijweg ingesteld vanaf sein 438, spoor 204 Amsterdam Muiderpoort naar spoor MZ; Er is geen rijweg ingesteld voor de dubbeldekker vanaf sein 440, spoor WX Amsterdam Muiderpoort; De dubbeldekker heeft op moment van de aanrijding een vertraging van acht minuten; Er zijn, los van de botsschade en ontsporingschade, geen zichtbare afwijkingen aan het materieel en de baan geconstateerd. 3.2 Wat zijn de snelheden van de treinen? Doel van het onderzoek: Het doel is te beoordelen of een mogelijke overschrijding van de toegelaten snelheid van invloed is geweest op het ontstaan van het ongeval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft van NS Reizigers een rapportage ontvangen. Lloyd s Register Rail heeft in opdracht van NS Reizigers de vastlegging van feiten gedaan en in een rapportage o.a. de Automatische Ritregistratie (ARR) van de treinen uitgelezen en geanalyseerd. De intercity 1560 (reizigerstrein) passeert sein 438 (spoor 204) met een snelheid van 49 km/uur. Voor deze trein is een plaatselijke maximumsnelheid van 60 km/u toegestaan. Deze plaatselijke snelheid wordt niet overschreden. De snelheid op moment van de botsing is 35 km/uur. De remming wordt 4 seconden na de botsing ingezet. Op spoor WX is voor de dubbeldekker (leeg materieeltrein 89185) een plaatselijke maximumsnelheid van 40 km/uur toegestaan. Daar voldoet de trein aan. De trein passeert sein 440 (spoor WX) met een snelheid van 36 km/uur. De remming wordt 13 seconden na 1 Gegevens die tijdens opruim- en herstelwerkzaamheden verloren gaan. 10 van 33

11 het passeren van sein 440 (rood) ingezet. Dit is 1 seconde voor de botsing. Op moment van de botsing is de snelheid 25 km/uur. Onderzoeksresultaat met betrekking tot de snelheid van de treinen: De intercity 1560 op spoor 204 en de dubbeldekker op spoor WX hebben de plaatselijke maximumsnelheid niet overschreden. 3.3 Hoe handelt de machinist van intercity 1560? Doel van het onderzoek: Het doel is informatie van de machinist te krijgen die mogelijk een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van het ongeval of de gevolgen ervan. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een verklaring van de machinist ontvangen. De machinist is door de Inspectie geïnterviewd. Bij nadering van Amsterdam Muiderpoort vermindert de machinist de snelheid van 130 km/h naar 60 km/h. Het ATB-cabinesein verandert van groen naar geel 6. De machinist ziet over het spoor rechts van hem een dubbeldekker rijden, die langzamer rijdt. Beide treinen rijden in een boog naar rechts. De dubbeldekker belemmert hem het zicht op het voor hem geldende sein 438. Hij buigt naar links op zijn stoel die links in de cabine staat. Hij ziet twee seinen, waarvan het linker rood toont en het rechter sein (438), dat voor hem geldt, groen toont. Stoptonend sein 440, dat voor de dubbeldekker geldt, kan hij niet waarnemen. Hierdoor kan de machinist niet reageren op een naderende sts-passage door de dubbeldekker. Afbeelding 6: Met het programma TNV-Replay is de logfile van ProRail zichtbaar gemaakt. De afbeelding (links) toont sein 438 uit de stand stop voor trein Afbeelding 7: Trein passeert om 18:26:02 uur stoptonend sein 440. Sein 438 valt terug in de stand stop. Afbeelding 8: Een fractie van een seconde later rijdt trein 1560 voorbij het afgevallen sein van 33

12 Ter hoogte van sein 438 rijdt hij met zijn locomotief het stuurrijtuig van de dubbeldekstrein voorbij. Even later voelt hij dat zijn trein schudt. Dit kan normaal zijn, maar als het even later weer gebeurt en de ATB van geel 6 naar geel en terug naar geel 6 gaat, brengt hij de trein met maximale remming tot stilstand. Ondertussen geeft de hoofdconducteur een noodoproep. Als zijn trein stilstaat, hoort hij via GSM-R een alarmoproep. Hij schakelt de stuurstroom uit en laat de stroomafnemers neer. Een conducteur komt naar de cabine en samen lopen ze langs de trein naar achteren. De andere conducteur loopt door de trein. Al snel is het de machinist duidelijk dat er geen gewonden zijn. Er is geen paniek en de reizigers zijn rustig. De machinist meldt zich later bij treindienstleider Amsterdam. Onderzoeksresultaten met betrekking tot de machinist intercity 1560: De over spoor WX rijdende dubbeldekker belemmert ten gevolge van de boog in het spoor naar rechts het zicht op sein 438; De machinist ziet dat sein 438 groen toont als hij zich naar links buigt; De machinist neemt het seinbeeld in sein 440, dat voor de dubbeldekker geldt, niet waar, omdat de dubbeldekker het zicht belemmert; De machinist brengt zijn trein met snelremming tot stilstand als hij de trein voelt schudden en de ATB code een paar keer wisselt. 3.4 Waarom stopt de machinist van dubbeldekker niet voor sein 440? Doel van het onderzoek: Direct na de botsing is duidelijk dat de machinist het verkeerde sein waarneemt. Het doel van dit onderzoek is het achterhalen van een mogelijk achterliggende oorzaak bij de machinist. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een verklaring ontvangen van de machinist van de dubbeldekker. De machinist is door de Inspectie geïnterviewd. De opgenomen gesprekken tussen de treindienstleider Amsterdam Muiderpoort en de machinist zijn beluisterd. Er is gesproken met het management van NS Reizigers. De machinist wordt per taxi van Amsterdam Centraal naar het opstelterrein gestuurd om de trein op te halen. De taxi laat lang op zich wachten en als de machinist te Watergraafsmeer arriveert, haast hij zich en gaat hij in looppas naar de trein op spoor 13c. In de cabine van de achteroplopende locomotief verricht hij handelingen om de trein van richting te laten keren. Als hij in de cabine van het stuurrijtuig is aangekomen, ziet de machinist dat uitrijsein 16 geel toont. Hij wil vertrekken, maar bemerkt dat de rangeerrem in de duwende locomotief nog op de rem staat. Om niet helemaal terug te hoeven lopen vraagt hij een collega machinist die bij spoor 14c is de locomotief van de rem te halen. Hij spreekt af dat hij de trein een stukje verder zal zetten, zodat de collega machinist minder ver naar de achterste cabine hoeft te lopen. De machinist rijdt de trein met de vaste rangeerrem voor een deel voorbij sein 16. De collega machinist haalt de locomotief van de rangeerrem en meldt de trein klaar, waarna de trein acht minuten te laat vertrekt richting Amsterdam Centraal. Als de machinist bij nadering van station Muiderpoort van twee seinen het rechter sein op groen ziet staan, 12 van 33

13 denkt hij vanwege de vertraging van de trein dat de treindienstleider het sein al voor hem heeft bediend. Het derde sein (440) kan hij nog niet waarnemen, omdat dit vanwege struiken en bovenleidingpalen nog niet zichtbaar is. De machinist kijkt geen tweede keer naar de seinen en neemt het voor hem geldend sein 440 dat rechts van het groene sein staat niet waar. Ter hoogte van de seinen kijkt hij naar een intercity (1560) die hem links passeert. Voorbij de seinen bemerkt de machinist dat de wissels voor zijn rijweg in de verkeerde stand liggen. Hij remt onmiddellijk en realiseert zich dat het groene sein niet voor hem bestemd was en dat hij een rood sein gemist moet hebben. In de consternatie bemerkt de machinist pas na stilstand dat het stuurrijtuig op de rechterkant is omgevallen. Hij belt direct de treindienstleider Amsterdam Muiderpoort/Oostzijde en zegt dat hij voorbij een stoptonend sein is gereden en dat er slachtoffers zijn. Letterlijke tekst gesprek machinist dubbeldekstrein met treindienstleider Amsterdam Muiderpoort trdl Asdm Oostzijde met [naam trdl]; hallo? mcn Er is een trein ontspoord; ik ben door rood gereden trdl Asdm Waar staat u mcn [ onverstaanbaar] trdl Asdm even kijken, 89185? mcn Ja trdl Asdm Je staat er naast nu? Ben je ontspoord; zegt u dat, meester? mcn Ontsporing ja. trdl Asdm OK; nou doe maar rustig aan; er rijdt verder geen enkele trein meer bij u in de buurt. Heb je iets geraakt of niet? mcn Ja, de internationale is ook geraakt trdl Asdm Die is ook geraakt. mcn er zijn slachtoffers trdl Asdm OK we gaan iedereen inschakelen meester; ik kom zo snel mogelijk bij u terug. In het interview geeft de machinist aan niet te zijn afgeleid. De machinist is sinds 11 maart 1997 volledig bevoegd machinist. Hij rijdt regelmatig op de route Watergraafsmeer Amsterdam Centraal en heeft een goede wegbekendheid. Hij kent het gemiste sein 440 goed en praat er wel eens met collega machinisten over. Hij kent sein 440 als een risicovol sein in verband met de boog in het spoor en doordat het sein er naast (sein 438) vaak doorrijden toestaat. Door de boog in het spoor is niet direct duidelijk voor welke spoor de seinen gelden. De Inspectie heeft naar aanleiding van dit ongeval de historie en opleiding van de machinist met NS Reizigers besproken. Dit gaf geen aanleiding tot verder onderzoek. 13 van 33

14 Onderzoeksresultaten met betrekking tot de machinist dubbeldekstrein 89185: De machinist is niet tijdig bij zijn trein aanwezig; De machinist is gehaast en verwacht bij het zien van een groen tonend sein bij Amsterdam Muiderpoort dat de treindienstleider het sein al voor zijn trein heeft bediend; De machinist heeft stoptonend sein 440 niet waargenomen. Hij remt zijn trein als hij de wissels voor zijn rijweg verkeerd ziet liggen. Hij is niet afgeleid; De machinist is volledig bevoegd. 3.5 Hoe handelen de treindienstleiders? Doel van het onderzoek: De Inspectie wil zich een mening kunnen vormen of de wijze waarop de rijwegen zijn toegekend van invloed zijn geweest op het incident. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft verklaringen ontvangen van treindienstleider Watergraafsmeer en Amsterdam Muiderpoort. De betrokken treindienstleider Amsterdam Muiderpoort is door de Inspectie geïnterviewd. De dubbeldekker moet volgens planning om 18:18 uur van emplacement Watergraafsmeer vertrekken. De trein is extra ingelegd vanwege een ander ongeval die dag. De machinist van de dubbeldekker meldt zich na aankomst met de taxi op vertrektijd telefonisch bij de treindienstleider Watergraafsmeer en vraagt waar zijn trein staat. De treindienstleider zegt dat de trein op spoor C13 staat. De treindienstleider Watergraafsmeer stelt met handbediening een rijweg in van spoor C13 naar spoor WX (zie afbeelding 9). Spoor WX is een overgangspoor tussen de emplacementen Watergraafsmeer en Amsterdam Muiderpoort. De rijweginstelling van spoor WX naar spoor MZ valt onder verantwoordelijkheid van treindienstleider Amsterdam Muiderpoort / Amsterdam Oostzijde (Asdm /Asd OZ). Beide treindienstleiders kunnen wel een trein op spoor WX zien staan, maar treindienstleider Watergraafsmeer kan niet zien of sein 440 is bediend. Afbeelding 9: Gedeelten van de verantwoordelijkheidsgebieden van de treindienstleider Watergraafsmeer (groen) en de treindienstleider Amsterdam Muiderpoort (bruin). De dubbeldekker is voor de intercity gepland. Omdat de dubbeldekker acht minuten te laat vertrekt, past treindienstleider Asdm /Asd OZ de planregel zodanig aan dat de dubbeldekker na de intercity rijdt. De Automatische Rijweginstelling (ARI) stelt eerst voor de intercity uit Amersfoort een rijweg in vanaf spoor 204 te Amsterdam Muiderpoort naar spoor MZ. 14 van 33

15 Zolang de intercity nog niet voorbij gereden is en de wissels nog in gebruik heeft kan er geen rijweg vanaf sein 440 worden ingesteld voor de dubbeldekker. Onderzoeksresultaten met betrekking tot de treindienstleiding: De dubbeldekker vertrekt acht minuten te laat en de intercity rijdt op tijd; De rijweg voor de dubbeldekker tot Amsterdam Muiderpoort is met handbediening ingesteld. De rijweg voor de intercity is door de automatische Rijweginstelling (ARI) ingesteld; In verband met het late vertrek van de dubbeldekker uit Watergraafsmeer wordt de treinvolgorde gewijzigd en rijdt de dubbeldekker na de intercity; Sein 440 toont voor de dubbeldekker rood, omdat er nog geen rijweg ingesteld kan worden. De intercity heeft de benodigde wissels nog in gebruik. 3.6 Welke historie heeft sein 440? Doel van het onderzoek: Sein 440 is eerder stoptonend gepasseerd. Het doel van het onderzoek is na te gaan of er overeenkomsten in de oorzaken zijn. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: In de database van de Inspectie is gezocht naar stoptonend sein passages van sein 440. Deze zijn in onderstaande tabel weergegeven: Datum Omschrijving voorval Omschrijving conclusie Leeg materieeltrein van Watergraafsmeer komt 25 meter voorbij stoptonend sein 440 tot stilstand. Sein 438 valt af voor reizigerstrein Machinist trein 1656 kan op tijd voor sein 438 stoppen. De machinist neemt sein 440 te laat waar. De machinist neemt eerst het verkeerde sein 438 (groen) waar Leeg materieeltrein van Watergraafsmeer passeert stoptonend sein 440. De machinist ziet voorbij het sein een wissel verkeerd liggen. Om een mogelijke aanrijding te voorkomen besluit de machinist pas bij het inrijsein van Amsterdam Centraal te stoppen. Sein 438 valt af voor reizigerstrein 762. Machinist trein 762 kan op tijd voor sein 438 stoppen Leeg materieeltrein van Watergraafsmeer passeert stoptonend sein 440 enkele meters. Machinist van reizigerstrein ziet sein 438 afvallen en brengt zijn trein tijdig tot stilstand. De machinist neemt sein 440 niet waar. De machinist neemt het verkeerde sein 438 (groen) waar. De machinist neemt sein 440 te laat waar. De machinist neemt eerst het verkeerde sein 438 (groen) waar. 15 van 33

16 Datum Omschrijving voorval Omschrijving conclusie Leeg materieeltrein van Watergraafsmeer passeert stoptonend sein 440 enkele meters. De machinist neemt sein 440 te laat waar. De machinist neemt eerst het verkeerde sein 438 (groen) waar Leeg materieeltrein van Watergraafsmeer passeert stoptonend sein 440 en rijdt wissel 433A open. De machinist rijdt door tot het inrijsein van Amsterdam Centraal Leeg materieeltrein komt voorbij stoptonend sein 440 tot stilstand. Een goederenrein komt op tijd tot stilstand voor het afgevallen sein 438. De machinist neemt het verkeerde sein (438) waar. De machinist ziet sein 440 te laat en remt daardoor te laat. Sein 440 is zes keer eerder stoptonend gepasseerd en totaal inclusief het huidige ongeval zeven keer. In de laatste vijf jaar is sein 440 nu voor de vierde keer stoptonend gepasseerd. Sein 440 is een recidive 2. In zes van de zeven gevallen keek de machinist eerst naar het verkeerde sein 438, dat het seinbeeld groen toonde. Onderzoeksresultaten met betrekking tot de historie van sein 440: Sein 440 is totaal inclusief het huidige ongeval zeven keer stoptonend gepasseerd. In zes van de zeven gevallen keek de machinist eerst naar het verkeerde sein 438 dat groen toonde. De laatste vijf jaar is sein 440 nu vier keer stoptonend gepasseerd. 3.7 Voldoet sein 440 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Doel van het onderzoek: Bepalen of de waarneembaarheid en zichtbaarheid van sein 440 en de afstand tussen de seinen in de rijweg naar sein 440 aan de gestelde eisen voldoen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om inzicht te krijgen over de zichtbaarheid van sein 440 zijn er door NS Reizigers, het KLPD, de Inspectie en ProRail testritten gehouden van Watergraafsmeer naar Amsterdam Centraal. Tijdens een reconstructierit waarbij NS Reizigers en het KLPD aanwezig waren zijn videoopnamen en foto s gemaakt door het KLPD. In artikel 26 en 27 van de Regeling spoorverkeer wordt het volgende aangegeven ten aanzien van de plaatsing van seinen (zie bijlage 2: geraadpleegde bronnen): Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het hem bereden spoor bestemd zijn. Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is tijdig waar te nemen en daarop op een passende wijze te reageren. 2 Een sein wordt als een recidive beschouwd als het binnen een periode van 5 jaar (vanaf gerekend) meer dan twee keer is gepasseerd. 16 van 33

17 In de regelgeving van ProRail, Voorschriften Seintechnische Installaties (VSI), deel I, Algemene Voorschriften (AV133.1), is meer in detail beschreven wat de eisen zijn ten aanzien van veiligheid en waarneembaarheid (zie bijlage 2: geraadpleegde bronnen). Deze eisen zijn verdeeld in eisen voor de minimale seinafstand, de zichtbaarheidafstand en de continue zichtbaarheid van de seinen. Volgens de beheerder ProRail voldoet sein 440 aan de gestelde eisen in de Algemene Voorschriften. Afstand Vertreksein 16 ligt ongeveer 1000 meter voor sein 440 en voldoet ruimschoots aan de minimale afstand van 400 meter. Zichtbaarheidsafstand Uit de testritten en metingen blijkt dat sein 440 op 365 meter zichtbaar wordt. Dit voldoet daarmee aan de minimale afstand van 200 meter. Continue zichtbaarheid In het Algemene voorschrift wordt de noodzakelijkheid van de continue zichtbaarheid afgezwakt met toevoeging of vrijwel continu zichtbaar. In de toelichting daarbij staat dat het zicht op het sein vanaf de zichtbaarheidsafstand alleen onderbroken mag worden door palen met een maximale diameter van 30 cm. Het sein moet de laatste 50 meter continu zichtbaar zijn. Sein 440 staat in een boog. Het blijkt dat het zicht op het sein steeds onderbroken wordt door de vele bovenleidingpalen langs het spoor (zie afbeelding 9). Het sein is op een afstand van ± 60 meter continu waar te nemen. Het zicht op sein 440 wordt vanaf 365 meter tot ca. 60 meter door 20 palen en 2 achtergrondschermen van sein 444 en 442 (deze schermen zijn breder dan 30 cm) onderbroken (zie bijlage 3). Hiermee voldoet het sein de eerste 300 meter van zichtbaarheid niet aan de eis van continue zichtbaarheid. Afbeelding 9: Sein 440 wordt achter de bovenleidingpalen zichtbaar op ongeveer 365 meter afstand. De foto is staande in het spoor genomen. Hierdoor staan de seinen 436, 438 en 440 lager dan de seinen 442 en 444. Vanuit de treincabine zijn ze op gelijke hoogte zichtbaar. Sein 440 verdwijnt dan ook even achter sein van 33

18 Afbeelding 10: Het zicht op de seinen in dezelfde volgorde als de sporen liggen. Er is nog geen continue zichtbaarheid. De afstand tot sein 440 is vanaf hier 171 meter. Onderzoeksresultaten plaatsing en waarneembaarheid sein 440: Volgens ProRail voldoet sein 440 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften; Sein 440 wordt vanuit een boog in het spoor genaderd. Sein 440 is vanaf een afstand van 365 meter tot 60 meter niet continu zichtbaar door 2 achtergrondschermen van seinen breder dan 30 cm en 20 bovenleidingpalen; hierdoor voldoet sein 440 niet aan de eis van continue zichtbaarheid. 18 van 33

19 4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. 4.1 Conclusies uit de onderzoeksvragen Onderzoeksvraag 1: Zijn de snelheden van de treinen toelaatbaar? Conclusie met betrekking tot de snelheid van de treinen: De intercity en de dubbeldekker rijden een geoorloofde snelheid. Onderzoeksvraag 2: Hoe handelt de machinist van intercity 1560? Conclusie met betrekking tot de machinist van de intercity: De machinist van de intercity ziet dat het voor hem geldende sein 438 groen toont. Hij kan sein 440 voor de dubbeldekker niet waarnemen en kan daarom ook niet zien dat die trein voorbij stoptonend sein rijdt. Onderzoeksvraag 3: Waarom stopt de machinist van dubbeldekker niet voor sein 440? Conclusie met betrekking tot de machinist van de dubbeldekker: De machinist kijkt naar sein 438 dat groen toont, maar niet voor hem bestemd is. Hij heeft geen aandacht voor stoptonend sein 440 en neemt dit voor hem geldend sein niet waar. Onderzoeksvraag 4: Hoe handelen de treindienstleiders? Conclusie met betrekking tot de treindienstleiders: De Automatische Rijweginstelling (ARI) staat voor beide treinen te Amsterdam Muiderpoort aan. De vertraagde dubbeldekker moet voor rood sein 440 wachten, omdat de intercity voorrang krijgt. 19 van 33

20 Onderzoeksvraag 5: Welke historie heeft sein 440? Conclusie met betrekking tot de historie van sein 440: Zeven keer is sein 440 stoptonend gepasseerd. Zes machinisten vergissen zich en kijken naar sein 438 dat voorbijrijden toestaat. Onderzoeksvraag 6: Voldoet sein 440 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Conclusie met betrekking tot de eisen aan sein 440: De Inspectie is van mening dat sein 440 niet voldoet aan de continue zichtbaarheid zoals aangegeven in de Algemene Voorschriften. 20 van 33

21 4.2 Analyse Hieronder staat de gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. De gebeurtenissenboom: 21 van 33

22 Waarom stopt de dubbeldekker niet voor stoptonend sein 440? De machinist van de dubbeldekker kijkt op een moment dat sein 440 nog niet zichtbaar is. Hij ziet twee seinen in plaats van drie. Het middelste sein toont groen. De machinist ziet dit sein echter als meest rechtse sein en gaat ervan uit dat dit sein voor hem bestemd is. Doordat de machinist even later niet opnieuw kijkt kan hij zijn vergissing niet corrigeren. Hij passeert sein 440 in de veronderstelling dat het groen toont, maar neemt het in werkelijkheid niet waar. Sein 440 is later waarneembaar dan de andere seinen door de boog in het spoor en de vele bovenleidingpalen. Indien een andere trein op een rechter nevenspoor staat of rijdt, kan die ook het zicht op de seinen ontnemen. Bij het eerste zicht op de seinen is het moeilijk een keuze te maken. Voor een juiste interpretatie van sein 440 is een goed zicht op alle drie seinen 436, 438 en 440 noodzakelijk. Het juiste sein is niet direct waar te nemen, omdat de seinen steeds achter bovenleidingpalen verdwijnen en achter de achtergrondschermen van de seinen 442 en 444 die breder dan 30 cm zijn. De Inspectie vindt dat de zichtbaarheid van sein 440 niet voldoet aan de eisen van continue zichtbaarheid in de Algemene Voorschriften. In het kader van de stuurgroep-sts 3 om het aantal stoptonend sein passages te verminderen heeft ProRail alle bedienbare seinen beoordeeld. De 1000 seinen met het hoogste risico op stoptonend voorbij rijden met ernstige gevolgen komen in aanmerking voor een aanpassing van de ATB. Sein 440 heeft zo n verhoogd risico en komt hoog in de lijst van de 1000 seinen voor. Dit betekent dat voor 1 januari 2009 op het sein de ATB Verbeterde Versie is toegepast en het niet mogelijk is om met een trein voorbij stoptonend sein 440 te rijden. De Inspectie vindt dat ProRail ook de ergonomische aspecten mee moet nemen in de normstelling en maatregelen moet nemen om de risico s te verminderen ook al wordt een sein voorzien van ATB Verbeterde Versie. 4.3 Vastgestelde oorzaken De directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden die tot het voorval hebben geleid. Directe oorzaak De botsing is veroorzaakt doordat de machinist van dubbeldekstrein het stoptonende sein 440 ten onrechte passeert en het materieel niet meer op tijd tot stilstand weet te brengen. Achterliggende oorzaken 1. De machinist van de dubbeldekker neemt sein 440 niet waar. 2. De machinist kijkt naar het verkeerde sein (438) dat groen toont. 3. De machinist is gehaast, omdat dubbeldekker te laat is. 4. Door de vertraging van de dubbeldekker verwacht de machinist dat de treindienstleider Amsterdam Muiderpoort/Oostzijde het sein al voor hem heeft bediend. 3 De stuurgroep-sts is door de spoorbranche ingesteld met het doel de problematiek van de vele STS-passages aan te pakken. 22 van 33

23 Achterliggende omstandigheden De sporen bij Amsterdam Muiderpoort liggen in een boog. Hierdoor is niet direct waarneembaar voor welk spoor de seinen geldig zijn. 4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat maakt melding van de geconstateerde bevindingen (overtredingen, tekortkomingen en signalen) die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke bevindingen de Inspectie bij haar onderzoek naar de zijdelingse aanrijding tussen de dubbeldekker en de intercity heeft vastgesteld. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar de zijdelingse aanrijding te Amsterdam Muiderpoort. Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. Overtreding /O1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting De machinist van dubbeldekstrein rijdt voorbij het stoptonende sein 440 te Amsterdam Muiderpoort. NS Reizigers In de bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer staat dat er gestopt moet worden voor een hoog of laag geplaatst rood licht. Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein. 23 van 33

24 Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 33, lid 1: Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein heeft gekregen. Deze overtreding is een falen in het menselijk handelen en zal nooit compleet beheersbaar zijn. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. De Inspectie gaat ervan uit, dat het aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Voor het ten onrechte passeren van stoptonend sein 440 vraagt de Inspectie aan de NS Reizigers welke maatregelen worden getroffen voor dit specifieke voorval. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd Geconstateerde tekortkomingen De inspectie heeft de volgende tekortkoming geconstateerd bij haar onderzoek naar de zijdelingse aanrijding te Amsterdam Muiderpoort. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. Tekortkoming /T1 Omschrijving: Sein 440 voldoet niet aan de continue zichtbaarheid uit de Algemene Voorschriften Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Het is niet direct duidelijk voor welk spoor sein 440 bestemd is. Het sein staan met andere seinen in een boog. Het zicht op sein 440 wordt onderbroken door bovenleidingpalen en achtergrondschermen van seinen Geconstateerde signalen De inspectie heeft de volgende signalen geconstateerd bij haar onderzoek naar de zijdelingse aanrijding te Amsterdam Muiderpoort. Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. Van de betrokken bedrijven wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat een schriftelijke reactie geven als antwoord op het gemelde signaal. 24 van 33

25 Het signaal heeft een relatie met het passeren van stoptonend sein 440. Signaal /S1 Omschrijving: Overweeg de ergonomische aspecten in de normstelling van de Algemene Voorschriften mee te nemen. Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: Volgens Regeling spoorverkeer worden seinen zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het hem bereden spoor bestemd zijn. Sein 440 is nu zeven keer stoptonend gepasseerd. In zes van de zeven gevallen keek de machinist eerst naar het verkeerde sein 438 dat groen toonde. 25 van 33

26 5 Bijlagen Bijlage 1: Projectorganisatie en verloop Bijlage 2: Geraadpleegde bronnen Bijlage 3: 1 op 1000 tekening met zichtlijnen Bijlage 4: Schade Bijlage 5: Risicobeoordeling 26 van 33

27 Bijlage 1: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: C. van den Braak Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Delta Rail voor het vastleggen van relaisstanden van wissels en seinen. 24 uurs-rapportage Op 13 maart 2007 heeft de Inspectie een 24 uurs-rapportage over het ongeval uitgebracht. Belangrijkste bevinding in deze rapportage is dat de dubbeldekker een stoptonend sein heeft gepasseerd. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 12 maart Op 12 april 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: 1. machinist dubbeldekker, NS Reizigers, standplaats Amsterdam; 2. machinist intercity, NS Reizigers, standplaats Amersfoort. Veiligheidsbijeenkomst Op 20 september 2007 heeft een veiligheidsbijeenkomst plaatsgevonden om de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: 1. Beleidsmedewerker Spoorwegveiligheid NS Reizigers Utrecht 2. Procesmanager machinisten NS Reizigers Amsterdam 3. Adviseur Arbo en Spoorwegveiligheid NS Reizigers Amsterdam Regio 4. Jurist NS Reizigers Legal Utrecht 5. Jurist NS Reizigers Schadebureau Utrecht 6. Beleidsmedewerker Spoorwegveiligheid ProRail Inframanagement Utrecht 7. Medewerker Veiligheid ProRail Inframanagement regio Randstad Noord 8. Secretaris sector railverkeer Onderzoeksraad voor Veiligheid Den Haag 27 van 33

28 Bijlage 2: Geraadpleegde bronnen Ontvangen informatie Ongevalsonderzoek Amsterdam Muiderpoort 12 maart 2007, versie 2, Lloyd s Register Rail Europe B.V. Opdrachtgever NS Reizigers M&I. Wet- en regelgeving Besluit spoorverkeer: 3. Seinen Artikel 20 Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld over de aard, uitvoering, plaatsing, bediening en betekenis van seinen. Regeling spoorverkeer: Hoofdstuk 4.Seinen 1. Algemene bepalingen Artikel De beheerder draagt zorg voor de plaatsing en de bediening van de vaste seinen in en nabij hoofdspoorwegen. 2. Seinen worden op een zodanige wijze geplaatst en bediend dat op veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik kan worden gemaakt. 3. De beheerder, gehoord de spoorwegondernemingen en de minister, stelt interne richtlijnen vast voor de veiligheidskritische handelingen van de treindienstleider bij de bediening van de seinen die de handelwijze van de bestuurder raken. Artikel 24 De aard, uitvoering en betekenis van de seinen zijn opgenomen in bijlage Plaatsing van seinen Artikel Seinen worden geplaatst rechts naast of boven het spoor waarvoor zij zijn bestemd. 2. In afwijking van het eerste lid mogen seinen links naast het spoor worden geplaatst, indien de situatie ter plaatse dit noodzakelijk maakt en dit geen nadelige invloed heeft op de veiligheid van het spoorverkeer. 3. Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduidingen voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het door hem bereden spoor bestemd zijn. Artikel 27 Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is deze tijdig waar te nemen en daarop op passende wijze te reageren. Bijlage 4 Regeling spoorverkeer, 1 lichtseinen, 1.1 Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 201 Hoog geplaatst groen licht Voorbijrijden toegestaan met inachtneming van de plaatselijke snelheid. Indien bij vertrek de plaatselijke snelheid niet bekend is, is voorbijrijden met een snelheid van ten hoogste 40 km/h. toegestaan. 215 Hoog of laag geplaatst rood licht Stoppen voor het sein. 28 van 33

29 ProRail: Voorschriften Seintechnische Installaties Deel I, Algemene voorschriften Algemeen voorschrift Seinstelsel en seingeving - plaatsing en toepassing van seinen. 2.2 Veiligheidseisen De minimale seinafstand De minimale seinafstand tussen seinen is 400 meter. Uitzondering: Indien een kortere seinafstand noodzakelijk is vanwege de lengte van de perronfasen dan mag een kortere afstand worden toegepast. 2.4 Waarneembaarheidseisen Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Belangrijk voor de opvallendheid is dat het sein de juiste hoeveelheid licht uitstraalt Zichtbaarheideisen Zichtbaarheidsafstand Seinen moeten zichtbaar zijn op een minimale afstand die overeenkomt met 9 sec. bij de ter plaatse maximaal toegelaten snelheid met een minimum van 200 meter Continue zichtbaarheid De seinen moeten vanaf de zichtbaarheidsafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar zij of vrijwel continu zichtbaar zijn. Toelichting: Een sein is vrijwel continu zichtbaar als binnen de zichtbaarheidsafstand het sein de laatste 50 m van de afstand continu zichtbaar is, en: Het zicht op het sein alleen onderbroken wordt door portalen en palen met een maximale diameter van 30 cm, of Het zicht op het sein ten hoogste gedurende 20% van de afstand onderbroken wordt ten gevolge van een uitzichtbelemmerend object. 29 van 33

30 Bijlage 3: 1 op 1000 tekening met zichtlijnen 365 meter en 60 meter Tussen het WX spoor (rood) en de 365 meter zichtlijn staan 20 palen en 2 seinen. 30 van 33

31 Bijlage 4: Schade De gegevens zijn verstrekt door ProRail en NS Reizigers. Schade aan de infrasructuur De wissels 429A, 429B, 433A en 439 zijn beschadigd. Trein 1560 heeft door de ontsporing afwijkend over wissel 425B, wissel 431 en wissel 423B gereden en deze wissels beschadigd. Schade aan het materieel Het eerste en tweede rijtuig van de dubbeldekker heeft o.a. schade aan de baanruimer, de cabine trappen, het casco, treeplanken en aan schade aan de draaistellen. Het voorste rijtuig is volledig ontspoord (ligt op rechter zijkant); van het tweede rijtuig is het voorste draaistel ontspoord. Van de intercity zijn alle rijtuigen en de achterop lopende locomotief aan de rechterzijde beschadigd ten gevolge van het schuren van de dubbeldekker tegen deze trein. Deze beschadigingen bestaan uit o.a. afgebroken en kapotte treeplanken, verbogen deurhandgrepen, gekraste wanden en gebarsten ruiten. Van de intercity is het volgende ontspoord: tweede rijtuig derde rijtuig vierde rijtuig Het achterste wielstel van het voorste draaistel. Van het achterste draaistel de wielen aan de rechter zijde. Van het voorste draaistel de wielen aan de linker zijde. Het wielstel is spontaan weer herspoord. De wielen hangen door overbuffering boven de spoorstaaf. De wielen hangen door overbuffering boven de spoorstaaf. Schadebedrag De totale schade wordt geschat op ruim 2,2 miljoen euro. ( ,- schade aan de infrastructuur, bergings- en hersporingskosten en ,- schade aan het materieel). 31 van 33