Onderzoeksrapport RV-07U0238

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan op tijd stoppen. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 35

3 Samenvatting Op donderdag 29 maart 2007 om 16:59 uur rijdt te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij stoptonend sein Een naderende goederentrein kan op tijd stoppen voor een op rood afgevallen sein. Toedracht Op donderdag 29 maart 2007 vertrekt een intercity met enige minuten vertraging uit Leiden. Tegen 17:00 uur passeert de intercity bij Harmelen aansluiting een goederentrein. Voor de goederentrein staat een doorgaande rijweg ingesteld over wissel Als de machinist van de intercity bemerkt dat het voor hem geldende sein 1016 het seinbeeld rood toont in plaats van groen zet hij een snelremming in. De trein rijdt met 104 km/h voorbij het stoptonende sein en komt net voor het hoge snelheidswissel 1015 tot stilstand. De machinist van de goederentrein stopt voor het van groen op rood afgevallen sein Onderzoek Het onderzoek richt zich op de vraag waarom de reizigerstrein niet stopt voor sein Conclusies De machinist van de intercity is afgeleid door ander zaken en neemt daardoor het seinbeeld geel niet waar. Hij kijkt niet naar de ATB-cabinesignalering, maar zet wel een lichte remming in. Hij verwacht voorrang te krijgen op de goederentrein. Hij kijkt eerst naar het verkeerde sein en neemt daarna het voor hem bestemde stoptonende sein te laat waar. Het ATB-systeem heeft volgens de specificaties van ATB Eerste Generatie gefunctioneerd. De inspectie heeft de volgende overtreding vastgesteld: NS Reizigers - De machinist van trein 8861 rijdt voorbij het stoptonende sein 1016 te Harmelen aansluiting. De inspectie geeft de volgende signalen af: NS Reizigers - Onderzoek of met aanpassingen in het materieel een sts-passage met zo'n hoge snelheid is te voorkomen. ProRail - Overweeg bij Harmelen aansluiting bij passeren van stoptonend sein 1016 sein 1014 op rood te laten vallen en omgekeerd. Tijdens het passeren van stoptonend sein 1016 valt sein 1014 niet terug op rood. Dit gebeurt pas bij het wissel waar beide seinen naar leiden. Door het direct op rood laten vallen van het nevensein kan de kans op gevolgen met schade worden verminderd. 3 van 35

4 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wie heeft wat gedaan na het voorval Wat zijn de gevolgen van het voorval Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Wat blijkt uit de ARR van de intercity over snelheid en remming? Hoe handelt de machinist van de reizigerstrein? Hoe handelt de treindienstleider? Welke historie heeft Harmelen aansluiting? Voldoen de seinen aan de eisen? Resultaten, conclusies en overige bevindingen Conclusies Analyse Vastgestelde oorzaken Overtredingen, tekortkomingen en signalen Nog te nemen maatregelen Bijlagen van 35

5 1 Inleiding Gebeurtenis Op donderdag 29 maart 2007 om 16:59 uur rijdt intercitytrein 8861 van NS Reizigers te Harmelen aansluiting met hoge snelheid voorbij stoptonend sein Goederentrein van Railion kan op tijd voor het op rood gevallen sein 1014 tot stilstand komen. Er is geen schade. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom stopt de intercitytrein niet voor sein 1016? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Scope van het onderzoek De Inspectie besluit deze sts 1 -passage diepgaander te onderzoeken, nadat uit de eerste gegevens blijkt dat de trein met hoge snelheid voorbij het sein rijdt. Ook het feit dat er te Harmelen aansluiting op 8 januari 1962 een treinramp plaatsvindt wat leidt tot de invoer van de Automatisch Treinbeïnvloeding (ATB) speelt in die keuze een rol. In 2006 zijn er landelijk 292 STS passages geweest. Het aantal STS passages in 2006 is ten opzichte van 2005 gestegen met 42. In de meeste gevallen is er geen materiële schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. De Inspectie registreert alle STS passages in een database. Met deze gegevens wordt inzicht verkregen in oorzaken en trendmatige veranderingen. Dit inzicht is o.a. nodig voor het ontwikkelen en evalueren van beleidsmaatregelen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet, Besluit - en Regeling spoorverkeer en Besluit spoorwegpersoneel. Opbouw rapport Dit rapport is verder als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de toedracht); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we met onze conclusies, analyse, oorzaken en vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen; 1 STS staat voor Stop Tonend Sein; dit is een sein dat rood toont. 5 van 35

6 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest. We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie Het incident vindt plaats op het baanvak Harmelen aansluiting Utrecht net voorbij de splitsing bij Harmelen aansluiting. Op die plaats gaat het baanvak van vier sporen over in twee sporen. De baanvaksnelheid gaat daar over van 140 km/h naar 130 km/h. Afbeelding 1: Beide treinen rijden naar Utrecht. 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Trein 8861 Reizigerstrein 8861 is een intercity van NS Reizigers van Leiden Centraal naar Utrecht Centraal en verder. De trein stopt op de stations tussen Leiden en Woerden. Na vertrek van Woerden om 16:56 uur stopt de trein alleen nog te Utrecht (aankomst 17:09 uur). Het materieel bestaat uit zes rijtuigen verlengd interregiomaterieel (VIRM). Het materieel is eigendom van de NS. Een machinist van NS Reizigers met standplaats Den Haag bestuurt de trein. Afbeelding 2: VIRM materieel. 6 van 35

7 Trein Trein is een goederentrein van Railion die van Rotterdam via Gouda naar Utrecht rijdt. De trein rijdt volgens dienstregeling door Woerden om 16:45 uur. Het materieel bestaat uit drie diesellocomotieven met een onbekend aantal wagens beladen met kolen. Afbeelding 3: Goederentrein ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding wordt door ProRail Verkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Utrecht. De treindienstleider Woerden is verantwoordelijk voor de rijweginstelling voor de Intercity en de goederentrein van Woerden via Harmelen aansluiting naar Utrecht Centraal. De treindienstleider beschikt over het bediensysteem Procesleiding met de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI). Harmelen aansluiting Harmelen aansluiting is een door treindienstleider Woerden beheerst gebied met bedienbare seinen. Eind 2005 is na nieuwbouw, die nog niet is voltooid, het emplacement uitgebreid met extra sporen, een fly-over en hoge snelheidswissels. Treinen uit Woerden kunnen kruisingsvrij richting Breukelen rijden. Voor de richting Utrecht voegen de treinen op een hoge snelheidswissel (140 km/u) in naar het tweesporig baanvak Harmelen aansluiting Utrecht. 2.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door Inspectie vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de intercity en de treindienstleider. Op donderdag 29 maart 2007 vertrekt een intercity 8861 vier minuten te laat uit Leiden in verband met een materieelstoring. Onderweg krijgt de machinist nog een paar keer melding van een tractiestoring. De intercity 8861 vertrekt op tijd om 16:56 uur van Woerden naar Utrecht. Voor de splitsing bij Harmelen aansluiting rijdt de machinist een goederentrein voorbij. De machinist is vervolgens bezig met de meldingen van de tractiestoring en kijkt op zijn dienstkaartje om te zien hoeveel van de vertraging is ingelopen. Bij sein 1058 neemt hij het seinbeeld niet bewust waar. Ook het akoestische signaal van de automatische treinbeïnvloeding (ATB) neemt hij niet bewust waar. De machinist zet een lichte remming in. In de verte ziet de machinist een groen sein (1014), waarvan hij verwacht dat het voor hem bestemd is. Bij nadering van sein 1016 ziet hij dat dit rood toont. 7 van 35

8 Afbeelding 4: De intercity rijdt voorbij stoptonend sein 1016 en komt voor hoge snelheidswissel 1015 tot stilstand. De seinen tonen de seinbeelden voor het passeren van de treinen. De machinist zet een snelremming in en doet een alarmoproep. De trein komt een paar honderd meter voorbij stoptonend sein 1016 tot stilstand. Voor de naderende goederentrein valt sein 1014 op rood. De machinist van de goederentrein kan zijn trein op tijd voor sein 1014 tot stilstand brengen. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De machinist zet zijn trein een paar meter terug op meer afstand van het wissel. Daarna heeft hij contact met de treindienstleider via GSM-R. De treindienstleider geeft de melding door aan verschillende instanties. 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval De intercity staat vlak voor wissel 1015 stil. De goederentrein komt voor sein 1014 tot stilstand. Er is geen schade. Afbeelding 5: De goederentrein komt voor sein 1014 tot stilstand. De intercity staat voorbij stoptonend sein Tot 19:00 uur is er beperkt treinverkeer mogelijk tussen Woerden en Utrecht. Twee treinen worden omgeleid en 25 treinen worden opgeheven. 57 Treinen krijgen minder dan 10 minuten vertraging en 4 meer dan 20 minuten. 8 van 35

9 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom stopt de intercity niet voor sein 1016? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? Wat blijkt uit de ARR van de intercity over snelheid en remming? Hoe handelt de machinist van reizigerstrein? Hoe handelt de treindienstleider? Welke historie heeft Harmelen aansluiting? Voldoet sein 1016 aan de eisen uit de algemene voorschriften? 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Ter plaatse worden de vluchtige 2 gegevens vastgelegd. Bovendien worden de Automatische Ritregistratie (ARR) van de intercity en TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles veiliggesteld. Er wordt een onderzoek uitgevoerd met nadruk op de ATB-baancode 3 in de spoorstaven 4. Hierbij zijn geen afwijkingen gevonden. Onderzoeksresultaten vastgesteld tijdens het onderzoek ter plaatse: Er is voor de intercity een rijweg ingesteld van sein 1058 naar spoor KA tot sein 1016; Er is voor de intercity geen rijweg ingesteld vanaf sein 1016; De intercity komt vlak voor wissel 1015 tot stilstand; De goederentrein komt voor sein 1014 tot stilstand; De ATB-baancode in het spoor is in orde. 3.2 Wat blijkt uit de ARR van de intercity over snelheid en remming? Doel van het onderzoek: Het doel is uit de technische vastgelegde gegevens te bepalen hoe de machinist gereageerd heeft. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft van NS Reizigers een rapportage ontvangen. Lloyd s Register Rail heeft in opdracht van NS Reizigers in een rapportage de Automatische Ritregistratie (ARR) van de treinen uitgelezen en geanalyseerd (zie bijlage 3). 2 Gegevens die tijdens opruim- en herstelwerkzaamheden verloren gaan. 3 Gecodeerde elektrische stromen afhankelijk van de door de vaste seinen langs de baan gegeven opdrachten. 4 Er heeft een uitwisseling van de belangrijkste gegevens met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie plaatsgevonden. 9 van 35

10 Uit de ARR blijkt dat voor de intercity (reizigerstrein 8861) bij sein 1058 een wisseling optreedt van de ATB-baancode van 140 km/u naar 40 km/h. De trein passeert sein 1058 met een snelheid van 138 km/uur. De machinist remt na het passeren van sein 1058 in een 1/7 remstand 5. Dit voldoet aan het remcriterium 6. Dertig seconden later op 158 meter voor stoptonend sein 1016 zet de machinist een snelremming in en rijdt dan 124 km/h. Sein 1016 wordt met 104 km/h gepasseerd. De trein komt ongeveer 226 meter na het rode sein 1016 tot stilstand. Het ATB-systeem heeft conform de specificaties gefunctioneerd. Afbeelding 6: Snelheden en afgelegde afstanden van de intercity. Onderzoeksresultaten: De machinist van reizigerstrein 8861 remt na het passeren van sein 1058 in de eerste remstand; De machinist van reizigerstrein 8861 zet 158 meter voor sein 1016 een snelremming in; Stoptonend sein 1016 wordt met 104 km/h gepasseerd; Het ATB-systeem heeft conform de specificaties gefunctioneerd. 3.3 Hoe handelt de machinist van de reizigerstrein? Doel van het onderzoek: De Inspectie wil weten welke seinbeelden de machinist waarneemt en op welke wijze hij daar op reageert. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft van NS Reizigers gegevens over de machinist en het voorval ontvangen. De machinist is op 5 april 2007 door de Inspectie geïnterviewd. De machinist moet op donderdag 29 maart 2007 van Leiden naar Utrecht, nadat hij die dag al eerder met hetzelfde VIRM-materieel het traject op en neer heeft gereden. In Leiden verwisselt de machinist van cabine en voert een remproef uit. Hij krijgt via zijn diagnosescherm een melding van uitval van de tractie 7. De machinist meldt dit aan het Landelijk Bureau Materieel van NedTrain en start opnieuw op. Uiteindelijk vertrekt de trein met vier minuten vertraging richting Utrecht. Onderweg krijgt de machinist nog verschillende malen melding van de tractiestoring. Na Woerden en voor de fly-over bij splitsing naar Utrecht of Breukelen ziet de machinist een goederentrein links van hem rijden. De machinist weet niet welke trein voorrang krijgt bij de versmalling van 4 sporen naar 2 sporen die enkele kilometers later volgt, maar hij verwacht dat hij voorrang krijgt. 5 Er zijn zeven remstanden; daarvan gebruikt de machinist de eerste. 6 Dit houdt in dat de ATB-techniek detecteert dat er wordt geremd en de ATB niet met een snelremming ingrijpt. 7 Trekkracht opgewekt door de tractiemotor. 10 van 35

11 De machinist is bezig met de meldingen van de tractiestoring en kijkt ook naar zijn dienstkaartje om te zien hoeveel van de vertraging is ingelopen 8. Bij sein 1058 neemt hij het seinbeeld niet bewust waar en ook het akoestische signaal tijdens de wisseling van de ATB-code dringt niet tot de machinist door. Hij kijkt niet naar het ATB-cabinesein. De machinist zet een lichte remming in, die voldoet aan het remcriterium 9. Deze lichte remming is onvoldoende om voor het volgende sein tot stilstand te komen. In de verte ziet de machinist een groen sein. Met de verwachting dat hij voorrang krijgt op de goederentrein past een seinbeeld groen. Bij nadering van sein 1016, dat rood toont en rechts naast het groene sein aan een portaal hangt, realiseert de machinist zich dat het groene sein (1014) niet voor hem bestemd is. De machinist zet een snelremming in en plaatst onmiddellijk een alarmoproep. Hierdoor wordt de treindienstleider en de machinist van de goederentrein gewaarschuwd. Hij kan niet voorkomen dat hij volledig voorbij sein 1016 rijdt en vlak voor wissel 1015 tot stilstand komt. De machinist zet zijn trein een aantal meters terug, omdat hij vindt dat zijn trein te dicht bij het wissel op een risicovolle plaats staat. Het is niet duidelijk waarom de machinist bij het passeren van sein 1058 een lichte remming inzet. Als hij meent te zien dat het volgende sein groen toont mag hij 140 km/h uur rijden tot dicht bij sein Daar staat een snelheidsbord 10 snelheid begrenzen tot 130 km/u. Alles duidt er op dat de machinist onbewust toch reageert op het akoestische ATB-signaal. De machinist mag niet wachten met remmen tot het ATB-signaal klinkt en de ATB het remmen afdwingt. ProRail en het handboek machinist schrijven dit voor (zie bijlage 2). De machinist heeft 24 jaar ervaring en is sinds 1987 volledig bevoegd. Hij heeft een goede wegbekendheid op het traject tussen Woerden en Utrecht. Hij rijdt dagelijks met dit materieel. De machinist is niet eerder betrokken geweest bij een veiligheidsincident. Onderzoeksresultaten: De machinist van de reizigerstrein is afgeleid door de storingsmeldingen en door zijn dienstkaartje te raadplegen; De machinist van de reizigerstrein neemt het seinbeeld in sein 1058 niet bewust waar en kijkt niet naar het ATB-cabinesein; De machinist van de reizigerstrein neemt het akoestische ATB-signaal niet bewust waar, maar zet voorbij sein 1058 wel een lichte remming in. De remming voldoet aan het remcriterium, maar is onvoldoende om voor het volgende sein tot stilstand te komen; De machinist van de reizigerstrein kijkt naar het verkeerde sein, dat groen toont. Hij verwacht dat het groene sein voor hem bestemd is. Het voor hem bestemde stoptonend sein 1016 neemt hij te laat waar. 8 Uit de TNV-Replay (zie 3.4) blijkt dat de trein bij aankomst Woerden geen vertraging meer heeft. 9 De ATB controleert of er geremd wordt en niet of er voldoende geremd wordt om voor een stoptonend sein tot stilstand te komen. 10 Zie afbeelding 8 op pagina van 35

12 3.4 Hoe handelt de treindienstleider? Doel van het onderzoek: De reizigerstrein en de goederentrein naderen rond dezelfde tijd Harmelen aansluiting. De inspectie wil weten of dit eenmalig of structureel gebeurt. Is het handelen door de treindienstleider van invloed op het incident. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: ProRail heeft de Inspectie gegevens over het incident geleverd. De Inspectie heeft de treindienstleider geïnterviewd. Van zeven dagen zijn de betrokken treinen met TNV-Replay 11 onderzocht. Normale treinenloop van de betrokken treinen De reizigerstreinen 2861 en 2061 rijden tussen Gouda en Woerden achter goederentrein Deze treinen rijden de goederentrein tussen Woerden en Harmelen aansluiting voorbij. Uit de TNV-Replay van andere dagen blijkt dat geen van de treinen hiervoor hoeven te stoppen. Intercityrein 8861 uit Leiden blijft achter de goederentrein. Trein 8861 vertrekt uit Woerden als de goederentrein Harmelen aansluiting voorbij is. Treinenloop ten tijde van het voorval Intercitytrein 2861 heeft 4 minuten en Intercitytrein 2061 heeft 2 minuten vertraging. Als gevolg hiervan houdt de treindienstleider de op tijd rijdende goederentrein voor het inrijsein van Harmelen aansluiting tegen tot de twee vertraagde intercity s zijn gepasseerd. Alle treinen blijven met enige vertraging in hun eigen pad rijden (zie afbeelding 7). Intercitytrein 8861 uit Leiden heeft bij Woerden een stationnement van een paar minuten en vertrekt op tijd uit station Woerden. De goederentrein is dan normaal Harmelen aansluiting al voorbijgereden. Door het stoppen en weer optrekken van de beladen goederentrein krijgt deze een vertraging. De intercitytrein 8861, die een hogere maximum snelheid mag rijden, haalt de goederentrein bij Harmelen aansluiting in. Voor deze intercity heeft ARI (Automatische Rijweg Instelling) een rijweg ingelegd tot sein De rijweginstelling is een normale werkwijze voor een treindienstleider die met kleine vertragingen heeft te maken 12. Op het moment dat de treindienstleider constateert dat trein 8861 voorbij stoptonend sein 1016 rijdt, ontvangt hij ook de alarmoproep van de machinist van de trein. Enkele minuten 13 later heeft de treindienstleider verbinding met de machinist. 11 TNV-Replay is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computerprogramma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie op die dag. 12 De treindienstleider maakt deze overweging met behulp van Het Trein Afhandeling Document. Dit document -tot stand gekomen in overleg tussen vervoerders onderling en ProRail- schrijft voor welke strategie wordt aangehouden bij vertraging. 13 De machinist laat zijn trein eerst tot stilstand komen en zet hem een stukje terug (zie 3.3). 12 van 35

13 Afbeelding 7: Twee aan elkaar geplakte schermafdrukken uit TNV-Replay. Voor intercity 8861 te Woerden staat het sein veilig voor vertrek. Sein 1074 komt om 16:56 uur voor goederentrein uit de stand stop (normale doorrijtijd 16:53 uur). De rest van de rijweg komt als de vertraagde trein 2061 een minuut later sein 1016 voorbij is. Zie verder bijlage 4. Onderzoeksresultaten: De treindienstleider heeft de treinen volgens het normale patroon laten rijden. Om de normale volgorde te handhaven wordt de goederentrein opgehouden om twee vertraagde reizigerstreinen te laten passeren; De vervolgrijweg voor de goederentrein wordt ingesteld als intercitytrein 8861 nog in Woerden is; De rijwegen bij Harmelen aansluiting zijn normaal conflictvrij; De treindienstleider ziet op zijn beeldscherm intercitytrein 8861 stoptonend sein 1016 passeren. 3.5 Welke historie heeft Harmelen aansluiting? Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan of het sein eerder is gepasseerd. Daarnaast wil de Inspectie meer weten over de geschiedenis van het ontwerp om het te kunnen beoordelen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft haar database doorzocht en met ProRail gesproken. Sein 1016 te Harmelen aansluiting komt niet voor in de database als een eerder stoptonend gepasseerd sein. De situatie rond het sein is veranderd na de vernieuwing/aanpassing bij Harmelen eind 2005, waarbij de twee sporen tussen Woerden en Harmelen aansluiting zijn uitgebreid met twee sporen en hoge snelheidswissels in gebruik zijn genomen. Voor die tijd was er nog geen sprake van invoegen bij hoge snelheidswissel Het gebied tussen de seinen 1014, 1016 en wissel 1015 (inclusief) bestaat uit 3 secties. Na het ten onrechte passeren van een roodtonend sein valt het sein van het nevenspoor pas op rood als de trein in de wisselsectie komt (zie afbeelding 10). In dit geval duurt dit 13 seconden. 13 van 35

14 Afbeelding 10: Tekening van een deel van Harmelen aansluiting. In de kleuren rood, groen en blauw zijn de drie secties weergegeven. Na passeren van sts 1016 valt sein 1014 pas op rood als de trein in de wisselsectie (blauw) is. Indien dit gebied één sectie is, wat vaak op andere plaatsen het geval is, valt, na passeren van het stoptonend sein, het sein langs het nevenspoor direct terug op rood. Dit kan een machinist die over het nevenspoor nadert eerder waarschuwen. Er zijn redenen om er niet één sectie van te maken: Het gebied kan te groot worden voor één sectie om het seintechnisch nog goed te kunnen afstellen. Het gebied bij Harmelen aansluiting met het hoge snelheidswissel 1015 in combinatie met de lange doorschietlengten van 200 meter voorbij seinen is daar een voorbeeld van. Indien het gebied één sectie is pikt een trein, die ten onrechte voorbij stoptonend sein rijdt, de ATB-code op uit die sectie. Dit is een code die bestemd kan zijn voor het nevenspoor en een verbetering (lees: hogere snelheid) van de ATB-cabinesignaal kan geven. Een machinist die niet waarneemt dat hij een rood sein passeert, wordt dan niet meer gedwongen te remmen en de trein kan ongehinderd verder rijden. De ATB EG (Eerste Generatie) apparatuur is ontwikkeld vanuit de filosofie dat alleen gecontroleerd wordt of de machinist reageert op een remopdracht. Er wordt niet gecontroleerd of de machinist in voldoende mate remt. Dat wordt aan het vakmanschap van de machinist overgelaten. De reactie op een remopdracht (het remmen) moet voldoen aan het remcriterium. In feite wordt door de ATB gecontroleerd of de remkraan in een bepaalde minimale toegestane stand staat. Bij een baanvaksnelheid van 140 km/h en een seinbeeldopvolging van groen (1 e sein) via geel-8 (2 e sein) naar geel (3 e sein) moet anders geremd worden dan van groen (1 e sein) via geel (2 e sein) naar rood (3 e sein). De trein vertraagt van 2 e tot 3 e sein in het eerste geval van 140 km/h tot 80 km/h en in het tweede geval van 140 km/h tot 0 km/h (stilstand). Omdat er maar één remcriterium is, zal deze zijn afgesteld op een lichte remming; anders vertraagt de trein te veel en gaat dit ten koste van de capaciteit. De eigenschap in de ATB EG om niet de verlangde remintensiteit te kunnen aangeven door het ontbreken van meerdere remcriteria zou met de invoering van ATB Nieuwe Generatie tot het verleden behoren 14. De verdere uitvoering van ATB Nieuwe Generatie is echter stopgezet, omdat nu wordt uitgekeken naar de invoering van ETCS 15. Beide systemen zijn gebaseerd op remcurvebewaking 16. Juist omdat de machinist in zijn vakmanschap kan falen is er in het ontwerp van Harmelen aansluiting rekening gehouden met een extra doorschietlengte van 200 meter tot de wisselsectie. De trein reed 226 meter voorbij het sein en komt bij de punt van de tong van hoge snelheidswissel 1015 tot stilstand. Hiermee is het gevaarpunt bereikt. 14 In veiligheidsonderzoek 97-O2602 van Railned Spoorwegveiligheid (botsing te Leiden op 3 juli 1997) komt dit ter sprake. 15 European Train Control System. 16 Remcurvebewaking is het continu bewaken van de toegestane snelheid op elk punt van de spoorbaan. 14 van 35

15 Harmelen aansluiting is als aansluiting op de vrije baan een bijzonder gevaarpunt 17. Treinen uit Gouda rijden normaal over spoor KP en treinen uit Leiden over spoor KA, waarna ze via hoge snelheidswissel 1015 naar Utrecht rijden. Dit is een om het half uur terugkerend patroon. Op het moment dat een trein voorbij stoptonend sein rijdt is de veilige berijdbaarheid van de rijweg voor de trein over het nevenspoor in gevaar 18. Volgens artikel 13 van regeling hoofdspoorweginfrastructuur, waarin staat dat de veilige berijdbaarheid aan de bestuurder van de trein door middel van seinen of signalen in de cabine wordt kenbaar gemaakt, mag verwacht worden dat als de situatie onveilig wordt dit ook kenbaar wordt gemaakt aan de machinist. Dit gebeurt echter pas als de sts-trein in de wisselsectie komt. Letterlijke tekst regeling hoofdspoorweginfrastructuur Artikel 13 lid 2 (zie ook bijlage 2): De veilige berijdbaarheid van die rijwegen wordt aan de bestuurder van een trein kenbaar gemaakt door middel van seinen of signalen in de cabine. In het Algemeen Voorschrift van ProRail worden de eisen en maatregelen aangegeven voor flankbeveiliging (zie bijlage 2 flankbeveiliging). Bij Harmelen aansluiting is voor een flankbeveiliging gekozen, waarvan men zich kan afvragen of dit de meest optimale is. Het afleidend leggen van een (hiervoor speciaal aan te leggen) wissel is niet in het ontwerp van Harmelen aansluiting opgenomen 19. Met deze methode wordt nadering van het gevaarpunt voorkomen. Als dit niet wordt toegepast moet tegenwoordig de genomen maatregel worden onderbouwd met een risicoanalyse. In het jaar dat Harmelen aansluiting is ontworpen is het maken van een risicoanalyse ter onderbouwing van de keuze nog geen eis. In de database van de Inspectie zijn de volgende gegevens gevonden: In 2006 zijn 27 treinen voorbij stoptonend sein gereden naar een wissel als gevaarpunt waar de plaatselijke snelheid 130 km/h of hoger is. Van 1999 tot en met 2006 (8 jaar) zijn totaal 2618 seinen ten onrechte stoptonend gepasseerd. Van 1307 STS-passages is de snelheid tijdens het passeren van het sein wel bekend en van de rest niet. Bij 19 van de 1307 STS-passages is de snelheid hoger dan 40 km/h. Hiervan hebben 5 treinen een snelheid van ± 50 km/h, 7 treinen ± 60 km/h, 1 trein ± 70 km/h, 3 treinen ± 80 km/h, 1 trein ± 90 km/h en 2 treinen ± 100 km/h. Drie van deze 19 STS-passages vonden plaats op een gevaarpunt waar de plaatselijke snelheid 100 km/h of hoger is. Onderzoeksresultaat: Sein 1016 is niet eerder stoptonend gepasseerd. Vanaf eind 2005 is hoge snelheidswissel 1015 in dienst gekomen met de invoegmogelijkheid; Er is gekozen voor een doorschietlengte van 200 meter als flankbeveiliging. Deze lengte blijkt bij het huidige incident onvoldoende, aangezien de intercity het gevaarpunt bereikt heeft; Ten tijde dat Harmelen aansluiting is ontworpen is het maken van een risicoanalyse nog geen eis; 17 Zie bijlage 2 Algemeen voorschrift 103 doorschietlengten 2c. 18 Zie ook RvTV onderzoek botsing Dordrecht op over dit onderwerp. 19 Hiermee wordt het zogenaamde veiligheidskopje bedoeld. Dit is een spoor dat eindigt met een juk. Het moge duidelijk zijn dat dit spoor een aanzienlijke lengte zou moeten hebben. 15 van 35

16 Na voorbijrijden van stoptonend sein 1016 valt sein 1014 niet op rood. Hierdoor wordt de onveilige situatie niet direct kenbaar gemaakt aan de machinist van de goederentrein. Pas als de intercity in de wisselsectie komt valt het sein op rood; De eigenschap in de ATB EG om niet de verlangde remintensiteit te kunnen aangeven door het ontbreken van meerdere remcriteria is conform de specificaties en zal na vervanging door ETCS tot het verleden behoren. 3.6 Voldoen de seinen aan de eisen? Doel van het onderzoek: Bepalen of de waarneembaarheid en zichtbaarheid van sein 1016 en het voorgaande sein 1058 aan de gestelde eisen voldoen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De onderzoeker heeft vanuit een trein sein 1058 (spoor KC), sein 1016 (spoor KA) en de baan waargenomen. De voorschriften zijn geraadpleegd. In artikel 26 en 27 van de Regeling spoorverkeer wordt het volgende aangegeven ten aanzien van de plaatsing van seinen (zie bijlage 2: geraadpleegde bronnen): Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het door hem bereden spoor bestemd zijn; Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is tijdig waar te nemen en daarop op een passende wijze te reageren. In de regelgeving van ProRail, Voorschriften Seintechnische Installaties (VSI), deel I, Algemene Voorschriften (AV133.1), is meer in detail beschreven wat de eisen zijn ten aanzien van veiligheid en waarneembaarheid (zie bijlage 2: geraadpleegde bronnen). Deze eisen zijn verdeeld in eisen voor de minimale seinafstand, de zichtbaarheidafstand en de continue zichtbaarheid van de seinen. Afbeelding 7: Sein 1058 (rechts) naast een recht spoor. 16 van 35

17 Zichtbaarheidsafstand Sein 1058 staat op een seinpaal rechts van het spoor. Het spoor is recht en het sein is op meer dan 350 meter afstand zichtbaar. Dit voldoet aan de eisen bij een plaatselijke snelheid van 140 km/h. Sein 1016 wordt vanaf sein 1058 genaderd in een boog naar rechts. Sein 1016 is aan een portaal boven het spoor bevestigd en is op meer dan 350 meter afstand zichtbaar. Het sein voldoet aan de eisen van ProRail. Afbeelding 8: Uiterst rechts het groentonende sein 1016, dat op moment van het incident rood toonde. Links daarvan sein 1014 dat nu rood toont, maar tijdens het incident groen toonde. Afbeelding 9: Vier seinen aan een portaal. De intercitytrein staat voorbij sein Sein 1014 toonde groen voor de goederentrein. 20 Op is ook de plaatselijke snelheid tussen Harmelen aansluiting en Vleuten verhoogd naar 140 km/h en zijn de snelheidsborden weggehaald. 17 van 35

18 Seinbeeldopvolging De seinbeelden die achtereenvolgens getoond zijn voor de intercitytrein zijn groen in sein 1076, geel in sein 1058 en rood in sein Deze seinbeeldopvolging is normaal voor treinen die tot stilstand moeten komen. De afstand tussen het gele sein en het rode sein 1348 meter. Deze afstand is voldoende om van 140 km/h tot stilstand te kunnen komen. Onderzoeksresultaat: De seinen 1016 en 1058 voldoen aan de eisen uit de Algemene Voorschriften; De seinbeeldopvolging is normaal voor een trein die tot stilstand moet komen. 18 van 35

19 4 Resultaten, conclusies en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 haar conclusies uit de onderzoeksresultaten. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. 4.1 Conclusies Conclusies uit de onderzoeksresultaten De machinist van de intercity heeft zijn aandacht bij de storingsmeldingen en zijn dienstkaartje. Hierdoor neemt hij seinbeeld geel in sein 1058 niet bewust waar en kijkt na het passeren van het sein niet naar het ATB-cabinesignalering. Wel reageert hij onbewust op het akoestische ATBsignaal door een lichte remming in te zetten, die voldoet aan het remcriterium. De machinist van de intercity verwacht voorrang te krijgen op de goederentrein en ziet dit bevestigd als hij een groen sein ziet dat echter niet voor hem is bestemd. Hij neemt het stoptonende sein 1016 te laat waar om er nog voor te kunnen stoppen. De intercity schiet zover voorbij het sein, dat de aanwezige doorschietruimte wordt opgebruikt en de trein het gevaarpunt (het wissel waar ook de goederentrein naar toe rijdt) bereikt. Er is gekozen voor een doorschietlengte van 200 meter als flankbeveiliging. Deze lengte blijkt bij het huidige incident onvoldoende, aangezien de intercity het gevaarpunt bereikt heeft. De flankbeveiliging voldoet aan de voorschriften van ProRail, maar is matig te noemen bij dergelijk gevaarpunt (zie 4.5). Na voorbijrijden van stoptonend sein 1016 valt sein 1014 niet op rood. Pas als de intercity het wissel bereikt valt sein 1014 voor de goederentrein af. Hierdoor wordt de onveilige situatie niet direct kenbaar gemaakt aan de machinist van de goederentrein en gaan kostbare seconden verloren waarin de kans op gevolgen met schade kunnen worden verminderd. Het ATB EG-systeem heeft volgens de specificaties gefunctioneerd. De eigenschap van ATB EG om niet de verlangde remintensiteit te kunnen aangeven door het ontbreken van meerdere remcriteria is conform de specificaties en zal na vervanging door een systeem met remcurvebewaking tot het verleden behoren. 19 van 35

20 4.2 Analyse Hieronder ziet u de gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Afbeelding 10: De gebeurtenissenboom. Toelichting op de barrières: Barrière 1: Omdat de machinist zijn aandacht niet buiten bij de seinen heeft, dringt het seinbeeld geel in sein 1058 niet tot hem door. Het missen van het seinbeeld geel leidt de STS-passage in. (zie bijlage 2 voor de betekenis van het seinbeeld geel) Barrière 2: De machinist kijkt niet naar het ATB cabinesein. Hierdoor bemerkt hij niet dat hij de snelheid moet begrenzen tot 40 km/h. (zie bijlage 2 voor de betekenis van ATB-cabinesein geel) Barrière 3: De machinist reageert onbewust op het akoestische ATB-signaal door voorbij sein 1058 een lichte remming in te zetten. De lichte remming voldoet aan het remcriterium, maar is onvoldoende om de trein voor stoptonend sein tot stilstand af te remmen. Barrière 4: Indien de machinist direct na het passeren van sein 1058 het volgende voor hem bestemde sein (1016) zou waarnemen, zou de remweg voldoende zijn om voor stoptonend sein 1016 tot stilstand te komen. De machinist verwacht voorrang te krijgen op de goederentrein. Hij ziet te laat dat sein 1016 voor hem geldt en rood toont. Barrière 5a en 5b: Op moment dat de intercity voorbij stoptonend sein 1016 rijdt valt sein 1014 voor de goederentrein niet af. Deze blijft groen tonen zolang de intercity niet in de wisselsectie is. Doordat de intercity 13 seconden later in de wisselsectie terechtkomt valt sein 1014 op rood. De machinist ziet dit op tijd en voorkomt dat de goederentrein voorbij sein 1014 rijdt. 20 van 35

21 Barrière 6: De gekozen flankbeveiliging (doorschietlengte) verminderd wel het risico, maar sluit een eventuele zijdelingse aanrijding niet uit. In dit geval is de doorschietlengte te kort, want het gevaarpunt is bereikt. In Bijlage 5 is aanvullend een STS risicomodel en een risicobeoordeling van het incident weergegeven. 4.3 Vastgestelde oorzaken Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid en welke conclusies worden door de Inspectie getrokken: Directe oorzaak De machinist van de intercity neemt sein 1016 te laat waar. Hij kan de trein met een maximale remming niet meer voor het sein tot stilstand brengen. Achterliggende oorzaken De machinist van de intercity heeft het seinbeeld geel in sein 1058 niet opgevolgd. Hij heeft zijn aandacht niet bij het seinbeeld; De machinist volgt de ATB-cabinesignalering niet juist op. Hij neemt het akoestisch ATBsignaal onbewust waar en zet voorbij sein 1058 een lichte remming in, die voldoet aan het remcriterium. De snelheid van de trein wordt hierdoor onvoldoende verminderd; De machinist heeft zijn aandacht bij storingsmeldingen en zijn dienstkaartje. Hij verwacht voorrang te krijgen op de goederentrein en kijkt eerst naar het verkeerde sein dat groen toont. Achterliggende omstandigheden Het materieel van de intercity geeft voor vertrek en onderweg melding van tractiestoring. De trein vertrekt met vertraging uit Leiden; De goederentrein loopt vertraging op, omdat deze twee vertraagde reizigerstreinen moet laten passeren. Intercity kan hierdoor niet op een groene golf doorrijden. 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook overtredingen en tekortkomingen vast die een directe of een indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar het voorbijrijden van stoptonend sein 1016 te Harmelen aansluiting. Tevens leest u voor welke bevindingen de Inspectie een signaal afgeeft. De inspectie constateert bij haar onderzoek naar het voorbijrijden van stoptonend sein1016 te Harmelen aansluiting een overtreding en twee signalen. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevindingen. 21 van 35

22 Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar het voorbijrijden van stoptonend sein 1016 te Harmelen aansluiting. Overtreding /O1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting De machinist van intercitytrein 8861 rijdt voorbij het stoptonende sein 1016 te Harmelen aansluiting. NS Reizigers In de bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer staat dat er gestopt moet worden voor een hoog of laag geplaatst rood licht. Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein. Deze overtreding is een falen in het menselijk handelen en zal nooit compleet beheersbaar zijn. Dit geldt ook voor het af en toe voorkomen van afleiding. In dít geval verwacht de Inspectie bij het met hoge snelheid naderen van het gevaarpunt meer alertheid. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. De Inspectie gaat ervan uit, dat het aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Voor het ten onrechte passeren van stoptonend sein 1016 vraagt de Inspectie aan de NS Reizigers welke maatregelen worden getroffen voor dit specifieke voorval. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek naar het voorbijrijden van stoptonend sein 1016 te Harmelen aansluiting 22 van 35

23 Het signaal heeft een indirecte relatie met het passeren van stoptonend sein Signaal /S1 Omschrijving: Onderzoek of met aanpassingen in het materieel een stspassage met zo'n hoge snelheid is te voorkomen; neem bij dit onderzoek in ieder geval de ATB-parameter "min decrease" in beschouwing. Betrokken organisatie: NS Reizigers Toelichting: In de ATB EG (vanaf de fase 4 kasten) zit een parameter die na een aantal seconden nadat een remopdracht is gegeven controleert of een bepaalde vertraging is bereikt, zo niet dan kan de ATB opnieuw een remopdracht geven of direct ingrijpen met een snelremming. Deze parameter heet "min decrease" en wordt niet gebruikt. Het signaal heeft geen directe relatie met het passeren van stoptonend sein Signaal /S2 Omschrijving: Overweeg bij Harmelen aansluiting bij passeren van stoptonend sein 1016 sein 1014 op rood te laten vallen en omgekeerd. Betrokken organisatie: ProRail Toelichting: De kans op gevolgen met schade kan worden verkleind door het sein eerder te laten afvallen. Dit strookt ook beter met strekking van artikel 13 regeling hoofdspoorweginfrastructuur dat een machinist alleen een veilig seinbeeld krijgt als er een veilige rijweg beschikbaar is. Letterlijke tekst regeling hoofdspoorweginfrastructuur Artikel 13 lid 2 (zie ook bijlage 2): De veilige berijdbaarheid van die rijwegen wordt aan de bestuurder van een trein kenbaar gemaakt door middel van seinen of signalen in de cabine. 4.5 Nog te nemen maatregelen. Vanaf januari 2009 zijn de seinen 1014 en 1016 voorzien van ATB Verbeterde Versie (Vv). Met ATB Vv wordt alleen een STS-passage voorkomen als het sein met een snelheid tot 40 km/h wordt genaderd. De specificaties van ATB Vv schrijven voor dat tot snelheden van 70 km/h ingegrepen zal worden. Treinen die met maximaal 70 km/h één van de drie ATB Vv bakens passeren worden tot stoppen gedwongen. Een deel van deze treinen schiet alsnog voorbij stoptonend sein. Het traject tussen Harmelen aansluiting en Utrecht wordt momenteel uitgebreid met twee sporen. Wissel 1015 wordt in 2010 weggehaald als alle vier sporen in gebruik worden genomen en vormt vanaf dat moment geen gevaar meer. 23 van 35

24 5 Bijlagen Bijlage 1: Projectorganisatie en verloop Bijlage 2: Geraadpleegde bronnen Bijlage 3: Verwerkte gegevens uit de Automatisch Ritregistratie (ARR) Bijlage 4: TNV-Replay afbeeldingen Bijlage 5: Risicobeoordeling 24 van 35

25 Bijlage 1: projectorganisatie en verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: C. van den Braak Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de het KLPD een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. 24 uurs-rapportage De Inspectie heeft geen 24 uurs-rapportage over het ongeval uitgebracht. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 29 maart Op 20 juni 2007 waren de eerste gegevens beschikbaar. Gedurende het onderzoek zijn extra gegevens opgevraagd. Op 14 februari 2008 heeft gesprek met de ProRail plaatsgevonden en in 2007 en 2008 zijn reconstructieritten op het traject gehouden. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: machinist intercity, NS Reizigers, standplaats Den Haag; treindienstleider, ProRail verkeersleiding, standplaats Utrecht. Afsluitende bijeenkomst Een afsluitende bijeenkomst is niet gehouden. Op 18 april 2008 is de inhoud van het rapport door de betrokkenen geverifieerd. 25 van 35

26 Bijlage 2: Geraadpleegde bronnen Ontvangen informatie STS analyse , versie 1, Lloyd s Register Rail Europe B.V. Opdrachtgever NS Reizigers M&I. Onderzoeksrapporten Onderzoek botsing te Leiden op 3 juli 1997 door Railned Spoorwegveiligheid (nr.97-o2602). Onderzoek botsing te Dordrecht op 28 november 1999 door Raad voor de Transportveiligheid. Wet- en regelgeving Besluit spoorverkeer: 3. Seinen Artikel 20 Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld over de aard, uitvoering, plaatsing, bediening en betekenis van seinen. Regeling spoorverkeer: Hoofdstuk 4.Seinen 1. Algemene bepalingen Artikel 23 De beheerder draagt zorg voor de plaatsing en de bediening van de vaste seinen in en nabij hoofdspoorwegen. Seinen worden op een zodanige wijze geplaatst en bediend dat op veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik kan worden gemaakt. De beheerder, gehoord de spoorwegondernemingen en de minister, stelt interne richtlijnen vast voor de veiligheidskritische handelingen van de treindienstleider bij de bediening van de seinen die de handelwijze van de bestuurder raken. Artikel 24 De aard, uitvoering en betekenis van de seinen zijn opgenomen in bijlage Plaatsing van seinen Artikel 26 Seinen worden geplaatst rechts naast of boven het spoor waarvoor zij zijn bestemd. In afwijking van het eerste lid mogen seinen links naast het spoor worden geplaatst, indien de situatie ter plaatse dit noodzakelijk maakt en dit geen nadelige invloed heeft op de veiligheid van het spoorverkeer. Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduidingen voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het door hem bereden spoor bestemd zijn. Artikel 27 Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is deze tijdig waar te nemen en daarop op passende wijze te reageren. Bijlage 4 Regeling spoorverkeer, Hoofdstuk 1, 1 lichtseinen, 1.1 Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 201 Hoog geplaatst groen licht Voorbijrijden toegestaan met inachtneming van de plaatselijke snelheid. Indien bij vertrek de plaatselijke snelheid niet bekend is, is voorbijrijden met een snelheid van ten hoogste 40 km/h. toegestaan. 26 van 35