Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein."

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0985 Definitief RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 2 van 45

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Afhandeling Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Ingestelde onderzoeken Logfiles Snelheid van de treinen (ARR) Handelingen van machinist goederentrein Handelingen van machinist rangeerdeel Bevoegdheden machinist rangeerdeel Handelingen treindienstleider Rijwegen Seingeving Historie incidenten Gevaarlijke stoffen Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Achterliggende omstandigheden Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Bijlagen Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Bijlage 3: Aanvullende afbeelding uit TNV-Replay Bijlage 4: Grafische weergave van de Ritregistraties Bijlage 5: Plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein Bijlage 6: Risicobeoordeling Bijlage 7: 1 : 1000 tekening Bijlage 8: Wegwijzertekening van 45

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein met gevaarlijke stoffen. Van het rangeerdeel ontspoort het voorste treinstel en van de goederentrein vijf wagens, waaronder geen wagens met gevaarlijke stoffen. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Op maandag 20 november 2006 rijdt tegen 10:00 uur een goederentrein na enige vertraging station Rotterdam binnen. Zonder ingreep door de treindienstleider zal de doorgaande goederentrein op spoor 10 stoppen. De treindienstleider besluit op het laatste moment dat de goederentrein verder kan rijden en stelt een rijweg in. Enkele seconden later wordt ook een rijweg (automatisch) ingesteld voor een rangeerdeel, die van spoor 14b zonder passagiers naar een opstelspoor moet rangeren. Het rangeerdeel krijgt een veilige rijweg van spoor 14b naar spoor 14a, maar rijdt daar vervolgens voorbij een stoptonend sein. Het rangeerdeel komt in de rijweg van de goederentrein. Als de machinist dit merkt kan hij ondanks een remming een botsing met de goederentrein niet meer voorkomen. Het rangeerdeel en de goederentrein ontsporen. Enkele containers vallen van de wagens en komen in de nevensporen terecht. De infrastructuur wordt ernstig beschadigd. Ingestelde onderzoeken De Inspectie heeft in haar onderzoek de navolgende onderzoeksrichtingen nader geanalyseerd. De bevindingen uit deze onderzoeken worden bij de oorzaken en conclusies weergegeven: 4 van 45

5 1. Interpreteren van de feiten uit de logfiles; 2. Bevindingen van de automatische ritregistratie (ARR) van de twee treinen; 3. Handelingen van het betrokken personeel; 4. Bevoegdheid van de machinist van het rangeerdeel; 5. De rijwegen voor de treinen; 6. De plaatsing en zichtbaarheid van de seinen (seingeving) en de historie van het rood gepasseerde sein 260 en eerder botsingen te Rotterdam. Onderzoeksresultaten De Inspectie heeft in haar onderzoek het volgende vastgesteld: Directe oorzaak De botsing is veroorzaakt doordat machinist van het rangeerdeel het stoptonende sein 260 ten onrechte passeert en het materieel niet meer op tijd tot stilstand weet te brengen. De machinist neemt sein 260 niet waar. Achterliggende oorzaken De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel een enkelvoudige rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a. Achterliggende omstandigheden De invulling van de praktijkopleiding van de machinist van het rangeerdeel heeft niet voldaan aan het daarmee beoogde doel van beheerste en didactisch gestructureerde overdracht van vakbekwaamheid. De goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor Automatische Rijweginstelling (ARI) uitgezet. De treindienstleider moet naar eigen inzicht bijsturen. Belangrijkste conclusies Sein 260 is voor het rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan; De machinist is zich niet bewust dat hij naar opstelspoor 22M altijd een seinbeeld geelknipper moet krijgen; De Automatische Rijweginstelling stelt 17 seconden nadat de rijweg voor de goederentrein is ingesteld een deelrijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M; De twee botsingen in 2002 en 2005 vinden plaats in dezelfde omgeving van het wisselstraatgebied als de huidige botsing. Dit is een kwetsbaar gebied, waarover kort na elkaar veel trein- en rangeerbewegingen plaatsvinden. Bij de twee eerdere botsingen was sprake van een deelrijweg. Het eerder opbreken van de dwergseinen 252 en 254 heeft de kwetsbaarheid niet verminderd; De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen; Er zit ten onrechte een schoonmaker in de bediende cabine van het rangeerdeel; De goederentrein en het rangeerdeel hebben niet te hard gereden; Sein 260 voldoet aan de plaatsing en de zichtbaarheideisen; Sein 260 is geen recidive. 5 van 45

6 Tekortkomingen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T1: NS Reizigers - De machinist van het rangeerdeel rijdt voorbij het stoptonende sein 260. RV-06U0985/T2: NedTrain - De machinist heeft een opleiding gehad die niet voldeed aan de daarvoor geldende kwalitatieve maatstaven. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T3: NedTrain - De machinist heeft op moment van het ongeval geen certificaat. RV-06U0985/T4: NedTrain - Een schoonmaker rijdt mee in de bediende cabine. Signalen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S1: ProRail - De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de seinstap in van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M. Deze enkelvoudige rijweg is ongewenst. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S2: Ministerie Verkeer en Waterstaat - Het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken biedt te weinig praktijkmomenten om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen. 6 van 45

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Uit het eerste onderzoek ter plaatse vastgelegd in de 24-uur rapportage blijkt dat het rangeerdeel een stoptonend sein heeft gepasseerd. In 2005 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 248 keer voorgekomen. Dit is een daling t.o.v. voorgaande jaren. In 2006 zijn er 292 STS passages geweest; het hoogste aantal ooit. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een rood licht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB Eerste Generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een rood sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een rood sein brengt echter grote risico s met zich mee, reden waarom deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de MISOS-database 1. Rood licht passages waarbij een botsing met ontsporing plaatsvindt zoals dit voorval te Rotterdam Centraal worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. Bij dit ongeval worden de volgende aspecten nader onderzocht: Analyse rijweginstelling m.b.v. logfiles, de bedieningshandelingen treindienstleider en het procesleidingsysteem; Snelheid rangeerdeel en goederentrein; Bevoegdheden en handelingen machinist rangeerdeel; Planning van de treinen; Zichtbaarheid en plaatsing van de seinen; Historie sein 260 (is eerder stoptonend gepasseerd); Relatie met de eerdere botsingen op dezelfde plek. 1 MISOS = Management Informatie Systeem Onregelmatigheden Spoorwegveiligheid 7 van 45

8 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie De botsing vindt plaats in de wisselstraat aan de westzijde van de perrons op station Rotterdam Centraal. Afbeelding 1: Beide treinen rijden van het station richting het westen. 3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Rangeerdeel Afbeelding 2: Sprintermaterieel. Rangeerdeel bestaat uit twee lege driewagen treinstellen van het type sprinter (2x SGMm) afkomstig van de reizigerstrein 9722 (stel 2995) en reizigerstrein 9724 (stel 2964). Deze treinen zijn die ochtend op spoor 14b binnengekomen en gecombineerd. 8 van 45

9 Een NedTrain machinist met standplaats Rotterdam heeft op maandag 10 november 2006 de opdracht het materieel te combineren en weg te rangeren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder NS Reizigers, die tevens eigenaar is van het materieel. Goederentrein Afbeelding 3: De tot stilstand gekomen goederentrein De goederentrein met een lengte van 663 meter rijdt van de Maasvlakte naar Veendam. De in het jaarplan opgenomen trein (onder treinnummer 60244) is ten gevolge van vertraging opnieuw een half uur later ingelegd onder nummer De trein rijdt volgens de gewijzigde dienstregeling om 09:53 uur door Rotterdam Centraal. Door extra vertraging wordt dit 09:59 uur. De trein bestaat uit een diesel-elektrische locomotief met 33 wagens, waaronder vier wagens met gevaarlijke stoffen. De trein wordt bestuurd door een ACTS machinist met standplaats Haren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder ACTS. Eén wagen is eigendom van de Duitse firma AAE; de overige wagens zijn eigendom van ACTS. De locomotief (DE 5811) least ACTS. Treindienstleiding De treindienstleiding te Rotterdam wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Rotterdam. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Rotterdam Centraal zijn de treindienstleiders Rotterdam West en Rotterdam Oost. De treindienstleider Rotterdam West is verantwoordelijk voor het vertrek van goederentrein van spoor 10b en het rangeerdeel van spoor 14b. De treindienstleiders Rotterdam West en Oost hebben de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met automatische rijweginstelling (ARI) versie 26.0.c. 9 van 45

10 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de goederentrein, de machinist van het rangeerdeel en de treindienstleider Rotterdam West. Op maandag 20 november 2006 tegen 10:00 uur combineert een machinist van NedTrain op spoor 14b te Rotterdam Centraal twee binnengekomen reizigerstreinen. Het lege sprintermaterieel moet als rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 22M worden gerangeerd. Als de machinist de treinen heeft gecombineerd, wil een schoonmaker een stukje meerijden om bij een dienstgebouw bij spoor 22M te worden uitgezet. De machinist vindt dit goed. Op hetzelfde moment komt over spoor 10b een vertraagde goederentrein met lage snelheid binnenrijden. De machinist van de goederentrein ziet in sein 276 het seinbeeld rood en rekent er op te moeten stoppen. Op dat moment wordt door de treindienstleider een rijweg ingesteld voor de goederentrein. De machinist van de goederentrein ziet op ongeveer 150 meter voor sein 276 het seinbeeld veranderen in groen en rijdt vervolgens verder. Ondertussen heeft de machinist het rangeerdeel gereed voor vertrek. Hij ziet dat sein 268 langs spoor 14b het seinbeeld geel toont. Hij vraagt per portofoon de opzichter van de opstelsporen toestemming tot op spoor 22M te mogen rijden. Na deze toestemming brengt hij het rangeerdeel in beweging. Tijdens het rijden ziet hij linksvoor hem de goederentrein in dezelfde richting rijden. Hierbij ziet hij sein 260 over het hoofd. Als hij bemerkt dat de goederentrein op een spoor rijdt waar hij met het rangeerdeel ook naar toe rijdt, zet hij een snelremming in. Een botsing valt niet meer te voorkomen. Het rangeerdeel botst tegen een van de laatste wagens van de goederentrein. Deze wagens raken los van de rest van de trein. Afbeelding 4: Schematisch voorstelling van de positie van de treinen na de botsing. De seinen tonen de seinbeelden net voordat ze gepasseerd worden. De machinist van de goederentrein bemerkt plotseling dat de treinleidingdruk wegvalt en de trein automatisch tot stilstand komt. Hij meldt dit direct bij de treindienstleider. Als hij vervolgens op onderzoek uit gaat, ziet hij een grote ravage. Hij ziet afgevallen containers in en naast het spoor liggen en het rangeerdeel tegen het losgeraakte deel van zijn trein staan. 10 van 45

11 Afbeelding 5: De voorste rijtuigbak van het rangeerdeel (sprinter) is ontspoord en gekanteld. Daarnaast het afgebroken achterste deel van de goederentrein. Tussen de sporen ligt een afgevallen lege container. Afbeelding 6: Het rangeerdeel staat tegen de afgebroken goederentrein. 11 van 45

12 Afbeelding 7: De ravage na de botsing. 3.4 Afhandeling Er zijn geen reizigers bij betrokken. Er raakt niemand gewond. Het rangeerdeel rijdt wissel 259A open en ontspoort. De goederentrein ontspoort met vijf wagens. Twee volle en vier lege containers vallen van de wagens en komen naast de trein in de ballast en op de nevensporen terecht. Enkele containers worden opengereten. Een container bevat dozen met sterke drank die deels op het spoor terecht komen en breken. De bovenleiding wordt zwaar beschadigd. De betonnen voet van een bovenleidingportaal wordt uit de grond gerukt. Acht wissels raken beschadigd. De goederentrein vervoert vier wagens met gevaarlijke stoffen. Twee wagens met de stof Natriumboorhydride/natriumhydroxyde (GEVI 80/ UN 3320) 2 en twee wagens met Aniline (GEVI 60/ UN 1547). Deze wagens zijn niet ontspoord. De plaats van deze wagens/containers blijkt niet geheel overeen te komen met de plaats in de wagenlijst. Direct na de ontsporing wordt door het SMC de spanning van de bovenleiding gehaald. Het treinverkeer van en naar Rotterdam Centraal wordt stilgelegd. Reizigers kunnen gebruik maken van de metro, RandstadRail en bussen. Diezelfde maandag vanaf 13:30 uur wordt er tussen Rotterdam en Gouda een beperkte treindienst opgestart, terwijl in andere richtingen de treindienst grotendeels weer volgens dienstregeling rijdt. De beperkingen worden in de loop van donderdag 24 november opgeheven. 2 GEVI = gevaarsidentificatienummer; UN = stofidentificatienummer. 12 van 45

13 3.5 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Door de Inspectie en het Korps Landelijke Politie Diensten wordt de situatie op de ongevallocatie direct na de melding van het ongeval bevroren. Op de plaats van het ongeval wordt onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie, de Inspectie van Verkeer en Waterstaat. De Onderzoeksraad voor Veiligheid brengt verder een bezoek aan de ongevallocatie. Vanuit de spoorbedrijven / infrabeheerder wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door ACTS, NedTrain, NS Reizigers en ProRail. Door de wachtdienst van de Inspectie zijn naast het vastleggen van vluchtige 3 gegevens de volgende parameters en onderdelen van de trein veiliggesteld in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie: 1. ARR gegevens van de locomotief van de goederentrein en het rangeerdeel; 2. DAT-tape Voice Logging Systeem (communicatie boord/wal); 3. TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles. Belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse door de Inspectie zijn: Er is voor de goederentrein een rijweg ingesteld van spoor 10b naar spoor XA1; Er is voor het rangeerdeel een rijweg ingesteld van spoor 14b naar spoor 14a tot sein 260; Er is voor het rangeerdeel geen rijweg ingesteld van spoor 14a naar spoor 22M; Er zijn geen zichtbare afwijkingen aan het materieel geconstateerd; Er zijn geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd. 3 Gegevens die tijdens opruim- en herstelwerkzaamheden verloren gaan. 13 van 45

14 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. 4.1 Logfiles Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Met behulp van de logfiles (EBS entnv-r) nagaan welke rijwegen er zijn ingesteld. Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computer-programma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Rotterdam op die dag. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is van belang voor de werking van Automatische Rijweginstelling (ARI). Enkele relevante tijden uit de TNV-logfile met een interpretatie worden in onderstaande tabel weergegeven: Tijd uu:mm:ss TNV-Replay logfile 09:56:25 Op spoor 14b zijn de TNV-vensters gevuld met de nummers 9722 en :57:18 Op spoor 14b is het TNV-venster gevuld met Interpretatie Trein 9724 komt via spoor 14a bezet spoor binnen op spoor 14b, waar trein 9722 staat. Voor het rangeerdeel op spoor 14b heeft de omnummering plaatsgevonden. 09:58:45 zie afb.8 09:59:02 09:59:28 zie afb.9 Het TNV-venster op spoor 10b bevat Sein 276 en spoor 10b zijn geel gekleurd. Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd. Sein 268 (spoor 14b) is geel gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Sein 162 (spoor XA1) is geel gekleurd. Sein 276 is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 276 is het spoor geel gekleurd. Goederentrein nadert spoor 10b. Sein 276 staat uit de stand stop voor goederentrein , die over spoor 10b rijdt. Sein 268 is in de stand stop (toont rood) voor rangeerdeel Sein 268 is uit de stand stop voor rangeerdeel Sein 260 is in de stand stop (toont rood). Sein 162 is voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 276 wordt door goederentrein gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood). 14 van 45

15 10:00:11 10:00:36 zie afb.10 Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 268 is het spoor geel gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 260 is het spoor geel gekleurd (sectie 251BT bezet). Sein 162 (spoor XA1) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 162 is het spoor geel gekleurd. Sein 268 wordt door rangeerdeel gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood). Sein 260 is in de stand stop (toont rood). Sein 260 wordt in de stand stop (toont rood) door rangeerdeel gepasseerd. Goederentrein passeert sein 162, dat terug is in de stand stop (toont rood). De EBS- en TNV-Replayfiles geven aan dat er geen rijweg is ingesteld vanaf sein 260. Afbeelding 8: Voor de goederentrein is sein 276 uit de stand stop. Sein 268 langs spoor 14b toont rood voor het rangeerdeel. Afbeelding 9: De goederentrein verlaat spoor 10b. Het volgende sein 162 (spoor XA1) staat voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 268 (spoor 14b) staat voor het rangeerdeel uit de stand stop. Sein 260 (spoor 14a) toont rood. 15 van 45

16 Afbeelding 10: Het rangeerdeel (409724) passeert sein 260. De locomotief van de goederentrein rijdt op spoor XA2, terwijl de laatste wagens nog over spoor 10b rijden. Zie voor aanvullende afbeeldingen uit de TNV-Replay bijlage 3. Conclusies met betrekking tot de logfiles: Voor goederentrein zijn de seinen 276 en 162 uit de stand stop gebracht; Voor rangeerdeel is sein 268 uit de stand stop gebracht; Sein 260 is voor rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; Sein 260 is door rangeerdeel stoptonend voorbijgereden. 16 van 45

17 4.2 Snelheid van de treinen (ARR) Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Met behulp van de Automatische Ritregistratie (ARR) nagaan welke snelheid de treinen hadden vlak voor en op moment van de botsing. Paragraaf geeft de feiten en bevindingen van rangeerdeel Paragraaf bevat het onderzoek van de ARR van goederentrein Zie bijlage 4 voor een grafische weergave van beide registraties ARR rangeerdeel Het bedrijf LLoyd s heeft in opdracht van NS Reizigers de gegevens van de ARR geïnterpreteerd van het rangeerdeel. De ARR van het vooroplopende treinstel SGM 2964 is onderzocht. Hierbij is rekening gehouden met een eventuele tijdcorrectie en een uit te voeren snelheidscorrectie (afhankelijk van de diameter van het wiel bij de snelheidsopnemer). De ARR van dit treinstel slaat een beperkt aantal parameters op. Uit de ARR heeft LLoyd s de volgende gegevens kunnen halen of herleiden: De trein trekt op met een versnelling van 0,30 m/s 2. Op circa 60 meter voor de locatie van de calamiteit is een snelremming ingezet. De ARR heeft geen tijdstip opgeslagen van deze snelremming. Vanaf de snelheid 16,7 km/u tot het moment dat de trein stilstaat zijn geen gegevens meer opgeslagen. Een reden hiervoor is niet uit de ARR-gegevens te herleiden. De bewaakte snelheid bedroeg 40 km/h. De hoogste geregistreerde snelheid na vertrek van spoor 14 is 37,3 km/h. De gegevens uit de ARR geven geen eenduidige informatie over de snelheid op het moment van botsing. De beste benadering is een botssnelheid van ca. 16 km/h ARR goederentrein De ARR van de goederentrein wordt in het krachtvoertuig opgeslagen. Dit is de dieselelektrisch locomotief Behalve een correctie op tijd en snelheid heeft bij deze ARR ook een omrekening plaatsgevonden van miles naar meters. De maximale snelheid die de trein rijdt tussen spoor 10b en XA2 is 37 km/h. Daarna neemt de snelheid door de botsing af tot hij stilstaat. Conclusies met betrekking tot de ARR: De hoogste snelheid van het rangeerdeel is 37,3 km/h geweest; De snelheid van het rangeerdeel op moment van de botsing is zeer waarschijnlijk ca. 16 km/h geweest; De goederentrein heeft op moment van botsing een snelheid van ca. 37 km/h; De goederentrein en het rangeerdeel blijven onder de maximaal toegelaten snelheid van 40 km/h. 17 van 45

18 4.3 Handelingen van machinist goederentrein Onderzoek 3: Vaststellen bedieningshandelingen van de machinist. Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van de goederentrein van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De bestuurder van de goederentrein is naast Machinist Volledig Bevoegd ook Rangeerder Volledig Bevoegd en Wagencontroleur VSG-II. De trein wordt door een wagencontroleur voor vertrek in Waalhaven Zuid technisch gecontroleerd en overgedragen aan de machinist. De remmen staan in de P-stand. De ATB is in bedrijf en in dienst. Door vertraging in het laadproces vertrek de trein onder een nieuw treinnummer (i.p.v ) een half uur later. Bij binnenkomst te Rotterdam Centraal ziet de machinist dat hij met het seinbeeld geel naar spoor 10 wordt geleid. Hij rekent er op te moeten stoppen. Als hij met lage snelheid het roodtonende sein 276 nadert, ziet hij ± 150 meter voor dit sein het seinbeeld met groen uit de stand stop komen. Hij schakelt de tractie van de locomotief weer in en rijdt verder. Bij het passeren van de wisselstraat verhoogt hij de snelheid van de trein tot ongeveer 37 km/h als hij spoor XA1 oprijdt. De machinist ziet het seinbeeld in sein 162 veranderen van geel in groen. Ook de ATB-cabinesignalering verandert van geel, via geel 6 naar geel 8. De machinist bemerkt dat de treinleidingdruk plotseling wegvalt en de trein tot stilstand komt. De machinist meldt dit aan de treindienstleider en gaat op onderzoek uit. Hij informeert hierna de treindienstleiding en Processturing van ACTS. Kort daarna wordt hij opgevangen door een vakondersteuner van NS Reizigers en een politieagent. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist van de goederentrein: De handelingen van de machinist van de goederentrein zijn niet van invloed geweest op het ontstaan van het ongeval. 18 van 45

19 4.4 Handelingen van machinist rangeerdeel Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De machinist is op 29 november 2006 geïnterviewd door Inspectie VenW. NedTrain heeft ook de eerste weken na het ongeval de primaire gegevens over de machinist verstrekt. NedTrain heeft zelf een onderzoek laten instellen. Op 25 januari 2007 ontving de Inspectie het onderzoeksrapport. De rangeermachinisten van NedTrain te Rotterdam worden aangestuurd door de Knooppuntcoördinator (Knoco). Het emplacement Rotterdam is te onderscheiden in twee gebieden. Het gebied met centraal bediende seinen en wissels wordt beheerd door de treindienstleiders West en Oost. Het gebied met handwissels wordt beheerd door de opzichter 4 van NedTrain Aangezien de rijwegen voor de geplande rangeerbewegingen op de geplande tijden worden ingesteld hebben de machinisten weinig contact met de treindienstleider. Meer contact hebben ze met de opzichter van NedTrain. Deze opzichter, die onder verantwoordelijkheid van ProRail Verkeersleiding het rangeerwerk coördineert op de opstelsporen, weet welke opstelsporen beschikbaar zijn en welke bezet. De opzichter staat geen strijdige rangeerbewegingen over die opstelsporen toe. Een rangeermachinist mag zijn rangeerdeel alleen na toestemming van de opzichter op een opstelspoor plaatsen. In Rotterdam is het toegestaan vooraf aan de rangeerbeweging contact op te nemen met de opzichter en toestemming te vragen het stopbord te mogen passeren. De machinist hoeft dan niet aan het begin van het opstelspoor voor het stopbord te stoppen en de opzichter te bellen. De machinist moet daar wel op zicht rijden en rekening houden met stoppen. De toestemming van de opzichter houdt niet in dat de machinist direct kan vertrekken. De machinist moet wachten op toestemming van de treindienstleider middels het uit de stand stop komen van het sein. Op maandag 20 november begint de NedTrain machinist om 8:15 uur zijn dienst. Op zijn werkbriefje staan enkele voor die dag geplande rangeerwerkzaamheden. De machinist krijgt van de Knoco een extra opdracht om op spoor 14b omstreeks 9:50 uur twee sprinters te combineren en deze treinstellen als rangeerdeel van spoor 14b via spoor 22M naar spoor 16 te rangeren. Dit combineren en rangeren gebeurt dagelijks volgens vast patroon op hetzelfde tijdstip. Deze rangeerbeweging zou volgens plan door een NSR machinist worden uitgevoerd, maar deze is niet beschikbaar. Op spoor 14b maakt de machinist het eerste treinstel gereed om te combineren met het andere treinstel, dat even later als reizigerstrein ook binnenkomt op spoor 14b. De machinist combineert beide treinstellen, loopt naar de voorste cabine en verricht daar de normale handelingen om de treinstellen gereed te maken voor vertrek, zoals een kleine remproef nemen. 4 De functionele benaming van de opzichter is treindienstleider Minimale bevoegdheid (trdl MB). Om verwarring te voorkomen met de treindienstleider volledige bevoegdheid (trdl VB), wordt hier voor de trdl MB de gangbare naam opzichter gebruikt. De opzichter/trdl MB beheert het niet centraal bediende gebied. De treindienstleider (trdl VB) beheert het centraal bediende gebied en is verantwoordelijk voor de bediening van de seinen en de op afstand bedienbare wissels. 19 van 45

20 Op het moment dat de machinist naar de voorste cabine loopt, ziet hij dat sein 268 het seinbeeld geel toont. Hij staat met zijn cabine enkele meters van sein 268 vandaan. Hij kijkt niet alvast naar het volgende sein 260 aan het einde van spoor 14a. Tegelijk met de machinist komt een schoonmaker (ploegleider materieelreiniging) aan bij de voorste cabine. De schoonmaker antwoordt bevestigend op de vraag van de machinist of hij mee wil rijden. De machinist, die hem wel kent maar nooit eerder heeft meegenomen in de trein, laat hem toe in de bediende cabine. Na het gereedmaken belt de machinist met de opzichter van NedTrain. Hij krijgt toestemming van de opzichter het stopbord van spoor 22M te passeren. Hierna vertrekt de machinist. De schoonmaker zit rechts van hem in de bediende cabine. Op een gegeven moment ziet de machinist dat links van hem een goederentrein passeert in dezelfde rijrichting (zie bijlage 7). Even later bemerkt de machinist dat beide treinen op hetzelfde wissel elkaar zullen raken. Hij kan ondanks een snelremming een botsing niet meer voorkomen. Hij stapt met de schoonmaker uit en licht de Knoco in. De machinist geeft in het interview aan dat de rangeerbeweging voor hem normaal is, er waren geen bijzonderheden. Sein 260 staat voor hem niet bekend als een slecht zichtbaar sein. Op een of andere manier is de machinist sein 260 vergeten. Het rangeerdeel rijdt om 10:00:11 uur voorbij sein 268 (geel) en om 10:00:36 uur voorbij sein 260 (rood). Gedurende de 25 seconden dat de machinist vanuit stilstand de afstand (270 meter) tussen deze twee seinen aflegt heeft hij geen aandacht voor stoptonend sein 260 dat hij over een nagenoeg recht spoor nadert. Bij een samengestelde rijweg 5 voor een rangeerbeweging te Rotterdam naar een opstelspoor toont het sein van de eerste seinstap geel, zoals in het onderhavige geval het sein 268. Ook bij een seinstap naar een onbezet detecterend opstelspoor toont het sein geel. Er is één opstelspoor te Rotterdam waar de machinist als laatste seinstap geel kan krijgen als hij vanaf het station richting het westen rijdt. Alle andere opstelsporen detecteren niet. Hierbij wordt na inkomen van de rijweg het seinbeeld geel knipper getoond. Dit geldt ook voor een seinstap naar 22M. In het interview geeft de machinist aan dat alle rangeerbewegingen van het emplacement naar de opstelsporen plaats vinden met de seinbeelden geel of geel knipper. Het is niet tot de machinist doorgedrongen dat voor een rangeerbeweging naar spoor 22M er nog een sein moet volgen met een ander seinbeeld dan geel; namelijk geel knipper of zoals in dit geval rood. Dit is één van de punten die tot de wegkennis (emplacementkennis) van de machinist moet behoren en de mentor-machinist in de praktijkopleiding behoort over te dragen (zie de volgende paragraaf 4.5). NedTrain heeft voor zijn machinist voorgeschreven dat eigen personeel en personeel van het schoonmaakbedrijf mag meerijden in het passagiersgedeelte van de trein. Dit is om te voorkomen dat personeel langs de baan gaat lopen. Het schoonmaakpersoneel reinigt onder verantwoording van NedTrain treinen op de opstelsporen. Meerijden in de bediende cabine is niet toegestaan. Er zijn geen aanwijzingen dat de machinist is afgeleid door de schoonmaker. De machinist geeft in het interview aan dat hij tijdens de rit niet met de schoonmaker heeft gesproken. 5 Een samengestelde rijweg bestaat uit twee of meer seinstappen. Een seinstap is een rijweg van een sein tot het eerstvolgende sein. 20 van 45

21 In de bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer behorende bijlage 4 staan de betekenissen van de hoofdseinen (Hoofdstuk 1) beschreven. Letterlijke tekst uit bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer: Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 215 Hoog of laag geplaatst rood licht Stoppen voor het sein Conclusies met betrekking tot het handelingen van machinist rangeerdeel: De machinist van het rangeerdeel neemt het roodtonende sein 260 niet waar; De machinist is zich niet bewust dat het sein van de laatste seinstap naar opstelspoor 22M altijd geelknipper moet tonen; De schoonmaker zit ten onrechte in de bediende cabine. 4.5 Bevoegdheden machinist rangeerdeel Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Vaststellen of de opleiding en bevoegdheden van de machinist in orde zijn. Dit onderzoek beperkt zich tot de opleiding van deze machinist. Er is niet onderzocht of de opleiding en bevoegdheden van de examinator en mentor-machinisten voldoen aan de eisen. De Inspectie heeft na ontvangst van de rapportage van NedTrain schriftelijk aanvullende vragen gesteld. Op 28 februari 2007 heeft de Inspectie de antwoorden hierop ontvangen. Ook zijn er gesprekken met het management gevoerd. De machinist is 5 jaar geleden in dienst gekomen bij NedTrain als controlemonteur. De machinist rijdt acht maanden zelfstandig als machinist beperkte bevoegdheid (machinist BB). Hij was niet eerder bij een incident betrokken. 21 van 45

22 De machinist slaagde o.a. voor de volgende cursussen: Datum geslaagd Soort cursus Opmerking 23 april 2001 Bediening en controle SGM (sprinter materieel) september 2003 tot april 2004 Bediening en controle andere materieelsoorten april 2004 Bediening en controle SGM (herhaling) 15 februari 2006 gespreksdiscipline 20 maart 2006 Theoriedeel machinist BB; examen gedaan bij Stichting Examens Railvervoer Resultaat: voldoende De machinist deed een herexamen. 23 maart 2006 Praktijkexamen te Rotterdam Resultaat van de proeve van bekwaamheid: voldoende De opleiding tot machinist BB bestaat uit een theoriegedeelte en een praktijkgedeelte 6. In het theoriedeel leert de machinist BB de verkeersvoorschriften en hoe hij het spoorvoertuig in de praktijk moet bedienen. De machinist in opleiding kan tijdens het theoriegedeelte deelnemen aan het praktijkprogramma als hij voldoende kennis bezit van de bediening en de verkeersvoorschriften. Om voor een praktijkexamen in aanmerking te komen moet de machinist in opleiding minimaal over veertig dagen praktijkervaring beschikken 7. De machinist volgt hiervoor een praktijkprogramma onder begeleiding van minstens twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen 8. In plaats van een mentor-machinist mag ook een instructeur, voor wie het opleiden van machinisten een hoofdtaak is, of een vakinhoudelijk leidinggevende het praktijkprogramma begeleiden. Aan een mentor-machinist worden eisen gesteld. Hij moet didactisch geschoold zijn voor het geven van praktijkinstructie en hij moet minimaal twee jaar praktijkervaring hebben met de taak waarvoor hij een machinist in opleiding praktijkinstructies geeft. De mentormachinist verzorgt de instructie volgens een instructieplan en beoordeelt en rapporteert de vorderingen. Uit de gegevens van NedTrain blijkt dat deze machinist tijdens zijn praktijkgedeelte in een praktijkprogramma van 20 dagen is opgenomen. Onder bepaalde voorwaarden mag het praktijkprogramma tot 20 dagen worden verkort 9. De machinist is sinds 2001 bevoegd als controlemonteur (met storingsmonteurstaak) te Rotterdam Centraal. Onder het toen geldende Railned-normblad P-019 "Vakbekwaamheidsnormen voor de controle van trein en krachtvoertuigen" gold deze taak als veiligheidstaak. In het Besluit Spoorwegpersoneel is de storingsmonteur niet meer als veiligheidstaak benoemd. Er is een overgangsregeling in dat besluit over het behoud van verworven bevoegdheden. NedTrain heeft gebruik kunnen maken van de verkorte praktijktijd op basis van de overgangsregeling. 6 Zie Besluit spoorwegpersoneel artikel Besluit spoorwegpersoneel artikel Regeling spoorwegpersoneel artikel Regeling spoorwegpersoneel artikel van 45

23 NedTrain heeft voor het praktijkdeel de vervoerder NS Reizigers ingeschakeld om de machinist op te leiden en mentormachinisten te leveren voor het praktijkprogramma. De machinist heeft tijdens zijn praktijkopleiding te Rotterdam 23 dagen in een rangeerdienst met een machinist meegereden. Daarnaast reed hij 4 dagen mee over de vrije baan. Van de 23 rangeerdagen deed hij opleiding bij 21 verschillende machinisten. Hiervan waren er twee mentor-machinist. Bij de twee mentormachinisten heeft hij eenmaal een dag meegereden. Van deze twee dagen zijn geen beoordelingsrapporten van de mentor-machinisten over deze machinist te traceren. Gedurende een rangeerdag voert een rangeermachinist op station Rotterdam 10 à 15 rangeerklussen uit. Deze klussen bestaan uit: Combineren en vertrek gereedmaken van materieel; rangeren van materieel naar een opstelspoor; rangeren van materieel van een opstelspoor; of een combinatie van deze werkzaamheden. Gemiddeld wordt er per rangeerdienst 8 keer met een rangeerdeel gereden. Het praktijkexamen is door een vakinhoudelijk leidinggevende afgenomen. Deze examinator moet ook beoordelen of de praktijkopleiding aan de normen heeft voldaan. De machinist haalde voor het examen gespreksdiscipline, het theorie-examen en voor het praktijkexamen (Proeve van Bekwaamheid genoemd) een voldoende. Na inlevering van het praktijkexamenformulier bij Bureau Toetsing en Certificering (BTC) volgt de uitreiking van het certificaat. Dit formulier is niet naar BTC opgestuurd, waardoor op moment van het ongeval er nog geen certificaat door het exameninstituut is verstrekt. Het certificaat geeft niet een gebiedsbeperking aan. Het is landelijk geldig. De vervoerder moet zorgen dat een machinist tevens beschikt over de benodigde specifieke, taakgebonden en bedrijfsgebonden kennis, waaronder wegbekendheid 10. Conclusies met betrekking tot de bevoegdheden machinist rangeerdeel: De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan van artikel 12 van de Regeling Spoorwegpersoneel. De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen. De inspectie constateert dat het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken te weinig praktijkmomenten biedt om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen. 10 Besluit Spoorwegpersoneel artikel 24 en van 45

24 4.6 Handelingen treindienstleider Onderzoek 6: Doel van het onderzoek: Nagaan hoe de rijwegen zijn ingesteld. De Inspectie VenW heeft op de dag van het ongeval de treindienstleider geïnterviewd. Daarnaast heeft de Inspectie een gesprek gehad met de stafmedewerker spoorwegveiligheid van ProRail Verkeersleiding Randstad Zuid. Uit de gesprekken is komen vast te staan dat de netwerkbestuurder de gewijzigde dienstregeling van goederentrein invoert in het procesleidingsysteem en ter goedkeuring voorlegt bij de planner op de treindienstleidingspost. De planner keurt de planregel goed. De drie sporen 10, 14 en 15, worden voor doorgaande goederentreinen gebruikt. Normaal bij ongewijzigde dienstregeling is deze goederentrein ingelegd over spoor 15. Omdat de sporen 15 en 14 bezet zijn, wordt de trein over spoor 10 ingelegd. Afbeelding 11: Het planscherm met rechtsboven het planvenster Rotterdam West. De goederentrein heeft bij nadering van het station een vertraging van 6 minuten op de gewijzigde dienstregeling. Hierdoor wordt de trein voor vertrek niet meer door ARI (Automatische rijweginstelling) in behandeling genomen. De planregel die is eerst groen is (aan voor ARI), verandert in rood (uit voor ARI). De treindienstleider Rotterdam West besluit op het moment dat de goederentrein het station binnenrijdt om deze trein niet te laten stoppen en een vervolgrijweg te geven om verdere vertraging van de goederentrein te voorkomen. De treindienstleider doet dit met handbediening 11. Voor het rangeerdeel stelt ARI even later een rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a. Conclusies met betrekking tot handelingen treindienstleider: De planregel voor vertrek van de goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor ARI (Automatische Rijweginstelling) uitgezet; De treindienstleider heeft de rijweg voor de goederentrein met handbediening ingesteld; De Automatische Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de eerste seinstap van een samengestelde rijweg in. 11 De planregel met de linker muisknop activeren en met de rechter muisknop de opdracht direct laten uitvoeren. 24 van 45

25 4.7 Rijwegen Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Analyseren van de rijwegen. Voor dit onderzoek zijn de begrippen plantijd, insteltijd, wachtvenster, instelvoorschrift integrale rijweg, gefaseerde rijweg en deelrijweg van belang. Deze zijn bijlage 1 omschreven. Op 20 november 2006, de dag van het ongeval, werkt te Rotterdam Centraal de procesleiding met versie 26.0.c. Net als de vorige versies heeft ARI de mogelijkheid tot de keuze uit integrale rijweginstelling of gefaseerde rijweginstelling eventueel met behulp van een instelvoorschrift. Te Rotterdam Centraal zijn geen integrale rijwegen door Lokaal Plan van NS Reizigers in het dagplan ingevoerd. Alle rijwegen zijn gefaseerd, al dan niet met een instelvoorschrift. Om 09:56 uur komt trein 7924 binnen op spoor 14b en moet combineren met sprintermaterieel dat een half uur daarvoor als trein 9722 is binnengekomen (zie afbeelding 13, spoor 14b). Het bestaande nummer in het TNV-venster van spoor 14b wordt om 9:57 uur automatisch omgenummerd in Het juiste nummer in het TNV-venster is één van de voorwaarden om ARI de planregel in behandeling te laten nemen. In het planvenster Rotterdam West staan o.a. de planregels van goederentrein (van spoor 10b naar spoor XA2) en van rangeerdeel (van spoor 14b naar spoor 22M). In de planregel van het rangeerdeel staat het eindspoor 22M in oranje (zie voorbeeld in afb.12) weergegeven als indicatie dat de laatste seinstap met ROZ 12 wordt ingesteld. Om het rangeerdeel op de geplande vertrektijd van 10:00 uur te laten vertrekken, moet het sein op tijd uit de stand stop staan. Standaard is dit in Rotterdam één minuut voor de vertrektijd. Om 9:59 uur neemt ARI de planregel van het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a in behandeling en enkele seconden later is de rijweg ingesteld. De tweede en laatste seinstap voert ARI niet uit omdat wissel 293B al in gebruik is voor de goederentrein. De planregel verandert van kleur13 en het eindspoor 22M is nog steeds oranje. Afbeelding 12: Voorbeeld van een planregel (bovenste) van een rangeerdeel (405036) dat om 12:28 uur van spoor 8 naar spoor 9M moet. 9M is oranje; het is een spoor dat niet detecteert. ARI stelt de rijweg in met ROZ. Omdat de goederentrein te laat is en na 09:54 uur binnenkomt (zie afbeelding 13, spoor 10b), is het wachtvenster (tussen 09:52 en 09:54 uur) verstreken en wordt de planregel in het planvenster rood gekleurd. ARI neemt deze trein niet meer in behandeling. De treindienstleider krijgt een melding en moet een beslissing nemen: nu maatregelen nemen (planregel wijzigen) of het probleem voor zich uitschuiven. 12 ROZ = Rijden Op Zicht. Dit is een rijweginstelling waarbij het seinbeeld geelknipper is. Dit seinbeeld wordt gegeven naar sporen die niet detecteren of naar sporen die al bezet zijn. 13 De planregel verandert van groen in zeegroen als ARI de planregel in behandeling heeft. 25 van 45

26 Afbeelding 13: De goederentrein heeft vertraging bij binnenkomst (stippellijn). Als de trein over spoor 10b binnenkomt (getrokken lijn) wordt de rijweg ingesteld. Op spoor 14b combineert trein 9724 op het materieel dat er al staat. Om 09:59 uur wordt een rijweg ingesteld voor het rangeerdeel, dat een minuut later wegrijdt. De treindienstleider kiest voor het laatste en 5 minuten later dient de trein zich aan. Op dat moment is er een rangeerbeweging gaande die benodigde wissels bezet houdt. De treindienstleider besluit op het moment dat die wissels vrij komen de goederentrein door te laten rijden en stelt handmatig een rijweg in. 17 Seconden na het inkomen van deze rijweg voor de goederentrein komt met behulp van ARI een rijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14a naar spoor 14b. Bureau Lokaal Plan van NS Reizigers levert het procesplan rijwegen aan volgens planningsnormen met voldoende marge tussen de insteltijden. In de taak van de treindienstleider staat beschreven dat het basisprincipe van VPT is zoveel mogelijk te anticiperen en het plan 10 à 15 minuten van te voren helemaal bijgewerkt te hebben. Ook bij vertragingen dient de treindienstleider het plan zo veel mogelijk op orde te houden. Hij kan bijvoorbeeld de tijd in de planregel aanpassen (muteren), ARI weer aanzetten voor die planregel zodat het systeem later weer automatisch zijn werk doet. Bij vertragingen binnen de laatste 10 minuten geldt niet meer de werkwijze van het plan bijwerken. Dit wordt de bijsturing genoemd. De treindienstleider weegt afhankelijk van de grootte van de vertraging(en) een aantal factoren 14 af die van invloed zijn tijdens de bijsturing. Alleen bij filevorming informeert hij de netwerkbestuurder, die eventueel de beschikbare infracapaciteit anders toedeelt. Door de zes minuten vertraging van de goederentrein komt deze in de bijsturing terecht. De treindienstleider moet dit naar eigen inzicht oplossen. De goederentrein past eigenlijk niet meer in het plan zonder in conflict te komen met andere treinen zoals het rangeerdeel. Om een conflict tussen het rangeerdeel van spoor 14b en de vertraagde goederentrein te voorkomen kan de treindienstleider de planregel van het rangeerdeel wijzigen door voor ARI uit te zetten of de vertrektijd van het rangeerdeel te wijzigen. De mogelijkheid bestaat echter dat hij hierdoor weer andere conflicten introduceert. Als treindienstleider Rotterdam West de trein op spoor 10 laat staan tot het hem beter uitkomt, blokkeert hij met de lange 14 Zoals de mogelijkheid of een trein nog wel op zijn eigen spoor kan binnenkomen, of een trein in zijn oorspronkelijke volgorde (in eigen pad) verder kan rijden, of een trein een vertraging nog kan inlopen. 26 van 45

27 trein wissels aan de oostzijde van emplacement Rotterdam, waardoor de treindienstleider Rotterdam Oost problemen kan krijgen. De laatste tijd is er vanuit de stuurgroep-sts 15 opdruk om instelvoorschriften aan te brengen. Voor sein 260 geldt geen instelvoorschrift. Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet naar voren gekomen als een problematisch sein waarop een instelvoorschrift nodig is. ProRail pakt seinen die vanaf 2003 twee of meer keer stoptonend zijn gepasseerd als eerste aan. Hier valt sein 260 niet onder. In het verleden in een oudere systeemversie kon de Automatische Rijweginstelling geen deel van een samengestelde rijweg naar niet-detecterende opstelsporen in behandeling nemen. De hele planregel (kleur: wit) moest met de hand worden bediend. Het voordeel was dat de treindienstleider de hele rijweg bewust kon instellen. Door de opzet om zoveel mogelijk door het systeem te laten instellen, is het met de hand instellen tot een minimum beperkt. Conclusies met betrekking tot de rijwegen: Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet als een problematisch sein naar voren gekomen om te worden voorzien van een instelvoorschrift; Ten gevolge van de zes minuten vertraging van de goederentrein stuurt de treindienstleider het plan op het laatste moment naar eigen inzicht bij. De seinstap voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M is door de Automatisch Rijweginstelling (ARI) ingesteld. De Inspectie is van mening dat het een deelrijweg betreft, die onder deze omstandigheden vermeden had moeten worden. 15 De stuurgroep-sts is door de spoorbranche ingesteld met het doel de problematiek van de vele STS-passages aan te pakken. 27 van 45

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.

Nadere informatie

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein

Nadere informatie

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle 2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status RV09-0333, Definitief Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012 24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5

Nadere informatie

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0818

Onderzoeksrapport RV-08U0818 Op zaterdag 11 oktober 2008 vindt om 11:02 uur te Gouda een zijdelingse aanrijding plaats tussen een intercitytrein van NS Reizigers en een internationale trein van Thalys Nederland. 1 van 49 Autorisatie

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving

Nadere informatie

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 4 november 2005 om 08.05 uur ontspoort trein 31219 op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0672

Onderzoeksrapport RV-07U0672 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 5 augustus 2007 om 15:40 uur rijdt een reizigerstrein te Zandvoort aan Zee voorbij een stoptonend sein en komt tot stilstand vlak voor een op vertrek wachtende

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0498

Onderzoeksrapport RV-07U0498 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 16 juni 2007 om 22:15 uur rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein op het emplacement Weesp, waarna een zijdelingse botsing plaatsvindt met een

Nadere informatie

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Reizigerstrein passeert stoptonend sein Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek naar de bijna frontale botsing op 23 juni 2010 te Amersfoort Datum 24 januari 2011 Status Definitief Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek

Nadere informatie

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Onderzoek naar voorval te Nieuwerkerk aan de IJssel op 14 februari 2009 Datum 4 januari 2010 Status Definitief Trein met te hoge snelheid door wissel

Nadere informatie

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Nadere informatie

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115

Nadere informatie

Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel)

Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel) (Tekst geldend op: 30-12-2008) Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel) De Minister van Verkeer en Waterstaat, Gelet op de

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0238

Onderzoeksrapport RV-07U0238 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan

Nadere informatie

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein op 6 maart 2015 Botsing tussen twee treinen op emplacement

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0406

Onderzoeksrapport RV-06U0406 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 24 juni 2006 om 14.49 uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaande trein zonder reizigers.

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0188

Onderzoeksrapport RV-07U0188 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk.

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport RV-07U1031 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 Van ProRail Regio Randstad Noord / VMJB Kenmerk Versie 2.0 Datum 22-4-2012 24 u rapport trein - trein botsing Asd Singelgracht

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0252

Onderzoeksrapport RV-08U0252 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 31 maart 2008 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. In de trein raakt een aantal mensen licht gewond. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën.

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0148 Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1

Nadere informatie

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4

Nadere informatie

Beoordelingsformulier Proeve van Bekwaamheid

Beoordelingsformulier Proeve van Bekwaamheid Beoordelingsformulier Proeve van Bekwaamheid Rangeerder Volledige Bevoegdheid Dit examen is geschikt voor functionarissen die in het kader van de beroepsuitoefening dienen te voldoen aan het gestelde in

Nadere informatie

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het

Nadere informatie

Ontsporing lege reizigerstrein

Ontsporing lege reizigerstrein 2 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle Datum 14 januari 2010 Status Definitief Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari

Nadere informatie

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Aanrijding ladderwagen

Aanrijding ladderwagen 2 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Veiligheidsonderzoek St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Datum Fax 030 2363199 Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Op 20 maart 2003 vindt rond

Nadere informatie

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Onderzoek naar aanleiding van de passage van gedoofd sein 194 tussen Zaandam en Zaandam Kogerveld door trein 1514 op 2 november 2015. Pagina 1 van 26 Trein

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 Machinist 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 2 Gebieden: gebied verantwoordelijk bestaat uit de sporen - WZ, vanaf sein 2;

Nadere informatie

Veiligheidsstoring te Almelo.

Veiligheidsstoring te Almelo. 2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept Veiligheidsstoring te Almelo. Op

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van lnfrastrucruuren Milieu Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2

Nadere informatie

Kwalificatiedossier Treindienstleider

Kwalificatiedossier Treindienstleider Kwalificatiedossier Treindienstleider Plaats: Amersfoort Datum: 1 augustus 2005 Status: Dit kwalificatiedossier is opgesteld op basis van de formats en handleidingen, zoals deze ontwikkeld zijn door COLO.

Nadere informatie

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING TREINBESTUURDER BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING Publicatiedatum: 04/02/2015 NMBS B-TR.2 Inhoud Blz. 1. Spoorwegen 3 2. Sporen 6 3. Lichtseinen 8 4. Snelheidssignalisatie 14 5. Allerhande seinen 16-2

Nadere informatie

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht.

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-05U0028 Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Unit Inspectie

Nadere informatie

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Meer inzicht in spoorwegveiligheid

Meer inzicht in spoorwegveiligheid Meer inzicht in spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers Safety Coördinator Service & Operatie NS Reizigers en promovendus bij sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft In samenwerking met

Nadere informatie

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Naar aanleiding van een onterechte stoptonend seinpassage op vrijdag 9 september 2016 te Uithuizermeeden Versie

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Blad 1 van 10 CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer, Handhaving

Nadere informatie

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Bijna-aanrijding tussen een trein

Nadere informatie

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Aanrijding 14 juni 2009 reizigerstrein - personenauto Aanrijding 28 oktober 2009 reizigerstrein scootmobiel Datum 28 september 2010 Status

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-010 ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Nadere informatie

Praktijkexamen Rangeerder

Praktijkexamen Rangeerder Praktijkexamen Rangeerder algemene opzet van praktijkexamen Werkwijze voor en tijdens Praktijkexamen Rangeerder Het praktijkexamen Rangeerder (reizigers of goederen) neemt VVRV af op het rangeerterrein

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten

Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten Vakkennis Machinist Cluster 8: Rijden, rangeren en wegzetten Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 24-02-13) Versie 1.1 globale review (RvS 27-03-13) Versie 2.0 Na review (DT 01-05-13)

Nadere informatie

Bijna-aanrijding baanwerkers

Bijna-aanrijding baanwerkers 2 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam

Nadere informatie

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland 2 van 49 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 3 1.1 Ongevallen met letsel 3 1.2 Indicatoren veiligheid reizigervervoer 6 1.3 Indicatoren veiligheid

Nadere informatie

1 van 11 30-12-2013 22:12

1 van 11 30-12-2013 22:12 1 van 11 30-12-2013 22:12 Regeling spoorverkeer (Tekst geldend op: 30-12-2013) Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer)

Nadere informatie

STWSIM. Door Daan Goedkoop. Geldig voor de versie: 1.1. 2009-2014. Alle rechten voorbehouden.

STWSIM. Door Daan Goedkoop. Geldig voor de versie: 1.1. 2009-2014. Alle rechten voorbehouden. STWSIM Door Daan Goedkoop Geldig voor de versie: 1.1 2009-2014. Alle rechten voorbehouden. INHOUDSOPGAVE 1 Introductie...3 2 Bediening van StwSim...4 2.1 Simulatie starten...4 2.2 Scenario's...4 2.3 Legenda

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek

Nadere informatie

SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSVERSLAG

SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSVERSLAG Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSVERSLAG BOTSING TUSSEN 2 GOEDERENTREINEN TINTIGNY - 4 MEI 2012 Oktober 2013 Op vrijdag 4 mei 2012 rijdt een eerste

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief Formulierenboek Verantwoordelijke Eigenaar Auteur Directeur ProRail VL Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing Versie 2.0 17 maart 2014 Status Definitief Link naar document http://www.prorail.nl/vervoerders/toegang-tot-het-spoor/algemene-en-operationele-voorwaarden

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-009 Afsluiten noodrem Colofon Normbladbeheerder

Nadere informatie

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

HOOFDSTUK V. Seinen op treinen, rangeerdeelen en bijzondere voertuigen te geven.

HOOFDSTUK V. Seinen op treinen, rangeerdeelen en bijzondere voertuigen te geven. 110 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. HOOFDSTUK V. Seinen op treinen, rangeerdeelen en bijzondere voertuigen te geven. Seinen op treinen. (Treinseinen). Bij treinen, waarvan het voorste en het achterste

Nadere informatie

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Samenvatting 3 november 2014 Presentatie door André van Es Railverkeerskundige Adviseur bij Arcadis en docent op de Hogeschool Utrecht

Nadere informatie

RnV-NORMBLAD P-014 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem. Colofon

RnV-NORMBLAD P-014 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem. Colofon Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD P-014 Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem

Nadere informatie

TREINBOTSING AMSTERDAM WESTERPARK FEITENONDERZOEK

TREINBOTSING AMSTERDAM WESTERPARK FEITENONDERZOEK TREINBOTSING AMSTERDAM WESTERPARK FEITENONDERZOEK ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID 20 november 2012 076645107:C - Definitief D01011.000569.0100 Inhoud Algemeen... 2 treinbotsing Amsterdam Westerpark 21 april

Nadere informatie

NETVERKLARING. Bijlage B.4 Opstellen en publiceren van de dienstregelingen INHOUD

NETVERKLARING. Bijlage B.4 Opstellen en publiceren van de dienstregelingen INHOUD NETVERKLARING Bijlage B.4 Opstellen en publiceren van de dienstregelingen INHOUD 1. ALGEMEENHEDEN... 3 1.1. RIJPERIODE... 3 1.2. WEEKKARAKTERISTIEK... 3 1.2.1. Algemeenheden... 3 1.2.2. Betekenis van de

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 2: Bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden machinist

Vakkennis Machinist Cluster 2: Bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden machinist Vakkennis Machinist Cluster 2: Bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden machinist Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 01-05-13) Versie 2.0 Na review (DT 01-05-13) Versie 2.1

Nadere informatie

Trendanalyse 2008. Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Datum 1 mei 2009 Status Definitief

Trendanalyse 2008. Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Datum 1 mei 2009 Status Definitief Trendanalyse 28 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum 1 mei 29 Status Definitief Trendanalyse 28 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum 1 mei 29

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0493

Onderzoeksrapport RV-07U0493 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 11 juni 2007 passeert om 3:55 uur een Speno spoorstaafslijptrein een stoptonend sein te Zwolle en rijdt vervolgens een wissel open St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 24-02-13) Versie 1.1 Revisie (MD en MdW 28-02-13) Versie 2.0 Na review (TT 01-03-13) Versie

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoeksrapport

Veiligheidsonderzoeksrapport Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Veiligheidsonderzoeksrapport BOTSING TUSSEN EEN REIZIGERSTREIN EN EEN WERKTREIN DIEGEM - 14 NOVEMBER 2008 December 2013 Elk gebruik van dit

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. Dit is een door Railned Spoorwegveiligheid verstrekte kopie van het originele

Spoorwegveiligheid. Dit is een door Railned Spoorwegveiligheid verstrekte kopie van het originele Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 4492 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD P-015 Vakbekwaamheidsnormen voor de machinist met

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U01021

Onderzoeksrapport RV-07U01021 Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-07U01021 Op woensdag 5 december 2007 vindt om 13:35 uur te Coevorden een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een tractor met oplegger, hierdoor ontspoort

Nadere informatie

RnV-NORMBLAD P-022 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Vakbekwaamheidsnormen voor het vervoer van Gevaarlijke Stoffen. Colofon

RnV-NORMBLAD P-022 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Vakbekwaamheidsnormen voor het vervoer van Gevaarlijke Stoffen. Colofon Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD P-022 Vakbekwaamheidsnormen voor het vervoer van Gevaarlijke

Nadere informatie

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling Dick Middelkoop 2 december 2010 Master of Business in Rail systems - 7 mei 2009 Dienstregelingsontwerp en Treindienstsimulatie Agenda Introductie

Nadere informatie

Examenprogramma. Rangeerder

Examenprogramma. Rangeerder Examenprogramma Rangeerder Versie 1.0, vastgesteld op 26 juli 2013 Update versie 1.1,1 september 2016 de Minister Infrastructuur en Milieu, namens deze: Directeur Stichting Veiligheid en Vakmanschap Railvervoer

Nadere informatie

STS-passages 2011. Analyse en resultaten over de periode 2007-2011. Datum 18 juni 2012 Status definitief

STS-passages 2011. Analyse en resultaten over de periode 2007-2011. Datum 18 juni 2012 Status definitief STS-passages 2011 Analyse en resultaten over de periode 2007-2011 Datum 18 juni 2012 Status definitief STS-passages 2011 Analyse en resultaten over de periode 2007-2011 Datum 18 juni 2012 Status definitief

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46 2 van 46 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0938. Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein.

Onderzoeksrapport RV-08U0938. Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013 STS-passages 2012 Analyse en resultaten over de periode 2008-2012 Datum 21 juni 2013 Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie

Waarom ongevalsonderzoek? Weten wat er gebeurd is Herhaling voorkomen

Waarom ongevalsonderzoek? Weten wat er gebeurd is Herhaling voorkomen Memo Schedeldoekshaven 101 Postbus 66 501 CB Den Haag Telefoon 070 750 1500 Telefax 070 750 1501 Aan Commissie VVEZ Datum 30 januari 014 Cc Van Harry Mol, Robert Sirks Betreft Ongevallen bij HTM Op de

Nadere informatie

Aanrijding trein-bus te Halfweg

Aanrijding trein-bus te Halfweg 2 Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg op 28 juni 2009 Datum januari 2011 Status Definitief Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge

Nadere informatie

Rangeerplannen maken voor treinen

Rangeerplannen maken voor treinen s Nachts rijden de treinen niet en op rustige momenten zijn de treinen korter dan in de spits. Dat betekent dat er voortdurend met treinstellen gerangeerd moet worden. En dat op het intensiefst bereden

Nadere informatie

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 _.e 1- I4olanelheidtw. - Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 Van Auteur Onderzoeksteam ProRail Onderzoeksteam NSR Tripod Facilitator Kenmerk Versie Datum Promisenummer 388007, EDMS

Nadere informatie

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009 Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009 Den Haag, januari 2011 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn ook beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad

Nadere informatie

Examen Werkplekbeveiliging Ontwerpende taken Exameninformatie voor de kandidaat

Examen Werkplekbeveiliging Ontwerpende taken Exameninformatie voor de kandidaat Examen Werkplekbeveiliging Ontwerpende taken Exameninformatie voor de kandidaat (tel. 033-467 47 27) Inhoud Inleiding 3 1 Examen 4 1.1 Casusexamen 4 1.2 Portfolioproducten 4 1.3 Eindgesprek 5 2 Beoordeling

Nadere informatie

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL 550 - TUCHTREGLEMENT BIJLAGE III BESTRAFFING VAN DE FOUTEN TEGEN DE VEILIGHEID VAN HET VERKEER. A. INBREUKEN OP DE REGLEMENTAIRE VOORSCHRIFTEN

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie