Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal."

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Leeswijzer Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Melding & alarmering Gevolgenbestrijding Onderzoek ter plaatse Herstel verkeersfunctie Ingestelde onderzoeken Algemeen (direct gerelateerd) NS Reizigers NMBS-Cargo ProRail Railverkeersleiding ProRail Railinfrabeheer Algemeen (overig) Vastgestelde oorzaken en omstandigheden Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Achterliggende omstandigheden Vastgestelde tekortkomingen, signalen en projecten Vastgestelde tekortkomingen Signalen Lopende projecten Overzicht bijlagen van 68

3 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval De stelt een onderzoek in naar de frontale botsing van een losse locomotief en reizigerstrein op 30 september 2004 om 17:46 uur aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal. Bij de botsing raken de machinist van de losse locomotief en circa 120 reizigers in de reizigerstrein gewond. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Teamleider Onderzoek te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Unitmanager Handhaving te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting De inspectie Verkeer en Waterstaat stelt een onderzoek in naar het treinongeval te Roosendaal, waarbij op 30 september 2004 om 17:46 uur een reizigerstrein en een losse locomotief frontaal met elkaar in botsing zijn gekomen. Op donderdag 30 september 2004 komt om 17:40 uur volgens dienstregeling de reizigerstrein (trein 2163) aan op spoor 4 b/a te Roosendaal. De trein bestaat uit twee treinstammen VIRM materieel van elk 6 rijtuigen. Te Roosendaal wordt de trein gesplitst en in de verkorte samenstelling rijdt de trein verder in de richting Bergen op Zoom en Vlissingen. Om 17:44 uur nadert een goederentrein bestaande uit een losse locomotief (trein 44853) uit de richting Essen (België) het emplacement Roosendaal. De locomotief is ongeveer 32 minuten vroeger dan dat deze was ingepland in de dienstregeling. De treindienstleider accepteert de te vroege goederentrein en stelt handmatig een rijweg in van sein 232 (spoor EA) naar spoor 31. Het sein 232 komt om 17:44:04 uur uit de stand stop. Om 17:44:08 uur wordt sein 176 geel voor de reizigerstrein op spoor 4a, door middel van automatische rijweginstelling (ARI) wordt het 1e gedeelte van de rijweg ingesteld van sein 3 van 68

4 176 tot aan sein 216. Sein 176 toont het seinbeeld geel. Sein 216 blijft in de stand stop (seinbeeld rood ) als gevolg van de kruisende beweging van de locomotief. De machinist ziet dat het vertrekseinlicht wit gaat branden en krijgt het vertrekbevel. Hij staat met de reizigerstrein op een positie langs het perron vanwaar hij het sein 176 aan de kop van het perron niet kan zien. Door de boog in het perron kan de machinist het laag geplaatste sein 176 niet waarnemen. Bij vertrek accordeert de machinist enkele vragen op het diagnosescherm in de bediende cabine terwijl hij de trein in beweging zet. Vervolgens zet de machinist het diagnosescherm uit nog voordat dit automatisch wordt uitgeschakeld bij 5 km/u. Tijdens het rijden wordt sein 176 wel zichtbaar, maar het seinbeeld geel dat dit sein toont wordt door de machinist niet bewust waargenomen. Het rode sein 216 wordt door de machinist niet waargenomen. Hij concentreert zich op de rijweg (wissels) en de overweg op het einde van het emplacement, met de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld over de zuidzijde van het emplacement in de richting Bergen op Zoom. Om 17:46 uur komt de reizigerstrein direct in de ingestelde rijweg van de naderende locomotief uit de richting België. Wissel 217b wordt door de reizigerstrein open gereden. Bijna gelijktijdig passeert de locomotief uit België sein 232 dat het seinbeeld geel toont. Na het ten onrechte passeren van het stoptonend sein 216 berijden beide treinen dezelfde rijweg en naderen elkaar. De machinist van de reizigerstrein ziet ter hoogte van wissel 223a/217b dat hij niet via de normale rijweg richting Vlissingen gaat en zet een snelremming in. De machinist in de Belgische locomotief ziet kort na het passeren van sein 232, dat hij met het seinbeeld geel waarneemt, rijdend met een snelheid van 32 km/u, de tegemoet komende reizigerstrein. Een botsing is onvermijdelijk en de tijd om een snelremming in te zetten ontbreekt. De machinist van de locomotief breekt zijn linker arm en loopt schaafwonden op. De machinist van de reizigerstrein is psychisch aangeslagen. Behalve het betrokken personeel, raken volgens NS Reizigers bij de botsing ongeveer 45 reizigers gewond, waarvan 1 meer dan 24 uur in het ziekenhuis moet verblijven. Een aantal achterliggende oorzaken die hebben bij gedragen aan de rood licht passage van de reizigerstrein. De zichtbaarheid en de opvallendheid van de seinen 176 en 216; Ten aanzien van sein 216 bestaat bij de machinist een sterk verwachtingspatroon. Dit sein toont zelden rood bij vertrek van een reizigerstrein van spoor 4a; De wijze van rijweg instellen voor de goederentrein die 32 minuten te vroeg het emplacement van Roosendaal nadert. Door de handmatige instelling van de rijweg van sein 232 naar spoor 31 kan de reizigerstrein op spoor 4a niet volgens dienstregeling vertrekken; De automatische rijweginstelling heeft de mogelijkheid alleen het 1 e gedeelte van de rijweg in te stellen voor deze trein van sein 176 tot aan sein van 68

5 Integrale rijweginstelling is niet mogelijke vanwege de kruisende rijweg voor de goederentrein. Op grond van deze achterliggende oorzaken en op grond van andere bevindingen, die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, maar die niet noodzakelijk een oorzakelijk verband hebben met de botsing, worden tekortkomingen vastgesteld en/of signalen afgegeven. Het ten onrechte passeren van stoptonend sein 216 door de machinist is de directe oorzaak van de botsing en is een overtreding van de regelgeving. Een machinist moet stoppen voor een rood sein. Omdat een menselijk falen hieraan ten grondslag ligt wordt dit aspect echter niet als een tekortkoming weergegeven. Het niet voldoen aan de normering voor zichtbaarheid van seinen wordt wel als een tekortkoming aangemerkt. Het verschil tussen een tekortkoming en een signaal is puur gerelateerd aan regelgeving. Het onderscheid tussen een signaal of tekortkoming zegt niets over de mate waarin dit heeft bijgedragen aan het voorval. Signalen worden afgegeven over: Het instellen van een gedeelte van een rijweg; Het ontbreken van normen voor inplannen door de treindienstleider van rijwegen; De plaats waar de trein wordt opgehouden langs het perron te Roosendaal; De kwetsbaarheid van de seinengroep, waaronder sein 216; De omgang van de vervoerder met personen die een veiligheidsincident veroorzaken. Verder neemt de de conclusies van het rapport mee in de werkgroep die in maart 2004 door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is ingesteld naar aanleiding van de trendmatige stijging van het aantal rood sein passages. De maatregelen die uit deze werkgroep naar voren komen moeten leiden tot een structurele daling van het aantal rood licht passages en het beperken van de gevolgen ervan. 5 van 68

6 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De, doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op openbaar spoorwegterrein. Primaire taak van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen is nageleefd. Verder is een belangrijke doelstelling van de Inspectie om lering uit ongevallen te trekken. De argumenten om de botsing in Roosendaal te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Aan de botsing te Roosendaal ligt het ten onrechte passeren van een rood sein ten grondslag. In 2003 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 281 keer voorgekomen. De laatste jaren is een stijging waar te nemen in het aantal rood licht passages. In de meeste gevallen zijn de gevolgen van het ten onrechte passeren van een sein beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een roodlicht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB eerste generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een stoptonend sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een stoptonend sein brengt grote risico s met zich mee, waardoor deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de database. Roodlicht passages met verhoogd risico of met grotere gevolgen, zoals dit ongeval te Roosendaal, worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. 2.2 Leeswijzer Paragraaf 1.3 geeft een korte samenvatting van het veiligheidsonderzoek. In hoofdstuk 2 volgt een inleiding. In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. In hoofdstuk 5 worden de directe oorzaken en de achterliggende oorzaken geformuleerd en de conclusies per organisatie samengevat. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. Daarnaast worden eventuele, door betrokken bedrijven genomen verbetermaatregelen beschreven. Een overzicht van de bij dit onderzoek behorende bijlagen vindt u in hoofdstuk Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARR Automatische Rit Registratie (vastlegging gegevens materieel); ATB EG Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie; ARI Automatische Rijweg Instelling (het systeem dat automatisch het dagplan uitvoert); EBP Elektronische Bedienpost (bediensysteem treindienstleider); 6 van 68

7 KLPD/DSP Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie; KLPD/LVBT Korps Landelijke Politie Diensten / Landelijk Verkeersbijstandsteam; STS Stoptonend Sein (deze term wordt gebruikt als een trein ten onrechte een stoptonend sein voorbijrijdt); TNV Trein Nummer Volgsysteem (vastlegging gegevens van de treinafhandeling); PRL Procesleiding (het systeem, waarmee Railverkeersleiding de rijwegen instelt en waarbij ARI de automatische variant is); SMC Schakel- en Meld Centrum (schakelcentrum voor de bovenleiding en tevens centraal meldpunt van ProRail Railinfrabeheer voor storingen); Integrale rijweg Met een integrale rijweg wordt de totale rijweg bedoeld, zoals deze door automatische rijweginstelling, volgens de planregel ingesteld moet worden. De kleinst mogelijke rijweg is die van een sein naar het eerstvolgende sein: de enkelvoudige seinstap. Een rijweg die bestaat uit twee of meerdere enkelvoudige seinstappen, is een samengestelde rijweg. Een rijweg kan in gedeelten worden aangeboden / ingesteld of een integrale rijweg wordt in zijn geheel aangeboden. In de rapportage worden de diverse bedrijfsonderdelen van ProRail genoemd, zoals deze van kracht zijn ten tijde van het ongeval. Per 1 januari 2005 zijn deze benamingen als volgt gewijzigd: ProRail Railverkeersleiding wordt ProRail Verkeersleiding; ProRail Railinfrabeheer wordt ProRail Inframanagement. 7 van 68

8 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Op het emplacement Roosendaal komen 4 spoorlijnen samen. Aan de ene zijde de spoorlijnen uit de richting Lage Zwaluwe / Rotterdam en Breda / Eindhoven en aan de andere zijde de spoorlijn uit de richting Bergen op Zoom / Vlissingen en Essen (België). Afbeelding 1: Geografische weergave Roosendaal en de spoorlijnen in de omgeving. De plaats van de botsing was aan de zuidzijde van het emplacement. Aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal komt het treinverkeer aan uit België. Waar anders dan in Nederland over het linkerspoor wordt gereden, om via rechter spoor de weg te vervolgen in Nederland. Het goederenvervoer door Roosendaal vindt vooral plaats van de Rotterdamse haven naar België en het Sloegebied in Zeeland. Door de wisseling van rechterspoor naar linkerspoor rijden en het feit dat het goederenvervoer hoofdzakelijk aan één zijde van het emplacement 8 van 68

9 wordt afgehandeld, vinden op het emplacement Roosendaal veel kruisende treinbewegingen plaats. Voor wat betreft de afhandeling van het reizigersverkeer is Roosendaal ook een complex station. Naast het doorrijden van internationale treinen wordt Roosendaal aangedaan door Benelux-, Intercity-, Snel- en Stoptreinen. Voor een aantal van deze treinseries is Roosendaal het eind- / beginstation, wat resulteert in het veelvuldig aan- of afkoppelen van materieel. 3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Trein Trein nadert ongeveer 32 minuten vroeger dan volgens dienstregeling gepland, omstreeks 17:44 uur station Roosendaal uit de richting Essen (België). De trein wordt gereden door een machinist met volledige bevoegdheid, werkzaam bij de NMBS-Cargo (Belgische Spoorwegen) met standplaats Antwerpen Noord. Als verantwoordelijk vervoerder op het Nederlandse grondgebied treedt Railion Nederland op. Trein is op deze dag samengesteld uit één losse elektrische locomotief serie 2500 NMBS met loknummer Het vertrekstation is Antwerpen en de eindbestemming is Kijfhoek. Trein nadert 32 minuten te vroeg het emplacement Roosendaal over spoor EA. Het geplande aankomstspoor is spoor 31. Bij nadering van Roosendaal is voor trein om 17:44 uur een rijweg ingesteld van spoor EA via sein 232 naar spoor 31. Afbeelding 2: De locomotief uit serie 2500 wordt bij de botsing aan de voorzijde zwaar beschadigd. 9 van 68

10 Trein 2163 Op spoor 4b/a te Roosendaal komt om 17:40 uur trein 2163 aan. De trein is samengesteld uit twee treinstellen, bestaand uit dubbeldekstreinmaterieel van het type VIRM. Materieeleigenaar is NS Reizigers. Treinstellen van het type VIRM kunnen zijn samengesteld uit 4 of 6 dubbeldeksrijtuig. In dit geval is de trein samengesteld uit 2 x 6 rijtuig. Eén stam blijft te Roosendaal achter en één stam gaat verder richting Bergen op Zoom en Vlissingen. De betreffende VIRM heeft het materieelnummer Vanuit de koprijtuigen, aan beide zijden van de trein, wordt het materieel bestuurd. In de beide koprijtuigen bevindt zich de elektrische tractie installatie. Afbeelding 3: Voorzijde van trein 2163, duidelijk is de schade als gevolg van de botsing en de beschadiging aan de zijkant van de trein in elke rijtuig ter hoogte van de kreukelzones. Intercitytrein 2163 met vertrekstation Amsterdam Centraal moet na een stop te Roosendaal om 17:45 uur vertrekken naar de eindbestemming Vlissingen. De trein wordt gereden door een machinist met volledige bevoegdheid met standplaats Amsterdam. Treindienstleider Roosendaal De treindienstleiding te Roosendaal en omstreken wordt door ProRail Railverkeersleiding uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Roosendaal. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Roosendaal is de treindienstleider Roosendaal. Deze treindienstleider is onder andere verantwoordelijk voor het instellen van de rijweg voor trein vanuit Essen naar spoor 31, voor trein 2163 te Roosendaal en vervolgens het vertrek richting Bergen op Zoom. De treindienstleider Roosendaal heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. De primaire taak van ProRail Railverkeersleiding is het beschikbaar stellen van veilige rijwegen aan de spoorvervoerders, waaronder NS Reizigers 10 van 68

11 en Railion Nederland. Onderdeel van het bediensysteem Procesleiding is het digitale procesplan rijwegen (dienstregeling) van de treindienstleider. Op basis van dit digitale procesplan vindt automatische rijweginstelling (ARI) plaats. Het digitale procesplan wordt dagelijks aan ProRail Railverkeersleiding geleverd door het Bureau Lokale Planning (BLP) van NS Reizigers te Eindhoven. Automatische Trein Beïnvloeding (ATB) Te Roosendaal is het Automatische Trein Beïnvloedingssysteem van de Eerste Generatie (ATB EG) geïnstalleerd. Dit ATB systeem is op bijna het gehele Nederlandse spoorwegnet aangebracht en heeft als doel om te controleren of een machinist reageert op een aan hem door de seinen opgedragen remopdracht. Daarnaast grijpt het systeem in, door middel van een remming, indien een machinist niet reageert op de remopdracht. ATB EG bewaakt dat de trein niet met een hogere snelheid dan 40 km/u rijdt maar voorkomt niet dat een rood sein wordt voorbijgereden. 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door de inspectie vastgestelde handelingen van de bij het voorval betrokken actoren en de overige verkregen informatie Op donderdag 30 september 2004 komt om 17:40 uur volgens dienstregeling de reizigerstrein (trein 2163) aan op spoor 4 b/a te Roosendaal. De trein bestaat uit 2 treinstellen VIRM materieel van elk 6 rijtuigen. Te Roosendaal wordt de trein gesplitst en blijft het achterste treinstel achter. In een verkorte samenstelling rijdt de trein verder in de richting Bergen op Zoom en Vlissingen. Voor het splitsen moet de machinist de stuurstroom in de bediende cabine uitschakelen. Om 17:44 uur nadert een goederentrein bestaande uit een losse locomotief (trein 44853) uit de richting Essen (België) het emplacement Roosendaal. De locomotief is ongeveer 32 minuten vroeger dan dat deze was ingepland in de dienstregeling. De treindienstleider krijgt de goederentrein vervroegd aangemeld en accepteert deze melding. Hij stelt voor deze locomotief handmatig een rijweg in van sein 232 (spoor EA) naar spoor 31. Uit ervaring weet de treindienstleider dat deze locomotief weinig tijd nodig heeft om op spoor 31 aan te komen. Het sein 232 komt om 17:44:04 uur uit de stand stop (seinkleur geel ). Om 17:44:08 uur wordt sein 176 geel voor de reizigerstrein op spoor 4a, door middel van automatische rijweginstelling (ARI) wordt het 1e gedeelte van de rijweg ingesteld van sein 176 tot aan sein 216. Sein 176 toont het seinbeeld geel. Sein 216 blijft in de stand stop (seinbeeld rood ) als gevolg van de kruisende beweging van de locomotief. De chef van de trein bij de reizigerstrein op spoor 4a ziet dat het vertrekseinlicht wit gaat branden en geeft het sluitsignaal voor de deuren op het tijdstip kort voor 17:45 uur. Hij laat een reiziger die slecht ter been is nog instappen, dit kost ongeveer 20 seconden en geeft door het sluiten van de deuren een vertrekbevel aan de machinist. De conducteur begeeft zich met zijn collega in verband met de drukte op het balkon in de achterste niet bediende cabine van de trein. De conducteur gaat zitten op het klapstoeltje met zijn rug in de rijrichting van de trein, zijn collega blijft staan in de cabine. 11 van 68

12 De machinist neemt waar dat het vertrekseinlicht wit gaat branden, krijgt het vertrekbevel. Hij staat met de reizigerstrein op een positie langs het perron vanwaar hij het sein 176 aan de kop van het perron niet kan zien. Door de boog in het perron kan de machinist het laag geplaatste sein 176 niet waarnemen. Hij weet op dat moment door het wit branden van het vertrekseinlicht dat het sein 176 voorbijrijden toestaat, maar het seinbeeld is hem bij het vertrek niet bekend. De machinist schakelt kort voor het krijgen van het vertrekbevel van de conducteur de stuurstroom in en wordt op dat moment geconfronteerd met een aantal vragen, via het diagnosescherm van de boordcomputer van de trein. Door het uit- en vervolgens weer inschakelen van de stuurstroom wordt de machinist gevraagd allerlei gegevens van de trein, zoals het testen van de dodeman en het remsysteem, opnieuw in te voeren. De invoer van deze gegevens voert de machinist uit bij het in bewegingzetten van de trein op spoor 4a. Na het invoeren van de gegevens zet de machinist het diagnosescherm van de boordcomputer uit. Roosendaal 1a 2a 3a Belgische Loc 232 EV EA RL 84 VA a VIRM Dubbeldekker 5a 6a 31 Afbeelding 5: De reizigerstrein vertrekt van spoor 4a voorbij sein 176 en sein 216 en komt in de rijweg van de locomotief uit België van spoor EA, via sein 232. De reizigers moet naar spoor VA richting Vlissingen. Tijdens het rijden wordt sein 176 wel zichtbaar, maar het seinbeeld geel dat dit sein toont wordt door de machinist niet bewust waargenomen. De reizigerstrein vertrekt van spoor 4a, passeert om 17:46 uur sein 176 dat het seinbeeld geel toont en rijdt richting het stoptonende sein 216. Het rode sein 216 wordt door de machinist niet waargenomen. Hij concentreert zich op de rijweg (wissels) en de overweg op het einde van het emplacement, met de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld over de zuidzijde van het emplacement in de richting Bergen op Zoom. Om 17:46 passeert de reizigerstrein het stoptonende sein 216 en komt daarmee direct in de ingestelde rijweg van de naderende locmotief uit de richting België. Wissel 217B wordt open gereden. Bijna gelijktijdig passeert de locomotief uit België sein 232 dat het seinbeeld geel toont. Op dat moment berijden beide treinen dezelfde rijweg en naderen elkaar. De machinist van de reizigerstrein ziet ter hoogte van wissel 223a/217b dat hij niet via de normale rijweg richting Vlissingen gaat. Bij wissel 227a ziet hij de locomotief op zich afkomen en zet een snelremming in. Hij vlucht vervolgens uit de cabine naar het balkon. 12 van 68

13 De machinist in de Belgische locomotief ziet kort na het passeren van sein 232 dat hij met het seinbeeld geel waarneemt, rijdend met een snelheid van 35 km/u, de tegemoetkomende reizigerstrein. Een botsing is onvermijdelijk en de tijd om een snelremming in te zetten ontbreekt. De reizigerstrein en de locomotief botsen om 17:46 uur tegen elkaar ter hoogte van wissel 225A/B. De machinist van de reizigerstrein bedient na de botsing de alarmknop van de Telerail en laat de stroomafnemers op de trein zakken. 3.4 Melding & alarmering Door de klap van de botsing valt de staande hoofdconducteur in de achterste cabine tegen de verbandtrommel op de achterwand. De hoofdconducteur op het klapstoeltje wordt tegen de achterwand gedrukt. Uit de trein horen beiden gegil en er wordt op de cabinedeur gebonkt. De conducteur opent de deur en ziet mensen over elkaar heen liggen en constateert paniek. Omdat het niet direct lukt om de machinist te bereiken via de combifoon 1 loopt één van de hoofdconducteurs buiten langs de trein naar de bediende cabine. De hoofdconducteur treft daar de machinist redelijk in orde aan. Vervolgens informeert de hoofdconducteur via de boordomroep de reizigers in de trein over de botsing. De hoofdconducteur heeft op dat moment het vermoeden dat er vele gewonden zijn in de druk bezette trein. De botsing wordt op afstand waargenomen door de machinist van een stoptrein (trein 14662) uit Vlissingen. Deze trein is tot stilstand gekomen voor sein 230 (spoor RL), eveneens in verband met de kruisende rijweg voor de Belgische locomotief. De machinist vraagt de hoofdconducteur op de trein te blijven en gaat zelf naar de plaats van de botsing. De hoofdconducteur heeft vervolgens een gesprek met de treindienstleider die probeert te achterhalen wat er zojuist aan de zuidzijde van het emplacement is gebeurd. Op dat moment is er op de goederensporen van het emplacement Roosendaal een rangerende goederenmachinist aanwezig. Hij is op 20 juni 2000 betrokken geweest bij een bijna botsing aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal en volgt tijdens het wachten voor sein 200 de vertrekkende reizigerstrein van spoor 4a. Hij neemt waar dat de reizigerstrein niet richting Vlissingen rijdt, maar over de sporen die naar Essen (België) leiden. Vanuit zijn positie kan hij de botsing niet waarnemen, maar de machinist ziet wel de reizigerstrein tot stilstand komen. Vanaf zijn positie bij sein 200 heeft de machinist de seinbeelden in sein 176 en sein 216 niet waargenomen, ook niet op het moment dat de reizigerstrein deze seinen passeert. De machinist van het rangeerdeel gaat vervolgens richting de plaats van de botsing. De machinist op de Belgische locomotief heeft voor de botsing geen tijd om te alarmeren. Hij raakt door het geweld van de botsing gewond en breekt zijn linker arm. Door hulpverleners wordt de machinist uit de cabine geholpen en met een ziekenwagen afgevoerd naar het ziekenhuis. Vervolgens is hij dezelfde dag terug gekeerd naar België. 1 Portofoonverbinding tussen machinist en hoofdconducteur(s). 13 van 68

14 Direct na de botsing wordt eerste hulp verleend aan de reizigers door een arts en een verpleegkundige die in de trein aanwezig zijn. De conducteurs zijn door de trein gelopen om de situatie op te nemen. De treindienstleider ziet na het vertrek van de reizigerstrein van spoor 4a een aantal ongebruikelijke signaleringen op zijn beeldscherm. Hij concludeert onmiddellijk dat trein 2163 stoptonend sein 216 is gepasseerd. De treindienstleider plaatst een alarmoproep Telerail, maar krijgt geen reactie terug. Vervolgens probeert hij de beide treinen te bereiken via een selectieve Telerail oproep, maar ook nu bereikt hij beide treinen niet. De hoofdconducteur van stoptrein uit Bergen op Zoom spreekt hij wel, maar deze weet op dat moment ook nog niet goed wat er gebeurd is. De treindienstleider begrijpt echter wel dat er een botsing heeft plaatsgevonden en start hierop meteen met het nemen van veiligheidsmaatregelen en alarmeren. Even later hoort hij van de meldkamer van de politie dat er daadwerkelijk een botsing heeft plaatsgevonden. 3.5 Gevolgenbestrijding Gezien de locatie van het ongeval zijn politie, GG&GD en brandweer spoedig ter plaatse. Coördinatie ter plaatste (OVD) wordt ter hand genomen door de KLPD / Dienst Spoorwegpolitie Roosendaal. Het bevel wordt verder gevoerd door een OVD Brandweer en een OVD Geneeskundige Dienst. Coördinatie vanuit het railverkeerssysteem wordt geleverd door een Algemeen Leider van ProRail Railverkeersleiding Zuidoost. De politie sluit het terrein rondom het ongeval af. Hierdoor blijft het publiek op afstand. Het merendeel van de reizigers heeft anderhalf uur na het voorval de ongevallocatie verlaten. Voor de afvoer en behandeling van de gewonden wordt tevens ondersteuning geboden door een zogenaamd SIGMA-team. Tien gewonden worden meteen overgebracht naar ziekenhuizen in de omgeving. Twintig andere gewonden worden behandeld in de brandweer kazerne ter plaatse. Na behandeling is besloten om 10 van hen ook naar een ziekenhuis te vervoeren. Onder de gewonden die naar de ziekenhuizen wordt overgebracht, is de machinist van de locomotief met een gebroken linker arm en schaafwonden. De machinist van de reizigerstrein is psychisch aangeslagen. Behalve het betrokken personeel raken volgens NS Reizigers bij de botsing 45 reizigers gewond, waarvan 1 meer dan 24 uur in het ziekenhuis moet verblijven. 3.6 Onderzoek ter plaatse Op de plaats van het ongeval wordt na het afsluiten van de reddings & bestrijdingfase, naast het strafrechtelijk onderzoek van de politie, onderzoek ter plaatse uitgevoerd door ondermeer vertegenwoordigers van de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) en. De voorzitter RvTV, de voorzitter van NV Nederlandse Spoorwegen en de directeur productie van ProRail Railverkeersleiding bezoeken op de avond van het ongeval de ongevallocatie. Verder verschijnen ondermeer vertegenwoordigers van de gemeente Roosendaal (waaronder de burgermeester) en de Officier van Justitie ter plaatse. 14 van 68

15 Melding ongeval aan de De wachtdienst van de inspectie 1e niveau is omstreeks 18:15 uur opgeroepen door GAOS met het scenario C3. Tevens werd het 2 e niveau gealarmeerd door de Meldkamer Spoor van de KLPD te Driebergen. Gezien de aard van de melding is besloten om direct ter plaatse te gaan. Omstreeks 20:00 uur is de wachtdienst van de inspectie ter plaatse op de ongevallocatie. Ter plaatse is in samenwerking met de OVD van de KLPD/Dienst Spoorwegpolitie het onderzoek opgestart. De vluchtige gegevens zijn door de KLPD in beslag genomen c.q. vastgelegd. Op de ongevallocatie heeft de wachtdienst van de inspectie ook samengewerkt met de Piketdienst RvTV Kamer Rail. Gezamenlijk, maar met de RvTV als opdrachtverstrekker, is AEA Technology Rail (AEAT) ingeschakeld voor de vastlegging van een aantal technische gegevens. Deze gegevens zijn door AEAT gerapporteerd in een 48-uurs rapportage. In gezamenlijkheid tussen KLPD/Dienst Spoorwegpolitie, RvTV en de inspectie is verder gebruik gemaakt van de diensten van het KLPD / Landelijk Verkeersbijstandsteam (LVBT). Deze eenheid heeft met name de ongevallocatie ingemeten. In opdracht van de KLPD zijn er verder luchtfoto s gemaakt van de plaats van het ongeval. 3.7 Herstel verkeersfunctie Op 30 september 2005, in de loop van donderdagavond, wordt het treinverkeer tussen Roosendaal en Breda / Dordrecht hervat. Bij aanvang dienstregeling op vrijdag 1 oktober 2004 kan het treinverkeer volledig hersteld worden. 15 van 68

16 4 Ingestelde onderzoeken Rapportagedatum Versie Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. Algemeen (direct gerelateerd aan het ongeval) Onderzoek 1: Interpretatie TNV logfiles. NS Reizigers Onderzoek 2: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2163; Onderzoek 3: Vaststellen remgedrag en snelheid voor de aanrijding van de reizigerstrein; Onderzoek 4: Onderzoek naar het functioneren van het diagnosescherm van de boordcomputer in de cabine van de VIRM; Onderzoek 5: Onderzoek naar het aantal reizigers in trein 2163 en het beleid van NS Reizigers ten aanzien van het aantal reizigers per trein; Onderzoek 6: Onderzoek naar de relatie tussen deelrijwegen en de vertrekpunctualiteit binnen NS Reizigers. NMBS-Cargo Onderzoek 7: Vaststellen snelheid voor de aanrijding van de locomotief. ProRail Railverkeersleiding Onderzoek 8: Vaststellen bevoegdheden en bedieningshandelingen treindienstleider Roosendaal ProRail Railinfrabeheer Onderzoek 9: Vaststellen juist functioneren van de beveiliging en een beoordeling van sein 216; Onderzoek 10: Onderzoek algemene situatie rond de seinen 176 en 216. Algemeen (overige) Onderzoek 11: Analyse historie eerdere ten onrechte stoptonend sein passages aan de zuidzijde van het emplacement Roosendaal 16 van 68

17 4.1 Algemeen (direct gerelateerd) Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Bevindingen doen vanuit de TNV logfiles Inspectie VenW / AEA Technology Rail Op de dag van het ongeval zijn voor wat betreft de bedien- / beveiligingsapparatuur de navolgende digitale bestanden veiliggesteld: TNV logfiles; EBP logfiles; Procesleiding logfiles; Door middel van een interface kunnen de TNV logfiles gevisualiseerd worden tot een herkenbare beeldweergave van de situatie op een bepaald tijdstip. Dit programma heet TNV_Replay. De vaststelling van de directe oorzaak van de botsing is in dit onderzoek gebaseerd op de TNV logfiles. De overige logfiles zijn eveneens veiliggesteld en door ProRail Railinfrabeheer geïnterpreteerd (zie onderzoek 9). Onderstaand worden de meest relevante momenten uit de analyse van de TNV logfiles weergegeven: Analyse van de TNV-logfiles geeft het volgende beeld (tijden zijn TNV-tijden): 17:40:16 Reizigerstrein 2163 komt binnen op spoor 4b/a te Roosendaal. 17:44:04 Sein 232 komt uit de stand stop (een rijweg is voor de losse locomotief ingesteld van spoor EA naar spoor 31). 17:44:08 Sein 176 uit de stand stop (een rijweg is voor reizigerstrein 2163 ingesteld van spoor 4b/a naar sein 216 op spoor :46:09 Passage van reizigerstrein 2163 van sein 176 voor spoor 4a. Stoptrein uit de richting Vlissingen komt tot stilstand voor sein 230 (spoor RL). 17:46:41 Passage van reizigerstrein 2163 van stoptonend sein 216 (zichtbaar aan de spoorbezetting voorbij dit sein in wissel 217B). 17:46:41 Sein 232 valt terug in de stand stop door de passage van reizigerstrein 2163 van sein 216. Doordat deze trein in de rijweg komt van sein 232 richting spoor 31 voor de losse locomotief 44853, wordt sein 232 rood. 17:46:42 Wissel 223B raakt bezet doordat reizigerstrein 2163 doorrijdt. De losse locomotief passeert sein 232 (zichtbaar door de spoorbezetting voorbij dit sein). Voor een meer volledige weegave van TNV_Replay zie bijlage van 68

18 Aankomst volgens dienstregeling van de treinen: 2163, en Treinnr. Volgens dienstregeling: Afwijking op de dienstregeling. aankomst vertrek Reizigerstrein :42 uur 17:45 uur Geen Goederenloc :20 uur 17:48 uur (32 min. vervroegd) Stoptrein :50 uur Geen Rond uur komen deze 3 treinen aan op de zuidzijde van het emplacement Roosendaal, mede doordat de goederentrein 32 minuten eerder aankomt dan gepland. Uit de dienstregeling en de interpretatie van de rijweginstelling, als gepresenteerd door TNV_Replay, blijkt dat voor de voortijd rijdende trein uit België eerder dan gepland een rijweg wordt ingesteld van spoor EA naar spoor 31. Hierdoor kan trein 2163 niet met een integraal ingestelde rijweg vertrekken uit Roosendaal. Trein die moet binnenkomen op spoor 4a/b, als trein 2163 is vertrokken van dit spoor, loopt hierdoor eveneens voor een rood sein. Conclusies met betrekking tot de interpretatie van de TNV logfiles: Sein 232 is uit de stand stop voor een rijweg die is ingesteld voor trein van spoor EA naar spoor 31. Sein 176 is uit de stand stop voor een rijweg die is ingesteld voor trein 2163 van spoor 4b/a naar sein 216 op spoor 84. Trein 2163 passeert ten onrechte stoptonend sein 216 en wissel 217B raakt bezet. 4.2 NS Reizigers Naar aanleiding van de botsing en na beoordeling van de eerste gegevens is een interview gehouden met de machinist van de reizigerstrein Verder is onderzoek gedaan naar de ritregistratie (ARR) van de reizigerstrein. De werking van de boordcomputer en het aantal reizigers in trein Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen bevoegdheden en handelingen machinist trein 2163 Bevoegdheden De machinist van de reizigerstrein is in dienst bij NS Reizigers en heeft 23 jaar ervaring als machinist. De machinist heeft een goede wegbekend op het baanvak Amsterdam Vlissingen. Hij rijdt hier wekelijks. De machinist is op de dag van het ongeval bevoegd als machinist met volledige bevoegdheid en is medisch en psychologisch goedgekeurd voor deze veiligheidsfunctie. De machinist is opgeleid en bekend met het materieel VIRM. 18 van 68

19 De rit Amsterdam - Roosendaal Donderdag 30 september 2004 heeft de machinist een reserve dienst. Omdat een collega machinist ziek is, wordt hij ingezet om trein 2163 te rijden van Amsterdam naar Vlissingen. Te Amsterdam komt de machinist bij trein De trein is door een rangeermachinist gereed gemaakt. Tijdens de rit naar Roosendaal hebben zich geen onregelmatigheden voorgedaan. Trein 2163 komt volgens dienstregeling aan te Roosendaal. Trein 2163 bestaat tussen Amsterdam en Roosendaal uit 2 stammen VIRM (12 bakken). Te Roosendaal wordt de achterste stam afgekoppeld. Het afkoppelen van een treinstel Na aankomst te Roosendaal wordt het achterste treinstel afgekoppeld. Hierbij moet de machinist de stuurstroom uitschakelen. Door een teken van de rangeermachinist op het perron te Roosendaal weet de machinist dat een treinstel moet worden afgekoppeld. De machinist van de reizigerstrein geeft aan dat hij van het afkoppelen zelf niets bemerkt, pas op het tijdstip van vertrek weet de machinist aan het vertrekbevel dat de trein gereed en in orde is om te vertrekken. Het management van NS Reizigers geeft aan dat tijdens het afkoppelen in de cabine een code wisseling in de ATB waar te nemen is (ATB wordt kortstondig blauw ). Door deze informatie weet de machinist tijdig dat het afkoppelen heeft plaats gevonden. De machinist geeft aan dat hij de lamp deuren dicht heeft waargenomen voor vertrek. Dit duidt er op dat de stuurstroom op dat moment moet zijn ingeschakeld, want zonder inschakeling werkt deze lamp niet. Het vertrek uit Roosendaal De machinist moet na het afkoppelen opnieuw de stuurstroom inschakelen en wordt geconfronteerd met een aantal vragen op het diagnosescherm van de boordcomputer. Door het uitschakelen van de stuurstroom voor het afkoppelen en weer inschakelen erna, accordeert de machinist allerlei gegevens van de trein opnieuw in op het diagnosescherm van de boordcomputer. Het accorderen voert de machinist uit bij het in beweging zetten van de trein op spoor 4a. Dit moet kortstondig zijn geweest, omdat het diagnosescherm zo is uitgevoerd dat het boven de 5 km/uur uitschakelt. De machinist geeft aan dat hij hierna het diagnosescherm van de boordcomputer handmatig heeft uitgezet. Op het bijwerken van het diagnosescherm door de machinist wordt in onderzoek 4 nader ingegaan. De machinist geeft aan dat hij door het invoeren van de gegevens, door een verwachting ten aanzien van sein 176 opgebouwd in de loop der jaren en door het uitvoeren van de normale handelingen bij vertrek, sein 176 aan het eind van het perron niet bewust waarneemt. De machinist geeft aan dat sein 176 het seinbeeld geel of groen moet hebben getoond, maar hij kan het seinbeeld niet met zekerheid geven. Op het moment dat de machinist sein 216 nadert schakelt hij de tractie uit omdat de treinsnelheid 36 km/uur aangeeft en is zijn aandacht volledig gericht op de te berijden rijweg en de drukke overweg die zich aan de zuidzijde van het emplacement bevindt, in de verwachting dat er een volledige rijweg is ingesteld tot aan het hoofdspoor richting Vlissingen. Hij neemt rood sein 216 niet waar. 19 van 68

20 Vanaf het moment van vertrek vanaf spoor 4a is de machinist alleen in de bediende cabine aanwezig, is de telefoon van de machinist niet gegaan, is geen SMS-bericht binnen gekomen en heeft er ook geen Telerailgesprek plaatsgevonden. De machinist geeft aan dat hij normaal van spoor 4a te Roosendaal in één beweging vertrekt richting Bergen op Zoom. Nabij de voorbij het station gelegen grote overweg wordt een snelheidsverhoging mogelijk. In al de jaren dat de machinist te Roosendaal rijdt, is hij nooit voor sein 216 tot stil stand gekomen. Verder geeft de machinist aan dat het vertrek van spoor 4a onoverzichtelijk is. De trein staat stil op ongeveer 40 meter voor het vertrekseinlicht op spoor 4a, pas als de trein de bocht in het perronspoor 4a passeert, wordt sein 176 zichtbaar. De machinist weet zich het seinbeeld in sein 176 en 216 niet te herinneren en heeft deze seinen niet bewust waargenomen. Na het vertrek van spoor 4a ziet de machinist plotseling dat hij de verkeerde richting uit gaat en zet een snelremming in. Vervolgens ziet hij de locomotief in zijn richting komen en weet dat een botsing niet meer te vermijden valt. Uit het vervolgonderzoek na het interview en gesprekken met het management van de machinist zijn de volgende aanvullende feiten naar voren gekomen: De machinist maakt enkele dagen na het interview melding van het feit dat er de dag voor de botsing onenigheid is geweest over wijzigingen in zijn dienstrooster. Deze wijziging is wat diensttijd betreft nadelig voor de machinist. De machinist geeft aan dat onbewust overdenken van dit voorval tot afleiding kan hebben geleid. Navraag bij het management leert dat de procesmanager samen met de machinist en de dienstindeler tot een oplossing zijn gekomen. Verder heeft NS Reizigers altijd een wachtdienst beschikbaar waar een machinist terecht kan bij acute problemen. Deze wachtdienst is in dit geval niet benaderd; De betrokken machinist heeft in de afgelopen 5 jaar tweemaal eerder ten onrechte een stoptonend sein gepasseerd. Het management van NS Reizigers heeft van de eerdere incidenten verklaringen opgenomen en onderzoeken gedaan naar de toedracht en de omstandigheden. Bij de machinist is na elk voorval een vigilantietest afgenomen, die met positief resultaat is afgesloten. In juli 2004 heeft de betrokken machinist een psychologisch onderzoek met positief resultaat ondergaan. Bij het betrokken management van NS Reizigers Randstad Noord is deze opeenvolging van veiligheidsincidenten na het raadplegen van het personeelsdossier inzichtelijk. Onduidelijkheid leeft bij het management over de eventuele te treffen maatregelen na het bekend worden dat een persoon bij meerdere veiligheidsincidenten betrokken is geweest. 20 van 68

21 Conclusies onderzoek bevoegdheden en bedieningshandelingen machinist van de reizigerstrein: De machinist heeft 23 jaar ervaring als machinist en heeft een goede wegbekendheid op het baanvak Amsterdam Vlissingen; De machinist is op de dag van het ongeval bevoegd als machinist met volledige bevoegdheid en medisch en psychologisch goedgekeurd voor deze veiligheidsfunctie; De machinist vertrekt op het wit gaan branden van het vertrekseinlicht en het vertrekbevel van de chef van de trein. Hij kan op dat moment sein 176 aan het eind van het perron niet waarnemen. De machinist geeft aan dat hij door het invoeren van de gegevens, door een verwachting ten aanzien van sein 176, opgebouwd in de loop der jaren en door het uitvoeren van de normale handelingen bij vertrek sein 176 aan het eind van het perron niet bewust waar neemt; De machinist neemt rood sein 216 niet waar. Bij nadering van sein 216 schakelt hij de tractie uit, omdat de treinsnelheid 36 km/uur aangeeft en is zijn aandacht volledig gericht op de te berijden rijweg en de drukke overweg, die zich op de zuidzijde van het emplacement bevindt, in de verwachting dat een volledige rijweg is ingesteld tot aan het hoofdspoor richting Vlissingen. De machinist is in de afgelopen 5 jaar tweemaal eerder betrokken geweest bij een stoptonend sein passage; Bij het betrokken management van NS Reizigers Randstad Noord is deze opeenvolging van veiligheidsincidenten na het raadplegen van het personeelsdossier inzichtelijk. Onduidelijkheid leeft bij het management over de eventuele te treffen maatregelen na het bekend worden dat een persoon bij meerdere veiligheidsincidenten betrokken is geweest. Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen remgedrag en snelheid voor de aanrijding van de reizigerstrein Inspectie VenW - KLPD/DSP Reizigerstrein 2163 bestaat uit 1 stam VIRM samengesteld uit zes dubbeldeksrijtuigen met nummer Het materieel wordt na de botsing op een zijspoor geplaatst te Roosendaal. Op 1 oktober 2004 worden de gegevens van de Automatische Ritregistratie (ARR) uitgelezen. Technische ondersteuning wordt geleverd door specialisten van NedTrain werkplaats Zaanstraat. Bij het uitlezen zijn aanwezig een opsporingsambtenaar van KLPD/DSP en een inspecteur van de inspectie. 21 van 68

22 Uit de ritregistratie kan worden afgeleid: Tijdstip* Gegevens volgens de registratie 17:44:28 Stuurstroom gekozen in cabine 2. (De machinist schakelt de stuurstroom in na het ontkoppelen van het achterste treinstel). 17:45:23 Vooruit gekozen door de machinist, gereed om te vertrekken. 17:45:39 Kies tractie rijbevel door de machinist aan de treinapparatuur. In de cabine staat de ATB-cabinesignalering op geel 4. 17:45:46 Trein begint te rijden, snelheidsindicatie van 2 km/u. 17:46:20 Tractie rijbevel af. Trein heeft snelheid van 36 km/u en de tractie wordt door de machinist afgeschakeld. 17:46:59 De snelheidsregistratie van de trein geeft 43 km/u aan. 17:46:59 De snelremstand wordt ingezet en blijft in tot laatst uitgelezen tijd uur 17:47:05 Botsing vindt plaats bij een snelheid van 20 km/u. Dit wordt geconcludeerd uit het feit dat de snelremkleppen openen als gevolg van het spanningsloos worden. 17:47:28 A-storingsmelding. Melding van een totale storing, waarschijnlijk als gevolg van de botsing. Volgens de registratie hebben alle wagens geremd, alle remmen gewerkt. * De tijdsregistratie kan afwijken met die uit de andere computersystemen Conclusies met betrekking tot het remgedrag en snelheid van de reizigerstrein: De reizigerstrein vertrekt en voert de snelheid op. Bij 36 km/u wordt de tractie uitgeschakeld door de machinist; Uit de ritregistratie kan worden afgeleid dat de snelheid van de reizigerstrein op het moment van de botsing ongeveer 20 km/u is; Vastgesteld is dat alle remmen van de reizigerstrein hebben gewerkt. Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Onderzoek naar het functioneren van het diagnosescherm van de boordcomputer in de cabine van de VIRM De machinist van de reizigerstrein 2163 geeft aan dat hij bij vertrek op spoor 4A bezig is met het beantwoorden van vragen die hem worden getoond op het diagnosescherm van de boordcomputer. Mede hierdoor heeft de machinist sein 176 niet bewust waargenomen. Daarom wordt in dit onderzoek nader ingegaan op het functioneren van het diagnosescherm. Het diagnosescherm in de cabine van de VIRM De verlengde dubbeldekker interregiomaterieel (VIRM) is medio 2002 bij NS Reizigers in gebruikgenomen. Een deel van de treinstam 8728 bestaat uit DDIRM rijtuigen. Dit is dubbeldekker materieel dat reeds jaren in bedrijf was en is verlengd met enkele (2 of 3) nieuwe rijtuigen. Hierdoor bestaat de nieuwe samenstelling uit 6 rijtuigen. De verlengde stammen worden aangeduid als VIRM. 22 van 68

23 Naast de verlenging van de treinstammen hebben er meerdere aanpassingen aan het materieel plaatsgevonden. Nieuw in dit materieel is het diagnosesysteem in de cabine van de machinist. Dit diagnosesysteem bestaat uit een diagnosescherm in de cabine en een boordcomputer in de trein. Dit systeem houdt o.a. de volgende zaken bij: Het beproeven van de dodeman; Het nemen van de remproef; Het verstekt informatie over de treinsamenstelling, deuren, hoogspanning, luchtvoorziening, rijden en remmen. Ook energieverbruik, materieelstoringen worden op dit scherm weergegeven. Aansturing vindt plaats door de boordcomputer in de trein, waardoor het diagnosesysteem ook wel wordt aangeduid als boordcomputer. Voordat een VIRM trein vertrekt (eerste rit van de dag) moet de machinist het materieel gereedmaken. Dit houdt in voor de boordcomputer: Na het inschakelen van de stuurstroom, gaat het diagnosescherm aan; De machinist moet de storingsmeldingen bekijken en accorderen; De samenstelling bezien en accorderen; Vervolgens moet hij de volgende zaken beproeven: - de dodemaninstallatie; - de pneumatische rem; - de elektropneumatische rem. De beproeving en het resultaat worden op het scherm bijgehouden. Situatie te Roosendaal op 30 september 2004 Zodra de stuurstroom van de VIRM wordt uitgeschakeld tijdens de rit, zoals te Roosendaal bij het splitsen van trein 2163, dan doorloopt het diagnosescherm van de boordcomputer bij het weer inschakelen van de stuurstroom opnieuw alle vragen zoals hiervoor beschreven. De machinist van trein 2163 geeft aan dat hij diverse handelingen heeft verricht op het diagnosescherm van de boordcomputer en zich bij het vertrek heeft laten afleiden door de diagnose apparatuur. Het wordt aan de machinist overgelaten of hij het diagnosescherm na het combineren volledig bijwerkt. De apparatuur verplicht het hem dat niet. Rembeproeving is ook zonder het diagnosescherm mogelijk. Het scherm kan door de machinist uitgezet worden tijdens het rijden. Als het scherm uitstaat (standby-mode) wordt de machinist nog wel geïnformeerd als er zich in de trein storingen voordoen. Ernstige storingen worden gemeld op het scherm, ook als het uitgeschakeld staat. Minder belangrijke storingen worden de machinist gemeld als de trein tot stilstand is gekomen. 23 van 68

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386

Nadere informatie

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle 2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status RV09-0333, Definitief Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status

Nadere informatie

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012 24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0818

Onderzoeksrapport RV-08U0818 Op zaterdag 11 oktober 2008 vindt om 11:02 uur te Gouda een zijdelingse aanrijding plaats tussen een intercitytrein van NS Reizigers en een internationale trein van Thalys Nederland. 1 van 49 Autorisatie

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede

Nadere informatie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving

Nadere informatie

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde

Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 4 november 2005 om 08.05 uur ontspoort trein 31219 op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Reizigerstrein passeert stoptonend sein Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek naar de bijna frontale botsing op 23 juni 2010 te Amersfoort Datum 24 januari 2011 Status Definitief Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115

Nadere informatie

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein

Nadere informatie

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0672

Onderzoeksrapport RV-07U0672 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 5 augustus 2007 om 15:40 uur rijdt een reizigerstrein te Zandvoort aan Zee voorbij een stoptonend sein en komt tot stilstand vlak voor een op vertrek wachtende

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0238

Onderzoeksrapport RV-07U0238 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0985 Definitief RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0498

Onderzoeksrapport RV-07U0498 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 16 juni 2007 om 22:15 uur rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein op het emplacement Weesp, waarna een zijdelingse botsing plaatsvindt met een

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Veiligheidsonderzoek St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Datum Fax 030 2363199 Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Op 20 maart 2003 vindt rond

Nadere informatie

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Onderzoek naar voorval te Nieuwerkerk aan de IJssel op 14 februari 2009 Datum 4 januari 2010 Status Definitief Trein met te hoge snelheid door wissel

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0406

Onderzoeksrapport RV-06U0406 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 24 juni 2006 om 14.49 uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaande trein zonder reizigers.

Nadere informatie

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 Van ProRail Regio Randstad Noord / VMJB Kenmerk Versie 2.0 Datum 22-4-2012 24 u rapport trein - trein botsing Asd Singelgracht

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport RV-07U1031 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein op 6 maart 2015 Botsing tussen twee treinen op emplacement

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1

Nadere informatie

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Bijna-aanrijding tussen een trein

Nadere informatie

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het

Nadere informatie

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën.

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0148 Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0188

Onderzoeksrapport RV-07U0188 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van lnfrastrucruuren Milieu Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Blad 1 van 10 CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer, Handhaving

Nadere informatie

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 Machinist 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 2 Gebieden: gebied verantwoordelijk bestaat uit de sporen - WZ, vanaf sein 2;

Nadere informatie

Veiligheidsstoring te Almelo.

Veiligheidsstoring te Almelo. 2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept Veiligheidsstoring te Almelo. Op

Nadere informatie

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Samenvatting 3 november 2014 Presentatie door André van Es Railverkeerskundige Adviseur bij Arcadis en docent op de Hogeschool Utrecht

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk.

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T

Nadere informatie

Procedure Langstransport

Procedure Langstransport Procedure Langstransport In vier processtappen: 1. Voorbereiding Langstransport 2. Besluitvorming Langstransport 3. Uitvoering Langstransport 4. Beëindiging Langstransport Definitief versie 4.0 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0252

Onderzoeksrapport RV-08U0252 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 31 maart 2008 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. In de trein raakt een aantal mensen licht gewond. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-04U0009

Onderzoeksrapport RV-04U0009 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 22 juni 2004 vindt om 00:32 uur nabij een overweg tussen Zevenbergen en Oudenbosch een aanrijding met dodelijke afloop plaats tussen twee baanwerkers met een

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief Formulierenboek Verantwoordelijke Eigenaar Auteur Directeur ProRail VL Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing Versie 2.0 17 maart 2014 Status Definitief Link naar document http://www.prorail.nl/vervoerders/toegang-tot-het-spoor/algemene-en-operationele-voorwaarden

Nadere informatie

Aanrijding ladderwagen

Aanrijding ladderwagen 2 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam

Nadere informatie

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland 2 van 49 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 3 1.1 Ongevallen met letsel 3 1.2 Indicatoren veiligheid reizigervervoer 6 1.3 Indicatoren veiligheid

Nadere informatie

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Onderzoek naar aanleiding van de passage van gedoofd sein 194 tussen Zaandam en Zaandam Kogerveld door trein 1514 op 2 november 2015. Pagina 1 van 26 Trein

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-010 ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Nadere informatie

1 van 11 30-12-2013 22:12

1 van 11 30-12-2013 22:12 1 van 11 30-12-2013 22:12 Regeling spoorverkeer (Tekst geldend op: 30-12-2013) Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer)

Nadere informatie

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig.

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig. 22 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. Toepassingsvoorschriften. 23 HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. De beambte toont

Nadere informatie

Ontsporing lege reizigerstrein

Ontsporing lege reizigerstrein 2 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle Datum 14 januari 2010 Status Definitief Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari

Nadere informatie

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL 550 - TUCHTREGLEMENT BIJLAGE III BESTRAFFING VAN DE FOUTEN TEGEN DE VEILIGHEID VAN HET VERKEER. A. INBREUKEN OP DE REGLEMENTAIRE VOORSCHRIFTEN

Nadere informatie

Sprinter SLT Utrecht 10-06-2008. Een kleine rondleiding door de nieuwe Sprinter (treinstel 2401) in Utrecht Cartesiusweg op 10 juni 2008.

Sprinter SLT Utrecht 10-06-2008. Een kleine rondleiding door de nieuwe Sprinter (treinstel 2401) in Utrecht Cartesiusweg op 10 juni 2008. Een kleine rondleiding door de nieuwe Sprinter (treinstel 2401) in Utrecht Cartesiusweg op 10 juni 2008. Indeling interieur. Indeling interieur. De stoelen die hoger staan, zijn geplaatst boven draaistellen.

Nadere informatie

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Aanrijding 14 juni 2009 reizigerstrein - personenauto Aanrijding 28 oktober 2009 reizigerstrein scootmobiel Datum 28 september 2010 Status

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht.

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-05U0028 Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Unit Inspectie

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie

Rail (NS - bestaand spoor - 1.800 Volt gelijkspanning 1 )

Rail (NS - bestaand spoor - 1.800 Volt gelijkspanning 1 ) Rail (NS - bestaand spoor - 1.800 Volt gelijkspanning 1 ) Gevaren Vervoer gevaarlijke stoffen. Botsing met rijdend materiaal. Elektrocutie door (hoog) spanning van de bovenleiding. Elektrocutie door (hoog)

Nadere informatie

Thema 10 Materieel. De treinen van NS Reizigers

Thema 10 Materieel. De treinen van NS Reizigers Thema 10 Materieel De treinen van NS Reizigers Rollend materieel Bij het spoor wordt alles wat op rails kan rijden het rollend materieel genoemd zelfstandig rijdende voertuigen die personenrijtuigen en

Nadere informatie

Meer inzicht in spoorwegveiligheid

Meer inzicht in spoorwegveiligheid Meer inzicht in spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers Safety Coördinator Service & Operatie NS Reizigers en promovendus bij sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft In samenwerking met

Nadere informatie

Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag

Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag BOTSING TUSSEN 2 GOEDERENTREINEN REMERSDAAL - 1 OKTOBER 2013 December 2014 SAMENVATTING Op vrijdag

Nadere informatie

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden gemeente Eindhoven Openbare Ruimte, Verkeer lk Milieu Raadsnummer 0 9. RQQ7$. QOI Inboeknummer o9bstoat46 Beslisdatum B&W 9 november 2009 possiernummer 945 55> Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols

Nadere informatie

Trendanalyse 2008. Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Datum 1 mei 2009 Status Definitief

Trendanalyse 2008. Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland. Datum 1 mei 2009 Status Definitief Trendanalyse 28 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum 1 mei 29 Status Definitief Trendanalyse 28 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum 1 mei 29

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456

Nadere informatie

STS-passages nieuwe vervoerders

STS-passages nieuwe vervoerders 2 STS-passages nieuwe vervoerders Analyse van oorzaken, gevolgen en context Datum 21 augustus 29 Status Definitief versie 1.1 STS-passages nieuwe vervoerders Analyse van oorzaken, gevolgen en context

Nadere informatie

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Naar aanleiding van een onterechte stoptonend seinpassage op vrijdag 9 september 2016 te Uithuizermeeden Versie

Nadere informatie

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Formulierenboek Van Eigenaar Herman Tijsma Kenmerk VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer en revisie 3 2.1

Nadere informatie

Treinramp Buizingen! Hoe kon dit gebeuren? Wat is er gebeurd? Auteur: Stijn Dekelver. intercitytrein uit Quiévrain botsten

Treinramp Buizingen! Hoe kon dit gebeuren? Wat is er gebeurd? Auteur: Stijn Dekelver. intercitytrein uit Quiévrain botsten Auteur: Stijn Dekelver Op maandag 15 februari 2010 om 9u30 stond de wereld even stil in Buizingen (bij Halle). Er botsten twee treinen tegen elkaar op. Heel veel mensen geraakten gewond. Er vielen ook

Nadere informatie

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001 Assetmanagement Gebruiksvoorschrift INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Beherende instantie: Inhoud verantwoordelijke: Status: AM Kwaliteitsmanagement Manager Treinbeveiligingssystemen Definitief

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. ARR Automatische Rit Registratie

Spoorwegveiligheid. ARR Automatische Rit Registratie Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-Normblad M-002 ARR Automatische Rit Registratie Colofon Normbladbeheerder

Nadere informatie

Bijna-aanrijding baanwerkers

Bijna-aanrijding baanwerkers 2 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam

Nadere informatie

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo abcdefgh De voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon Datum 24 april 2007 Ons kenmerk DGP/SPO/U.07.01068 Doorkiesnummer Bijlage(n) Uw kenmerk Onderwerp

Nadere informatie

Inleiding Treinbeveiliging

Inleiding Treinbeveiliging Inleiding Treinbeveiliging KIVI 22 januari 2014 22-2-14 MvdW / bewerkt AZ Inhoud Waarom Treinbeveiliging De in Nederland toegepaste technologie Actuele ontwikkelingen O.a. ERTMS Presentatie Treinbeveiliging

Nadere informatie

Bedieningsvoorschrift (BVS) Post T Wijlre. Emplacement Wijlre Post T Van Schin op Geul op spoor 1

Bedieningsvoorschrift (BVS) Post T Wijlre. Emplacement Wijlre Post T Van Schin op Geul op spoor 1 Emplacement Van Schin op Geul op spoor 1 1 T legt handels om in veld 7, 10, 5 2 T legt krukje om in veld 9 3 T bedient venster (wordt wit) in veld 9 Vrij (wit) wordt venster in veld 12 4 T sluit overweg

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoeksrapport

Veiligheidsonderzoeksrapport Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Veiligheidsonderzoeksrapport BOTSING TUSSEN EEN REIZIGERSTREIN EN EEN WERKTREIN DIEGEM - 14 NOVEMBER 2008 December 2013 Elk gebruik van dit

Nadere informatie

Inhoud. Railverkeersmanagement. Deming circle. Deming circle. Deming circle in spoorwegsector. De spoorwegsector

Inhoud. Railverkeersmanagement. Deming circle. Deming circle. Deming circle in spoorwegsector. De spoorwegsector Railverkeersmanagement Innovatieplatform Rail donderdag 29 juni 2006 donderdag 29 juni 2006 Railverkeersmanagement 2 Deming circle Deming circle plan do plan do act check act check donderdag 29 juni 2006

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal Vergaderjaar 009 00 9 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 0 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Regeling spoorverkeer

Regeling spoorverkeer VW Regeling spoorverkeer Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer) 15 december 2004/Nr. HDJZ/ S&W/2004-3093 Hoofddirectie

Nadere informatie

Aanrijding treinen met vrachtwagencombinatie te Maarsbergen. Hoe hebben de aanrijdingen op 16 december 2011 op de overweg kunnen gebeuren?

Aanrijding treinen met vrachtwagencombinatie te Maarsbergen. Hoe hebben de aanrijdingen op 16 december 2011 op de overweg kunnen gebeuren? Aanrijding treinen met vrachtwagencombinatie te Maarsbergen Hoe hebben de aanrijdingen op 16 december 2011 op de overweg kunnen gebeuren? Aanrijding twee treinen met een vrachtwagencombinatie te Maarsbergen

Nadere informatie

6.11 UTRECHT / DE HAAR VEENENDAAL

6.11 UTRECHT / DE HAAR VEENENDAAL 6.10 EMPLACEMENT AUTOHANDEL PON Emplacement PON is nu alleen in gebruik bij autohandel PON. Deze autohandel heeft al aangegeven in de toekomst te willen beschikken over een extra spoor. In paragraag 6.9

Nadere informatie

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013 STS-passages 2012 Analyse en resultaten over de periode 2008-2012 Datum 21 juni 2013 Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD

Nadere informatie

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING

BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING TREINBESTUURDER BASISPRINCIPES VAN DE SEININRICHTING Publicatiedatum: 04/02/2015 NMBS B-TR.2 Inhoud Blz. 1. Spoorwegen 3 2. Sporen 6 3. Lichtseinen 8 4. Snelheidssignalisatie 14 5. Allerhande seinen 16-2

Nadere informatie

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009

Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009 Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009 Den Haag, januari 2011 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn ook beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad

Nadere informatie

HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen).

HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen). 42 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. HOOFDSTUK IV. Seinen op bepaalde plaatsen te geven. (Vaste seinen). Hoofdseinpalen. Een hoofdseinpaal bestaat uit een paal met een naar rechts uitstekenden draaibaren

Nadere informatie

Versnelling Benelux 2017

Versnelling Benelux 2017 HENK BOVENLANDER Rail Advies De Bilt, 18 augustus 2015 Versnelling Benelux 2017 De reistijd Amsterdam Brussel van 194 minuten met de Benelux in de dienstregeling 2017 stelt teleur. De achtergrond hiervan

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 24-02-13) Versie 1.1 Revisie (MD en MdW 28-02-13) Versie 2.0 Na review (TT 01-03-13) Versie

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46 2 van 46 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Wat is een trein?

Wat is een trein? Wat is... In dit PDF bestandje probeer ik uit te leggen wat er zoal op de Nederlandse sporen voor treinsoorten rijden. In de kranten en op televisie wordt dit vaak verkeerd verteld. Een rijtuig wordt nog

Nadere informatie

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 _.e 1- I4olanelheidtw. - Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 Van Auteur Onderzoeksteam ProRail Onderzoeksteam NSR Tripod Facilitator Kenmerk Versie Datum Promisenummer 388007, EDMS

Nadere informatie

abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG 04/34/VW DGP/SPO/U Geachte voorzitter,

abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG 04/34/VW DGP/SPO/U Geachte voorzitter, abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon Doorkiesnummer Datum Bijlage(n) 26 mei 2004 - Ons kenmerk Uw kenmerk 04/34/VW Onderwerp kamervragen

Nadere informatie