Onderzoeksrapport RV-06U0406

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 24 juni 2006 om uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaande trein zonder reizigers. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 2 van 30

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis of voorval Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Het voorval Melding Locatie Betrokken treinen en personeel De treindienstleiding Toedracht Betrokkenen/slachtoffers Onderzoek ter plaatse Herstel verkeersfunctie Ingestelde onderzoeken Handelingen van de machinist Beschouwing gedrag machinisten in het algemeen Analyse van de TNV-logfiles en handelingen van de treindienstleider Onderzoek naar materieeltechnische aspecten Reconstructierit Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Tekortkomingen, signalen en lopende acties Vastgestelde tekortkomingen Signalen Lopende acties Overzicht bijlagen van 30

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op zaterdag 24 juni 2006 om 14:49 uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaand treinstel zonder reizigers. Veertig personen raken gewond ten gevolge van het voorval. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Toedracht Op zaterdag 24 juni 2006 uur rijdt stoptrein 6641 van Kerkrade Centrum via Maastricht naar Maastricht Randwyck. Volgens planning komt de trein binnen op spoor 6 van het station Maastricht. Daar is kort tevoren een treinstel geplaatst dat gecombineerd moet worden met het binnenkomende treinstel. Bij nadering van Maastricht remt de trein af van 120 naar 40 km/h. Echter de laatste 28 seconden -ongeveer 314 m- remt de machinist niet meer. De trein botst om uur met een snelheid van ruim 38 km/h op het aan te koppelen stel op spoor 6. De machinist verklaart dat hij een black-out of iets dergelijks heeft gehad. Hij kan zich van het laatste stuk van de rit niets herinneren. Hij heeft het treinstel op spoor 6 niet gezien. Pas op het moment dat de machinist na de botsing door een collega uit de cabine gehaald wordt,realiseert hij zich dat hij tegen het op spoor 6 staande treinstel gebotst is. De machinist en de hoofdconducteur en 38 reizigers raken als gevolg van de botsing gewond. Onderzoek 4 van 30

5 Bij het onderzoek naar de oorzaak van de botsing zijn geen onvolkomenheden aan het materieel vastgesteld. Er is tot op het moment van het schrijven van dit rapport geen oorzaak bekend voor de black-out van de machinist. Directe oorzaak De botsing is ontstaan doordat de machinist een black out of iets dergelijks heeft. Hij herinnert zich niets van wat er gebeurd is tussen het moment dat hij met de trein sein 192 passeert tot het moment dat hij na de aanrijding uit de trein stapt. Tekortkomingen en signalen Er zijn geen tekortkomingen of signalen vastgesteld. 5 van 30

6 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses en als leermoment voor de op het spoor actieve partijen. Ook kan het onderzoek de basis leveren voor keuzes in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Een botsing tussen twee treinen op het hoofdnet is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een eigen onderzoek in te stellen. Factoren die bij een botsing een rol kunnen spelen zijn ondermeer externe invloeden, menselijk handelen van de machinist, het passeren van een rood sein, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. Een botsing tussen twee treinen met letsel wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. 6 van 30

7 3 Het voorval 3.1 Melding Op zaterdag 24 juni 2006 om 15:05 uur wordt de calamiteiten organisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail door ProRail geïnformeerd over een botsing tussen een reizigerstrein en een treinstel zonder reizigers op spoor 6 te station Maastricht. Bij de botsing raken een groot aantal reizigers en het personeel van de reizigerstrein gewond. Geen van beide treinen ontspoort. Kort hierop vindt een tweede melding plaats door de Meldkamer Spoor van het Korps Landelijke Politie Diensten te Driebergen. Op grond van de melding wordt het ongeval door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. De wachtdienst 1 e niveau en 2 e niveau TE Rail gaan ter plaatse. Door de crisiscoördinator TE Rail wordt een Backoffice ingericht. Op verzoek van ondermeer de Inspectie wordt de toestand ter plaatse bevroren ten behoeve van het onderzoek. De onderzoeksfase start na afronding van de reddings- en bestrijdingsfase. Door de grote reisafstand, druk verkeer, diverse wegafsluitingen en een wielerevenement te Maastricht duurt het tot 18:00 uur voordat de Inspectie ter plaatse is. Door de Inspectie wordt intern Verkeer en Waterstaat informatie over het ongeval verstrekt aan: De Bewindslieden; De Inspecteur Generaal / waarnemend inspecteur Generaal; Hoofd Inspecteur TE Rail; Crisiscoördinator TCO; Persvoorlichter TCO; DCC VenW. Aanvullend wordt de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) geïnformeerd. 7 van 30

8 3.2 Locatie De botsing vindt plaats op spoor 6 van station Maastricht. Reizigerstrein 6641 is afkomstig uit Kerkrade Centrum. Het is op zaterdag 24 juni 2006 zonnig weer met weinig bewolking. De temperatuur rond uur is 26 C. De stand van de zon in relatie met de rijrichting van trein 6641 is dat deze schuin van voren in de richting van de cabine van de trein schijnt. Afb.1: Locatie. 3.3 Betrokken treinen en personeel NS Reizigers trein 6641, bestaande uit één tweewagen treinstel type Materieel 64, (nr 472) is een stoptrein die rijdt van Kerkrade Centrum via Maastricht naar Maastricht Randwyck. Bij binnenkomst op spoor 6 om 14:50 uur staat op datzelfde spoor een ander tweewagen treinstel type Materieel 64 (nr 871) gereed. Trein 6641 moet met dit treinstel combineren en daarna om uur als trein 6641 doorrijden naar Maastricht Randwyck. Het combineren van deze treinstellen vindt in de dienstregeling 2006 planmatig plaats op iedere zaterdag. De geplande aankomsttijd te Maastricht Randwyck is 14:56 uur. Trein 6641 wordt gereden door een machinist met standplaats Maastricht (dienstnummer Maastricht 3). De machinist heeft dienst van 06:34 uur tot 15:11 uur. De machinist is volledig bevoegd en heeft 24 jaar ervaring. Hij beschikt over voldoende wegkennis en voldoet aan alle medische en psychologische keuringseisen. Tevens is op de trein een hoofdconducteur aanwezig met standplaats Heerlen (dienstnummer Heerlen 4). 8 van 30

9 Een rangeermachinist met standplaats Maastricht (dienstnummer Maastricht 731) plaatst het lege treinstel op spoor 6B. Tot de taken van deze rangeermachinist behoort tevens het assisteren bij het combineren en weer vertrekgereed maken van de twee treinstellen. 3.4 De treindienstleiding Verantwoordelijk voor de rijweginstelling op het emplacement Maastricht is ProRail. Rijweginstelling vindt plaats vanaf de treindienstleidingspost Maastricht door de treindienstleider Maastricht. De treindienstleider Maastricht heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 3.5 Toedracht Op zaterdag 24 juni 2006 om 14:34 uur brengt een rangeermachinist van NS Reizigers te Maastricht een tweewagen treinstel type Materieel 64 (treinstel 871) over van het opstelterrein (spoor 46) naar perronspoor 6. Het treinstel is bestemd om vanaf Maastricht te rijden als voorste treinstel van trein 6641 naar Maastricht Randwyck. Nadat de machinist het treinstel heeft voorgebracht, loopt hij naar de andere cabine om van daaruit te assisteren bij het combineren met trein Trein 6641 moet om 14:50 uur binnenkomen op spoor 6. Doordat spoor 6 op dat moment al bezet is door het eerder genoemde treinstel, kan de treindienstleider niet automatisch een rijweg in laten stellen door de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI) van het bediensysteem Procesleiding. De treindienstleider stelt daarom om 14:46 uur handmatig een rijweg met het seinbeeld geel knipper ( rijden op zicht ) in van sein 192 (spoor DA) naar spoor 6 (zie afb. 2). Afb.2: Situatietekening binnenkomst trein Voor de machinist van trein 6641 betekent dit, dat hij sein 192 met een snelheid van maximaal 40 km/h mag passeren, maar op ieder moment de trein direct tot stilstand moet kunnen brengen. Trein 6641 passeert sein 192 om 14:48 uur. 9 van 30

10 Afb.3: Hoog geplaatst sein 192 met het seinbeeld rood Op het moment van binnenkomst van trein 6641 op spoor 6 is het 14:49 uur. De rangeermachinist zit op dat moment te wachten in de cabine van het treinstel op spoor 6. De rangeermachinist ziet trein 6641 met te hoge snelheid naderen. Hij probeert direct de cabine te verlaten, maar slaagt hier niet in. Kort hierop botst trein 6641 tegen het stilstaande treinstel. Door de botsing wordt het rangeerdeel treinstel 871 ongeveer 8 meter verschoven. 10 van 30

11 Afb.4 & 5: Schadebeeld na botsing. 11 van 30

12 3.6 Betrokkenen/slachtoffers In trein 6641 bevinden zich op het moment van binnenkomst te Maastricht ongeveer 65 reizigers. De machinist en hoofdconducteur en 38 reizigers raken ten gevolge van de botsing gewond. De rangeermachinist raakt, buiten een buil op zijn hoofd, niet gewond. In het op spoor 6 staande treinstel bevinden zich geen reizigers. Beide treinstellen raken zwaar beschadigd, maar ontsporen niet. Direct na het plaatsvinden van de botsing start de alarmering. De treindienstleider legt direct het treinverkeer van / naar station Maastricht stil. Het station wordt ten behoeve van de hulpverleners afgesloten. Zestien gewonden, waaronder de machinist en de hoofdconducteur van trein 6641 worden overgebracht naar de afdeling spoedeisende hulp van het AZM te Maastricht Zij hebben vooral kneuzingen en gezichtletsel. Vier van hen moeten voor verdere behandeling langer in het ziekenhuis verblijven (o.a. de machinist). Twintig gewonden worden behandeld op de huisartsenpost van het ziekenhuis. Bij hen is met name sprake van nek- en rugletsel. Vier lichtgewonden worden op het station behandeld. De reddings- en bestrijdingsfase wordt omstreeks 16:30 uur afgerond. 3.7 Onderzoek ter plaatse Aansluitend op de afronding van de reddings- en bestrijdingsfase start de onderzoeksfase. Onderzoek ter plaatse wordt naast de Inspectie VenW verricht door het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie (KLPD/DSP), de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV), ProRail en NS Reizigers. Aanvankelijk wordt door de Inspectie ondersteunende capaciteit ingehuurd bij AEA Technology Rail. Op grond van een eerste indruk van de situatie ter plaatse wordt deze opdracht echter geannuleerd. KLPD/DSP laat zich ondersteunen door specialisten van het KLPD/LVBT. Met alle betrokken partijen zijn afspraken gemaakt met betrekking tot uitwisseling van technische onderzoeksgegevens. Het onderzoek ter plaatse door de Inspectie wordt uitgevoerd door de wachtdienst 1 e niveau en 2 e niveau. Ondersteuning op afstand wordt verleend door een backoffice (1 persoon). Het daadwerkelijke onderzoek ter plaatse van de Inspectie vangt aan om 18:00 uur en duurt tot uur. Het onderzoek van de overige partijen heeft geduurd tot omstreeks uur. Veiliggestelde parameters zijn: Automatische Ritregistratie (ARR); Logfiles bedien- / beveiligingsysteem (TNV/EBP/Werkplek); Registratie gesprekken wal / boord (VLS). 12 van 30

13 Door het KLPD / DSP zijn verder de bij de botsing betrokken treinstellen voor nader onderzoek veiliggesteld. Belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse door de Inspectie zijn: Er is geen sprake geweest van een stoptonend sein passage; Er zijn geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd. 3.8 Herstel verkeersfunctie Op 25 juni 2006 omstreeks uur is de infra weer vrij en beschikbaar voor het treinverkeer. 13 van 30

14 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. 4.1 Handelingen van de machinist Onderzoek 1 Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Interview van de machinist Vaststellen of de machinist gehandeld heeft volgens zijn taakomschrijving Op dinsdag 28 juni 2006 wordt de machinist van trein 6641 in het Academisch ziekenhuis Maastricht geïnterviewd. Dit interview wordt gehouden door twee onderzoekers van de Inspectie. Bij dit interview zijn verder aanwezig: een procesmanager van NS Reizigers Maastricht; de adviseur Arbo & Spoorwegveiligheid van NS Reizigers Maastricht; een vakbondscontactpersoon van het FNV. Na het interview is door de adviseur Arbo & Spoorwegveiligheid een overzicht verstrekt met de personeelsgegevens van de machinist. Hieruit blijkt dat hij volledig bevoegd is sinds Hij heeft voldoende wegbekendheid en is op 5 juli 2005 medisch en psychologisch gekeurd en geschikt bevonden. De machinist geeft aan dat hij die dag volgens rooster dienst heeft van uur tot uur. De machinist verklaart dat zijn dienst die dag normaal verloopt. De laatste rit volgens zijn dienstkaartje is het rijden van de stoptrein trein 6641 van Kerkrade naar Maastricht. Er doen zich tijdens die rit geen bijzonderheden voor. De vertrekprocedure vanaf het station Meerssen (laatste stop voor Maastricht) verloopt normaal. De machinist weet nog dat het voor hem geldend inrijdsein van Maastricht (nr. 192) het seinbeeld geel knipper toont, wat inhoudt dat hij op bezet spoor binnenkomt. Dit is een voor die dienst normale situatie. Hij weet ook dat hij met de trein naar spoor 6 geleid wordt, waar een stel staat dat bijgeplaatst wordt. Met beide stellen wordt dan de rit vervolgd naar Maastricht Randwyck. De machinist brengt de snelheid van de trein terug naar 40 km/h. Op het moment dat de machinist met de trein sein 192 passeert, rijdt de trein volgens hem km/h. Vanaf het moment dat hij met de trein sein 192 passeert tot aan het moment dat hij na de aanrijding uit de trein stapt, herinnert de machinist zich niets meer. De machinist is van mening dat hij een black out of iets dergelijks heeft gehad. Hij heeft het stel op spoor 6 niet gezien. De aanrijding is hem geheel ontgaan; hij heeft derhalve niets gedaan om te voorkomen dat hij gewond zou raken. Hij kan zich daarvan in ieder geval niets herinneren. 14 van 30

15 De machinist wordt na de botsing door een hoofdconducteur uit de cabine gehaald en ziet wat er aan de hand is. Pas op dat moment wordt hem duidelijk dat zijn trein tegen het op spoor 6 staande stel gebotst is. De machinist verklaart dat hij nooit eerder iets dergelijks als een black out heeft gehad. De machinist verblijft op het moment van het interview voor nader onderzoek naar de oorzaak van de black out in het ziekenhuis. Voor wat betreft zijn verwondingen had hij het ziekenhuis al mogen verlaten. Hij wordt op 5 juli 2006 uit het ziekenhuis ontslagen. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist: De machinist remt bij nadering van station Maastricht de trein tijdig af tot ongeveer 40 km/h; Vanaf het moment dat hij met de trein sein 192 passeert, tot het moment van uitstappen na de botsing, kan de machinist zich niets herinneren 4.2 Beschouwing gedrag machinisten in het algemeen Naar aanleiding van een voorval in 1996 waarbij een machinist plotseling onwel werd, is bij een bedrijfsarts van NS Reizigers navraag gedaan naar de oorzaak van het plotseling onwel worden. Hieronder een deel van dat onderzoeksverslag geregistreerd onder dossier nummer 96 O Op donderdag 5 december 1996 botst trein 5831 bij binnenkomst te Amersfoort op kopspoor 22 tegen het stootjuk, waarna het vooroplopende stuurrijtuig door het kantelende stootjuk omhoog wordt gedrukt en tegen de erboven gelegen traverse tot stilstand komt. Na de aanrijding heeft de bedrijfsarts van NS Reizigers in overleg met een cardioloog van het Ziekenhuis in Amersfoort de betrokken machinist onderzocht en begeleid. Bij het veiligheidsonderzoek naar deze aanrijding is aan de betreffende bedrijfsarts gevraagd of het plotseling onwel worden van een machinist een fenomeen is dat vaker voorkomt en wellicht voorspelbaar is. Het antwoord was als volgt: (letterlijke tekst) Noch het een noch het ander is het geval. De betrokken machinist was een sportman bij uitstek en derhalve behorend tot een categorie mensen die het laatst in aanmerking komt voor een dergelijke gebeurtenis. Omdat onmiddellijk na het gebeurde de machinist in het ziekenhuis aan een uitgebreid onderzoek werd onderworpen kon wel worden vastgesteld dat een dergelijk fenomeen zich had voorgedaan, maar over de oorzaak valt niets te melden. Na enkele dagen observatie werd de machinist als zijnde volledig hersteld, naar huis gestuurd. In het algemeen kan worden gesteld dat het plotseling, gedurende korte tijd, onbekwaam raken van mensen bij iedereen kan voorkomen. Door (periodiek) medisch onderzoek op basis van risicostratificatie kan de kans hierop klein worden gehouden doch deze is nooit nul. 15 van 30

16 Conclusies naar aanleiding van de verklaring van de bedrijfsarts: Het plotseling, gedurende korte tijd, onbekwaam raken van mensen kan bij iedereen voorkomen; Door (periodiek) medisch onderzoek op basis van risicostratificatie kan de kans hierop klein worden gehouden doch deze is nooit nul. Stand van zaken: Uit informatie van de adviseur Arbo en Spoorwegveiligheid bij de afronding van dit rapport in november 2006, blijkt dat op dat moment nog geen oorzaak bekend is over een mogelijke oorzaak van de black-out. Er wordt gewacht op de onderzoeksresultaten van het NFI (bloedstalen). Afhankelijk van het oordeel van de bedrijfsarts zal het management van de machinist beslissen óf en zo ja wanneer hij zijn dienst als machinist kan hervatten. 4.3 Analyse van de TNV-logfiles en handelingen van de treindienstleider Onderzoek 2: Analyse van de TNV-logfiles en verklaring van de treindienstleider Doel van het onderzoek: De rijweginstelling en de treinbeweging van trein 6641 nagaan Resultaat ingesteld onderzoek: TNV_Replay Op maandag 26 juni 2006 heeft een interpretatie van de TNV-logfiles plaatsgevonden. Deze interpretatie met behulp van de interface TNV_Replay bevestigt dat er voor trein 6641 een rijweg is ingesteld naar spoor 6. De trein nadert station Maastricht vanaf Meerssen over spoor CC, de ingestelde rijweg gaat via spoor CB (sein 242 uit de stand stop) naar spoor DA (sein 192 uit de stand stop). Van spoor DA gaat de rijweg verder naar spoor 6. Hiermede is bevestigd dat er geen sprake is geweest van een stoptonend sein passage voorafgaand aan de botsing. De afbeeldingen 7 en 8 tonen twee screenprints van de TNV_Replay: 16 van 30

17 Afb. 7 & 8: Weergave TNV_Replay met zichtbaar in Afb.7 de ingestelde rijweg voor trein 6641 van sein 192 (spoor DA) naar spoor 6 en in Afb.8 de binnenkomst van trein 6641 op spoor 6. Treindienstleider Op 27 juni 2006 is een schriftelijke verklaring van de treindienstleider ontvangen. Deze verklaring is op 24 juni 2006 door een teamleider opgenomen. Daarnaast is van ProRail Verkeersleiding een rapport ontvangen, genummerd Mt-25-za-120, waarin het handelen van de treindienstleider nader omschreven is. De treindienstleider verklaart dat hij tijdens zijn dienst op zaterdag 24 juni 2006 rond uur een rijweg instelt voor rangeerdeel van spoor 46 naar spoor 6. Om uur stelt hij een rijweg in voor trein Deze rijweg loopt van spoor CC naar spoor 6. Omdat spoor 6 bezet is door het te koppelen treinstel, stelt de treindienstleider het laatste gedeelte van de rijweg, van spoor DA naar spoor 6 handmatig in met Rijden op zicht. Dit is een normale instelling voor treinen die naar een bezet spoor rijden, de machinist krijgt dan een geel knipperend seinbeeld in sein 192. Zowel de rijweg voor het rangeerdeel als die voor de binnenkomende trein zijn volgens plan. Kort daarna krijgt de treindienstleider de vraag van de politie of er op het station Maastricht een aanrijding heeft plaatsgevonden. De treindienstleider weet dan nog nergens van. Direct daarna krijgt de treindienstleider van de knooppuntcontroller de melding dat er op spoor 6 een aanrijding heeft plaats gevonden. Hierna neemt de treindienstleider de nodige veiligheidsmaatregelen en neemt spoor 6 buiten gebruik. Op verzoek van de politie start de treindienstleider de procedure ruim uitschakelen; de bovenleidingspanning van het gehele emplacement wordt uitgeschakeld. Om uur is het emplacement Maastricht volledig spanningsloos. De treindienstleider start de noodzakelijke alarmering op; de hulpdiensten en wachtdiensten worden opgeroepen. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de treindienstleider: De handelingen van de treindienstleider met betrekking tot de rijweginstelling voor de gebotste treinstellen zijn volgens de planning uitgevoerd; Nadat de treindienstleider op de hoogte is gesteld van de aanrijding neemt hij onmiddellijk de voorgeschreven veiligheidsmaatregelen. 17 van 30

18 4.4 Onderzoek naar materieeltechnische aspecten Onderzoek 3 Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: De staat van het materieel; Analyse van de automatische ritregistratie; Werking van dodeman- en remsysteem Vaststellen welke remhandelingen de machinist verricht heeft en of er aanwijzingen zijn voor het niet juist functioneren van het en dodeman- en remsysteem van de binnenkomende trein NedTrain Consulting In opdracht van NS Reizigers heeft NedTrain Consulting onderzocht of materieeltechnische aspecten een rol hebben gespeeld bij deze botsing. De bevindingen zijn vastgelegd in een rapport van 6 september 2006, met het kenmerk PJ/PCH/ / Hieronder volgt een samenvatting van het NedTrain Consulting rapport. In het rapport van NedTrain Consulting worden drie deelonderzoeken beschreven: Staat van het materieel; Informatie uit de automatische ritregistratie; werking dodeman- en remsysteem. Staat van het materieel De koppen van de ABk-rijruigen van beide treinstellen zijn door de botsing ingedrukt. Het ABk-rijtuig van treinstel 871 is diagonaal over het tweede balkon geknikt. Beide rijtuigen van treinstel 472 vertonen plooivorming in de zijwanden boven de draaistellen. De middelste frontruit van de bediende cabine van treinstel 472 is gescheurd, vermoedelijk als gevolg van de aanraking van het hoofd van de machinist. In het interieur van treinstel 472 zijn delen van het meubilair losgeraakt. Het betreft zit- en rugkussen en hoofdsteunen. De rijtuigvloer is ter plaatse van de geknikte respectievelijk geplooide bakwanden opgebold. In het ABk-rijtuig van treinstel 871 zijn de schuifdeuren van de eerste klas-coupés achter de cabine niet meer te openen. Plafonds en verlichting zijn intact. Informatie uit de automatische ritregistratie Om zeker te stellen dat de beschikbare gegevens van de automatische rit registratie (ARR) de gegevens zijn van de calamiteit, is een verificatie gedaan op basis van de planmatige gegevens van treinrit 6641; de vertrekmomenten uit de ARR komen overeen met de geplande vertrekmomenten. Daarnaast is er een correctie op de wieldiameter van stel 472 gedaan. Inde AAR staat de wieldiameter ingesteld op 920 mm. De actuele diameter van het wiel dat input levert voor de snelheid is 936 mm. De machinist geeft de trein een snelheid die mogelijk is binnen de mogelijkheden die de bewaakte snelheid van de treinbeveiliging biedt; er is geen snelrem ingezet. Er zijn geen 18 van 30

19 aanwijzingen voor het onjuist functioneren van het remsysteem. Er zijn tot vlak voor de calamiteit geen aanwijzingen voor het onjuist bedienen van het remsysteem. Bij nadering van het station Maastricht heeft de trein een snelheid van ongeveer 120 km/h. Op een afstand van ongeveer 2,4 km voor de plaats waar de botsing plaats vindt, wordt een remming ingezet met een vertraging van gemiddeld 0,29 m/sec². Als de trein ongeveer 40 km/h rijdt, wordt de remming weggenomen. Gedurende ongeveer 1 minuut wordt niet geremd, de snelheid loopt op tot ongeveer 48 km/. Daarna wordt gedurende 9 seconden een remming ingezet die de snelheid terugbrengt tot iets boven de 40 km/h. De remming wordt weggenomen op 28 seconden (314 meter) vóór de laatste registratie. In de periode na de laatste remming tot en met de botsing wordt slechts een licht afnemende snelheid geregistreerd. Aangenomen mag worden dat geen tractie gevraagd is. Er worden geen bedieningshandelingen geregistreerd. De snelheid van de laatste registratie, de snelheid van botsen is 38,8 km/h. De reden waarom in de laatste periode van 28 seconden geen remming gekozen is valt niet te achterhalen in de automatische ritregistratie. Op basis van de eerdere remming tijdens de treinrit zijn geen problemen met het remsysteem vastgesteld. Derhalve zijn er geen aanwijzingen voor het mogelijk onjuist functioneren van het remsysteem. In de automatische ritregistratie zijn geen aanwijzingen met betrekking tot de handelingsbekwaamheid van de machinist of voor het niet juist bedienen van het remsysteem aanwezig. Werking dodeman- en remsysteem Bij het onderzoek naar de historie van het materieel zijn geen bijzonderheden gevonden die in verband kunnen worden gebracht met de botsing. Bij het technisch onderzoek zijn controles en metingen uitgevoerd aan het remsysteem en is een dodeman-test uitgevoerd. Hierbij is gebruik gemaakt van externe manometers voor het meten van de remcilinderdrukken en is voor de treinleiding een externe digitale manometer aangesloten. Bij dit onderzoek, volgens werkbeschrijving WB zijn geen onvolkomenheden geconstateerd. De remwerking was volgens voorschrift, er werden geen lekkages geconstateerd. De dodemaninstallatie functioneerde naar behoren. Nadat het pedaal dodeman was bediend en losgelaten ging na ruim 2,5 seconden een zoemer en ging de blauwe lamp branden; na ruim 5 seconden na het loslaten ontluchtte de treinleiding waardoor de remmen aansloegen. Bij het constant bedienen (ingedrukt houden) van de drukknop/pedaal dodeman ging na ongeveer 59 seconden de blauwe lamp branden; na ruim 63 seconden ontluchtte de treinleiding. 19 van 30

20 Conclusies van NedTrain Consulting: (letterlijke tekst) De botsing heeft plaatsgevonden met een snelheid van 38,8 km/h; In de laatste 28 seconden (314 meter)vóór de botsing is geen remming of snelremming ingezet; De schade aan het materieel is gegeven de omstandigheden niet ongebruikelijk; De analyse van de automatische rit registratie geeft geen aanwijzingen voor materieeltechnische tekortkomingen die aanleiding kunnen zijn geweest voor, of een bijdrage hebben geleverd aan de botsing. De technische staat van het rem- en dodeman systeem is getoetst aan werkbeschrijving , rembeproeving tst 401 t/m 935. Tijdens het onderzoek aan treinstel 472 is vastgesteld dat het treinstel voldoet aan de in WB gestelde eisen; Het uitgevoerde theoretisch onderzoek naar de historie van het materieel heeft geen bijzonderheden opgeleverd; Uit voorliggende feiten, gegevens en analyses kan niet worden verklaard om welke andere (niet-materieeltechnische) reden het materieel niet tijdig tot stilstand is gekomen. De Inspectie stemt in met de conclusies van NedTrain Consulting. Aanvullende vragen aan NedTrain Consulting Naar aanleiding van het feit dat de snelheid van trein 6641 na de eerste remming (van 120 naar 40 km/h) oploopt naar 48 km/h, zijn door de Inspectie aan NedTrain Consulting de volgende aanvullende vragen gesteld: Is het normaal dat de snelheid van een trein in het 40 km gebied (afgedwongen door de ATB) kan oplopen tot 48 km/h; Bij welke snelheid zou de ATB normaal gesproken hebben moeten ingrijpen; Bij welke snelheid is de ATB bel gegaan; Is nog vast te stellen wat de snelheidsmeter aan de machinist voor snelheid getoond heeft. Het antwoord van NedTrain Consulting is als volgt: (letterlijke tekst) ATB: De ATB zorgt bij overschrijding van de maximum snelheid (in dit geval 40 km/h) bij 45 km/h (treinstellen) en 43 km/h (goederen) voor een remopdracht (bel). Reageert de machinist niet ná een remopdracht dan volgt na 5 seconden een ATBsnelremming. Indien de machinist bij 43 of 45 km/h een remopdracht krijgt en pas laat (tegen de 5 seconden) aan reageert is het in theorie mogelijk dat hij kortstondig 48 km/h rijdt. Na voldoen aan de remopdracht binnen 5 seconden zal de snelheid weer afnemen. 20 van 30

21 Snelheidsmeter De snelheidsmeting voor zowel de presentatie aan de machinist als voor de ritregistratie vindt plaats op hetzelfde wiel. Direct na deze meting gaan de signalen elk hun eigen weg naar de meter voor de machinist en de apparatuur voor de ritregistratie. De weg van de signalen gaat via verschillende kanalen die elk hun eigen bewerking hebben en dus verschillen kunnen geven. Ook in het begin van de rit is op de grafiek van de ARR gegevens te zien dat de actuele snelheid een aantal keren kortdurend boven de bewaakte snelheid komt zonder dat een remingreep ontstaat. De machinist maakt gebruik van de mogelijkheden die de ATB biedt en het ATB-systeem grijpt niet in. De aan de machinist gepresenteerde snelheid zal dicht liggen bij de geregistreerde snelheid. Wellicht is deze snelheid 2 à 3 km/h lager. Het is dus niet met zekerheid vast te stellen wat de snelheidsmeter getoond heeft. Mankement aan ATB Op basis van het feit dat de bewaakte snelheid gepresenteerd wordt is het niet voor de hand liggend om aan te nemen dat er een mankement aan de ATB geweest is. Aanvulling door ATB specialist Indien de machinist geen remopdracht heeft gekregen én ook géén ATB ingreep, lijkt het erop dat de snelheidsmeter afwijkt. Het komt (uit ervaring) veelvuldig voor dat snelheidsmeters een aantal km/h s afwijken. Een mogelijke oorzaak hiervoor is een verkeerd ingestelde wielbanddiameter in de ATB installatie. Conclusies met betrekking tot de snelheid boven 40 km/h: Indien in een 40 km gebied bij een reizigerstrein de snelheid oploopt, gaat bij 45 km/h een bel voor een remopdracht; Als de machinist bij deze snelheid boven 45 km/h niet binnen 5 seconden reageert volgt een ATB-snelremming; Bij een kortstondige overschrijding (< 5 seconden) is het mogelijk dat de snelheid oploopt tot 48 km/h, als de machinist binnen 5 seconden voldoet aan de remopdracht grijpt de ATB niet in; Het ligt niet voor de hand dat er een mankement aan de ATB installatie geweest is. 21 van 30

22 4.5 Reconstructierit Door een VerkeerSpecialist Rail van Spoorwegpolitie is in opdracht van justitie onderzoek gedaan naar de oorzaak van de botsing. Bij dat onderzoek is een reconstructie gehouden met de volgende doelen: de werking van de dodeman-installatie in de praktijkvast stellen; de remvertraging te meten; zo mogelijk na te gaan wat de machinist van trein 6641 zich nog kan herinneren. NS Reizigers heeft voor dit doel materieel en personeel ter beschikking gesteld. De Inspectie is bij deze reconstructie aanwezig geweest. Onderzoek 4 : Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Vaststellen na hoeveel tijd de dodeman-installatie ingrijpt; meten van de remvertraging; nagaan wat de machinist van trein 6641 zich nog kan herinneren. KLPD / Dienst Spoorwegpolitie Op woensdag 26 juli 2006 wordt door de spoorwegpolitie een reconstructie gehouden van de het gedeelte van de rit van Valkenburg naar Maastricht. Hierbij zijn naast technische en tactische medewerkers van de spoorwegpolitie ook verschillende medewerkers van NS Reizigers, ProRail, en de Inspectie aanwezig. De machinist van de ongevaltrein is niet aanwezig. De rit kan niet exact nagebootst worden, het materieel van de ongevaltrein is niet beschikbaar (niet hersteld). Er wordt gebruik gemaakt van een vergelijkbaar treinstel van het type mat 64. De machinist van de reconstructierit (een vakondersteuner met standplaats Maastricht) geeft aan dat hij niet met dezelfde hoge snelheid (48 km/h) door de wissels zal rijden. Hij houdt de voorgeschreven snelheid van maximaal 40 km/h aan. Tijdens de rit wordt de dodeman-installatie enkele malen beproefd. Ongeveer 5 seconden na loslaten wordt de treinleiding ontlucht en komt het materieel tot stilstand. Nadat de dodeman-installatie continu bediend wordt (ingedrukt houden) treedt een remming na ruim 60 seconden in. De gemiddelde remvertraging tijdens de reconstructie rit, gemeten met een datalogger van het Landelijk Verkeers Bijstands Team van de KLPD, is 1 m/sec² Omdat de machinist van de ongevaltrein niet aanwezig is, kan niet vastgesteld worden of hij zich nog wat van de rit herinnert. 22 van 30

23 Op 29 juni 2006 wordt, uit de voorlopige gegevens van NedTrain Consulting, al duidelijk dat de ongevaltrein op het emplacement van Maastricht tussen sein 192 en de kop van het perron met een snelheid van 48 km/h rijdt. Tijdens de reconstructie wordt duidelijk dat dit een ongewoon hoge snelheid is in een 40 kilometer gebied. Om die reden wordt besloten om de automatische ritregistratie van de gehele rit van de ongevaltrein te laten analyseren door NedTrain Consulting. Uit informatie van de spoorwegpolitie op 19 september 2006 blijkt dat deze analyse een normaal beeld oplevert. Er zijn gedurende het traject Maastricht - Kerkrade Centrum viceversa geen hogere snelheden gereden dan toegestaan; de wijze van remmen gedurende het traject is zoals het een goede machinist betaamt. Conclusie Met betrekking tot het gedrag van het materieel komen bij de reconstructie geen bijzonderheden aan het licht; De remvertraging tijdens de rit is 1 m/sec ²; Uit de analyse van de gehele rit van de ongevaltrein blijkt dat de machinist -buiten het laatste gedeelde van de rit- niet te snel heeft gereden en vakkundig geremd heeft. 23 van 30

24 5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat de directe en indirecte oorzaken, alsmede de achterliggende omstandigheden van het ongeval vast. 5.1 Directe oorzaak De botsing is ontstaan doordat de machinist een black out of iets dergelijks heeft gehad. Hij herinnert zich niets van wat er gebeurd is tussen het moment dat hij met de trein sein 192 passeert tot het moment dat hij na de aanrijding uit de trein stapt. 24 van 30

25 6 Tekortkomingen, signalen en lopende acties 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie als reactie op de geconstateerde tekortkoming geeft. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Er zijn naar aanleiding van dit onderzoek geen tekortkomingen vastgesteld. 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Van de betrokken bedrijven wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat een schriftelijke reactie geven als antwoord op het gemelde signaal. Er zijn naar aanleiding van dit onderzoek geen signalen vastgesteld. 6.3 Lopende acties De Inspectie is het najaar 2005 een verkenning gestart naar de herziening van de in 1996 nog door Railned Spoorwegveiligheid opgestelde medische keuringseisen voor machinisten en ander personeel met veiligheidstaken in het vervoerproces. Bij deze verkenning is onder meer gekeken naar de mogelijke synergie met de andere vervoersvormen en de mogelijke effecten van de in voorbereiding zijnde EU-Richtlijn Treinpersoneel. 25 van 30

26 Deze verkenning heeft geleid tot overleg met het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten / Polikliniek Mens en Arbeid (onderdeel van de UvA/AMC), andere toezichteenheden binnen de Inspectie, en de afdeling Medische Zaken van het CBR, en gespecialiseerde keuringsartsen. Najaar 2006 is NCvB/PMA uitgenodigd een concreet voorstel te doen voor een adviesproject voor de herziening van de medische keuringseisen. Dit moet voorjaar 2007 starten en resulteren in een najaar 2007 uit te brengen advies voor het aanpassen van de keuringseisen voor personeel met veiligheidstaken in het vervoerproces. Het advies moet rekening houden met: De medische aspecten waar het spoorverkeer eigen en andere vereisten oplevert dan de andere vervoersvormen (in het bijzonder zijn dit gezichts- en gehoorvermogen); De keuringsnormen opgenomen in bestaande en komende EU-regelgeving voor het spoorwegsysteem; De wens om voor andere aspecten (die vooral de voortdurende adequate handelingsvaardigheid betreffen) zoveel mogelijk aan te sluiten bij de eisen voor beroepschauffeurs op de weg en de op dat terrein bij en via CBR aanwezige expertise. 26 van 30

27 7 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Gevolgen Projectorganisatie en verloop Wegwijzertekening 27 van 30

28 Bijlage 1: Gevolgen Volgens informatie van NS Reizigers zijn als gevolg van de botsing 36 personen naar het ziekenhuis vervoerd; in 16 gevallen was de behandeling spoedeisend. 20 personen zijn geholpen op de huisartsenpost van het ziekenhuis 4 personen zijn in de restauratie van het station aan hun verwondingen behandeld. Op 24 juni 2006 om uur verbleven nog 4 personen in het ziekenhuis. Op 26 juni 2006 om uur verbleven nog 2 personen in het ziekenhuis. Aan de railinfrastructuur is geen schade ontstaan. De schade aan de gebotste stellen van NS Reizigers is geschat op Aan vervangend busvervoer is ruim 4300,-- uitgegeven. 28 van 30

29 Bijlage 2: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Onderzoeker: E.J. Reemst Ingeschakelde deskundigen: NedTrain Consulting (in opdracht van NS Reizigers ) Verloop van het onderzoeksproces: 24-uurs rapportage Op 26 juni 2006 heeft de Inspectie VenW een 24-uurs rapportage m.b.t. het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak over de oorzaak van het ongeval gedaan. Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 24 juni Op 7 september 2006 waren de relevante gegevens beschikbaar. Naast ontvangen gegevens van de betrokken spoorbedrijven is er onderzoeksinformatie uitgewisseld met de spoorwegpolitie. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de navolgende personen: De machinist van de ongevaltrein met standplaats Maastricht. Verificatie- / afsluitende bijeenkomst Een verificatie- / afsluitende bijeenkomst is niet gehouden. Het conceptrapport is voorgelegd aan NS Reizigers. Op 19 januari 2007 is van NS Reizigers bericht ontvangen dat men (inclusief de machinist) akkoord gaat met de inhoud van het rapport. 29 van 30

30 Bijlage 3: Wegwijzertekening 30 van 30