Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde"

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort trein op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis en autorisatie Gebeurtenis of voorval Autorisatie Inleiding Verantwoording onderzoek Leeswijzer Het voorval Locatie Betrokken trein en personeel Toedracht Achtergrondinformatie Afhandeling voorval Onderzoek ongeval Herstel verkeersfunctie Ingestelde onderzoeken Vervoerder Verkeersleiding Infrabeheerder Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen In gang gezette acties door bedrijven Syntus ProRail Overzicht bijlagen van 22

3 1 Gebeurtenis en autorisatie 1.1 Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 4 november 2005 om uur ontspoort reizigerstrein van Syntus op beweegbaar kruis 3 A/B te Eefde in de gemeente Lochem. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Projectleider Onderzoek te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Unitmanager Inspectie/Onderzoek te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 3 van 22

4 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses en als leermoment voor de op het spoor actieve partijen. De schade en de risico s die zich voordoen bij de ontsporing van een trein zijn voor de Inspectie aanleiding om een veiligheidsonderzoek in te stellen. 2.2 Leeswijzer In hoofdstuk 1 van het veiligheidsonderzoek wordt de gebeurtenis en de autorisatie beschreven. In hoofdstuk 2 volgt een inleiding. In hoofdstuk 3 worden de gebeurtenissen van het voorval beschreven. In hoofdstuk 4 worden de ingestelde onderzoeken beschreven en de feiten geanalyseerd. Hoofdstuk 5 formuleert de directe oorzaak en de achterliggende oorzaken. Hoofdstuk 6 beschrijft de vastgestelde tekortkomingen en signalen aan de betrokken bedrijven. Tenslotte worden reeds door betrokken organisaties in gang gezette acties en nog nader te onderzoeken aspecten beschreven. 4 van 22

5 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie De ontsporing vindt plaats op het baanvak Zutphen-Hengelo te Eefde in de gemeente Lochem. De trein rijdt van Zutphen naar Hengelo en ontspoort op beweegbaar kruis 3 A/B (zie afb. 1). Afb. 1 overzichtskaart 3.2 Betrokken trein en personeel Bij het ongeval is reizigerstrein van Syntus betrokken. Het betreft een tweewagenstel van het type Lint41 nummer 42. De trein wordt gereden door een machinist van Syntus. De treindienstleiding voor het betreffende baanvak wordt uitgevoerd door ProRail op de Post Arnhem door de treindienstleider Zutphen. 5 van 22

6 Afb. 2 foto van een treinstel type Lint 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit door de Inspectie vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van trein en de treindienstleider Zutphen. Op vrijdag 4 november 2005 om ongeveer uur vertrekt trein vanaf spoor 1b van het station Zutphen met eindbestemming Hengelo. Ter hoogte van km brengt de machinist de trein tot stilstand voor stoptonend sein 18. De machinist neemt contact op met de treindienstleider en meldt hem dat hij stilstaat voor sein 18. De treindienstleider geeft aan dat hij gaat proberen de rijweg te herroepen om dan opnieuw een rijweg in te stellen. Dit lukt niet en de treindienstleider geeft aan de machinist een lastgeving het stoptonende sein 18 voorbij te rijden. De machinist moet letten op de juiste stand van de wissels en op de aki s en ahob s. De machinist rijdt langzaam op en passeert wissel 5 dat in de rechtsleidende stand ligt. De machinist rijdt vervolgens richting beweegbaar kruis 3 A/B, waar hij niets bijzonders aan ziet. Als hij daarna doorrijdt, ontspoort de trein op beweegbaar kruis 3 A/B. 6 van 22

7 3.4 Achtergrondinformatie Wissel 3 A/B te Eefde is een beweegbaar kruis (zie afb. 3 en 4 en 5). In het handboek treindienstleider wordt dit omschreven als een meerdelig wissel. Dit beweegbaar kruis is in gebruik sinds eind april 2005 en is in deze vorm niet eerder in Nederland toegepast. Afb. 3 foto van kruis 3 A/B (meerdelig wissel) 7 van 22

8 Afb. 4 foto van kruis 3A/B Afb. 5 detail foto van kruis 3A/B 8 van 22

9 3.5 Afhandeling voorval De machinist meldt de ontsporing aan de treindienstleider die daarop de nodige hulpdiensten alarmeert (wachtdiensten, ProRail, hersporingsploeg, KLPD). In de trein zijn twee mensen van Service en Controle van Syntus aanwezig; zij zijn de machinist behulpzaam bij het afvoeren van de reizigers. De reizigers worden kort na het ongeval verder vervoerd met bussen. De machinist is ter plaatse opgevangen door de wachtdienst van Syntus en is daarna begeleid naar het politiebureau voor verhoor en een bloedproef. 3.6 Onderzoek ongeval Door het Korps Landelijke PolitieDiensten (KLPD) Dienst Spoorwegpolitie wordt ter plaatse een onderzoek ingesteld. Ook wordt in opdracht van de Spoorwegpolitie door NedTrain een technisch onderzoek aan het materieel gedaan. Aan de wachtdienst van de Inspectie VenW wordt gemeld dat de trein een lastgeving heeft gekregen het stoptonende sein te passeren en daarna met lage snelheid ontspoord is op een wissel dat uit de controle was. Er is geringe schade en er zijn geen personen gewond. Om die reden is besloten niet ter plaatse te gaan. 3.7 Herstel verkeersfunctie Om uur is de trein herspoord en wordt de treindienst hervat. 9 van 22

10 4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. 4.1 Vervoerder Onderzoek 1: Interview machinist Doel van het onderzoek: Analyse van de uitvoering van de handelingen van de machinist Resultaat ingesteld onderzoek: Op 11 november 2005 is de machinist van trein in het kantoor van Syntus te Zutphen geïnterviewd. Bij dit interview zijn verder aanwezig: De vestigingsmanager Syntus te Winterswijk; hij is als wachtdienst ter plaatse geweest; de opleider / medewerker spoorwegveiligheid van Syntus. De machinist verklaart dat hij op de betreffende ochtend op tijd uur- met zijn trein vertrekt van spoor 1 te Zutphen. De rijweg is anders dan gebruikelijk. De gebruikelijke rijweg is via spoor 1c en spoor CC. Zijn trein werd vanaf spoor 1 naar links geleid naar spoor 2 en verder via spoor DD (zie afb. 5). Sein 18 ter hoogte van km is stoptonend, hij brengt de trein tot stilstand en neemt contact op met de treindienstleider. De treindienstleider zegt dat hij de rijweg herroept en dan opnieuw een rijweg instelt. Dit lukt niet waarna de machinist een lastgeving krijgt het stoptonende sein te passeren. Hij krijgt opdracht stoptonend sein 18 te passeren en daarachter te rijden op zicht; hij moet letten op de stand van de wissels en ook letten op de juiste werking van de overwegen. De machinist zet de trein in beweging en laat deze dan langzaam zonder tractie te geven doorrollen; wissel 5 is rechtsleidend. Aan het daarachter gelegen beweegbaar kruis 3 A/B ziet de machinist geen bijzonderheden en hij rijdt door. Rijdend over beweegbaar kruis 3 A/B krijgt de machinist het gevoel of hij met de trein over steentjes rijdt, waarop de trein vrij snel tot stilstand komt. De machinist ziet dan dat de trein ontspoord is. Omdat de machinist geen tractie geeft komt de trein tot stilstand door de ontsporing. De machinist heeft geen snelremming uitgevoerd. De machinist is opgeleid voor het krukken van wissels. Dit geldt echter alleen voor wissels in zogenaamde TPRB baanvakken. Een meerdelig wissel, zoals dit beweegbaar kruis, mag een machinist niet krukken. De machinist heeft bij zijn opleiding voor het wisselkrukken geen informatie gehad over meerdelige wissels en het eventueel herkennen daarvan. De medewerker spoorwegveiligheid van Syntus geeft aan dat hij van ProRail geen informatie heeft ontvangen over dit beweegbaar kruis. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist: De machinist heeft in opdracht van de treindienstleider de rijweg bereden; hij rijdt volgens de lastgeving op zicht; de machinist heeft bij de opleiding voor het krukken van ééndelige wissels geen informatie gehad over meerdelige wissels en het eventueel herkennen en beoordelen daarvan. 10 van 22

11 Afb. 5 wegwijzertekening Ing. S. Zeegers 11 van 22

12 4.2 Verkeersleiding Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Ingesteld door: Resultaat ingesteld onderzoek: Analyse van de in procesleiding gelogde werkplekfiles; interview treindienstleider. Analyse van de uitvoering van de handelingen van de treindienstleider Stafmedewerker Bedrijfsbureau ProRail Verkeersleiding NO/Inspectie Verkeer en Waterstaat Analyse werplekfiles Volgens het procesplan moet trein om uur vertrekken en is volgens het procesplan rijwegen gepland over de route 501C > spoor CC > spoor AA > spoor ZL. De treindienstleider herplant de route via spoor 502C > spoor DD > spoor BB > spoor ZL (hij doet dit omdat hij trein niet wil laten wachten op de vertraagde trein 3618 en tevens om te laten roestrijden). Op tijd van vertrek om uur stelt ARI (Automatische Rijweginstelling) het eerste deel van de rijweg van spoor 501B naar spoor 502C in. Het tweede deel van spoor 502C naar spoor ZL wordt niet ingesteld door ARI. Procesleiding geeft om uur de volgende melding: P0101: ARI uitgezet voor planregel Zp V2 (ontstaan om 08.07) Deze melding betekent dat het tweede deel van de rijweg niet ingesteld wordt; sein 18 komt voor trein niet uit de stand stop. Uit de werkplek files blijkt dat de treindienstleider twee maal handmatig opnieuw de rijweg probeert in te stellen; vervolgens herroept hij de rijweg en probeert daarna nog een paar maal de rijweg in te stellen. Na iedere poging genereert procesleiding in het meldingenvenster de melding: E0295 : Rijweg vanaf sein ZP$ 18 niet mogelijk; wissel ZP$3b niet in de controle. (Ontstaan op: 08.08) Deze melding betekent dat beweegbaar kruis 3 A/B niet in de controle is (storing) en dat rijweginstelling vanaf sein 18 niet mogelijk is. Procesleiding laat, wanneer een opdracht niet kan worden uigevoerd, dit vergezeld gaan van een -in dit geval- categorie B melding 1 Procesleiding geeft om uur de volgende melding: VHB ZP$5 Deze melding betekent dat de treindienstleider een verhindering voor bediening op wissel 5 plaatst. Een verhindering op beweegbaar kruis 3 A/B wordt niet geplaatst. Uit de werkplekfiles blijkt dat er om uur een verhindering voor bediening van beweegbaar kruis 3 A/B geplaatst wordt; dit is ongeveer een half uur na de ontsporing. 1 er zijn 3 soorten meldingen in het meldingen venster: Cat. A=kwiteer noodzakelijke pop up en een bedienblokkering; Cat. B=opvallende melding (vet gedrukt) die gepaard gaat met een akoestisch signaal; Cat. C=normaal getoond. 12 van 22

13 4.2.2 Interview treindienstleider Op 10 november 2005 is de treindienstleider geïnterviewd op de verkeersleidingpost van ProRail Verkeersleiding te Arnhem. Bij dit interview zijn verder aanwezig: Een teamleider van ProRail Verkeersleiding; de stafmedewerker Bedrijfsbureau ProRail Verkeersleiding NO. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. Vóór dit interview is de analyse van de in Procesleiding gelogde werkplekfiles getoond aan de treindienstleider. De treindienstleider is op 4 november 2005 om uur begonnen. De dienst verloopt die ochtend normaal, er is geen sprake van hoge werkdruk. Om uur moet trein te Zutphen vertrekken richting Hengelo. Het vertrek van trein wordt wat vertraagd door een andere vertrekkende trein; om die reden deelt de treindienstleider de rijweg handmatig op en stelt de rijweg voor trein in tot sein 18 via spoor 2C. Even later bij de verdere rijweginstelling blijkt dat sein 18 niet uit de stand stop komt voor trein De treindienstleider heeft daarover contact met de betreffende machinist. De treindienstleider herroept daarna de rijweg een paar keer en probeert enkele malen opnieuw de rijweg in te stellen. Als het instellen van de rijweg niet lukt, kijkt de treindienstleider wat er aan de hand is. Op zijn detailscherm ziet hij geen bijzonderheden. Hierop brengt hij op wissel 5 een verhindering voor bediening aan. Vervolgens geeft hij de machinist een lastgeving stoptonend sein (STS), met de opdracht te rijden op zicht met een max. snelheid van 10 km/h, te letten op de stand van de wissels en te letten op de aki s en ahob s. De treindienstleider brengt geen verhindering voor bediening aan voor beweegbaar kruis 3 A/B. Kort daarna krijg de treindienstleider bericht van de betreffende machinist dat de trein is ontspoord op beweegbaar kruis 3 A/B. De treindienstleider is achteraf van mening dat hij zich op het moment van handelen niet realiseert dat wissel 3 geen ééndelig wissel- maar een beweegbaar kruis is (meerdelig wissel). Hij heeft gehandeld als bij een ééndelig wissel. De treindienstleider raadpleegt zijn meldingenvenster niet en ziet daardoor niet dat beweegbaar kruis 3 A/B uit de controle is. Doordat hij deze storing niet opmerkt heeft hij niet, zoals het handboek voorschrijft bij een wisselstoring, de controle van het beweegbaar kruis getoetst door het herhaaldelijk om te leggen. Hij heeft geprobeerd de rijweg opnieuw in te stellen. De treindienstleider is bekend met dit beweegbaar kruis, hij heeft in de loop van het jaar als opleider de situatie ter plaatse verkend met een aantal collega s; hij heeft de werking toen uitgelegd aan zijn collega s. Hij heeft niet eerder een storing van het beweegbaar kruis meegemaakt. 13 van 22

14 4.2.3 Handboek treindienstleider In het handboek treindienstleider is in het hoofdstuk Calamiteiten, storingen/onregelmatigheden het volgende omschreven over storingen en onregelmatigheden aan wissels: Wisselstoring Algemeen Een wissel is gestoord als de signaleringsapparatuur aangeeft dat het wissel niet in de gevraagde eindstand ligt (uit de controle is). U: toetst de controle door het herhaaldelijk omleggen van het wissel door individuele bediening; stelt vast of het gestoorde wissel een eendelig of meerdelig (beweegbaar puntstuk of kruis) wissel is. Een gestoord meerdelig wissel mag u niet laten berijden; laat nagaan of het wissel niet is beschadigd. Een beschadigd wissel mag u niet in gebruik nemen. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de treindienstleider: De treindienstleider overtuigt zich er niet van of het om een meerdelig wissel gaat en laat ten onrechte een trein over dit gestoorde wissel rijden; de treindienstleider stuurt meerdelig wissel 3 A/B niet en neemt geen veiligheidsmaatregelen. 4.3 Infrabeheerder Uit informatie van ProRail blijkt dat er geen onregelmatigheden aan de infra waren voor en tijdens de ontsporing. 14 van 22

15 5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in de paragrafen 5.1 t/m 5.2 de directe en de achterliggende oorzaken van het ongeval vast. 5.1 Directe oorzaak De treindienstleider laat ten onrechte een trein -met lastgeving- rijden over een gestoord meerdeling wissel. 5.2 Achterliggende oorzaken De treindienstleider merkt niet op dat beweegbaar kruis 3 een meerdelig wissel is en dat dit niet in de controle is. Hij voert de procedure afgeven lastgeving STS niet juist uit. Bij Syntus is niets bekend over het beweegbaar kruis 3 A/B en het herkennen van zo n meerdelig wissel is niet in de opleiding van machinisten niet opgenomen. 15 van 22

16 6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken tekortkomingen, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is, dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie als reactie op de geconstateerde tekortkoming geeft. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Directe relatie met het ongeval Tekortkoming /T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: De treindienstleider handelt niet volgens het Handboek Treindienstleider: De treindienstleider geeft een lastgeving af en laat ten onrechte een trein rijden over een meerdelig gestoord wissel; de treindienstleider stuurt wissel 3 A/B niet en neemt geen veiligheidsmaatregelen. ProRail 6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, die echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Geen directe relatie met het ongeval Signaal /S1: Omschrijving: Betrokken organisatie: De machinist heeft bij zijn opleiding geen informatie gekregen over meerdelige wissels en het herkennen daarvan; Syntus 16 van 22

17 Signaal /S2: Omschrijving: Betrokken organisatie: Syntus is door ProRail niet op de hoogte gebracht van de betreffende infra wijziging (aanbrengen beweegbaar kruis); ProRail 17 van 22

18 7 In gang gezette acties door bedrijven 7.1 Syntus Door Syntus is aan NS Opleidingen een verzoek gedaan om de leerstof voor machinisten te herschrijven. Hierin wordt de infra behandeld met een apart hoofdstuk over wissels met daarin uitleg over de verschillende soorten wissels en het verschil tussen meervoudige en enkelvoudige wissels. Deze informatie zal ook worden gebruikt voor de herinstructie van de machinisten. De verwachting is dat het herschrijven van de leerstof vóór juni 2006 gerealiseerd is. Volgens de Adviseur Spoorwegveiligheid van Syntus zijn voor oktober 2006 alle machinisten van Syntus geïnstrueerd over meerdelige wissels. 7.2 ProRail Bij ProRail op de verkeersleidingpost Arnhem zijn naar aanleiding van de ontsporing de volgende acties ondernomen: STS en Kruis/meerdelig wissel worden opgenomen in het herinstructie programma van 2006; alle treindienstleiders hebben eind vorig jaar nog geoefend met de kennistrainer waar bovenstaande informatie ook deel van uit maakt; in 2006 zullen alle trdl's de kennistrainer volgen met bovenstaande onderdelen; er is een foto presentatie van het gehele incident ter inzage beschikbaar gesteld aan de treindienstleiders; middels de informail (postblad) is direct na het incident gecommuniceerd over de voortgang van het onderzoek, bevindingen en werkwijzes, alles ook na overleg met de betrokken treindienstleider. Door teamleiders, procesmanager en de betrokken medewerker is maximale openheid gegeven over het incident in het kader van leren van elkaars fouten. 18 van 22

19 8 Overzicht bijlagen Aansluitend zijn de volgende bijlagen toegevoegd: Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Onderzoeksgegevens Gevolgen Projectorganisatie en verloop 19 van 22

20 Bijlage 1: Onderzoeksgegevens Algemeen Seinbeeld: Rood Soort locatie: Emplacement Type incident: Ontsporing Type spoor: Hoofdspoor Lay-out spoor: Meersporig Bedienlaag: EBP Neerslag: Geen Zichtomstandigheden: Goed, daglicht Zichtafstand: Meer dan 1000 m Temperatuur: 0-15 C Betrokken medewerkers van deelnemers aan het railverkeerssysteem Medewerker 1 Werkzaam bij Bedrijf: Syntus Standplaats: Winterswijk Functionele benaming: Machinist Tijdens het incident uitgeoefende functie: Machinist In relatie tot de uitgeoefende functie bevoegd sinds: 1999 PO geldig: Tot MO geldig: Tot Medewerker 2 Werkzaam bij Bedrijf: ProRail Verkeersleiding Standplaats: Arnhem Functionele benaming: Treindienstleider Tijdens het incident uitgeoefende functie: Treindienstleider In relatie tot de uitgeoefende functie bevoegd sinds: 1997 PO geldig: Ja MO geldig: Ja Materieel Trein 1 Treinnummer: Soort trein: Reizigerstrein type Lint 41 Snelheid tijdens voorval: Ongeveer 10 km/h Geduwd (tractie achterop)?: Nvt Aantal stellen: Twee ATB materieel aanwezig: Ja Stand frontseinen: Normaal Stand sluitseinen: Normaal 20 van 22

21 Bijlage 2: Gevolgen Er is geen informatie over schade aan de railinfrastructuur en/of materieel ontvangen. Syntus lijdt bedrijfsschade doordat gedurende de stremming op het spoor de reizigers met bussen vervoerd worden. 21 van 22

22 Bijlage 3: projectorganisatie en verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Senior inspecteur: E.J. Reemst Ingeschakelde deskundigen: Stafmedewerker Bedrijfsbureau ProRail Verkeersleiding Noord Oost. Verloop van het onderzoeksproces: Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 4 november Op 15 december 2005 waren de relevante gegevens beschikbaar. Naast ontvangen gegevens van de betrokken spoorbedrijven is er onderzoeksinformatie uitgewisseld met: ProRail Verkeersleiding Noord Oost; Syntus; Dienst Spoorwegpolitie van het KLPD. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de navolgende personen: Treindienstleider, ProRail Verkeersleiding, Arnhem; Machinist, Syntus, Winterswijk. Afsluitende bijeenkomst Op donderdag 23 februari 2006 is de afsluitende bijeenkomst gehouden bij Syntus in Zutphen. Hierbij waren aanwezig de Stafmedewerker Spoorwegveiligheid ProRail Verkeersleiding Noord Oost, de medewerker Spoorwegveiligheid van Syntus en de vestigingsmanager Syntus te Winterswijk. Van de inspectie waren de projectleider onderzoek en rapporteur aanwezig. 22 van 22

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.

Nadere informatie

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012 24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5

Nadere informatie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0672

Onderzoeksrapport RV-07U0672 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 5 augustus 2007 om 15:40 uur rijdt een reizigerstrein te Zandvoort aan Zee voorbij een stoptonend sein en komt tot stilstand vlak voor een op vertrek wachtende

Nadere informatie

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein

Nadere informatie

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0498

Onderzoeksrapport RV-07U0498 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 16 juni 2007 om 22:15 uur rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein op het emplacement Weesp, waarna een zijdelingse botsing plaatsvindt met een

Nadere informatie

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem

Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 januari 2007 vindt om 13.45 uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Onderzoek naar voorval te Nieuwerkerk aan de IJssel op 14 februari 2009 Datum 4 januari 2010 Status Definitief Trein met te hoge snelheid door wissel

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0985 Definitief RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0406

Onderzoeksrapport RV-06U0406 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 24 juni 2006 om 14.49 uur vindt er te station Maastricht een botsing plaats tussen een binnenkomende reizigerstrein en een stilstaande trein zonder reizigers.

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0818

Onderzoeksrapport RV-08U0818 Op zaterdag 11 oktober 2008 vindt om 11:02 uur te Gouda een zijdelingse aanrijding plaats tussen een intercitytrein van NS Reizigers en een internationale trein van Thalys Nederland. 1 van 49 Autorisatie

Nadere informatie

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle 2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status RV09-0333, Definitief Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport RV-07U1031 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0238

Onderzoeksrapport RV-07U0238 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan

Nadere informatie

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën.

Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-06U0148 Op dinsdag 7 maart 2006 breekt de geduwde reizigerstrein 920 ter hoogte van Meteren in tweeën. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Nadere informatie

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op maandag 15 augustus 2005 vindt om 09:10 uur een ontsporing plaats van een reizigerstrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Reizigerstrein passeert stoptonend sein Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek naar de bijna frontale botsing op 23 juni 2010 te Amersfoort Datum 24 januari 2011 Status Definitief Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek

Nadere informatie

Veiligheidsstoring te Almelo.

Veiligheidsstoring te Almelo. 2 Veiligheidsstoring te Almelo. Op 31 mei 2009 passeren meerdere treinen een niet afgesloten overweg. Datum 31 augustus 2010 Status Definitief Project Almelo Verdiept Veiligheidsstoring te Almelo. Op

Nadere informatie

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 Van ProRail Regio Randstad Noord / VMJB Kenmerk Versie 2.0 Datum 22-4-2012 24 u rapport trein - trein botsing Asd Singelgracht

Nadere informatie

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage

Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Veiligheidsonderzoek St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Datum Fax 030 2363199 Veiligheidsonderzoek DR-03U005 Tussenrapportage Op 20 maart 2003 vindt rond

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief Formulierenboek Verantwoordelijke Eigenaar Auteur Directeur ProRail VL Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing Versie 2.0 17 maart 2014 Status Definitief Link naar document http://www.prorail.nl/vervoerders/toegang-tot-het-spoor/algemene-en-operationele-voorwaarden

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0188

Onderzoeksrapport RV-07U0188 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Ontsporing lege reizigerstrein

Ontsporing lege reizigerstrein 2 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle Datum 14 januari 2010 Status Definitief Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari

Nadere informatie

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009

Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Rapportage railincidenten Bilthoven 14 juni en 28 oktober 2009 Aanrijding 14 juni 2009 reizigerstrein - personenauto Aanrijding 28 oktober 2009 reizigerstrein scootmobiel Datum 28 september 2010 Status

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Onderzoeksrapport. 20 juni 2007. Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion. 1 van 46 2 van 46 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Formulierenboek Van Eigenaar Herman Tijsma Kenmerk VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer en revisie 3 2.1

Nadere informatie

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij

Nadere informatie

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0252

Onderzoeksrapport RV-08U0252 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 31 maart 2008 botst een reizigerstrein van NS Reizigers tegen het stootjuk op spoor 1 te Enkhuizen. In de trein raakt een aantal mensen licht gewond. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U01021

Onderzoeksrapport RV-07U01021 Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-07U01021 Op woensdag 5 december 2007 vindt om 13:35 uur te Coevorden een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een tractor met oplegger, hierdoor ontspoort

Nadere informatie

Aanrijding trein-bus te Halfweg

Aanrijding trein-bus te Halfweg 2 Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge Spaarndammerdijk te Halfweg op 28 juni 2009 Datum januari 2011 Status Definitief Aanrijding trein-bus te Halfweg Aanrijding op overweg Hoge

Nadere informatie

Van 22 t/m 28 augustus rijden er geen treinen tussen Doetinchem en Zevenaar. Syntus zet bussen in. Dienstregeling

Van 22 t/m 28 augustus rijden er geen treinen tussen Doetinchem en Zevenaar. Syntus zet bussen in. Dienstregeling Van 22 t/m 28 augustus rijden er geen treinen tussen Doetinchem en Zevenaar. Syntus zet bussen in Dienstregeling In verband met de spoorvernieuwingen op het traject Arnhem - Winterswijk, rijden van zaterdag

Nadere informatie

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Spoorwegveiligheid. RnV-NORMBLAD M-010. ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht Tel. 030 2363131 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-010 ATB-veiligheidsstoringen ATB-beschikbaarheidsstoringen

Nadere informatie

Aanrijding ladderwagen

Aanrijding ladderwagen 2 Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Aanrijding ladderwagen Onderzoek naar aanrijding op 30 september 2008 te Zaandam

Nadere informatie

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem

Spoorwegveiligheid. Afsluiten noodrem Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD M-009 Afsluiten noodrem Colofon Normbladbeheerder

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 Machinist 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 2 Gebieden: gebied verantwoordelijk bestaat uit de sporen - WZ, vanaf sein 2;

Nadere informatie

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo abcdefgh De voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon Datum 24 april 2007 Ons kenmerk DGP/SPO/U.07.01068 Doorkiesnummer Bijlage(n) Uw kenmerk Onderwerp

Nadere informatie

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Bijna-aanrijding tussen een trein

Nadere informatie

Procedure Langstransport

Procedure Langstransport Procedure Langstransport In vier processtappen: 1. Voorbereiding Langstransport 2. Besluitvorming Langstransport 3. Uitvoering Langstransport 4. Beëindiging Langstransport Definitief versie 4.0 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein op 6 maart 2015 Botsing tussen twee treinen op emplacement

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk.

Onderzoeksrapport RV-07U1049. Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 december 2007 ontspoort een rangeerdeel van NS Reizigers te Amsterdam Zuid na een botsing tegen een stootjuk. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T

Nadere informatie

Bijna-aanrijding baanwerkers

Bijna-aanrijding baanwerkers 2 Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam Kogerveld op 29 augustus 2008 Datum 17 augustus 2009 Status Definitief Bijna-aanrijding baanwerkers Onderzoek naar incident te Zaandam

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Inspectie infrastructuur Amsterdam CS

Inspectie infrastructuur Amsterdam CS 1 Eindrapportage Inspectie infrastructuur Amsterdam CS Eindrapportage thema actie 2005 Versie : 1.0 definitief : 2 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 3 2 Inleiding 5 2.1 Aanleiding 5 2.2 Doelstellingen 5 2.3

Nadere informatie

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Onderzoek naar aanleiding van de passage van gedoofd sein 194 tussen Zaandam en Zaandam Kogerveld door trein 1514 op 2 november 2015. Pagina 1 van 26 Trein

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456

Nadere informatie

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Naar aanleiding van een onterechte stoptonend seinpassage op vrijdag 9 september 2016 te Uithuizermeeden Versie

Nadere informatie

Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders. vervolg op het onderzoek uit 2012

Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders. vervolg op het onderzoek uit 2012 Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders vervolg op het onderzoek uit 2012 Themaonderzoek vakbekwaamheid treindienstleiders vervolg op het onderzoek uit 2012 Datum 4 april 2014 Documentnummer

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal Vergaderjaar 009 00 9 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 0 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG DGP/SPO/U.05.02668 Geachte voorzitter,

abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG DGP/SPO/U.05.02668 Geachte voorzitter, abcdefgh Aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon - Datum 2 december 2005 Ons kenmerk DGP/SPO/U.05.02668 Onderwerp Mogelijkheden back-upsysteem

Nadere informatie

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden gemeente Eindhoven Openbare Ruimte, Verkeer lk Milieu Raadsnummer 0 9. RQQ7$. QOI Inboeknummer o9bstoat46 Beslisdatum B&W 9 november 2009 possiernummer 945 55> Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van lnfrastrucruuren Milieu Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2

Nadere informatie

STWSIM. Door Daan Goedkoop. Geldig voor de versie: 1.1. 2009-2014. Alle rechten voorbehouden.

STWSIM. Door Daan Goedkoop. Geldig voor de versie: 1.1. 2009-2014. Alle rechten voorbehouden. STWSIM Door Daan Goedkoop Geldig voor de versie: 1.1 2009-2014. Alle rechten voorbehouden. INHOUDSOPGAVE 1 Introductie...3 2 Bediening van StwSim...4 2.1 Simulatie starten...4 2.2 Scenario's...4 2.3 Legenda

Nadere informatie

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht.

Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-05U0028 Op 25 november 2005 vindt om 15:04 uur een zijdelingse aanrijding plaats tussen twee goederentreinen op het emplacement Lunetten in Utrecht. Unit Inspectie

Nadere informatie

Meer inzicht in spoorwegveiligheid

Meer inzicht in spoorwegveiligheid Meer inzicht in spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers Safety Coördinator Service & Operatie NS Reizigers en promovendus bij sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft In samenwerking met

Nadere informatie

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp 1 2 ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp ERTMS Pilotfilm 3 Aanleiding & Doel 2010 IenM geld beschikbaar gesteld voor Pilot Om kennis van en ervaring op te doen met

Nadere informatie

Onderzoek naar FNV-zorgpunten

Onderzoek naar FNV-zorgpunten Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Onderzoek naar FNV-zorgpunten AO 28 juni 2005 St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht 0 BM Utrecht T +31 30 2363 162 F +31 30 2363 190 Inhoudsopgave 1

Nadere informatie

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal.

Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie 2.0 Op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 03:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

1 van 11 30-12-2013 22:12

1 van 11 30-12-2013 22:12 1 van 11 30-12-2013 22:12 Regeling spoorverkeer (Tekst geldend op: 30-12-2013) Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer)

Nadere informatie

Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel)

Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel) (Tekst geldend op: 30-12-2008) Regeling ter uitvoering van de artikelen 21, 26, 27 en 39 van het Besluit spoorwegpersoneel (Regeling spoorwegpersoneel) De Minister van Verkeer en Waterstaat, Gelet op de

Nadere informatie

Veilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers

Veilig Managen van Ongevallen bij Projecten voor opdrachtnemers Veilig Managen van Ongevallen bij voor opdrachtnemers Eigenaar Auteur Manager Bouwmanagement Mirjam Struik EDMS-#3549369 Versie V1.1 Datum 12 juni 2014 Kenmerk Status Definitief Inhoudsopgave 1 Doel 3

Nadere informatie

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Samenvatting 3 november 2014 Presentatie door André van Es Railverkeerskundige Adviseur bij Arcadis en docent op de Hogeschool Utrecht

Nadere informatie

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001 Assetmanagement Gebruiksvoorschrift INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Beherende instantie: Inhoud verantwoordelijke: Status: AM Kwaliteitsmanagement Manager Treinbeveiligingssystemen Definitief

Nadere informatie

Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn)

Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn) Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op vrijdag 30 juni 2006 ontspoort om 15:32 uur een reizigerstrein ter hoogte van Zwammerdam (spoor Bodegraven - Alphen a/d Rijn) St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland

Trendanalyse 2007 Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland Datum Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland 2 van 49 Inhoudsopgave 1 Samenvatting 3 1.1 Ongevallen met letsel 3 1.2 Indicatoren veiligheid reizigervervoer 6 1.3 Indicatoren veiligheid

Nadere informatie

Infra wijzigingen per 8-12-2014 op Zevenaar-Oost en Betuweroute (A15) Extra informatiesessie voor vervoerders en opleiders

Infra wijzigingen per 8-12-2014 op Zevenaar-Oost en Betuweroute (A15) Extra informatiesessie voor vervoerders en opleiders Welkom Infra wijzigingen per 8-12-2014 op Zevenaar-Oost en Betuweroute (A15) Extra informatiesessie voor vervoerders en opleiders 16 oktober 2014 R.W.J. Meijer / M. van Wilpe 25 februari 2011 Agenda -

Nadere informatie

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp 1 2 ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp ERTMS Pilotfilm 3 Aanleiding & Doel 2010 IenM geld beschikbaar gesteld voor Pilot Om kennis van en ervaring op te doen met

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek

Nadere informatie

De verbindende kracht van toezicht. TU Delft, faculteit TBM, vakgroep veiligheidskunde

De verbindende kracht van toezicht. TU Delft, faculteit TBM, vakgroep veiligheidskunde De verbindende kracht van toezicht in gelede systemen: Het Nederlandse spoorwegsysteem als casus Jan Lemmens Jan Lemmens TU Delft, faculteit TBM, vakgroep veiligheidskunde J.M.M.Lemmens@tudelft.nl Een

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U1018

Onderzoeksrapport RV-06U1018 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 29 november 2006 ontspoort om 18:32 uur op het wisselcomplex Leidschendam, nabij de halte Forepark, een RandstadRail voertuig van de Erasmuslijn. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

Bedieningsvoorschrift (BVS) Post T Wijlre. Emplacement Wijlre Post T Van Schin op Geul op spoor 1

Bedieningsvoorschrift (BVS) Post T Wijlre. Emplacement Wijlre Post T Van Schin op Geul op spoor 1 Emplacement Van Schin op Geul op spoor 1 1 T legt handels om in veld 7, 10, 5 2 T legt krukje om in veld 9 3 T bedient venster (wordt wit) in veld 9 Vrij (wit) wordt venster in veld 12 4 T sluit overweg

Nadere informatie

Regeling Communicatieprocedures veiligheidsberichten

Regeling Communicatieprocedures veiligheidsberichten Regeling Communicatieprocedures veiligheidsberichten Van Auteur Directeur ProRail Verkeersleiding Herman Tijsma Kenmerk Versie 2.0 Datum 24 mei 2012 EDMS#2876595 Bestand Status Definitief Inhoudsopgave

Nadere informatie

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT

ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL TUCHTREGLEMENT ALGEMEEN REGLEMENT VAN HET PERSONEEL EN DE SOCIALE DIENSTEN BUNDEL 550 - TUCHTREGLEMENT BIJLAGE III BESTRAFFING VAN DE FOUTEN TEGEN DE VEILIGHEID VAN HET VERKEER. A. INBREUKEN OP DE REGLEMENTAIRE VOORSCHRIFTEN

Nadere informatie

Datum 1 april 2010 Onderwerp Aanbieding onderzoeksrapport IVW/IOOV inzake Schiphol spoortunnel incident op 2 juli 2009

Datum 1 april 2010 Onderwerp Aanbieding onderzoeksrapport IVW/IOOV inzake Schiphol spoortunnel incident op 2 juli 2009 a > Retouradres Postbus 2090 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 253 AA DEN HAAG Plesmanweg -6 Den Haag Postbus 2090 2500 EX Den Haag T 070 35 67 F 070 35

Nadere informatie

Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen

Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen Trein met gevaarlijke stoffen rijdt rijweg uit in Groningen waarom rijdt de trein op 6 maart 2012 naar een spoor dat niet voor de ingestelde rijweg was bedoeld? Trein met gevaarlijke stoffen rijdt uit

Nadere informatie

Inspectierapport Het Kleine Woud (KDV) Ravelijn NT APELDOORN Registratienummer

Inspectierapport Het Kleine Woud (KDV) Ravelijn NT APELDOORN Registratienummer Inspectierapport Het Kleine Woud (KDV) Ravelijn 55 7325 NT APELDOORN Registratienummer 151392407 Toezichthouder: GGD Noord en Oost Gelderland In opdracht van gemeente: Apeldoorn Datum inspectie: 09-09-2016

Nadere informatie

Brancherichtlijn Oversteken van sporen

Brancherichtlijn Oversteken van sporen Brancherichtlijn Oversteken van sporen vijf veel voorkomende situaties Behoort bij VVW-Trein Brancherichtlijn Oversteken van sporen 1.3 dec 14 1 Brancherichtlijn Oversteken van sporen 1.3 dec 14 2 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Kwalificatiedossier Treindienstleider

Kwalificatiedossier Treindienstleider Kwalificatiedossier Treindienstleider Plaats: Amersfoort Datum: 1 augustus 2005 Status: Dit kwalificatiedossier is opgesteld op basis van de formats en handleidingen, zoals deze ontwikkeld zijn door COLO.

Nadere informatie

Calamiteit in de Schiphol spoortunnel

Calamiteit in de Schiphol spoortunnel Calamiteit in de Schiphol spoortunnel Onderzoek naar de afhandeling van een brandmelding op 2 juli 2009 Datum 9 december 2009 Status Definitief Calamiteit in de Schiphol spoortunnel Onderzoek naar de

Nadere informatie

Waarom ongevalsonderzoek? Weten wat er gebeurd is Herhaling voorkomen

Waarom ongevalsonderzoek? Weten wat er gebeurd is Herhaling voorkomen Memo Schedeldoekshaven 101 Postbus 66 501 CB Den Haag Telefoon 070 750 1500 Telefax 070 750 1501 Aan Commissie VVEZ Datum 30 januari 014 Cc Van Harry Mol, Robert Sirks Betreft Ongevallen bij HTM Op de

Nadere informatie

RnV-NORMBLAD P-014 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem. Colofon

RnV-NORMBLAD P-014 KOPIE. Spoorwegveiligheid. Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem. Colofon Spoorwegveiligheid Railned Spoorwegveiligheid Catharijnesingel 30 Postbus 2101 3500 GC Utrecht Tel. 030 235 5572 Email: safety@railned.nl RnV-NORMBLAD P-014 Algemene bepalingen voor personeel in het railverkeerssysteem

Nadere informatie

Gebruikers Voorschrift

Gebruikers Voorschrift Assetmanagement Gebruikers Voorschrift Bediening van infra-elementen t.b.v. diverse treinbeveiligingsinstallaties Beherende instantie: Inhoud verantwoordelijke: Status: AM Kwaliteitsmanagement AS / Systemen

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-06U0761. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht.

Onderzoeksrapport RV-06U0761. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht. Op donderdag 14 september 2006 ontspoort om 12:05 uur een goederentrein op het emplacement Dordrecht. 1 van 35 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ------------------------------- 3

Nadere informatie

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle

Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving. Door Rob Hoitsma, Railforum , Zwolle Human Factors: Interactie tussen mens, techniek en omgeving Door Rob Hoitsma, Railforum 26-11-2015, Zwolle Doel presentatie Inzicht geven in: Human Factors en menselijke prestaties Voorbeeld: near miss

Nadere informatie