Op 15 januari 2007 vindt om uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 15 januari 2007 vindt om uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op een overweg in de gemeente Lochem St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te Kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 2 van 34

3 Samenvatting Op maandag 15 januari 2007 vindt om uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op de beveiligde overweg Kapelweg in de gemeente Lochem. Als gevolg van deze aanrijding raakt de bestuurder van de vrachtwagen zwaar gewond en komt de bijrijder om het leven. In verband met een storing heeft de machinist voor deze overweg een aanwijzing ontvangen om de overweg voorzichtig te naderen. De machinist vergist zich en nadert de overweg met te hoge snelheid. Toedracht Reizigerstrein van Syntus is een stoptrein, die rijdt van Oldenzaal naar Zutphen. De trein is aan het laatste deel van de rit bezig tussen Lochem en Zutphen. De vrachtwagen staat op het moment van de aanrijding stil op de met automatische halve overwegbomen (AHOB) beveiligde overweg de Kapelweg (km 7.5) in de gemeente Lochem. De vrachtwagen staat met de achterzijde op de spoorbaan. De vrachtwagen wordt aan de rechterachterzijde geraakt door de trein. Door de kracht van de aanrijding draait de vrachtwagen 180 graden rond met de klok mee. De vrachtwagen komt tot stilstand naast de weg en de spoorbaan op de overwegboom aan de Harfsense kant. De bijrijder, die naast de vrachtwagen loopt, wordt gegrepen en komt onder de vrachtwagen terecht. Hij overlijdt ter plaatse. De bestuurder van de vrachtwagen raakt zwaar gewond en wordt later door de brandweer uit de cabine gehaald. De machinist van de reizigerstrein ziet de aanrijding aankomen, zet een snelremming in en verlaat zijn bestuurdersstoel. Hij staat op het moment van de aanrijding op de drempel van de bestuurderscabine en het eerste reizigersbalkon. De machinist raakt lichamelijk niet gewond en ook onder de reizigers vallen geen gewonden. Onderzoek Bij onderzoek blijkt dat de overweg op het moment van de aanrijding in storing is en de bomen gesloten zijn voor het wegverkeer. Omdat de overweg lang dicht ligt, rijdt de chauffeur met de vrachtwagen de overweg op nadat de overwegboom aan zijn kant omhoog gehouden wordt. Omdat de boom aan de overzijde van de overweg nog naar beneden is, kan de vrachtwagen niet direct doorrijden en staat nog op de overweg als de trein nadert. De machinist krijgt 12 minuten voor de aanrijding van de treindienstleider door dat de overweg in storing is. Hij krijgt een aanwijzing om de overweg voorzichtig (maximaal10 km/h) te naderen en zo nodig te stoppen voor het wegverkeer. De machinist vergist zich en denkt dat de overweg die in storing is ongeveer 4 km verder bij Eefde ligt. Als de machinist de overweg Kapelweg nadert en de vrachtauto ziet, zet hij een snelremming in. Hij kan hiermee niet voorkomen dat de trein met een snelheid van 73 km/h tegen de vrachtwagen aanrijdt. 3 van 34

4 Overtreding Overtreding /O1 Syntus De machinist van reizigerstrein geeft geen gevolg aan de aanwijzing om de overweg ter hoogte van km 7.5 te naderen met een snelheid van maximaal 10 km/h en stopt niet tijdig voor het wegverkeer. 4 van 34

5 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Afhandeling voorval Wat waren de gevolgen van het voorval Ingestelde onderzoeken Waardoor is de overweg in storing? Is de aanwijzing aan de machinist tijdig en juist afgegeven? Waar heeft de machinist geremd en zijn de remmen van de trein in orde? Is de overweg voor de machinist op juiste wijze aangeduid? Waarom houdt de machinist zich niet aan de aanwijzing? Is het niet naleven van aanwijzingen een structureel probleem? Conclusies, oorzaken en overige bevindingen Conclusies uit de onderzoeksvragen Vastgestelde oorzaken Vastgestelde overtreding Bijlagen Bijlage 1: projectorganisatie en -verloop Bijlage 2: Wet- en regelgeving Bijlage 3: Automatische ritregistratie Bijlage 4: Fotobijlage van 34

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op maandag 15 januari 2007 vindt om uur een aanrijding plaats tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen op de beveiligde overweg Kapelweg in de gemeente Lochem. Als gevolg van deze aanrijding raakt de bestuurder van de vrachtwagen zwaar gewond en komt de bijrijder van de vrachtwagen om het leven. Onderzoeksvragen In dit onderzoek staan een aantal onderzoeksvragen centraal, deze vragen komen in hoofdstuk 3 aan de orde. De kernvraag is: Waarom houdt de machinist zich niet aan de aanwijzing?. Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Een aanrijding tussen het railverkeer en het wegverkeer brengt grote risico s mee voor weggebruikers en de treinreizigers. De aanrijding te Lochem tussen een trein en een zware vrachtwagen vindt plaats op een baanvak waar gereden wordt met een maximale snelheid van 130 km/uur. De storing van de overwegbeveiligingsinstallatie en de grote gevolgen van het ongeval rechtvaardigen een onderzoek. Verder heeft de impact van het ongeval gezorgd voor maatschappelijke onrust in de omgeving van Lochem. Scope van het onderzoek De rol van het wegverkeer, de bestuurder van de vrachtwagen, wordt onderzocht door het Korps Landelijke Politie Diensten en in deze rapportage wordt daarop verder niet ingegaan. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Besluit Spoorverkeer - Artikel 22, 38 en 41. Regeling Spoorverkeer - Artikel 36 en 37. Besluit Spoorwegpersoneel Artikel 7. De tekst van deze artikelen is opgenomen in bijlage 6. 6 van 34

7 Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en aanbevelingen; In de bijlagen treft u dan nog aan: o Projectorganisatie; o Wet- en regelgeving. 7 van 34

8 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen waren. 2.1 Locatie De aanrijding vindt plaats op de overweg Kapelweg in de gemeente Lochem. De overweg ligt op het enkelsporige baanvak Lochem Zutphen ter hoogte van km 7.5 en is met automatische halve overwegbomen (AHOB) beveiligd. De overweg is van het type Mini- AHOB 1 Ondanks dat er gebruik is gemaakt van halve overwegbomen, sluiten deze bomen de weg nagenoeg volledig af, dit omdat de weg op het punt van de overweg bijzonder smal is Het baanvak Lochem - Zutphen is aangewezen als hoofdspoorweg in Besluit aanwijzing hoofdspoorwegen. De baanvaksnelheid is 130 km/h. De overweg ligt in een landelijk gebied waar vier treinen per uur passeren. Het verkeersaanbod van het wegverkeer is gering. Op de dag van de aanrijding is er echter een groter verkeersaanbod dan normaal. Dit wordt veroorzaakt door een wegafsluiting elders. De Kapelweg is niet de directe omleidingroute maar wordt gebruikt als (onbedoelde) sluiproute. Zie afbeeldingen in fotobijlage voor foto s overweg en baanvak. Afb 1: Treintraject tussen Lochem en Zutphen (bron Reisplanner NS) Afb 2: Detail van het traject met de Kapelweg (bron Reisplanner NS 1 Speciaal voor smalle overwegen, tussen de 3 en de 5 meter, is de Mini-AHOB ontwikkeld. Deze overwegbeveiliging is uitgerust met een aluminium boom met een lengte van maximaal 3,75 m. Dit type overweg heeft de Automatische Knipperlicht Installatie (AKI) vervangen. 8 van 34

9 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Trein Reizigerstrein van Syntus is een stoptrein, die rijdt van Oldenzaal naar Zutphen. De trein is aan het laatste deel van de rit bezig tussen Lochem en Zutphen. De trein bestaat uit een tweewagenstel dieselmaterieel type Lint41 stelnummer 23, de maximum snelheid van het materieel is 120 km/h. De trein wordt gereden door een machinist van Syntus, hij is volledig bevoegd en heeft wegbekendheid ter plaatse. Afb. 3: foto van een treinstel type Lint Vrachtwagen De vrachtwagen, eigendom van de firma Parlevliet en van der Plas uit Katwijk, is van het merk DAF, leeg gewicht kg, laadvermogen 9460 kg (bron RDW). De vrachtwagen is deels geladen met visproducten. Treindienstleiding De treindienstleiding op het baanvak Lochem - Zutphen wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Arnhem. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het betreffende baanvak is de treindienstleider Zutphen. De plaats van het ongeval bevindt zich op enkel spoor tussen Lochem en Zutphen. Op dit baanvak is enkelspoorbeveiliging toegepast zonder tussenseinen. Bij deze beveiliging laat de treindienstleider treinen toe op het baanvak, hij heeft geen invloed op het automatische baanvak zelf. Op de bediening van de overwegen heeft de treindienstleider geen directe invloed. Bij storingen of werkzaamheden geeft de treindienstleider aanwijzingen aan machinisten. 9 van 34

10 2.3 Toedracht. De beschrijving van de toedracht is gebaseerd op de bevindingen van het onderzoeksteam en verklaringen. Op maandag 15 januari 2007 om ongeveer uur komt de overweg Kapelweg bij km 7.5 in storing. De storingsmelding komt binnen bij de treindienstleider op het bedienscherm. De treindienstleider plaatst een verhindering op de toeleidende seinen en geeft vervolgens aan de machinist van de eerste trein die de overweg bij km 7.5 (Kapelweg) passeert (de trein Zutpen- Oldenzaal) een aanwijzing AHOB. Bij deze aanwijzing wordt de machinist meegedeeld dat de overweg in storing is en krijgt hij de opdracht deze overweg voorzichtig te naderen (max. 10 km/h), te fluiten en zonodig te stoppen als het verkeer dit vordert. Om uur geeft de treindienstleider dezelfde aanwijzing aan de machinist van trein (ongevaltrein), die uit de richting Oldenzaal de overweg bij km 7.5 (Kapelweg) nadert. De machinist geeft aan dat hij de aanwijzing begrepen heeft en herhaalt deze. Trein vertrekt op dat moment van het station Lochem. De machinist rijdt door naar Laren = Almen, de plaats waar de trein voor een rood sein op een zijspoor moet stoppen voor een tegemoetkomende trein. Nadat het sein te Laren = Almen uit de stand stop komt, vertrekt de machinist richting Zutphen en schakelt op naar de maximum toegelaten materieelsnelheid van 120 km/h. Bij vertrek te Laren = Almen is de afstand tot de overweg km 7.5 (Kapelweg) ongeveer 2,3 km. De machinist verwacht dat de overweg waarvoor hij de aanwijzing gekregen heeft, in de gemeente Eefde ligt, dit is ongeveer 6,3 km vanaf Laren = Almen (zie afbeelding 4). Even later ziet de machinist, na een bocht naar links, een vrachtwagen op een overweg staan. De trein heeft dan een snelheid van ongeveer 118 km/h. De machinist heeft niet het idee dat dit de overweg km 7.5 (Kapelweg) is. De machinist van de reizigerstrein ziet de aanrijding aankomen, hij geeft typhoon signalen en probeert door een snelremming een aanrijding te voorkomen. Vlak voor de aanrijding verlaat hij zijn bestuurdersstoel. De machinist staat op het moment van de aanrijding op de drempel van de bestuurderscabine en het eerste reizigersbalkon. De machinist raakt niet gewond; ook onder de reizigers vallen geen gewonden De vrachtwagen staat op het moment van de aanrijding stil op de met een AHOB beveiligde overweg de Kapelweg in de gemeente Lochem. De vrachtwagen staat met de achterzijde op de spoorbaan. De vrachtwagen wordt aan de rechterachterzijde geraakt door de trein. Door de kracht van de aanrijding draait de vrachtwagen 180 graden rond met de klok mee en komt tot stilstand naast de weg en de spoorbaan op de overwegboom aan de Harfsense kant. De bijrijder, die naast de vrachtwagen loopt, wordt gegrepen en komt onder de vrachtwagen terecht. Hij overlijdt ter plaatse. De bestuurder van de vrachtwagen raakt zwaar gewond en wordt later door de brandweer uit de cabine gehaald. 10 van 34

11 Afb. 4: Overzicht van de rijweg van de ongevaltrein vanaf station Lochem. Afb. 5: Overzicht van de ravage na de aanrijding 11 van 34

12 2.4 Afhandeling voorval Ten gevolge van de aanrijding is geen treinverkeer mogelijk tussen Hengelo en Zutphen. Syntus zet op het traject Oldenzaal Zutphen bussen in voor het reizigersvervoer. Rond uur begint de bergingsploeg met het verwijderen van de vrachtwagen, de ongevaltrein wordt weggesleept. Om uur wordt het spoor vrijgegeven en de treindienst hervat. De overweg is om uur volledig hersteld. 2.5 Wat waren de gevolgen van het voorval De bijrijder van de vrachtwagen komt onder de aangereden vrachtwagen terecht en komt daarbij om. De chauffeur van de vrachtwagen raakt zwaar gewond. De machinist van de trein raakt lichamelijk niet gewond, ook onder de treinreizigers vallen geen gewonden. De trein en de vrachtwagen raken beschadigd. De overweg installatie raakt aan de Harfsense kant geheel vernield. 12 van 34

13 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. Onderzoeksvragen: 1. Waardoor is de overweg in storing? 2. Is de aanwijzing aan de machinist tijdig en juist afgegeven? 3. Waar heeft de machinist geremd en zijn de remmen van de trein in orde? 4. Is de overweg voor de machinist op juiste wijze aangeduid? 5. Waarom heeft de machinist zich niet aan de aanwijzing gehouden? 6. Is het niet naleven van aanwijzingen een structureel probleem? Rol van het wegverkeer Het onderzoek naar de rol van het wegverkeer wordt door de politie uitgevoerd, hierop gaat dit rapport niet in. Uit informatie van de politie wordt duidelijk dat de AHOB voor het wegverkeer gesloten is. De vrachtwagen staat aanvankelijk stil voor de overweg. Door omstanders en/of de bijrijder is de AHOB omhoog gehouden waarna de vrachtwagen de overweg oprijdt. Op dat moment nadert de reizigerstrein de overweg met als gevolg de aanrijding. 3.1 Waardoor is de overweg in storing? Doel van het onderzoek Dit onderzoek is uitgevoerd om de oorzaak van de overwegstoring vast te stellen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Om een antwoord op deze vraag te krijgen heeft de Inspectie een aantal malen overleg gehad met de veiligheidsadviseur van ProRail Inframanagement te Zwolle. De beveiliging van overwegen is zodanig uitgevoerd dat bij een storing de overweg in werking is. De overwegbomen zijn in dat geval naar beneden, waardoor de overweg voor het wegverkeer is afgesloten. Uit de historie blijkt dat de overweg de Kapelweg in het voorafgaande jaar volledig storingsvrij gefunctioneerd heeft. Op 15 januari 2007 om uur raakt de overweg in storing. Voor het verhelpen van de storing komt een aannemer ter plaatse. Er is geen oorzaak van de storing gevonden. Het systeem is door de aannemer gereset en de overweg functioneert daarna om uur weer. Om uur komt de overweg weer in storing en wordt opnieuw de aannemer gewaarschuwd. Assentelsysteem Op het baanvak waar de aanrijding plaatsvindt, is voor het detecteren van treinen een assentelsysteem toegepast. Het assentelsysteem gebruikt het aantal treinassen dat zich in een spoorsectie bevindt als indicatie voor het vrij of bezet zijn van een spoorsectie. Daartoe bevind zich aan het begin en einde van elke spoorsectie een assentelkop die het aantal assen telt dat een spoorsectie in- of uitrijdt. De assentelkoppen langs de baan zijn via datalijnen 13 van 34

14 (telefoonlijnen) verbonden met een computer. Een sectie van dit systeem wordt gebruikt voor het activeren van de overweginstallatie. Indien een as van een trein de assentelkop passeert, wordt de overweg geactiveerd; zodra de laatste as van de trein de assentelkop na de overweg gepasseerd is, zal de overweg weer open gaan. Een en ander alleen als het aantal getelde assen bij begin en eind gelijk zijn. Na de aanrijding is door een aannemer onderzoek gedaan naar de oorzaak van de storing. Het blijkt dat er een datacommunicatiestoring is geweest tussen de computer en een assentelkop. Door deze datastoring genereert de computer een overwegstoring en gaat de overweg dicht voor het wegverkeer. Dit type storingen komt vaker voor. ProRail doet onderzoek naar de oorzaak daarvan om het aantal storingen terug te dringen. Onderzoeksresultaat De storing van de overweg is veroorzaakt door een datacommunicatiestoring in het assentelsysteem. 3.2 Is de aanwijzing aan de machinist tijdig en juist afgegeven? Doel van het onderzoek: Vaststellen of de machinist de juiste informatie ontvangen heeft over de storing en of hij wist hoe hij moest handelen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De betrokken treindienstleider en machinist zijn door de Inspectie geïnterviewd. De op de treindienstleidingspost van ProRail opgenomen gesprekken tussen de treindienstleider en de machinist zijn beluisterd. Interview treindienstleider De treindienstleider geeft aan dat hij als aflosser op de betreffende dag de dienst voor genoemd baanvak doet van uur tot uur. Om ongeveer uur komt de overweg nabij km 7.5 in storing op zijn bedienscherm. De treindienstleider neemt de nodige veiligheidsmaatregelen en meldt de storing aan het Schakel- en meldcentrum van ProRail en het KLPD. De treindienstleider geeft, na het aanbrengen van de verhindering op de toeleidende seinen, een aanwijzing aan de machinist van de trein uit Zutphen die deze overweg als eerste na de storing passeert (trein 31241). Bij deze aanwijzing krijgt de machinist kennis van de storing aan de overweg en hij krijgt de opdracht deze overweg te naderen met een snelheid van maximaal 10 km/h, te fluiten en zonodig te stoppen als het verkeer dit vordert. De machinist herhaalt deze aanwijzing. Hierna geeft de treindienstleider om uur een zelfde aanwijzing aan de machinist van trein 31248, die uit de richting van Oldenzaal de overweg nadert. De machinist van trein geeft aan dat hij de aanwijzing begrijpt en herhaalt deze. Om neemt zijn collega treindienstleider de werkplek weer over; 4 minuten later meldt de machinist van trein dat hij op de overweg bij km 7.5 een vrachtwagen heeft aangereden. Een collega doet de verdere alarmering. 14 van 34

15 Opgenomen gesprekken De Inspectie heeft de op de treindienstleidingspost opgenomen gesprekken rond dit voorval beluisterd. Uit deze gesprekken blijkt dat het gesprek tussen de treindienstleider en de machinist van trein helder en duidelijk is. De treindienstleider geeft de aanwijzing en de machinist herhaalt deze vrijwel woordelijk. Er is derhalve sprake van een correct uitgevoerde gesprekdiscipline. De machinist bevestigt in het interview aan dat hij een aanwijzing krijgt voor de gestoorde overweg bij km 7.5 (Kapelweg) (Zie onderzoek. 5). Ook geeft de machinist aan dat hij de aanwijzing op het juiste moment ontvangt (wat betreft afstand ten opzichte van de overweg km. 7.5). Onderzoeksresultaat De aanwijzing voor de storing aan de overweg 7.5 (Kapelweg) is tijdig en juist door de treindienstleider aan de machinist doorgegeven. 3.3 Waar heeft de machinist geremd en zijn de remmen van de trein in orde? Doel van het onderzoek: Dit onderzoek is uitgevoerd om vast te stellen op welke plaats de machinist geremd heeft en of de remwerking van de trein invloed op de oorzaak van de aanrijding heeft gehad. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Door Lloyd s Register Rail is de Automatische Ritregistratie (ARR) van het betrokken treinstel uitgelezen en geanalyseerd, verder zijn bij de analyse de meetgegevens van de spoorwegpolitie ter plaatse van de aanrijding in beschouwing genomen (zie bijlage 3). Analyse Uit de analyse van Lloyd s Register Rail blijkt dat de machinist op het moment dat de trein vóór de aanrijding 118 km/h rijdt, een snelremming inzet. De gemiddelde remvertraging is 1,3 m/s². De trein komt 27 seconden na het inzetten van de snelremming tot stilstand, de remweg is 472 m. Op het moment van de aanrijding heeft de trein een snelheid van ongeveer 74 km/h. Uit meting van de spoorwegpolitie blijkt dat de trein met de voorzijde 219 m voorbij de overweg 7.5 (Kapelweg) tot stilstand komt. De machinist zet 253 meter (472 meter 219 meter) vóór de aanrijding de remming in. Aan de hand van de analyse van de ARR en de meetgegevens ter plaatse van de aanrijding zijn twee situatietekeningen gemaakt zie afbeelding 6 & 7). Uit de meetgegevens blijkt dat de overweg vanuit de bocht vanaf een afstand van ongeveer 600 m voor de machinist zichtbaar is. 15 van 34

16 Afb. 6: schematisch overzicht van de plaats van de aanrijding Afb. 7: situatietekening met alle meetgegevens en de positie van de voertuigen na de aanrijding Onderzoeksresultaten Vóór de aanrijding rijdt de trein met een snelheid van 118 km/h, de snelheid op het moment van de aanrijding is 74 km/h. De remming is 11 seconden na de bocht ingezet. Uit de remvertraging en de aangetroffen remsporen kan worden afgeleid dat de remmen van het treinstel naar behoren functioneerden. 3.4 Is de overweg voor de machinist op juiste wijze aangeduid? Doel van het onderzoek: Het onderzoek naar de aanduiding van de overweg is ingesteld om vast te stellen of de machinist aan de hand van de vooraankondiging wist dat hij de overweg naderde. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Bij dit onderzoek is gekeken op welke plaats het bord aankondiging overweg is geplaatst en of dit duidelijk zichtbaar is. 16 van 34

17 Onderzoeksresultaten Het bord aankondiging overweg km 7.5 (Kapelweg) staat nabij km 8.5. Dit is ongeveer 950 meter vóór de overweg km 7.5 (Kapelweg). Het bord staat aan de rechterzijde van het spoor en is duidelijk zichtbaar (zie Afb. 8). De plaatsing van het bord is conform de daaraan gestelde voorwaarden zoals vermeld in de overzichtelijkheideisen. Afb. 8: Foto van het bord aankondiging overweg 7.5, ongeveer 950 m vóór de overweg Kapelweg. De overweg die zichtbaar is, is NIET de overweg waar de aanrijding plaatsvindt. 3.5 Waarom houdt de machinist zich niet aan de aanwijzing? Doel van het onderzoek: Dit onderzoek is ingesteld om vast te stellen of de machinist de aanwijzing juist ontvangen heeft en welke handelingen hij voorafgaand aan de aanrijding heeft uitgevoerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de machinist is een uitgebreide verklaring ontvangen, daarnaast is de machinist door de Inspectie geïnterviewd. Interview machinist De machinist verklaart dat hij bij Syntus afwisselend als buschauffeur en als machinist dienst doet in een verhouding van ongeveer 50/ van 34

18 Op de bewuste dag doet hij dienst als machinist van uur tot uur. Om uur rijdt de machinist zijn eerste rit van Winterswijk naar Zutphen, daarna heeft hij een uur reservedienst. Om uur begint hij aan de rit Zutphen - Oldenzaal en terug. De rit naar Oldenzaal verloopt normaal. De machinist vertrekt uit Oldenzaal volgens dienstregeling om uur en de rit verloopt tot de stop in Lochem om uur zonder bijzonderheden. De machinist geeft aan dat hij zich tijdens de rit goed voelt en bij de les is, hij wordt nergens door afgeleid. Kort na vertrek uit Lochem krijgt de machinist van de treindienstleider een aanwijzing. Met deze aanwijzing wordt hij in kennis gesteld van de storing aan de overweg Kapelweg bij km 7.5. Hij krijgt opdracht deze overweg te naderen met een snelheid van maximaal 10 km/h, te fluiten en zonodig te stoppen als het verkeer dit vordert. De machinist herhaalt de aanwijzing voor de treindienstleider en noteert deze. De machinist heeft duidelijk gehoord en herhaald dat de aanwijzing geldt voor de overweg ter hoogte van km 7.5. In gedachten gaat hij er vanuit dat de overweg in de gemeente Eefde ligt. Hij zegt in zijn verklaring: Ik reed met het idee dat de bewuste overweg in de gemeente Eefde lag. Hij vervolgt de rit vanaf Lochem met de bedoeling om gevolg te geven aan de aanwijzing. De machinist rijdt door naar Laren = Almen, de plaats waar de trein voor een rood sein op een zijspoor moet stoppen voor een tegemoetkomende trein. Nadat het sein te Laren = Almen uit de stand stop komt, vertrekt de machinist richting Zutphen en schakelt op naar de maximum materieelsnelheid van 120 km/h. De machinist weet dat hij op een gegeven moment de overweg ter hoogte van km 8.3 passeert. Het aankondigingbord van overweg 7.5, dat vlak vóór deze overweg staat, heeft hij niet gezien. Na de overweg ter hoogte van km 8.3 maakt het spoor een bocht naar links. Als de machinist deze bocht uitkomt, ziet hij in de verte een vrachtwagen op een overweg. De machinist kan niet zien of de vrachtwagen de overweg passeert of stilstaat op de overweg. Ook heeft hij op dat moment niet het idee dat dit de overweg is waarvoor de aanwijzing geldt. De machinist geeft in zijn verklaring aan dat hij direct remt en de typhoon bedient als hij de vrachtwagen ziet. Hij kan daarmee niet voorkomen dat de trein de vrachtwagen aanrijdt. Pas als hij na de aanrijding met de trein voorbij de overweg stil staat, ziet hij dat hij ter hoogte van km 7.3 staat. Hij beseft dan dat de aanrijding heeft gehad op de overweg 7.5, waarvoor de aanwijzing geldt. Hierna is aan de machinist een situatieschets van het voorval getoond en uitgelegd (afb 7). De machinist verklaart dat hij in zijn beleving direct nadat hij vanuit de bocht de vrachtwagen ziet een remming inzet en typhoneert. Hij is verrast door het gegeven dat uit de aangetroffen remsporen en de ritregistratie blijkt, dat hij 11 seconden na de bocht de remming inzet. De machinist zegt dat hij op de situatie gereageerd heeft, hij weet niet exact waar. Hij geeft aan dat hij door zijn busachtergrond gewend is vooruit te kijken en ook al rijdend door de bocht vooruit te kijken. Hij ziet de vrachtwagen op de overweg als hij met de trein in de bocht rijdt. Of hij door zijn verbijstering een paar seconden niet gereageerd heeft, weet hij niet. 18 van 34

19 Gevraagd naar het aantal aanwijzingen dat hij tijdens zijn dienst krijgt, verklaart de machinist dat dit gemiddeld 1 à 2 keer in de week voorkomt. Hij geeft aan dat hij daar geen problemen mee heeft; het staat de werkuitvoering niet in de weg. Onderzoeksresultaten De machinist geeft geen gevolg aan de aanwijzing. Hij ziet aankondigingbord 7.5 van de overweg over het hoofd en nadert de overweg km 7.5 met een te hoge snelheid. Hij kan de trein niet tijdig afremmen voor de vrachtwagen op de overweg. Stand van zaken Bij het afsluiten van dit onderzoeksverslag heeft de Inspectie contact gehad met de manager van de machinist. Na de aanrijding heeft de machinist geen dienst meer op de trein gedaan. In overleg met de bedrijfsarts rijdt hij op therapeutische basis drie dagen per week een korte dienst op de bus. Verder doet hij administratief werk op de vestiging van Syntus in Winterswijk. 3.6 Is het niet naleven van aanwijzingen een structureel probleem? Doel van het onderzoek Dit onderzoek is ingesteld om een beeld te geven van het aantal afgegeven aanwijzingen, met daaraan gekoppeld het aantal incidenten dat het niet naleven daarvan veroorzaakt. Hoe is het onderzoek uitgevoerd Bij dit onderzoek komen achtereenvolgens aan de orde: Rapport Risico-inventarisatie Lastgevingen 1998 Gegevens uit de database Misos van 1996 t/m 2006 Cijfers over lastgevingen en gevolgen van ProRail regio Noordoost. Rapport Risico-inventarisatie Lastgevingen 1998 In 1998 is door F.M. Klompenhouwer, werkzaam bij Railned Spoorwegveiligheid 2 een studie gedaan naar het afgeven en uitvoeren van lastgevingen. Aan leiding waren een aantal incidenten in de periode daarvoor, waarbij machinisten lastgevingen 3 niet goed uitgevoerd hadden. Doelstelling van de risico-inventarisatie was het in kaart brengen van de risico s die verbonden zijn aan het afgeven van lastgevingen. In het rapport wordt gesteld, dat lastgevingen zich kenmerken door een grote mate van menselijke afhandeling van taken; de communicatie tussen verschillende functionarissen speelt een essentiële rol. De uitvoering van de lastgeving wordt bepaald door menselijk handelen. Dit in tegenstelling tot taken waarbij systemen -na invoer van een mens- het systeem de taak verder uitvoert. Denk bijvoorbeeld aan het instellen van rijwegen. Hierbij draagt de onderliggende beveiliging er zorg voor dat twee rijwegen elkaar niet kruisen. Dit verschil in uitvoering is belangrijk omdat juist menselijk falen (vergeten, verkeerd interpreteren, etc.) een belangrijke oorzaak is bij het tot stand komen van incidenten en ongevallen. 2 januari 2003 is de afdeling Spoorwegveiligheid van Railned overgegaan naar de Inspectie Verkeer en Waterstaat 3 in de nieuwe spoorwegwet van 1 januari 2005 is de term lastgeving gewijzigd in aanwijzing. 19 van 34

20 Een aanzienlijk deel van de risico-inventarisatie is gebruikt om aan de hand van de verrichte analyse de effectiviteit van maatregelen in te schatten. Geconstateerd werd dat slechts één maatregel echt effect zou hebben, namelijk een technische maatregel, die door middel van bijvoorbeeld een (dwingende) autorisatie de trein er toe dwingt snelheid terug te nemen (remcurve-bewaking), als dit volgens de lastgeving noodzakelijk is. Een technische oplossing is er (nog) niet. Andere maatregelen hebben slechts een marginaal effect. In het rapport is een schatting gemaakt van de frequentie dat lastgevingen afgegeven worden. Bij die schatting is gebruik gemaakt van een eerdere studie naar de kritische taken van de treindienstleider. Uitgegaan werd van de volgende jaarfrequentie van lastgevingen: Aki/Ahob/Aob per jaar STS per jaar VR per jaar SB per jaar Verder blijkt uit het rapport dat in de 13 jaar (1984 t/m 1996) waarover de studie zich uitstrekt, zich 41 keer een incident heeft voorgedaan na het afgeven van een lastgeving Aki/Ahob/Aob. Slechts in één geval resulteerde dit in een botsing met wegverkeer (de automobilist overleefde de botsing). Bij het afgeven van de overige lastgevingen werden nog minder incidenten gemeld. Het rapport stelt dat op basis van de beschreven resultaten geen ernstige incidenten in 13 jaar- niet geconcludeerd kan worden dat het afgeven van lastgevingen bijna geen risico met zich meebrengt. Die conclusie is voorbarig omdat er bij een aantal gevallen sprake is geweest van groepsrisico. Daarnaast strekt de studie zich uit over een tijdsbestek van 13 jaar, hetgeen te kort is voor het vaststellen van het risico. Misos database In de misos database van de Inspectie is gekeken naar het aantal malen dat een lastgeving/aanwijzing Aki/Ahob/Aob niet is opgevolgd in de periode van 1996 t/m In dat tijdsbestek zijn er 58 incidenten gemeld waarbij een trein na een lastgeving Aki/Ahob/Aob een overweg met te hoge snelheid passeerde. Geen van deze voorvallen hebben tot letsel geleid. Gegevens van ProRail Noord Oost In de regio Noord Oost van ProRail wordt geregistreerd hoe veel aanwijzingen door treindienstleiders worden afgegeven. Over de jaren 2004 tot en met 2006 zijn de aantallen gemiddeld als volgt: Totaal aantal per jaar Aki/Ahob/Aob per jaar Bij dit aantal van aanwijzingen voor een Aki/Ahob/Aob per jaar, schat de veiligheidsadviseur van ProRail dat er ongeveer 10 incidenten per jaar gemeld zijn waarbij een trein een overweg met te hoge snelheid nadert. Hierbij zijn geen voorvallen met letsel voorgekomen. 20 van 34

21 Onderzoeksresultaten Hoewel landelijk geen exacte cijfers bekend zijn over het aantal afgegeven aanwijzingen per jaar, kan gesteld worden dat dit meer dan maal is. Het aantal geregistreerde incidenten bedraagt gemiddeld 4,5 per jaar. Daarbij is in de periode 1984 t/m 2006 één maal een aanrijding met letsel voorgekomen. De inspectie is daarom van mening dat de in dit rapport beschreven aanrijding als incident beschouwd moet worden. 21 van 34

22 4 Conclusies, oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. 4.1 Conclusies uit de onderzoeksvragen Onderzoeksvraag 1 Waardoor is de overweg in storing? Conclusie met betrekking tot de storing: De storing van de overweg is veroorzaakt door een datacommunicatiestoring in het assentelsysteem. Onderzoeksvraag 2 Is de aanwijzing aan de machinist tijdig en juist afgegeven? Conclusie met betrekking tot de aanwijzing: De aanwijzing voor de storing aan de overweg km 7.5 (Kapelweg) is tijdig en juist aan de machinist doorgegeven. Onderzoeksvraag 3 Waar heeft de machinist geremd en zijn de remmen van de trein in orde? Conclusies met betrekking tot remgedrag: Uit de remvertraging en de aangetroffen remsporen kan worden afgeleid dat de remmen van het treinstel naar behoren functioneerden; Bij nadering van de overweg heeft de trein een snelheid van ongeveer 118 km/h; Op het moment van de aanrijding is de snelheid van de trein ongeveer 74 km/h. Onderzoeksvraag 4 Is de overweg voor de machinist op juiste wijze aangeduid? Conclusie met betrekking tot aanduiding overweg: Het bord aankondiging overweg 7.5 (Kapelweg) staat nabij km 8.5, dit is ongeveer 950 m vóór de overweg Kapelweg. Het bord staat aan de rechterzijde van het spoor en is duidelijk zichtbaar. 22 van 34

23 Onderzoeksvraag 5 Waarom houdt de machinist zich niet aan de aanwijzing? Conclusies met betrekking tot handelen machinist: De machinist geeft geen gevolg aan de aanwijzing om de overweg Kapelweg te naderen met een snelheid van maximaal 10 km/h en stopt niet voor het wegverkeer; Hij ziet aankondigingbord 7.5 van de overweg over het hoofd en nadert de overweg 7.5 met een te hoge snelheid. Onderzoeksvraag 6 Is het niet naleven van aanwijzingen een structureel probleem? Conclusie met betrekking tot het niet naleven van aanwijzingen: De inspectie is van mening dat de in dit rapport beschreven aanrijding als incident beschouwd moet worden. 4.2 Vastgestelde oorzaken Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak Volgens de Inspectie zijn er twee oorzaken voor de aanrijding aan te wijzen: De chauffeur rijdt met de vrachtwagen de overweg op, die gesloten is als gevolg van een storing (wordt door politie onderzocht); De machinist houdt zich niet aan de aanwijzing de overweg te naderen met een snelheid van 10 km/h en stopt niet voor het wegverkeer. Hij nadert de overweg met een snelheid van 118 km/h. Achterliggende oorzaken De overweg is in storing en is daardoor langer dan normaal afgesloten voor het wegverkeer. 4.3 Vastgestelde overtreding Behalve mogelijke oorzaken onderzoekt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in haar onderzoeken ook overtredingen, tekortkomingen en signalen die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke overtreding de Inspectie bij haar onderzoek naar de aanrijding tussen een reizigerstrein en een vrachtwagen in de gemeente Lochem heeft vastgesteld. In dit onderzoek zijn geen tekortkomingen en signalen geconstateerd. Wat gebeurt er met een geconstateerde overtreding? Bij elke geconstateerde overtreding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde overtreding. 23 van 34

24 Elke vastgestelde overtreding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd: Overtreding /O1 Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting De machinist van reizigerstrein geeft geen gevolg aan de aanwijzing om de overweg ter hoogte van km 7.5 te naderen met een snelheid van maximaal 10 km/h en stopt niet tijdig voor het wegverkeer. Syntus Letterlijke tekst Besluit spoorverkeer, paragraaf 5 artikel 22 lid 2: De bestuurder en de andere personen, bedoeld in het eerste lid, zijn verplicht de door de beheerder naar aanleiding van de melding gegeven aanwijzingen inzake het veilig en ongestoord gebruik van de hoofdspoorweg op te volgen. 24 van 34

25 5 Bijlagen Bijlage 1: projectorganisatie en -verloop Bijlage 2: Wet- en regelgeving Bijlage 3: Automatische ritregistratie Bijlage 4: Fotobijlage 25 van 34

26 Bijlage 1: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: E.J. Reemst Ingeschakelde deskundigen: Lloyd s Register Rail, analyse van de automatische ritregistratie; ProRail; informatie omtrent storing; Van Syntus is een rapport van een bedrijfsonderzoek ontvangen. Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie geen onderzoek ter plaatse uitgevoerd. 24 uurs-rapportage Op 16 januari 2007 heeft de Inspectie een 24 uurs-melding over het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak gedaan over de oorzaak van het ongeval. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 15 januari 2007 Op 19 april 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en technische onderzoeksinformatie uitgewisseld met de spoorwegpolitie. Interviews De Inspectie heeft een interview gehouden met de volgende persoon: 1. Machinist van Syntus met standplaats Winterswijk. 2. Treindienstleider van ProRail / post Arnhem. Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is gehouden op 22 mei Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: 1. Syntus 2. ProRail Inframanagement 3. ProRail Verkeersleiding 4. Onderzoeksraad voor Veiligheid 26 van 34

27 Bijlage 2: Wet- en regelgeving Besluit spoorverkeer 5. Verplichtingen bij onregelmatigheden Artikel De bestuurder of andere personen die deelnemen aan het verkeer over de hoofdspoorweg melden storingen of andere onregelmatigheden aan de trein of op of aan de hoofdspoorweg die een veilig en ongestoord gebruik van die hoofdspoorweg in gevaar brengen of kunnen brengen onverwijld aan de beheerder. 2. De bestuurder en de andere personen, bedoeld in het eerste lid, zijn verplicht de door de beheerder naar aanleiding van de melding gegeven aanwijzingen inzake het veilig en ongestoord gebruik van de hoofdspoorweg op te volgen. 3. De bestuurder of de andere personen, bedoeld in het eerste lid, treffen voor zover mogelijk maatregelen om uitbreiding van het gevaar ontstaan door de in dat lid bedoelde storingen of onregelmatigheden te voorkomen. 4. De spoorwegonderneming doet van storingen of andere onregelmatigheden die een veilig en ongestoord gebruik van de hoofdspoorweg in gevaar brengen of kunnen brengen, voor zover deze een trein betreffen waarmee in haar opdracht gebruik wordt gemaakt van de hoofdspoorweg, melding aan Onze Minister. Artikel 38 Bij ministeriële regeling kunnen nadere regels gesteld worden over aanwijzingen als bedoeld in de artikelen 4, derde lid, 12, tweede lid, onderdeel c, 13, tweede lid, 15, tweede lid, 18, tweede lid, 22, tweede lid, en 23, tweede lid. 12. Bepalingen van strafrechtelijke aard Artikel 41 Overtreding van de artikelen 2, eerste, derde, vierde en vijfde lid, 3, tweede lid, 4, tweede en vierde lid, 5, 6, tweede lid, 7, 8, 9, eerste lid, 10, eerste en tweede lid, 11, 12, eerste, derde en vierde lid, 13, eerste en derde lid, 14, eerste en derde lid, 15, eerste en derde lid, 16, 17, 18, eerste, derde en vierde lid, 19, 21, 22, 23, eerste, derde en vierde lid, 24, 25, eerste lid, 27, derde lid, 30, 31, 33, 34, 35, 36, 37, eerste en derde lid, 39 en 40, vierde lid, vormt een strafbaar feit in de zin van artikel 87, eerste lid, van de wet. 27 van 34

28 Regeling Spoorverkeer Hoofdstuk 6. Standaardaanwijzingen Artikel 36 De treindienstleider kan aan de bestuurder in ieder geval de volgende gestandaardiseerde aanwijzingen geven: 4. AKI, AHOB of AOB Aanwijzing om bij nadering van de aangegeven overweg of overpad: a. tijdig de snelheid te verminderen tot ten hoogste 10 km/u; en b. herhaaldelijk een fluitsignaal te geven en te stoppen, indien de veiligheid van het wegverkeer dit vordert. Artikel De aanwijzingen, bedoeld in artikel 36, worden schriftelijk dan wel per spreekverbinding gegeven. 2. Indien de aanwijzingen per spreekverbinding worden gegeven, noteert de bestuurder de gegevens en herhaalt hij de inhoud van de aanwijzing. 3. Bij de aanwijzing AKI, AHOB of AOB kan de snelheid eerst dan worden hernomen, indien de voorzijde van de trein de overweg of het overpad is gepasseerd. Besluit Spoorwegpersoneel Artikel 7. Taken en bevoegdheden treindienstleider 1. De treindienstleider met volledige bevoegdheid heeft als taak: a. het ter beschikking stellen van veilige rijwegen; het treffen van veiligheidsmaatregelen bij storingen en bij werkzaamheden aan, in of nabij de spoorweginfrastructuur, waaronder tevens begrepen het geven van aanwijzingen met betrekking tot een veilig en ongestoord gebruik van de spoorweg. 28 van 34

29 Bijlage 3: Automatische ritregistratie ARR analyse Basisgegevens Aanmeld gegevens: Ontvangen informatie en bestanden op bespreking Materieel: LINT Treinstel/locomotief nummer:23 ARR-systeem/verwerkingtijd: TEL1000 Treinnummer: Stoptrein Datum/tijd calamiteit: , 13:43 Dienstregeling Station Tijd (dienstr.) Tijd (ARR) Station voor calamiteit Lochem 13:38 13:41 Posities Seinnummer Afstand (m) OBE blad Station Lochem n.v.t Zutphen - Hengelo, 4, uitgave C Positie overgang Kapel weg n.v.t. 7563Zutphen - Hengelo, 1, uitgave E Verschil 9325 Analyse Remgedrag De machinist heeft op het moment dat de trein 118 km/h reed 27 sec. voor stilstand de snelremstand gekozen, de remweg is 472 meter. De machinist heeft 272 meter ( (opgave KPLD)) en 10 seconden voor de botsing de snelremstand gekozen. De vertraging is gemiddeld 1,3 m/s 2. Opvallend is dat bij de calamiteit een vertraging van 2,48m/s 2 geregistreerd is. Opmerking Het ijkpunt voor deze analyse is het vertrek van de trein op station Lochem. Vervolgens is de trein ten hoogte van Almen=Laren gestopt voor een passerende trein. Het moment van botsing volgens de ARR komt overeen met de gemeten waarden van de KPLD. Colofon Opdrachtgever: Syntus Uitvoerder Collegiaal getoetst door: Kenmerk: TB/RDG/ARR/ Versie: 1 Datum opstellen: van 34

30 30 van 34

31 Basisgegevens ARR uit parameterlijst pulsen conform ARR (1/s) 1822,000 komt overeen met (km/h) 200,000 bij wieldiameter (m) 0,970 herberekening kleinere wielen LINT pulsen per omwenteling 100,000 snelheid (km/h) 199,88 199,88 snelheid (m/s) 55,523 55,523 wieldiameter (m) 0,770 0,763Invulvelden wielomtrek (m) 2,419 2,397 omwentelingen wiel (1/s) 22,953 23,163 aantal pulsen oud (1/s) 2295,253 pulsen per omwenteling (met factor) 100, ,000 aantal pulsen nieuw (1/s) 2316,310 snelheid pulsen Snelheid ARR 199, ,25 199,88 afdraai 199, ,31 201,72 Uitgebreide berekening om eventueel correcties aan te kunnen geven. Standaard berekening: Vnieuw is nieuw wielband/oude wielband x Voud V actueel = 0,9909V arr bij 0,763 m wieldiameter 31 van 34

32 Bijlage 4: Fotobijlage Afb. 9: foto van overweg vanaf zijde waar vrachtauto naderde. Afb. 10: zicht op het spoor vanaf plaats waar vrachtauto stond. 32 van 34

33 Afb. 11: zicht op de overweg vanuit de bocht op 600m afstand. Afb. 12: foto vanaf dezelfde plaats als afbeelding 11 maar dan ingezoomd. 33 van 34

34 34 van 34