STS-passages nieuwe vervoerders

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "STS-passages nieuwe vervoerders"

Transcriptie

1 2 STS-passages nieuwe vervoerders Analyse van oorzaken, gevolgen en context Datum 21 augustus 29 Status Definitief versie 1.1

2

3 STS-passages nieuwe vervoerders Analyse van oorzaken, gevolgen en context Datum 21 augustus 29 Status Definitief versie 1.1

4 Inhoud 1 Managementsamenvatting 6 2 Inleiding Achtergrond en aanleiding Afbakening Doel Aanpak Karakteristieken 8 3 Werkwijze Algemeen Aantallen Oorzaken Gevolgen Context Risico 11 4 Resultaten Aantallen Oorzaken Procedure boord Verwachting 15 Waarnemen Rembediening machinist Gevolgen Context Vertreksituatie Remsituatie Sein: vorm en plaats Risico 25 5 Voorlopige cijfers Conclusies Resultaten Discussie Procedure boord Verwachtingspatroon 28 Vorm sein Conclusies en aanbevelingen 28 Bijlage A Selectie hoofdoorzaken 29 Bijlage B Vergelijking verdelingen 3 Pagina 4 van 33

5 Bijlage C Suboorzaken 31 Bijlage D Lijsten met figuren en tabellen 33 Pagina 5 van 33

6 1 Managementsamenvatting Vanaf 1 december 26 rijdt een aantal nieuwe personenvervoerders op het spoor. Veolia Transport rijdt op de Maaslijn (Nijmegen Roermond) en de Heuvellandlijn (Maastricht Kerkrade). Connexxion rijdt op de Valleilijn (Amersfoort Ede- Wageningen) en Arriva rijdt op de Merwede-Lingelijn (Dordrecht - Geldermalsen). Het aantal STS-passages van Connexxion en Veolia blijkt relatief groot te zijn. Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te geven in de directe en achterliggende oorzaken van de STS-passages van de nieuwe vervoerders op deze concessielijnen in vergelijking met de vorige vervoerders op die baanvakken. Het onderzoek is, anders dan eerdere onderzoeken, statistisch van aard en beoogt vanuit die invalshoek aanvullende inzichten te verkrijgen. De belangrijkste twee basisoorzaken bij STS-passages bij nieuwe vervoerders zijn de Procedure boord en het Verwachtingspatroon van de machinist. De achterliggende oorzaken hierbij zijn de opleiding, werving en beoordeling van machinisten. Op basis van deze bevindingen hebben de betrokken vervoerders gerichte maatregelen getroffen. Op grond van de voorlopige cijfers over 29 lijken deze maatregelen hun vruchten af te werpen, vooral bij Connexxion en in mindere mate ook bij Veolia. Voor toekomstige aanbestedingen wordt aanbevolen dat zowel concessieverleners als houders borgen dat voor de uitvoering van de exploitatieconcessie beschikt wordt over geschikte machinisten die voldoende zijn opgeleid. Vanuit de context analyse valt het grotere aantal STS-passages op bij dwergseinen. De nieuwe vervoerders hebben relatief veel STS-passages bij dwergseinen ten opzichte van de vorige vervoerders. Aan ProRail de aanbeveling om te onderzoeken of de dwergseinen op de kleinere emplacementen van de concessielijnen nog steeds de beste toepassing zijn en in hoeverre het mogelijk is deze situatie te verbeteren. Pagina 6 van 33

7 2 Inleiding 2.1 Achtergrond en aanleiding Vanaf 1 december 26 rijdt een aantal nieuwe spoorwegondernemingen van reizigers op het spoor. Veolia Transport rijdt op de Maaslijn (Nijmegen Roermond) en de Heuvellandlijn (Maastricht Kerkrade). Connexxion rijdt op de Valleilijn (Amersfoort Ede-Wageningen) en Arriva rijdt op de Merwede-Lingelijn (Dordrecht - Geldermalsen). De Inspectie signaleert in 27 een relatief hoog aantal stoptonend sein-passages (STS-passages) bij twee van de nieuwe vervoerders, Veolia Transport en Connexxion, en stelt twee uitgebreide onderzoeken in 1 2. Uit deze onderzoeken blijkt dat de belangrijkste oorzaak ligt bij het functioneren van de machinist. In veel gevallen neemt de machinist de seinbeelden niet bewust of te laat waar door het verwachtingspatroon dat de machinist heeft bij het seinbeeld. Als achterliggende oorzaak wordt een gebrekkige selectie en opleiding van machinisten genoemd. Deze conclusies waren mede aanleiding voor een vervolgonderzoek naar opleiding en wegbekendheid 3. Beide vervoerders hebben maatregelen genomen om het aantal STS-passages terug te dringen. Veolia Transport is gestart met het intensief begeleiden van alle aspirant-machinisten. Ook wordt aan aspirant-machinisten voorafgaand aan de keuringen duidelijker gemaakt wat het vak van machinist inhoudt. Connexxion heeft het cursusprogramma voor machinisten verder ontwikkeld, onder andere door het verdubbelen van de tijd voor het verkrijgen van materieelbekendheid, en de capaciteit van vakondersteuning vergroot. Samengevat constateert de Inspectie dat er meer tijd nodig is voor de veiligheidszorg tussen gunning van een concessie en start exploitatie om nieuwe vervoerders de kans te geven de (aspirant)machinisten goed op te leiden. In de tweede helft van 28 constateert de Inspectie echter dat het aantal STSpassages nog steeds relatief hoog is. Daarom heeft de Inspectie besloten een kwantitatief vervolgonderzoek uit te voeren. 2.2 Afbakening De eerdere onderzoeken hebben geresulteerd in verschillende hiervoor beschreven maatregelen. Met deze rapportage is gekozen voor een statistische insteek. De centrale vraag is in hoeverre de STS-passages van de nieuwe vervoerders anders zijn dan de STS-passages van vorige vervoerders, die vóór 1 december 26 over dezelfde baanvakken reden. Met dit inzicht kunnen we de nieuwe vervoerders aangeven met welke oorzaken en onder welke omstandigheden de STSpassages zich voordoen. Op grond van dit aanvullende inzicht doen we de vervoerders aanbevelingen over de effectiviteit van de huidige maatregelen en, zo nodig, welke alternatieve of aanvullende maatregelen nog moeten worden getroffen. 1 Onderzoeksrapport STS-passages Veolia, 5 november Onderzoeksrapport STS-passages Connexxion, 1 maart Rapport onderzoek opleiding en wegbekendheid machinisten, 31 maart 29. Pagina 7 van 33

8 2.3 Doel Het doel van dit vervolgonderzoek is om op basis van de directe en achterliggende oorzaken van de STS-passages van de nieuwe vervoerders de ingang gezette maatregelen te evalueren en waar nodig nieuwe maatregelen voor te stellen. 2.4 Aanpak Het vervolgonderzoek verschilt in aanpak van de eerder genoemde onderzoeken. Anders dan in de eerder genoemde onderzoeken is het vervolgonderzoek statistisch van aard en wordt een cijfermatige vergelijking tussen nieuwe en de vorige vervoerders gemaakt. Daarbij maakt het gebruik van de database die de Inspectie heeft opgebouwd en data bevat van alle STS-passages vanaf Karakteristieken Voorafgaand aan de analyse hebben we op basis van de beschikbare documentatie bij de Inspectie de kenmerkende verschillen tussen de vorige vervoerders (o.a. NS Reizigers) en de nieuwe vervoerders (Arriva 4, Connexxion en Veolia) in kaart gebracht. Deze verschillen staan in Tabel 1. Tabel 1: Kenmerkende verschillen vorige en nieuwe vervoerders NSR Arriva Connexxion Veolia Concessie hoofdrailnet regionaal regionaal regionaal Materieel 5 oud en nieuw nieuw oud en nieuw oud en nieuw Baanvakken 6 Betrekking machinisten Verantwoordelijke vertrekproces Beveiliging Ervaring als vervoerder Opleiding machinist enkelsporig en dubbelsporig enkelsporig (ca. 5 km) enkelsporig en dubbelsporig (ca. 35 km) vaste dienst en inhuur enkelsporig (ca. 13 km) vaste dienst vaste dienst vaste dienst en inhuur en inhuur conducteur machinist machinist machinist ATB-EG en ATB-EG ATB-EG ATB-EG en ATB-NG ATB-NG trein bus en trein bus bus volledig één baanvak één baanvak twee baanvakken Tussen de vervoerders is ook verschil in de frequentie waarmee gereden wordt. In de tijd van NSR werden de baanvakken in een halfuur of uurdienst gereden, terwijl de nieuwe vervoerders minimaal de dubbele frequentie rijden; in enkele gevallen nog vaker. De verschillen tussen de vervoerders geven een indruk welke aspecten mogelijk relevant kunnen zijn voor het verhoogd aantal STS-passages bij nieuwe vervoerders. 4 Arriva exploiteert reeds andere lijnen en had al een Veiligheidzorgssteem. In die zin is Arriva geen nieuwe vervoerder, maar wel een nieuwe vervoerder op de concessielijn Dordrecht Geldermalsen. 5 Connexxion en Veolia reden de eerste tijd bijna uitsluitend met oud NSR-materieel, later het merendeel met nieuw materieel. 6 Dit betreft het grootste deel van het traject. Pagina 8 van 33

9 3 Werkwijze 3.1 Algemeen De Inspectie maakt jaarlijks een analyse van de STS-passages van de voorafgaande vijf jaar. De meest recente analyse 7 heeft betrekking op de periode Voor deze analyse wordt gebruik gemaakt van een database die informatie bevat van alle STS-passages vanaf het jaar Van iedere STS-passage heeft de Inspectie een groot aantal kenmerken vastgelegd. Deze kenmerken hebben betrekking op (1) identificatie (seinnummer, tijd, locatie e.d), (2) oorzaakgegevens (bijvoorbeeld waarnemen, afleiding, technische problemen), (3) gevolgen (letsel, schade) en (4) context (remsituatie, vertreksituatie). Ten behoeve van de analyse naar de STS-passages bij nieuwe vervoerders is een selectie uit deze database gemaakt. Deze database bestaat uit alle STS-passages op de Maaslijn, de Heuvellandlijn, de Valleilijn en de Merwede-Lingelijn uit de periode In deze analyse vergelijken we de STS-passages uit de periode eind 26 (vorige vervoerders) en de periode eind (nieuwe vervoerders) met elkaar op aantallen, oorzaken, gevolgen, risico en context. 3.2 Aantallen Allereerst worden de aantallen STS-passages van de nieuwe vervoerders vanaf 1 december 26 vergeleken met de aantallen STS-passages die NS Rezigers had op dezelfde lijnen. 3.3 Oorzaken Voor haar jaarlijkse STS-analyse maakt de Inspectie gebruik van een classificatie van oorzaken afgeleid van het operationele proces. De definities van de primaire oorzaken staan weergegeven in Tabel 2. Tabel 2: Definities van primaire oorzaken Procedure wal Procedure boord Technische omstandigheden Procedures en regelgeving aan walzijde: het handelen aan de walzijde is in strijd met procedures of regelgeving. Dit kan de treindienstleider, werkvoorbereider of de LWB betreffen. B.v. het geven van een onterechte aanwijzing STS, de werkzaamheden onjuist plannen of onvoldoende werkdocumentatie. Procedures en regelgeving aan boord van de trein: het handelen aan boord van de trein is in strijd met procedures of regelgeving. Dit omvat alle processen m.u.v. de communicatie. Het betreft het handelen van het treinpersoneel (machinist en (hoofd)conducteur (HC)). B.v. onvoldoende wegbekendheid van machinisten of het onterecht geven van een vertrekbevel door de HC. Technische omstandigheden zijn oorzaak van de STS-passage. B.v. een falend remsysteem, glad spoor, onjuiste seinplaatsing, defect communicatiesysteem. 7 STS-passages 27, Analyse en resultaten over de periode op grote emplacementen, zoals Amersfoort, Venlo en Maastricht zijn de seinen geselecteerd die veelal onderdeel zijn van de genoemde baanvakken. In de periode voor de concessie was die scheiding minder duidelijk, waardoor meer vervoerders de nu beschouwde seinen stoptonend konden passeren (zie ook Tabel 3). Pagina 9 van 33

10 Bedienen treindienstleider Miscommunicatie Verwachting Afleiding Waarnemen voorafgaand sein 9 Waarnemen Rembediening machinist De bediening van het systeem door de treindienstleider is oorzaak van de STS. Dit speelt vooral bij het herroepen van rijwegen en seinen. Communiceren tussen boord en wal: Door misvattingen in de communicatie tussen wal en boord (trein) ontstaat de STS-passage. B.v. door slechte gespreksdiscipline begreep de machinist dat hij al door mocht rijden naar het opstelspoor, maar de treindienstleider bedoelde tot het S-bord vóór de opstelsporen. De machinist had de STS niet verwacht. B.v. de machinist denkt dat het sein voor spoor 4 voor hem is (want daar komt hij altijd) en op het laatste moment blijkt dat het sein voor spoor 5 voor hem is. Door het verslappen van aandacht van treindienstleider of machinist kan een STS-passage ontstaan. B.v. door een technische storing in het materieel bij nadering van een STS kan de machinist worden afgeleid, waardoor hij te laat de remming inzet. De machinist heeft problemen met het visueel waarnemen van het voorafgaande (geel tonende) sein, waardoor niet of te laat anticipeert op het daaropvolgende rode sein. B.v. door slecht weer heeft hij niet gezien dat het voorafgaande sein geel. De machinist heeft problemen met de visuele waarneming van het stoptonende sein. B.v. het zicht wordt belemmerd doordat het sein in een boog staat, of de machinist kijkt naar het verkeerde sein. Bediening remsysteem door machinist: De machinist heeft problemen bij het tot stilstand brengen of houden van het materieel. B.v. de machinist remt te laat of met onvoldoende remvermogen. Een STS-passage kan meer dan één oorzaak hebben. Bij het invullen van de oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de rapportage blijkt dat deze een rol spelen bij deze STS-passage. Om een hoofdoorzaak te bepalen is een procedure opgesteld. Deze procedure staat beschreven in Bijlage A. De oorzaken van de STS-passages die de nieuwe reizigervervoerders hebben sinds 1 december 26 worden vergeleken met de oorzaken van de STS-passages die NS Reizigers had op dezelfde lijnen. Hierbij wordt gekeken naar de relatieve bijdragen van de verschillende oorzaaktypen. Bijlage B gaat dieper in op de hierbij gevolgde methodiek. 3.4 Gevolgen De gevolgen van de STS-passages bij de nieuwe vervoerders vanaf 1 december 26 worden vergeleken met de gevolgen van de STS-passages van NS Reizigers op dezelfde lijnen vòòr 1 december 26. Ook hier is de vergelijking relatief. Waneer een STS-passage meerdere gevolgen kent dan wordt alleen met het meest ernstige gevolg gerekend. Dus als bij een STS-passage een botsing wordt gevolgd door vertragingen dan wordt alleen het gevolg botsing gerekend en niet gevolgen alleen vertraging. 3.5 Context De contextgegevens die worden vergeleken zijn het vertrekproces waarbinnen de STS-passage optreedt, de remsituatie en de vormgeving en plaats van het gepasseerde sein. 9 De oorzaak waarnemen voorafgaand sein is sinds de invoering van de Checklist STS (25) toegevoegd Pagina 1 van 33

11 Eén van de contextgegevens betreft de vertreksituatie. De nieuwe vervoerder hebben een ander vertrekproces dan de vorige vervoerders. Bij NS Reizigers is het de conducteur die het vertrekproces start. De conducteur controleert of het vertreklicht brandt en sluit vervolgens de deuren. Bij de nieuwe vervoerders is sprake van eenmansbediening door de machinist 1. De Inspectie heeft eerder vastgesteld dat beide vertrekprocessen veilige processen zijn, mits ze goed worden uitgevoerd 11. De gegevens in de STS-database geven geen informatie over de veiligheid van de processen zelf, maar alleen over categorieën menselijke fouten die binnen het vertrekproces worden gemaakt. Dit rapport spreekt zich dan ook niet uit over eventuele verschillen in veiligheidsniveau van de vertrekprocessen zelf. 3.6 Risico Om het risico van een STS-passage te bepalen maakt de Inspectie gebruik van een risicobeoordelingsmethode ontwikkeld door de Rail Safety and Standards Board 12. De score van de risicobeoordeling loopt van tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico. Bijvoorbeeld, een risicoscore van 2 betekent een twee keer zo groot risico als een risicoscore van 19. En een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, enz. Het hoogste niveau risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS-passage waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijk aantal dodelijke slachtoffers wordt dan geschat op 2. We hebben de risicoscores in twee klassen gedeeld: Score tot en met 15: Score van 16 en hoger: geen potentieel risico potentieel risico 1 Arriva maakt gebruik van een vertrekassistent die helpt het in- en uitstapproces te versoepelen. De vertrekassistent heeft geen, met de conducteur vergelijkbare, taak bij het controleren van het vertreklicht of het sluiten van de deuren. 11 Zie het antwoord op kamervragen van de heer Roemer, 18 februari SPAD Risk Ranking Methodolgy, 4_Handbook_V6, September 22, Arthur D. Little. Pagina 11 van 33

12 4 Resultaten 4.1 Aantallen In de periode hebben zich in totaal 14 STS-passages op de decentrale concessielijnen (Maaslijn, Heuvellandlijn, Valleilijn, Merwede-Lingelijn) voorgedaan. Figuur 1 en Tabel 3 toont het aantal STS-passages per jaar op deze lijnen, uitgesplitst voor de nieuwe vervoerders (Veolia, Connexxion en Arriva), en de vorige vervoerders (vooral NS Reizigers en in mindere mate Railion en aannemers) Vorige vervoerders Nwe vervoerders Figuur 1: op concessielijnen per jaar in Figuur 1 laat zien dat het aantal STS-passages tot en met 26 vrij constant is geweest, maar dat vanaf 27 sprake is van een duidelijke toename. Deze hangt duidelijk samen met de komst van de nieuwe vervoerders 14. Tabel 3 splitst de totalen uit en laat het aantal STS-passages op de concessielijnen zien, per vervoerder per jaar. Behalve de concessiehouder voor reizigervervoer rijden er ook goederenvervoerders en aannemers op deze lijnen. 13 Naast deze reizigervervoerders rijden op de beschouwde baanvakken ook goederenvervoerders en aannemers, zie Tabel 3. De STS-passages van deze vervoerders zijn in de analyses meegenomen. 14 Ook in 27 heeft NS Reizigers nog enkele STS-passages op de beschouwde baanvakken. Deze zijn allemaal op emplacementen op de grens tussen het hoofdrailnet en de concessiegebieden. Pagina 12 van 33

13 Tabel 3: STS-passages per vervoerder per jaar Totaal NMBS 2 2 Arriva NSR Syntus Connexxion Veolia Transport Veolia/Connex Cargo 1 1 Railion Strukton 1 1 Volker Stevin 1 1 Herroepen seinen Totaal Uit Tabel 3 is af te lezen dat het grote aantal STS-passages na 26 is veroorzaakt door Veolia Transport en Connexxion. Arriva heeft juist relatief weinig STSpassages. Ondanks dat de nieuwe vervoerders met een hogere frequentie rijden dan de vorige vervoerders, blijft de doelstelling van STS aantalreductie onverminderd van kracht. 4.2 Oorzaken Van 135 van de 14 STS-passages is de hoofdoorzaak bekend. De hoofdoorzaken van de STS-passages van de nieuwe vervoerders zijn vergeleken met die van NS Reizigers. Deze verdelingen zijn gepresenteerd in Figuur 2. De gele lijn in de figuur laat het verwachte aantal STS-passages bij de nieuwe vervoerders zien als de hoofdoorzaken op gelijke wijze verdeeld zouden zijn als bij de vorige vervoerders. In Bijlage B wordt een uitgebreide toelichting gegeven op deze en volgende figuren in het rapport. 15 Het betreft hier alle vervoerders die op de beschouwde baanvakken hebben gereden en die een STS-passage hebben gemaakt. Pagina 13 van 33

14 Procedure boord Verwachting Afleiding Techn. omstandigheden Waarnemen Bedienen treindienstleider Miscommunicatie Procedure wal Rembediening machinist Waarnemen voorafg. sein Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 2: De hoofdoorzaken van STS-passages Figuur 2 laat zien dat de hoofdoorzaken Procedure boord en Verwachting significant vaker voorkomen bij de nieuwe vervoerders. De hoofdoorzaken Waarnemen en Rembediening machinist komen bij de nieuwe vervoerders significant minder vaak voor. Om een gedetailleerder beeld te krijgen van de oorzaken die ten grondslag liggen aan het relatief hoge aantal STS-passages van nieuwe vervoerders, zijn de hoofdoorzaken Procedure boord, Verwachting, Waarnemen en Rembediening machinist aan een nadere analyse onderworpen. In Bijlage C staan de suboorzaken van deze hoofdoorzaken beschreven Procedure boord Figuur 3 toont de verdeling van de suboorzaken van de hoofdoorzaak Procedure boord van de nieuwe en vorige vervoerders. Pagina 14 van 33

15 Onjuist vertrekbevel Opvolgen regelgeving boord Opleiding onvoldoende Andere problemen regelgeving boord Vorige vervoerders Nwe vervoerders verwacht nwe vervoerders Figuur 3: De suboorzaken van "Procedure boord" Figuur 3 laat zien dat een onjuist vertrekbevel bij nieuwe vervoerders relatief vaker de oorzaak van STS-passages is. Opvolgen regelgeving boord komt bij de nieuwe vervoerders juist relatief minder vaak voor Verwachting Figuur 4 toont de verdeling over de suboorzaken van de hoofdoorzaak Verwachting van de nieuwe en vorige vervoerders Verrast door seinbeeld Andere problemen verwachting Afwijkend spoorgebruik Verwacht toestemming treindienstleider Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe vervoerders Figuur 4: De suboorzaken van "Verwachting" Pagina 15 van 33

16 Figuur 4 laat zien dat de verdeling over de suboorzaken van Verwachting bij de nieuwe vervoerders niet significant afwijkt van de verdeling bij de vorige vervoerders Waarnemen Figuur 5 toont de verdeling over de suboorzaken van de hoofdoorzaak Waarnemen van de nieuwe en vorige vervoerders Onjuist waarnemen Niet waarnemen Te laat waarnemen Belemmering door weer Verkeerd waarnemen Belemmering in de trein Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe vervoerders Figuur 5: De suboorzaken van "Waarnemen" Figuur 5 laat zien dat de verdeling van suboorzaken van de nieuwe vervoerders wel afwijkt van de verdeling van de vorige vervoerders, maar deze afwijkingen zijn niet significant Rembediening machinist Bij Rembediening machinist is de oorzaak duidelijk. Bij de vorige vervoerders zijn veel STS-passages veroorzaakt door het niet goed geremd wegzetten van materieel en het opstelspoor in Dordrecht. Deze oorzaak komt bij de nieuwe vervoerder op de Merwede-Lingelijn niet voor. 4.3 Gevolgen Van het totale aantal van 14 zijn van 132 STS-passages de gevolgen bekend. De gevolgen van de STS-passages van de nieuwe vervoerders zijn vergeleken met die van de vorige vervoerders. Van de 132 STS-passages zijn er 78 door de vorige vervoerders gemaakt en 54 door de nieuwe vervoerders. Voor beide vervoerders is een verdeling van gevolgen gemaakt. Deze verdelingen zijn gepresenteerd in Figuur 6. Pagina 16 van 33

17 Alleen vertraging Schade infra Geen gevolgen Berijden open overweg Ontsporing Botsing Vorige vervoerders Nwe vervoerders verwacht nwe vervoerders Figuur 6: De gevolgen van STS-passages Figuur 6 laat zien dat STS-passages bij nieuwe vervoerders significant vaker gevolgen hebben. Deze gevolgen zijn in vergelijking met de vorige vervoerders geen gevolgen met alleen vertraging, maar gevolgen waarbij de infrastructuur werd beschadigd of een open overweg werd bereden. Bij de vorige vervoerders was er sprake van één botsing en één ontsporing. Bij nieuwe vervoerders was daar geen sprake van. Figuur 7 geeft een verdeling van de gevolgen voor de vorige vervoerders en Figuur 8 laten een verdeling voor de nieuwe vervoerders zien. Belangrijk bij deze verdeling is of het gevaarpunt is bereikt. Het gevaarpunt is een fysiek punt op het spoor waar een incident mogelijk is voor een trein die een STS-passage is gepasseerd, waarbij de trein dus geen veilige rijweg heeft. Dit kan zijn een wissel, een overweg of een beweegbare brug. Pagina 17 van 33

18 Gevolgen? Meer dan alleen vertraging? 13 (65%) 9 (69%) 1 (8%) Gevolgen infra Ontsporing, geen botsing (11,5%) (1,3%) 2 (77%) 1 (8%) Botsing met trein (1,3%) 78 (1%) Gevaarpunt bereikt? 26 (33%) (%) (%) Aanrijding baanwer ker Trein te water (,%) (,%) 2 (15%) Berijden open over weg (2,6%) 7 (35%) STS met alleen vertraging, gevaarpunt bereikt (9.%) 6 (23%) STS zonder gevolgen, gevaarpunt bereikt (7,7%) 52 (67%) 26 (5%) STS met alleen vertraging, gevaarpunt niet bereikt (33,3%) 26 (5%) STS zonder gevolgen, gevaarpunt niet bereikt (33,3%) 1% Figuur 7: Verdeling gevolgen voor de vorige vervoerders Gevolgen? Meer dan alleen vertraging? 15 (62%) 11 (73%) (%) Gevolgen infra Ontsporing, geen botsing (2.4%) (,%) 24 (83%) (%) Botsing met trein (,%) Gevaarpunt bereikt? 29 (54%) 54 (1%) (%) (%) Aanrijding baanwerker Trein te water (,%) (,%) 4 (27%) Berijden open overweg (7,4%) 4 (38%) STS met alleen vertraging, gevaarpunt bereikt (16,7%) 5 (17%) STS zonder gevolgen, gevaarpunt bereikt (9,2%) 25 (46%) 21 (84%) STS met alleen vertraging, gevaarpunt niet bereikt (38,9%) 4 (16%) STS zonder gevolgen, gevaarpunt niet bereikt (7,4%) 1% Figuur 8: Verdeling gevolgen voor de nieuwe vervoerders Een vergelijking tussen Figuur 7 en Figuur 8 laat zien dat bij de nieuwe vervoerders vaker het gevaarpunt wordt bereikt. Als het gevaarpunt niet wordt bereikt dan kennen STS-passages bij nieuwe vervoerders vaker vertraging dan bij de vorige vervoerders. Pagina 18 van 33

19 4.4 Context Vertreksituatie Figuur 9 geeft een verdeling weer van de STS-passages voor de nieuwe en vorige vervoerders bij Vertrek op geel en rood, en STS-passages niet bij vertrek STS vertrek op rood STS niet bij vertrek STS vertrek op geel Herroepen Overig STS Vorige vervoerders Nw e vervoerders Verw acht nw e verv Figuur 9: De STS-passages bij vertrek op geel en rood, en niet bij vertrek Figuur 9 laat zien dat bij nieuwe vervoerders significant meer STS-passages optreden bij Vertrek op rood en bij het Herroepen van seinen. Vertrek op geel en STS-passages niet bij vertrek 16 komen significant minder voor. Om meer inzicht te krijgen in de achterliggende oorzaken van het relatief hoge aantal STS-passages van nieuwe vervoerders bij Vertrek op rood, zijn de STSpassages bij deze vertreksituatie apart geanalyseerd. Figuur 1 laat een verdeling van hoofdoorzaken zien voor de nieuwe vervoerders en de vorige vervoerders voor STS-passages die plaatsvonden bij Vertrek op rood. 16 S-borden, STS-passages bij de inrijder van een emplacement of bij een sein op het emplacement. Pagina 19 van 33

20 Procedure boord Afleiding Verwachting Waarnemen Techn. omstandigheden Miscommunicatie Rembediening machinist Procedure wal Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 1: De hoofdoorzaken bij Vertrek op rood Uit Figuur 1 komt naar voren dat de hoofdoorzaken Technische omstandigheden en vooral Verwachting significant vaker voorkomen bij nieuwe vervoerders. Rembediening machinist komt significant minder vaak voor. Dit kan worden verklaard uit de incidenten met doorrollend materieel op een opstelspoor in Dordrecht, zie paragraaf Figuur 11 toont de gevolgen van de STS-passages van de nieuwe vervoerders en de vorige vervoerders voor de vertreksituatie op rood Geen gevolgen Alleen vertraging Schade infra Berijden open overweg Ontsporing Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 11: De gevolgen bij Vertrek op rood Pagina 2 van 33

21 Uit Figuur 11 blijkt dat STS-passages van nieuwe vervoerders vaker gevolgen kenden. Deze gevolgen waren vaak alleen vertraging, maar ook was er vaker sprake van schade aan de infrastructuur en werd vaker een open overweg bereden STS-passages geen potentieel risico Vorige vervoerders STS-passages potentieel risico Nwe vervoerders Figuur 12: Het risico bij Vertrek op rood Figuur 12 laat zien dat de STS-passages bij de nieuwe vervoerders vaker een potentieel risico hebben dan de vorige vervoerders. Significantie kan in dit geval niet worden berekend Remsituatie Figuur 13 geeft een verdeling van de remsituatie van STS-passages voor de nieuwe en vorige vervoerders Schieten Doorrijden Glijden Rollen Vorige vervoerders Nw e vervoerders Verw acht nw e verv Figuur 13: De remsituatie bij STS-passages 17 Om wiskundige redenen, delen door. Pagina 21 van 33

22 Figuur 13 laat zien dat er verschillen zijn in remsituaties 18 tussen STS-passages van nieuwe vervoerders in vergelijking met de vorige vervoerders. Schieten komt bij nieuwe vervoerders significant vaker voor dan bij de vorige vervoerders. Rollen komt bij de nieuwe vervoerders niet voor. Reden hiervoor is eerder genoemd, namelijk dat de vorige vervoerders treinen niet goed geremd heeft weggezet op een opstelspoor in Dordrecht en als gevolg daarvan door rood zijn gerold. Om meer inzicht te krijgen in waarom Schieten bij STS-passages van nieuwe vervoerders relatief vaak voorkomt, zijn de STS-passages met deze remsituatie apart geanalyseerd. Figuur 14 toont een verdeling van de hoofdoorzaken voor de nieuwe en de vorige vervoerders voor de selectie van STS-passages met remsituatie Schieten Verwachting Afleiding Procedure boord Waarnemen Bedienen treindienstleider Procedure wal Techn. omstandigheden Rembediening machinist Waarnemen voorafg. sein Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 14: De hoofdoorzaken bij de remsituatie Schieten Figuur 14 laat zien dat vergeleken met de vorige vervoerders bij de nieuwe vervoerders Verwachting en Procedure boord vaker voorkomen en Waarnemen veel minder vaak. Deze verschillen zijn significant. Figuur 15 laat een verdeling zien van de gevolgen van STS-passages van nieuwe en vorige vervoerders, voor de selectie van STS-passages met als remsituatie Schieten. 18 Schieten betekent dat de machinist wel geremd heeft vóór het rode sein, maar dat de remming niet voldoende was om de trein op tijd te laten stoppen; bij Doorrijden wordt er niet geremd of wordt er pas ná het rode sein geremd; bij Glijden komt de trein niet vóór het rode sein tot stilstand vanwege gladde sporen; bij Rollen is de trein niet goed geremd weggezet (geparkeerd), waardoor deze onbemand voorbij het rode sein rolt. Pagina 22 van 33

23 Geen gevolgen Alleen vertraging Schade infra Berijden open overweg Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 15: De gevolgen bij de remsituatie Schieten Uit Figuur 15 blijkt dat STS-passages van nieuwe vervoerders significant vaker gevolgen hebben. Deze gevolgen betreffen vaker Alleen vertraging STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 16: De risicoklasse bij de remsituatie Schieten Figuur 16 laat zien dat de STS-passages bij de nieuwe vervoerders significant meer potentieel risico hebben dan bij de vorige vervoerders Sein: vorm en plaats Figuur 17 laat voor de nieuwe en vorige vervoerders zien bij welk soort sein de STSpassages zijn gemaakt. Pagina 23 van 33

24 Hoog sein Dwergsein S-bord Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 17: Het type sein dat rood wordt gepasseerd Uit Figuur 17 blijkt dat STS-passages bij nieuwe vervoerders vaker voorkomen bij dwergseinen en minder vaak bij hoge seinen in vergelijking met de vorige vervoerders. Het betreft hier voornamelijk dwergseinen die frequenter onderdeel zijn van de reguliere dienstregeling van de nieuwe vervoerders. Figuur 18 toont de plaats van het sein van de STS-passages van nieuwe vervoerders en van de vorige vervoerders Perronsein Emplacementsein Inrijsein vanaf vrije baan Uitrijsein naar vrije baan Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 18: De positie van het sein dat rood wordt gepasseerd Pagina 24 van 33

25 Figuur 18 laat zien dat bij nieuwe vervoerders STS-passages in vergelijking met de vorige vervoerders vaker voorkomen bij Inrijseinen vanaf de vrije baan en vooral bij Perronseinen. Veel minder maken de nieuwe vervoerders STS-passages bij Emplacementseinen. 4.5 Risico In Figuur 19 staat de verdeling van deze risicoklassen voor de nieuwe en vorige vervoerders STS-passages geen potentieel risico STS-passages potentieel risico Vorige vervoerders Nwe vervoerders verwacht nwe verv Figuur 19: De risicoklasse van STS-passages Uit Figuur 19 blijkt dat de STS-passages van de nieuwe vervoerders meer risico dragen dan STS-passages van de vorige vervoerders. Toetsing laat zien dat dit verschil significant is. Een mogelijke verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn de rol-incidenten bij een opstelspoor in Dordrecht. Deze zouden mogelijk minder risicovol zijn. Uit een vergelijking van de risico s van deze rol-incidenten met de andere STS-passages blijkt echter geen significant verschil in risico. Pagina 25 van 33

26 5 Voorlopige cijfers 29 Op het moment van schrijven beschikt de Inspectie over de voorlopige aantallen STS-passages in de maanden januari juni 29. Tabel 4 laat zien hoeveel STSpassages de nieuwe vervoerders hadden op de beschouwde concessielijnen. Tabel 4: STS-passages concessielijnen januari juni 29 Vervoerder Aantal Arriva 1 Connexxion Veolia Transport 6 Met de nodige slagen om de arm het zijn voorlopige cijfers en ze omvatten slechts 6 maanden lijkt de tabel aan te geven dat het aantal STS-passages op de concessielijnen in vergelijking met de voorgaande jaren afgenomen is. Deze verbetering is vooral op het conto te zetten van Connexxion, die in de eerste maanden van 29 geen enkele STS-passage had. Veolia Transport lijkt zich ook te verbeteren, maar in mindere mate. Pagina 26 van 33

27 6 Conclusies 6.1 Resultaten Het aantal STS-passages op de Maaslijn, de Heuvellandlijn en de Valleilijn is sinds op 1 december 26 duidelijk toegenomen. Vanaf die datum zijn daar de nieuwe vervoerders Veolia Transport en Connexxion gaan rijden. Het aantal STS-passages op deze lijnen lijkt in 29 minder te worden dan in 27 en 28. Op de Merwede-Lingelijn, waar sinds 1 december 26 de nieuwe vervoerder Arriva rijdt, is er geen sprake van een toename. In vergelijking met de vorige vervoerder NS Reizigers zijn bij de nieuwe vervoerders de STS-passages vaker het gevolg van Procedure boord en Verwachting. Bij Procedure boord is de belangrijkste oorzaak een Onjuist vertrekbevel. In vergelijking met de vorige vervoerders komen STS-passages als gevolg van Bedienen bij de nieuwe vervoerders niet voor. Veel STS-passages bij de vorige vervoerders zijn veroorzaakt door het ongeremd wegzetten van materieel op een opstelterrein. Als gevolg daarvan zijn ze door een rood sein gerold. STS-passages bij nieuwe vervoerders leiden vaker tot gevolgen, vooral schade aan de infrastructuur en het berijden van een open overweg, en hebben een hoger risico. STS-passages bij nieuwe vervoerders komen vaker voor bij Vertrek op rood. De STS-passages bij Vertrek op rood hebben bij nieuwe vervoerders relatief vaak Verwachting als hoofdoorzaak, hebben vaker gevolgen (vertraging, schade aan infra en berijden op overweg) en hebben een hoger risico. STS-passages bij nieuwe vervoerders komen vaker voor bij dwergseinen. 6.2 Discussie Op basis van de resultaten kunnen we stellen dat er ruwweg twee basisoorzaken zijn bij STS-passages bij nieuwe vervoerders, namelijk de Procedure boord en het Verwachtingspatroon van de machinist. Vanuit de context analyse valt het grotere aantal STS-passages op bij dwergseinen. Deze worden hier nader besproken Procedure boord Uit de analyse blijkt dat de nieuwe vervoerders relatief veel STS-passages hebben ten gevolge van een Onjuist vertrekbevel. Aangezien de nieuwe vervoerders, in tegenstelling tot NS Reizigers, met eenmansbediening werken, is de verleiding groot te concluderen dat het vertrekproces zelf onveiliger is. Echter, zoals in dit rapport is aangegeven, kan op basis van de uitgevoerde analyse hierover geen uitspraak worden gedaan. Wél kan op basis van de analyse worden geconcludeerd dat bij de nieuwe vervoerders Veolia Transport en Connexxion er relatief vaak fouten worden gemaakt tijdens het vertrekproces. Eerdere analyses van de Inspectie wijzen uit dat de oorzaken van deze fouten moeten worden gezocht in de werving, opleiding en beoordeling van machinisten. 19 Onderzoeksrapport STS-passages Veolia, 5 november Onderzoeksrapport STS-passages Connexxion, 1 maart Rapport onderzoek opleiding en wegbekendheid machinisten, 31 maart 29. Pagina 27 van 33

28 6.2.2 Verwachtingspatroon Net als bij Procedure boord lijkt de achterliggende oorzaak bij het hebben van verkeerde verwachtingspatronen te liggen bij de werving, opleiding en beoordeling van machinisten. Hierdoor ontbeert het sommige machinisten aan voldoende wegbekendheid en voldoende alertheid op seinbeelden die afwijken van wat ze gewend zijn Vorm sein Het feit dat dwergseinen hoger scoren bij STS-passages van nieuwe vervoerders is tot nu toe nog niet eerder geconstateerd. Dwergseinen staan op emplacementen en kennen een snelheidsplafond van 4 km/h. De vraag lijkt gerechtvaardigd of op de onderzochte baanvakken dwergseinen nog steeds de juiste oplossing zijn. Het kan zijn dat deze seinen in vergelijking met vroeger een grotere rol spelen in het reguliere vervoerproces en de dienstregeling. Het feit dat de vorige vervoerders met dwergseinen minder problemen hadden kan ook weer te maken hebben met attitude en gedragsroutines. 6.3 Conclusies en aanbevelingen Ondanks dat de nieuwe vervoerders met een hogere frequentie rijden dan de vorige vervoerders, blijft de doelstelling van STS aantalreductie onverminderd van kracht. De maatregelen die door de betrokken organisaties zijn genomen naar aanleiding van de eerdere onderzoeken hebben met name betrekking op werving, opleiding en beoordeling van machinisten. Deze analyse bevestigt dat dit maatregelen op het juiste gebied zijn, omdat de belangrijkste hoofdoorzaken van STS-passages Procedure boord en het Verwachtingspatroon zijn. Op grond van de voorlopige cijfers over 29 lijken deze maatregelen, vooral bij Connexxion en in mindere mate bij Veolia, hun vruchten af te werpen. De aanbeveling is bij nieuwe aanbestedingen aan nieuwe vervoerders, er beter voor te zorgen dat de vervoerder beschikt over geschikte machinisten die voldoende zijn opgeleid. De nieuwe vervoerders hebben relatief veel STS-passages bij dwergseinen. Aan ProRail de aanbeveling om te onderzoeken of de dwergseinen op de kleinere emplacementen van de concessielijnen nog steeds de beste toepassing zijn en in hoeverre het mogelijk is deze situatie te verbeteren. Pagina 28 van 33

29 Bijlage A Selectie hoofdoorzaken Bij het invullen van de oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de rapportage blijkt dat deze een rol spelen bij deze STS-passage. Vaak is het echter zo dat bij het aangeven van een oorzaak, een andere oorzaak automatisch ook genoemd wordt. Een voorbeeld is: het sein wordt niet waargenomen door een machinist omdat deze wordt afgeleid. Dan zal de machinist niet of te laat de rem bedienen. In dat soort gevallen worden de oorzaken Afleiding, Waarnemen en Rembediening gescoord. De oorzaak afleiding kan in dit geval als primaire oorzaak aangegeven kunnen worden, omdat de andere oorzaken hiervan afgeleid zijn. Voor deze analyse is alleen de primaire oorzaak van belang. De selectie van de primaire oorzaak, wordt m.b.v. een hiërarchische ordening bepaalt welke als primaire oorzaak wordt gezien. Van de oorzaken die voor een bepaalde STS-passage aangegeven zijn wordt de oorzaak welke het hoogst in de ordening staat aangemerkt als de primaire oorzaak voor deze STS-passage. De hiërarchische volgorde is: 1. Procedure wal: procedures en regelgeving aan walzijde; 2. Procedure boord: procedures en regelgeving aan boord van de trein; 3. Technische omstandigheden; 4. Bedienen van treindienstleider; 5. Miscommunicatie: communiceren tussen boord en wal; 6. Verwachting; 7. Afleiding; 8. Waarnemen voorafgaand sein; 9. Waarnemen; 1. Rembediening machinist: bediening remsysteem door machinist. Deze hiërarchische volgorde is op twee wijzen bepaald. Met behulp van data-analyse is onderzocht of bepaalde combinaties van twee oorzaken een oorzaak gevolg relatie hebben. Daarnaast hebben de experts een inschatting gemaakt van de volgorde. Er is geconstateerd dat de volgorde die uit de data-analyse volgt niet in tegenspraak is met de volgorde door experts bepaald. De aldus gevonden hiërarchie is besproken met diverse stakeholders en in overleg vastgesteld. Pagina 29 van 33

30 Bijlage B Vergelijking verdelingen Voor beide vervoerders vorige en nieuwe vervoerders - wordt voor ieder item een verdeling gepresenteerd. Als voorbeeld nemen we de verdelingen van de vorige vervoerders en nieuwe vervoerders voor de hoofdoorzaken, zie Figuur 2. Voor de nieuwe vervoerders hebben we eveneens de verwachte verdeling van hoofdoorzaken berekend op basis van de aantallen van de vorige vervoerders. Deze verwachte aantallen zijn in de figuur weergegeven met een gele lijn. Het totale aantal STS-passages voor de nieuwe vervoerders is gebaseerd op de jaren ) en de vorige vervoerders op de jaren Daarom ligt de gele lijn (het verwachte aantal) altijd onder de aantallen van de vorige vervoerders Procedure boord Verwachting Afleiding Techn. omstandigheden Waarnemen Bedienen treindienstleider Miscommunicatie Procedure wal Rembediening machinist Waarnemen voorafg. sein Vorige vervoerders Nwe vervoerders Verwacht nwe verv Figuur 2: Verdeling hoofdoorzaken van nieuwe en vorige vervoerders Het verschil tussen de verdeling van het verwachte aantal STS-passages en het werkelijke aantal geeft inzicht in het verschil in hoofdoorzaken tussen nieuwe en vorige vervoerders. Dit verschil is op significantie getoetst 22. In Figuur 2 is met een kruisje aangeven of het werkelijke aantal afwijkt van het verwacht aantal STS passages. Een rood kruisje geeft aan dat het werkelijke aantal groter is dan verwacht en een groen kruisje dat het werkelijke aantal kleiner significant is. 22 De Chi-kwadraat toets wordt gebruikt om te bepalen of een verdeling van het werkelijke aantal STS-passages afwijkt van het verwachte aantal. Pagina 3 van 33

31 Bijlage C Suboorzaken Procedure boord Opleiding boord onvoldoende Onterecht vertrekbevel Regelgeving boord onvoldoende Opvolgen regelgeving boord Andere problemen regelgeving boord Het treinpersoneel heeft onvoldoende opleiding gehad (b.v. onvoldoende weg- of materieelbekendheid). De hoofdconducteur (HC) geeft een vertrekbevel, terwijl het vertreklicht niet brandt c.q. het sein niet veilig toont. Of de machinist volgt bij eenmansbediening niet de juiste vertrekprocedure. De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze niet opgevolgd wordt, c.q. voor de ontstane situatie is geen regelgeving. Het treinpersoneel volgt de regelgeving niet of onjuist op. Alle problemen met procedures aan boord van de trein die (deels) niet in één van bovenstaande categorieën in te delen is. Verwachting Afwijkend spoorgebruik Verwacht toestemming trdl Geen rood t.g.v voorgaand seinbeeld Verrast door seinbeeld Andere problemen verwachting De machinist verwacht geen stoptonend sein omdat het spoorgebruik anders is dan in de normale dienstregeling. De machinist verwacht toestemming (te hebben) van de treindienstleider (trdl) om het stoptonende sein te passeren. De machinist verwacht het stoptonende sein niet t.g.v zijn interpretatie van het voorgaande seinbeeld. Machinist wordt verrast door het seinbeeld t.g.v. zijn verwachtingpatroon. Spoorgebruik is niet afwijkend. De verwachting van de machinist is (deels) niet te categoriseren in één van bovenstaande categorieën. Pagina 31 van 33

32 Waarnemen Belemmering door weer Belemmering in de trein Belemmering buiten Onjuist waarnemen Verkeerd waarnemen Te laat waarnemen Niet waarnemen Andere problemen waarnemen Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v. weersomstandigheden (inclusief laagstaande zon). Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v. een belemmering in de cabine, of op de voorruit van de trein. Machinist kan het sein niet waarnemen t.g.v. obstakels buiten de trein. Machinist heeft van het voor hem bedoelde sein een ander aspect dan getoond is, afgelezen. Machinist heeft een ander sein dan voor zijn rijweg bedoeld afgelezen. Machinist heeft het sein te laat waargenomen, waardoor tijdig remmen onmogelijk is. Machinist heeft het voor zijn rijweg bedoelde sein niet gezien. Waarneemprobleem die (deels) niet onder bovenstaande te categoriseren is. Pagina 32 van 33

33 Bijlage D Lijsten met figuren en tabellen Figuur 1: op concessielijnen per jaar in Figuur 2: De hoofdoorzaken van STS-passages...14 Figuur 3: De suboorzaken van "Procedure boord"...15 Figuur 4: De suboorzaken van "Verwachting"...15 Figuur 5: De suboorzaken van "Waarnemen"...16 Figuur 6: De gevolgen van STS-passages...17 Figuur 7: Verdeling gevolgen voor de vorige vervoerders...18 Figuur 8: Verdeling gevolgen voor de nieuwe vervoerders...18 Figuur 9: De STS-passages bij vertrek op geel en rood, en niet bij vertrek...19 Figuur 1: De hoofdoorzaken bij Vertrek op rood...2 Figuur 11: De gevolgen bij Vertrek op rood...2 Figuur 12: Het risico bij Vertrek op rood...21 Figuur 13: De remsituatie bij STS-passages...21 Figuur 14: De hoofdoorzaken bij de remsituatie Schieten...22 Figuur 15: De gevolgen bij de remsituatie Schieten...23 Figuur 16: De risicoklasse bij de remsituatie Schieten...23 Figuur 17: Het type sein dat rood wordt gepasseerd...24 Figuur 18: De positie van het sein dat rood wordt gepasseerd...24 Figuur 19: De risicoklasse van STS-passages...25 Figuur 2: Verdeling hoofdoorzaken van nieuwe en vorige vervoerders...3 Tabel 1: Kenmerkende verschillen vorige en nieuwe vervoerders... 8 Tabel 2: Definities van primaire oorzaken... 9 Tabel 3: STS-passages per vervoerder per jaar...13 Tabel 4: STS-passages concessielijnen januari juni Pagina 33 van 33

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER

CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Blad 1 van 10 CHECKLIST STS VOOR DE VERVOERDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer, Handhaving

Nadere informatie

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 19 augustus 2009 Status Definitief

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 19 augustus 2009 Status Definitief 2 STS-passages 2008 Analyse en resultaten over de periode 2004-2008 Datum 19 augustus 2009 Status Definitief STS-passages 2008 Analyse en resultaten over de periode 2004-2008 Datum 19 augustus 2009 Status

Nadere informatie

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief

STS-passages 2010. Analyse en resultaten over de periode 2006-2010. Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief STS-passages 2010 Analyse en resultaten over de periode 2006-2010 Datum 16 juni 2011 Status definitief

Nadere informatie

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 17 december 2010 Status Definitief

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 17 december 2010 Status Definitief STS-passages 2009 Analyse en resultaten over de periode 2005-2009 Datum 17 december 2010 Status Definitief STS-passages 2009 Analyse en resultaten over de periode 2005-2009 Datum 17 december 2010 Status

Nadere informatie

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER

CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Blad 1 van 5 CHECKLIST STS VOOR DE TREINDIENSTLEIDER Datum en tijdstip voorval: - - ; : Hoort bij MBV met logboeknr., baanvak/lok. Formulier opsturen naar: rail@ilent.nl of postadres: Inspectie Leefomgeving

Nadere informatie

STS-passages 2011. Analyse en resultaten over de periode 2007-2011. Datum 18 juni 2012 Status definitief

STS-passages 2011. Analyse en resultaten over de periode 2007-2011. Datum 18 juni 2012 Status definitief STS-passages 2011 Analyse en resultaten over de periode 2007-2011 Datum 18 juni 2012 Status definitief STS-passages 2011 Analyse en resultaten over de periode 2007-2011 Datum 18 juni 2012 Status definitief

Nadere informatie

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012

RV uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 RV12-0386 24-uursrapportage bijna botsing na STS passage te Utrecht op 25 april 2012 Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een passerende trein. Datum 26 april 2012 Status definitief RV12-0386

Nadere informatie

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 12 juni 2014

STS-passages Analyse en resultaten over de periode Datum 12 juni 2014 STS-passages 2013 Analyse en resultaten over de periode 2009-2013 Datum 12 juni 2014 Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Koningskade 4, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen

In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met september 2007 passeren negen reizigerstreinen van Connexxion ten onrechte stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen.

In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. Onderzoeksrapport Rapportagedatum In de periode december 2006 tot en met april 2007 passeren 13 reizigerstreinen van Veolia Transport, ten onrechte stoptonende seinen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511

Nadere informatie

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013

STS-passages 2012. Analyse en resultaten over de periode 2008-2012. Datum 21 juni 2013 STS-passages 2012 Analyse en resultaten over de periode 2008-2012 Datum 21 juni 2013 Colofon Inspectie Leefomgeving en Transport ILT/Rail en Wegvervoer Nieuwe Uitleg 1, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD

Nadere informatie

STS-passages Datum mei 2015

STS-passages Datum mei 2015 STS-passages 2014 STS-passages 2014 Datum mei 2015 STS-passages 2014 Colofon Uitgegeven door Inspectie Leefomgeving en Transport ILT Koningskade 4, Den Haag Postbus 16191, 2500 BD Den Haag 088 489 00

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Datum Rijweginstelling en roodseinpassages 2 van 17 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 5 3 Inspectieresultaten 7 3.1 Hengelo 7 3.2 Enschede

Nadere informatie

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012

24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 24-Uurs rapportage bijna trein trein botsing na STS-passage van sein 1288 op spoor 13 te Utrecht CS d.d. 25-04-2012 Van ProRail/VL Kenmerk Versie 1.0 Datum 26 april 2012 Bestand 24 u rapport bijna trein

Nadere informatie

Rijweginstelling en roodseinpassages

Rijweginstelling en roodseinpassages Rapport Datum 9 april 2008 Rijweginstelling en roodseinpassages Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Achtergrond 3 1.2 Doel en doelgroep 4 1.3 Aanpak 4 2 Begrippenkader 6 3 Inspectieresultaten 8 3.1 Hengelo

Nadere informatie

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012

24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 24-Uurs rapportage Botsing trein - trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012 Van ProRail Regio Randstad Noord / VMJB Kenmerk Versie 2.0 Datum 22-4-2012 24 u rapport trein - trein botsing Asd Singelgracht

Nadere informatie

Reizigerstrein passeert stoptonend sein

Reizigerstrein passeert stoptonend sein Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek naar de bijna frontale botsing op 23 juni 2010 te Amersfoort Datum 24 januari 2011 Status Definitief Reizigerstrein passeert stoptonend sein onderzoek

Nadere informatie

Feitenrapport. Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli BVR Ontsporing

Feitenrapport. Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli BVR Ontsporing Wagen over remslof geduwd Kijfhoek 18 juli 2018 BVR Ontsporing Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid Randstad Zuid Documentnaam wagen over remslof geduwd.doc Datum rapport 24-07-2018 Versie

Nadere informatie

Feitenrapport. Onbemande gereedschapswagens rollen de buitendienststelling uit Zwijndrecht - Kijfhoek 15 juli Arbeidsongeval

Feitenrapport. Onbemande gereedschapswagens rollen de buitendienststelling uit Zwijndrecht - Kijfhoek 15 juli Arbeidsongeval Onbemande gereedschapswagens rollen de buitendienststelling uit Zwijndrecht - Kijfhoek 15 juli 2018 Arbeidsongeval Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid Randstad Zuid Documentnaam Onbemande

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2015 2016 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 198 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider

Formulierenboek. Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf. Herman Tijsma. Definitief. Van Auteurs. Projectleider Formulierenboek Van Auteurs Directeur ProRail VL Kees van Dijk / Wilco van der Wolf Projectleider Herman Tijsma Versie 1.0 Datum 24 mei 2012 Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer 3 2.1

Nadere informatie

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein.

Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op dinsdag 21 november 2006 om 10.10 uur botst te Arnhem een goederentrein frontaal tegen een reizigerstrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-08U0818

Onderzoeksrapport RV-08U0818 Op zaterdag 11 oktober 2008 vindt om 11:02 uur te Gouda een zijdelingse aanrijding plaats tussen een intercitytrein van NS Reizigers en een internationale trein van Thalys Nederland. 1 van 49 Autorisatie

Nadere informatie

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012

24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april Datum 22 april 2012 24-uursRapportage railongeval Amsterdam 21 april 2012 Datum 22 april 2012 Inhoud Samenvatting 3 1 Inleiding 4 1.1 Voorval 4 1.2 Beknopte beschrijving en classificatie 4 2 Het voorval 5 2.1 De melding 5

Nadere informatie

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Zwolle-Amersfoort v

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Zwolle-Amersfoort v Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Zwolle-Amersfoort v11-05-2016 Nr. crit. criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 Richtlijn 2007/59 EU bijlage VI, punt 3 Kennis van de

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken

Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Vakkennis Machinist Cluster 7: Gereedmaken en vertrekken Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 23-04-13) Versie 2.0 Na review (HB 05-05-13) Versie 2.1 Na review (TT 15-05-13) Versie 3.0 (TT 11-12-13)

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 171 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle 2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status RV09-0333, Definitief Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333 Datum 26 november 2010 Status

Nadere informatie

Wegbekendheid/kennis van de lijn machinist

Wegbekendheid/kennis van de lijn machinist Wegbekendheid/kennis van de lijn machinist Invulinstructie Traject.. vice versa SAP trajectcode(s).. Let op! Om eenduidige en duidelijke wegkennisdocumenten te realiseren voor machinisten is een aantal

Nadere informatie

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn Leiden-Haarlem v

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn Leiden-Haarlem v Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn Leiden- v24-04-2016 nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 19 Bijzonderheden baanvak: kan bijzonderheden van het baanvak noemen voor een

Nadere informatie

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Haarlem-Leiden v

Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Haarlem-Leiden v Vakbekwaamheidseisen (VBE) Kennis van de lijn baanvak Haarlem-Leiden v11-05-2016 Nr. crit. criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 Richtlijn 2007/59 EU bijlage VI, punt 3 Kennis van de lijn,

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer

Onderzoeksrapport. Rapportagedatum 1 mei 2007. Onderzoeksnummer Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op woensdag 20 september 2006 om 12:58 uur rijdt een reizigerstrein te Weesp voorbij een stoptonend sein. In het spoor voorbij het sein wordt gewerkt. Er vallen geen slachtoffers.

Nadere informatie

Meer inzicht in spoorwegveiligheid

Meer inzicht in spoorwegveiligheid Meer inzicht in spoorwegveiligheid Merlijn Mikkers Safety Coördinator Service & Operatie NS Reizigers en promovendus bij sectie Veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft In samenwerking met

Nadere informatie

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014

Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Spoorcollege veiligheid / treinbeveiliging SpoorParade 17 oktober 2014 Samenvatting 3 november 2014 Presentatie door André van Es Railverkeerskundige Adviseur bij Arcadis en docent op de Hogeschool Utrecht

Nadere informatie

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief

Formulierenboek. Directeur ProRail VL. Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing. Definitief Formulierenboek Verantwoordelijke Eigenaar Auteur Directeur ProRail VL Staf VLV, cluster VMK Staf VLV, cluster be- en bijsturing Versie 2.0 17 maart 2014 Status Definitief Link naar document http://www.prorail.nl/vervoerders/toegang-tot-het-spoor/algemene-en-operationele-voorwaarden

Nadere informatie

Feitenrapport. Te snelle afloop (TSA) Kijfhoek 11 augustus 2018

Feitenrapport. Te snelle afloop (TSA) Kijfhoek 11 augustus 2018 Te snelle afloop (TSA) Kijfhoek 11 augustus 2018 Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid Regio Randstad Zuid Documentnaam Feitenrapport te snelle afloop.doc Datum rapport 15 augustus 2018

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2531 AA DEN HAAG

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2531 AA DEN HAAG > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2531 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 2597 JG Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456

Nadere informatie

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand

Formulierenboek. Herman Tijsma. VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief. Definitief. Van Eigenaar. Kenmerk. Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Formulierenboek Van Eigenaar Herman Tijsma Kenmerk VL VLV VMK/ Formulierenboek/Definitief Versie 3.0 Datum 2 januari 2015 Bestand Status Definitief Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Beheer en revisie 3 2.1

Nadere informatie

Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK)

Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK) Beantwoording van de 7 vragen uit het Integraal afwegingskader voor beleid en regelgeving (IAK) Herziening ministeriele regeling spoorverkeer 1. Specificeren bij welke aanwijzingen cf. art. 36 trein stilgezet

Nadere informatie

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein

Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein Botsing tussen twee treinen op emplacement Tilburg Goederen Onderzoek naar aanleiding van de botsing tussen een reizigerstrein en een goederentrein op 6 maart 2015 Botsing tussen twee treinen op emplacement

Nadere informatie

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem

Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op vrijdag 21 oktober 2005 om ongeveer 21:00 uur rijdt trein 89158 voorbij stoptonend sein 158 te Haarlem St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Vragenset wegexamens 07A Ledn-Hfd v

Vragenset wegexamens 07A Ledn-Hfd v Vragenset wegexamens 07A Ledn-Hfd v15-07-2015 nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 1 Dienstregelingspunten: De machinist kan op basis van de afkortingen de dienstregelingspunten benoemen

Nadere informatie

Vragenset wegexamen 17 Barneveld aansluiting Ede Wageningen vice versa

Vragenset wegexamen 17 Barneveld aansluiting Ede Wageningen vice versa Vragenset wegexamen 17 Barneveld aansluiting Ede Wageningen vice versa 23-03-2015 nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 1 Dienstregelingspunten: De machinist kan op basis van de afkortingen

Nadere informatie

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31

Nadere informatie

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva

Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Verkennend onderzoek naar de aanname, opleiding en begeleiding van machinisten van Arriva Naar aanleiding van een onterechte stoptonend seinpassage op vrijdag 9 september 2016 te Uithuizermeeden Versie

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 29 893 Veiligheid van het railvervoer Nr. 168 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer

Nadere informatie

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden

Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols over goederentreinen rijden gemeente Eindhoven Openbare Ruimte, Verkeer lk Milieu Raadsnummer 0 9. RQQ7$. QOI Inboeknummer o9bstoat46 Beslisdatum B&W 9 november 2009 possiernummer 945 55> Raadsvragenuan het raadslid de heer E. Cols

Nadere informatie

Feitenrapport. 2 heuveldelen komen met elkaar in botsing Kijfhoek d.d. 17 juli BVR botsing trein - trein

Feitenrapport. 2 heuveldelen komen met elkaar in botsing Kijfhoek d.d. 17 juli BVR botsing trein - trein 2 heuveldelen komen met elkaar in botsing Kijfhoek d.d. 17 juli 2018 BVR botsing trein - trein Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid Randstad zuid Documentnaam Feitenrapport Kijfhoek 2 heuveldelen

Nadere informatie

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001

INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Versie: 001 Assetmanagement Gebruiksvoorschrift INFRAROOD AFSTANDBEDIENINGSSYSTEEM (IRAB) Beherende instantie: Inhoud verantwoordelijke: Status: AM Kwaliteitsmanagement Manager Treinbeveiligingssystemen Definitief

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van lnfrastrucruuren Milieu Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2

Nadere informatie

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg. St. Jacobsstraat 16 Postbus

Nadere informatie

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk

Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Trein met te hoge snelheid door wissel te Nieuwerkerk Onderzoek naar voorval te Nieuwerkerk aan de IJssel op 14 februari 2009 Datum 4 januari 2010 Status Definitief Trein met te hoge snelheid door wissel

Nadere informatie

Inleiding Treinbeveiliging

Inleiding Treinbeveiliging Inleiding Treinbeveiliging KIVI 22 januari 2014 22-2-14 MvdW / bewerkt AZ Inhoud Waarom Treinbeveiliging De in Nederland toegepaste technologie Actuele ontwikkelingen O.a. ERTMS Presentatie Treinbeveiliging

Nadere informatie

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012

Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS. Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het voorval op 25 april 2012 Bijna-botsing na stoptonendseinpassage te Utrecht CS Onderzoek naar de oorzaken van het

Nadere informatie

incidenten met videoschouwtreinen

incidenten met videoschouwtreinen 2 incidenten met videoschouwtreinen Onderzoek naar stoptonend sein passages Datum 20 december 2010 Status Definitief incidenten met videoschouwtreinen Onderzoek naar stoptonend sein passages Datum 20

Nadere informatie

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013

Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting. Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek Aansluiting Bevindingen naar aanleiding van de bijna-botsing op 2 september 2013 Bijna-botsing tussen twee reizigerstreinen bij Hattemerbroek

Nadere informatie

6.11 UTRECHT / DE HAAR VEENENDAAL

6.11 UTRECHT / DE HAAR VEENENDAAL 6.10 EMPLACEMENT AUTOHANDEL PON Emplacement PON is nu alleen in gebruik bij autohandel PON. Deze autohandel heeft al aangegeven in de toekomst te willen beschikken over een extra spoor. In paragraag 6.9

Nadere informatie

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen

Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 3 maart 2006 rijden vier treinen voorbij door sneeuwval niet zichtbare, stoptonende seinen St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht T +31 30 2363 115

Nadere informatie

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp 1 2 ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp ERTMS Pilotfilm 3 Aanleiding & Doel 2010 IenM geld beschikbaar gesteld voor Pilot Om kennis van en ervaring op te doen met

Nadere informatie

Vragenset open vragen PB lijst kennis van de lijn/wegexamen V4 Traject:A-B vice versa Naam PEX: Naam kandidaat: Datum:

Vragenset open vragen PB lijst kennis van de lijn/wegexamen V4 Traject:A-B vice versa Naam PEX: Naam kandidaat: Datum: Vragenset open vragen PB lijst kennis van de lijn/wegexamen V4 Traject:A-B vice versa Naam PEX: Naam kandidaat: Datum: VVRV vult vooraf (eenmalig) de lettercodes in. Opdracht aan computer: Kies uit de

Nadere informatie

Feitenrapport. Botsing ketelwagon met lorrie in buitendienststelling Kijfhoek 15 juni Arbeidsongeval

Feitenrapport. Botsing ketelwagon met lorrie in buitendienststelling Kijfhoek 15 juni Arbeidsongeval Botsing ketelwagon met lorrie in buitendienststelling Kijfhoek 15 juni 2018 Arbeidsongeval Intern ProRail Auteur / eigenaar Afdeling Veiligheid RRZ Documentnaam Feitenrapport Botsing ketelwagon met lorrie

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0238

Onderzoeksrapport RV-07U0238 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op donderdag 29 maart 2007 rijdt om 16:59 uur te Harmelen aansluiting een reizigerstrein met hoge snelheid voorbij een stoptonend sein. Een naderende goederentrein kan

Nadere informatie

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark

Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark Onderzoek naar overtredingen van de Spoorwegwet bij de botsing op 21 april 2012 Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA Den Haag

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA Den Haag > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA Den Haag Plesmanweg 1-6 Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag Ons kenmerk IenM/BSK-2013/74511

Nadere informatie

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011

Machinist. 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 Machinist 1 Deze regelgeving: Is een aanvulling op het NedTrain Handboek Machinist/rangeerder NedTrain uitgave januari 2011 2 Gebieden: gebied verantwoordelijk bestaat uit de sporen - WZ, vanaf sein 2;

Nadere informatie

Interne memo. P. Verheijdt Projectleider RB Telefoon /1. Aan Provinciale Staten. Van P. Verheijdt

Interne memo. P. Verheijdt Projectleider RB Telefoon /1. Aan Provinciale Staten. Van P. Verheijdt Interne memo Aan Provinciale Staten Van P. Verheijdt cc De komende maanden worden in overleg met de griffie enkele informatie bijeenkomsten gepland om investeringen in de Vechtdallijnen en investeringen

Nadere informatie

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016

Eindrapport. Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Eindrapport Aanrijding medewerker te Meteren 13 oktober 2016 Colofon Opdrachtgever ProRail B.V. Adres Postbus 2038 3500 GA Utrecht Promise 500348 Document T20150157-792113182-2028 Inhoud 1 Samenvatting...4

Nadere informatie

1 van 11 30-12-2013 22:12

1 van 11 30-12-2013 22:12 1 van 11 30-12-2013 22:12 Regeling spoorverkeer (Tekst geldend op: 30-12-2013) Regeling ter uitvoering van de artikelen 1, onderdeel e, 2, 9, 20, 26 en 38 van het Besluit spoorverkeer (Regeling spoorverkeer)

Nadere informatie

Vakkennis wijzigingsdocument Op de website VVRV update

Vakkennis wijzigingsdocument Op de website VVRV update Vakkennis wijzigingsdocument Op de website VVRV update 12-2-2018 Cluster tekst tekstwijziging datum Infra (5) Hoe is de energievoorziening geregeld? Spanningssluis Doordat een spanningsluis geen spanning

Nadere informatie

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor

Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Factsheet ongevallen tijdens werkzaamheden aan of nabij het spoor Deze analyse is gebaseerd op de gegevens van de aan de Arbeidsinspectie gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen zoals geregistreerd

Nadere informatie

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig.

HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. Sein 5. Sein 5. Veilig. 22 Omschrijving der seinen en seinmiddelen. Toepassingsvoorschriften. 23 HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. HOOFDSTUK III. Seinen op niet bepaalde plaatsen te geven. De beambte toont

Nadere informatie

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp

ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht. IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp 1 2 ERTMS Pilot Amsterdam-Utrecht IRSE 19 mei 2015 Wendi Mennen Marcel Voskamp ERTMS Pilotfilm 3 Aanleiding & Doel 2010 IenM geld beschikbaar gesteld voor Pilot Om kennis van en ervaring op te doen met

Nadere informatie

1

1 Geachte voorzitter, Hierbij zend ik u mijn antwoorden op de vragen van de leden Middendorp en Remco Dijkstra (beiden VVD) over de aanpassing van de dienstregeling van het treinverkeer in het Rivierengebied

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0188

Onderzoeksrapport RV-07U0188 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 12 maart 2007 om 18:26 uur rijdt te Amsterdam Muiderpoort een dubbeldekker zonder reizigers voorbij stoptonend sein en botst zijdelings tegen een intercity. St. Jacobsstraat

Nadere informatie

ERTMS. De toekomst! Esmé Kalshoven 27 februari 2013. Pilot ERTMS Asd - Ut

ERTMS. De toekomst! Esmé Kalshoven 27 februari 2013. Pilot ERTMS Asd - Ut ERTMS De toekomst! Esmé Kalshoven 27 februari 2013 Voorwoord ATB ERTMS Van Dijk, in 1920: Wanneer het seinwezen alleen oog zou hebben voor de veiligheid van het verkeer, dan zou het zijn taak al heel onvoldoende

Nadere informatie

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal.

Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. Onderzoeksrapport Rapportagedatum Versie Op 30 september 2004 vindt om 17:46 uur een botsing plaats tussen een reizigerstrein en een locomotief te Roosendaal. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Nadere informatie

Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Ontsporing van een reizigerstrein Leuven - 18 februari 2017

Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Ontsporing van een reizigerstrein Leuven - 18 februari 2017 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Samenvatting Veiligheidsonderzoeksverslag Ontsporing van een reizigerstrein Leuven - 18 februari 2017 September 2018 TABEL VAN DE VERSIES VAN

Nadere informatie

Uitvoeringsprogramma 2008

Uitvoeringsprogramma 2008 Uitvoeringsprogramma 2008 kwartaalcijfers openbaar vervoer in Fryslân cijfers 4e kwartaal 2008 en jaarcijfers 2008 Inleiding Voor u ligt de kwartaalrapportage openbaar vervoer Fryslân van het vierde kwartaal

Nadere informatie

Ongeldige redenering bij wijziging

Ongeldige redenering bij wijziging Ongeldige redenering bij wijziging treinbeveiligingssysteem De ATB-kwiteerfunctie: irriterend of intrigerend ir. Jaap van den Top NVVK Veiligheidscongres 2009 18 maart 2009 1 Faculteit Techniek Bestuur

Nadere informatie

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop

Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling. Dick Middelkoop Simulatie op het spoor ProRail Vervoer en Dienstregeling Dick Middelkoop 2 december 2010 Master of Business in Rail systems - 7 mei 2009 Dienstregelingsontwerp en Treindienstsimulatie Agenda Introductie

Nadere informatie

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG

De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof AA DEN HAAG > Retouradres De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 Den Haag Postbus 20901 Contactpersoon T 070-456 0000 F 070-456 1111 11 december 2012 Betreft

Nadere informatie

Hierbij beantwoord ik de vragen van het lid Van Helvert (CDA) over het station in Eijsden.

Hierbij beantwoord ik de vragen van het lid Van Helvert (CDA) over het station in Eijsden. > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag De voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Plesmanweg 1-6 Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag T 070-456 0000 F 070-456

Nadere informatie

Thema-audit stoptonend seinpassages. Kwaliteit en effect van onderzoek en maatregelen van betrokken vervoerders

Thema-audit stoptonend seinpassages. Kwaliteit en effect van onderzoek en maatregelen van betrokken vervoerders Thema-audit stoptonend seinpassages Kwaliteit en effect van onderzoek en maatregelen van betrokken vervoerders Thema-audit stoptonend seinpassages Kwaliteit en effect van onderzoek en maatregelen van

Nadere informatie

DE MAASLIJN. DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR? DE MAASLIJN DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR?

DE MAASLIJN. DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR? DE MAASLIJN DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR? DE MAASLIJN DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR? Een uitgave van de limburgse sp-statenfractie met SP-Limburg, Brabant, Gelderland en SP afdelingen aan Maaslijn DE MAASLIJN DOOD SPOOR OF DUBBEL SPOOR? Een uitgave

Nadere informatie

Brondocument theorie-examen HAP-chauffeur

Brondocument theorie-examen HAP-chauffeur Brondocument theorie-examen HAP-chauffeur Regelgeving 1. De kandidaat kan de inhoud van de volgende op het moment van examen geldende regelgeving beschrijven en op voorbeeldsituaties toepassen die specifieke

Nadere informatie

De lessen van concessiewisselingen

De lessen van concessiewisselingen De lessen van concessiewisselingen Inleiding Een concessiewisseling op het hoofdspoor verhoogt de veiligheidsrisico s op het spoor. In het algemeen geldt; hoe hoger de druk op spoorwegondernemingen of

Nadere informatie

John Stoop. Henk de Raadt. Je geld of me leven. Fotomateriaal: Prorail

John Stoop. Henk de Raadt. Je geld of me leven. Fotomateriaal: Prorail John Stoop Henk de Raadt Je geld of me leven Fotomateriaal: Prorail Het is ons niet anders dan door schokken gegeven te komen tot het besef van de noodzaak ener verandering (Mouton 1888) Als wij voor de

Nadere informatie

nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3

nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 Vragenset wegexamen 33A Den Haag Centraal Binckhorst vice versa v13-11-2014 nr criterium Vraagvariant 1 Vraagvariant 2 Vraagvariant 3 1 Dienstregelingspunten: De machinist kan op basis van de afkortingen

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U1031

Onderzoeksrapport RV-07U1031 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 26 november 2007 om 14:19 uur rijdt een reizigerstrein in de Schipholtunnel voorbij een gedoofd sein, dat rood behoort te tonen. St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500

Nadere informatie

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo

Onderwerp Kamervragen leden Van Hijum, Mastwijk, Duyvendak, Ten Broeke en De Krom inzake de problemen met de treinverbinding Almelo - Hengelo abcdefgh De voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal Binnenhof 4 2513 AA DEN HAAG Contactpersoon Datum 24 april 2007 Ons kenmerk DGP/SPO/U.07.01068 Doorkiesnummer Bijlage(n) Uw kenmerk Onderwerp

Nadere informatie

Versnelling Benelux 2017

Versnelling Benelux 2017 Versnelling Benelux 2017 P r e s e n t a t i e R a i l f o r u m 1 4 s e p t e m b e r 2 0 1 5 ir H. J. M. B o v e n l a n d e r Probleemstelling Infrastructuur voor HSL Zuid in Nederland en België gereed,

Nadere informatie

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven

Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Bijna-aanrijding tussen een trein en een schooltaxibusje te Bilthoven Waardoor rijdt een trein na het passeren van een stoptonend sein over een niet-gesloten overweg? Bijna-aanrijding tussen een trein

Nadere informatie

Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ministerie van Infrastructuur en Milieu Ministerie van Infrastructuur en Milieu > Retouradres Postbus 20901 2500 EX Den Haag Bereikbaarheid PIesmanweg 1-6 Den Haag Postbus 20901 2500 EX Den Haag www.rljksoverheid.ol Betreft WOB-verzoek inzake

Nadere informatie

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013

Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 _.e 1- I4olanelheidtw. - Onderzoek Passage rood sein Hattemerbroek 2 september 2013 Van Auteur Onderzoeksteam ProRail Onderzoeksteam NSR Tripod Facilitator Kenmerk Versie Datum Promisenummer 388007, EDMS

Nadere informatie

Onderzoeksrapport RV-07U0498

Onderzoeksrapport RV-07U0498 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op zaterdag 16 juni 2007 om 22:15 uur rijdt een reizigerstrein voorbij een stoptonend sein op het emplacement Weesp, waarna een zijdelingse botsing plaatsvindt met een

Nadere informatie

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug

Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Trein passeert gedoofd sein bij de Zaanbrug Onderzoek naar aanleiding van de passage van gedoofd sein 194 tussen Zaandam en Zaandam Kogerveld door trein 1514 op 2 november 2015. Pagina 1 van 26 Trein

Nadere informatie

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen

Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Vakkennis Machinist Cluster 6: Beveiligingssystemen Huidige versie: Eerdere versies: Versie 1.0 Vóór review (TT 24-02-13) Versie 1.1 Revisie (MD en MdW 28-02-13) Versie 2.0 Na review (TT 01-03-13) Versie

Nadere informatie

Capaciteitsanalyse en-vergrotingsplan

Capaciteitsanalyse en-vergrotingsplan Capaciteitsanalyse en-vergrotingsplan Amersfoort - Utrecht N.a.v. overbelastverklaring 2018/01, 23 juni 2017 Publiek Van Auteur ProRail Jeroen Wesdorp T20160204-1304387649-36351 Versie 1.0 Datum 21 december

Nadere informatie

Capaciteitsanalyse Zuidelijke Maaslijn

Capaciteitsanalyse Zuidelijke Maaslijn Capaciteitsanalyse Zuidelijke Maaslijn conflict goederentreinen en reizigerstreinen Van Eigenaar Vervoer en Dienstregeling - VACO Hans Westerink Kenmerk Versie 1.0 T20160204-1304387649-35192 Datum 13 juli

Nadere informatie