Onderzoeksrapport RV-08U0938. Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein.

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum Op 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur in de metrotunnel bij Weesperplein te Amsterdam een metrotrein. St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2 Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. Rapportage Autorisatie Functie en naam Datum Handtekening Inspecteur Ing. H.A. Vissenberg Hoofdinspecteur TE Rail Drs. E. Griffioen 2 van 33

3 Samenvatting Toedracht Op woensdag 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur na vertrek van station Weesperplein een metrotrein in de metrotunnel te Amsterdam. De 145 reizigers en de bestuurder blijven ongedeerd; wel ontstaat aanzienlijke schade aan de metrotrein en aan de infrastructuur. Het onderzoek Het onderzoek richt zich op de ontsporing en de calamiteitenbestrijding. De ontsporing bij Weesperplein is het gevolg van twee voorvallen die zich 1½ uur eerder hebben afgespeeld. Het eerste voorval betreft de botsing van de metrotrein tegen een stootjuk te Gaasperplas. Direct na dit eerste voorval, ontstaat het tweede voorval. De bestuurder zet de metro enkele meters terug. Bij het terugzetten raakt het voorste draaistel van de metro beschadigd. De bestuurder meldt de veiligheidsincidenten niet en laat de beschadigde metrotrein onbeheerd achter, zodat de schade onbekend blijft voor anderen. Een volgende bestuurder brengt de metro naar het reizigersperron te Gaasperplas, waarna een derde bestuurder de metro naar Centraal Station rijdt. Vanaf Centraal Station rijdt deze derde bestuurder in tegengestelde richting in de richting van Gein. Onderweg op station Weesperplein vertrekt de bestuurder op gebruikelijke wijze. Tijdens het aanzetten en bij een snelheid van 68 km/h breekt waarschijnlijk de beschadigde aandrijfkoppeling. De metrotrein begint heftig te schudden en de rechter baanruimer gaat naar beneden hangen en botst tegen de strijkregel van wissel 245A. Een laatste bevestigingsbout breekt, waardoor de baanruimer los van de metro komt. Een wiel rijdt over de baanruimer en de metrotrein ontspoort. Door de aanwezige ontsporingsgeleidingsrail kan de ontsporende metro niet uitbreken; daardoor blijft de gevolgschade nog beperkt. Desondanks is de schade aan het materieel en de infrastructuur aanzienlijk. Direct nadat de metro tot stilstand is gekomen neemt de bestuurder contact op met de verkeersleiding. Tijdens het gesprek tussen de bestuurder en de verkeersleiding krijgen ze geen goed beeld van de situatie. Dit is het gevolg van een moeizame communicatie door een slechte kwaliteit van de spreekverbinding en het hoge spreektempo van de bestuurder. De verkeersleiding krijgt een beeld van de situatie door gerichte vragen te stellen aan andere bestuurders die gestrand zijn op de stations Weesperplein en Wibautstraat. De ontruiming van de metrotrein start 34 minuten na de ontsporing. Twintig minuten later hebben alle reizigers een metrostation (Weesperplein of Wibautstraat) verlaten. Analyse Uit de analyse van het voorval komen drie doorbroken barrières naar voren. De eerste barrière betreft de botsing met het stootjuk. De tweede barrière betreft het achteruit rijden van de metrotrein, waarbij het voorste draaistel beschadigt raakt. De derde barrière heeft betrekking op het feit dat de bestuurder de veiligheidsincidenten niet meldt, waardoor de ontstane schade aan de metrotrein niet door deskundig personeel is gecontroleerd. 3 van 33

4 Oorzaken & conclusies De directe oorzaak van de ontsporing is het afbreken van een baanruimer. De achterliggende oorzaak zijn de voorafgaande veiligheidsincidenten met de metrotrein: het botsen tegen een stootjuk en het terugzetten waarbij de metro beschadigd is geraakt. De betreffende bestuurder heeft de beide veiligheidsincidenten niet gemeld. De Inspectie concludeert dat het gedrag van de bestuurder die met de metrotrein tegen het stootjuk botst, hoogst onwenselijk is vanuit veiligheidsoptiek. De bestuurder heeft de veiligheidsincidenten niet gemeld, wat heeft geleid tot een zeer risicovolle situatie: een ontsporing van een metrotrein in een tunnel, met omvangrijke schade aan het materieel en de infrastructuur tot gevolg en die had kunnen leiden tot letsel onder personeel en reizigers. De Inspectie concludeert dat de calamiteitenbestrijding voldoende adequaat is verlopen. Overtredingen, tekortkomingen en signalen Uit het onderzoek zijn verschillende tekortkomingen geconstateerd; het niet stoppen voor het stopbord op het stootjuk te Gaasperplas, het zonder toestemming achteruit rijden van de metro en het niet melden van een veiligheidsincident zijn afwijkingen van het GVB Dienstreglement stadsspoor- en tramwegen. Naar aanleiding van tekortkomingen en signalen bij het onderzoek naar de ontsporing op 7 april 2008 hebben de gemeente Amsterdam en GVB een aantal maatregelen genomen. Het betreft onder meer: het op een hoger niveau brengen van de algemene veiligheidszorg en het verbeteren van de calamiteitenbestrijding. Het is de inzet van GVB om in 2009 te beschikken over een veiligheidszorgsysteem gebaseerd op risicomanagement. De maatregelen met betrekking tot de calamiteitenbestrijding zijn naar verwachting voor 1 april 2009 geïmplementeerd. 4 van 33

5 Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding Het voorval Locatie Betrokken treinen, personeel en systemen Toedracht Wat zijn de gevolgen van het voorval Wie heeft wat gedaan na het voorval Acties van de Inspectie en GVB kort na de ontsporing Ingestelde onderzoeken Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Heeft de toestand van het materieel bijgedragen aan de ontsporing Wat zijn de handelingen van de bestuurders en verkeersleiding Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding Conclusies, oorzaken en overige bevindingen Samenvatting onderzoeksresultaten Analyse Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Vastgestelde tekortkomingen en signalen Bijlagen van 33

6 1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op woensdag 3 december 2008 ontspoort om 19:42 uur na vertrek van station Weesperplein een metrotrein 1 in de metrotunnel te Amsterdam. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen centraal: Waarom ontspoort de metrotrein. Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding. De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op de hoofdspoorwegen op grond van de nieuwe spoorwegwet. De Inspectie doet op basis van de oude (nog geldige) Spoorwegwet 1875 inspecties op de lokale spoorwegen en bijzondere spoorwegen. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma. Het ontsporen van een metrotrein is, los van het ontstaan van eventueel letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een inspectie uit te voeren en de bevindingen in de vorm van een onderzoeksrapport uit te brengen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn de toestand van het materieel en de infrastructuur en het handelen van betrokken medewerkers in het materieel of van de verkeersleiding. Bij een eerdere ontsporing 2 in 2008 is gebleken dat met name de evacuatie van de reizigers te lang heeft geduurd. De Inspectie onderzoekt hoe de evacuatie in dit geval heeft plaatsgevonden. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet van 1875; Lokaalspoor- en tramwegwet; Metroreglement; Dienstreglement stadsspoor- en tramwegen (GVB). 1 Een metrotrein is een samenstelling van één of meerdere metrovoertuigen. Een metrovoertuig is een samenstelling van twee semipermanent gekoppelde rijtuigen. 2 Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein. IVW, RV-08U0288 ( 6 van 33

7 Historie Metro-incidenten Het aantal spoorwegveiligheid gerelateerde ernstige incidenten op de als stadsspoorweg geëxploiteerde spoorwegen van het Amsterdamse metrobedrijf is laag. In de geschiedenis van de Amsterdamse metro hebben zich sinds de opening in 1977 daar vier ernstige incidenten voorgedaan, zonder dat hierbij slachtoffers gevallen zijn: Het uitbranden van een onbewaakt metrotrein op bovengronds metrostation Gein op 15 januari 1983, ten gevolge van brandstichting; Een ontsporing van een metrotrein nabij Centraal Station op 20 april 1983, als gevolg van een versleten wissel; Rookontwikkeling in het ondergrondse metrostation Weesperplein op 12 juli 1999, als gevolg van vaste remmen; Een ontsporing van een metrotrein in de metrotunnel bij nadering van Centraal Station op 7 april 2008, als gevolg van een technische storing aan de wisselbesturing. Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen; 7 van 33

8 2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De metrotrein rijdt lijn 54 van Centraal Station naar Gein. Tussen station Centraal Station en station Amstel rijdt de metro ondergronds. In deze tunnel ontspoort de metrotrein kort na het vertrek van station Weesperplein. Afbeelding 1: schematische voorstelling van de metrolijnen GVB Amsterdam met metrolijn 54 (geel) en metrolijn 53 (rood), het traject tussen Centraal Station en Amstel is ondergronds (bron: Afbeelding 2: situatietekening tussen station Weesperplein en station Wibautstraat. 8 van 33

9 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bedrijven Het eigenaarschap van de infrastructuur, spoorbaan en de technische installaties ligt bij Gemeente Amsterdam, Dienst Infrastructuur Verkeer en Vervoer (DIVV). GVB 3 heeft de verantwoordelijkheid voor het dagelijks beheer en onderhoud. De opdrachtgever voor het exploiteren van het metrovervoer is Stadsregio Amsterdam (SRA). GVB exploiteert in haar opdracht de metrolijnen. Personeel en systeem Bij het voorval zijn meerdere bestuurders van de metrotrein en de verkeersleider betrokken, allen in dienst van GVB. De verkeersleiding metro is gevestigd in het hoofdkantoor GVB aan de Arlandaweg te Amsterdam Sloterdijk. Voor rijweginstelling maakt de verkeersleider metro gebruik van het Verkeersleidingsysteem Metro (VLSM). Metrotrein De metrotrein bestaat uit twee metrovoertuigen met de nummers 39 (voorop) en 12 van het materieeltype MO2. Elk voertuig bestaat uit twee rijtuigen (A en B). De betrokken metrotrein rijdt die dag onder het lijnnummer-dienstwagen De metrotrein is onderweg van Centraal Station naar Gein. Volgens dienstregeling komt de metrotrein om 19:40 uur te Weesperplein aan. Afbeelding 3: het materieel MO Toedracht Op woensdag 3 december 2008 om 19:12 uur vertrekt metrotrein nr van beginstation Gaasperplas naar Centraal Station. Bij aankomst op het kopstation Centraal Station verandert de metrobestuurder het lijnnummerbord van de metrotrein van 53 naar 54. De 3 De afkorting GVB komt oorspronkelijk van GemeenteVervoerBedrijf (Amsterdam). Vanaf 1 januari 2008 is GVB verzelfstandigd (NV) en losgekomen van de gemeente Amsterdam. 9 van 33

10 bestuurder loopt naar de andere cabine en rijdt de metro in tegengestelde richting als metrotrein nr met als eindstation Gein. Om 19:41 uur rijdt de bestuurder op gebruikelijke wijze bij station Weesperplein weg. Bij het eerste wissel na het station neemt de bestuurder een klap waar en wordt het metrostel heen en weer geschud. De metrobestuurder zet een remming in en de metro komt na circa 200 meter tot stilstand. Het voorste metrovoertuig is ontspoord. 2.4 Wat zijn de gevolgen van het voorval De bestuurder en de circa 145 reizigers zijn hevig geschrokken, maar blijven ongedeerd. Het eerste draaistel (2 wielstellen) van het eerste metrovoertuig (39A) ontspoort, evenals een wielstel van het derde draaistel. De spanningsrail met 750 Volt gelijkspanning voor de energievoorziening aan de rechterzijde is over de volle lengte (105 m) van zijn ophanging gekomen en is over circa 12 meter volledig ontzet. Ook een deel van de kabelgoot / looppad raakt over circa 15 meter zwaar beschadigd. Door de aanwezige ontsporingsgeleidingsrail kan de ontsporende metro niet uitbreken; daardoor blijft de gevolgschade nog beperkt. Desondanks is de schade aan het materieel en de infrastructuur aanzienlijk. Tot de aanvang van de dienstregeling op donderdag 4 december 2008 is geen metroverkeer in de metrotunnel mogelijk. 2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval De bestuurder informeert de reizigers over het voorval en verzoekt iedereen rustig te blijven. Ook neemt de bestuurder contact op met de verkeersleider. De verkeersleider start de calamiteitenbestrijding, waarbij onder meer de reizigers uit de ondergrondse stations geëvacueerd worden. De kortsluitmonteur, verantwoordelijk voor het aarden van de spanningsrail, is na 15 minuten ter plaatse. Om 20:16 uur geeft hij het spoor vrij voor evacuatie van de reizigers. Om 20:36 uur hebben alle reizigers metrostation Weesperplein of Wibautstraat verlaten. Van de reizigers zijn er 120 reizigers geëvacueerd via station Wibautstraat en de overige 25 personen via Weesperplein. 2.6 Acties van de Inspectie en GVB kort na de ontsporing De Inspectie doet een onderzoek ter plaatse (zie 3.1). Bij dit onderzoek is een, door onbekende oorzaak, afgebroken baanruimer aangetroffen die mogelijk een directe relatie heeft met de ontsporing. Op last van de Inspectie heeft GVB, voor aanvang van het reizigersvervoer op 4 december 2008, van alle 44 metrovoertuigen (type M2/M3) de baanruimers gecontroleerd. Na deze controle blijkt dat bij één voertuig een baanruimer enigszins verbogen is, deze afwijking heeft geen gevolgen voor de exploitatie. Bij een ander voertuig ontbreken de baanruimers in afwachting van herstel van de schade na de ontsporing van 7 april van 33

11 3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvragen in dit onderzoek zijn: Waarom ontspoort de metrotrein; Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding. De eerste centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse; Heeft de toestand van het materieel bijgedragen aan de ontsporing; Wat zijn de handelingen van de bestuurder. 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. De bevindingen van dit onderzoek worden in deze paragraaf weergegeven. Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek ter plaatse is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De wachtdienst 1 e en 2 e niveau en een infradeskundige van de Inspectie gaan ter plaatse. Bij het onderzoek ter plaatse werkt de Inspectie nauw samen met een GVB-medewerker van Bureau Transportveiligheid. Onderzoek In de tunnelbuis staat op circa 300 meter vanaf station Weesperplein een ontspoorde metrotrein. Tussen het station en de metro liggen twee wissels (245A resp. 247B). De achterzijde van het voertuig staat ter hoogte van de wisseltongen in wissel 247B (afbeelding 4). De schade aan de infrastructuur is aanzienlijk (afbeelding 5). De spanningsrail aan de rechterzijde tussen wissel 245A en 247B is over de volledige lengte van 105 meter beschadigd. Over deze lengte zijn de bokken, isolatoren, stroomrail en de voedingskabels kapot gereden. Nabij de achterzijde van de metrotrein is er veel schade aan deze rail en aan de kabelgoot / looppad. Over een lengte van circa 15 meter is deze zwaar beschadigd. Enkele van de in de kabelgoot aanwezige kabels zijn beschadigd. Aan het begin van de ontsporingsgeleidingsrail zijn sporen waarneembaar waaruit blijkt dat de metrotrein in de richting van de tunnelwand wil gaan. De ontsporingsgeleidingsrail leidt de metrotrein door de tunnel waardoor de schade relatief beperkt blijft. 11 van 33

12 Afbeelding 4: schematische weergave van locatie voorval. Afbeelding 5: de achterzijde van de metrotrein, staande nog in wissel 247B, een deel van de schade aan de spanningsrail en kabelgoot / looppad (op voorgrond rechts) is zichtbaar. Van het voorste metrovoertuig (39) zijn drie wielstellen ontspoord. Dit zijn van het eerste draaistel de beide wielstellen en van het tweede rijtuig het eerste wielstel van het eerste draaistel. Bij dit laatste wielstel zijn delen van de kabelgoot onder het wiel terechtgekomen. Het wijst erop dat de ontsporing van dit wielstel gevolgschade betreft. Het tweede treinvoertuig (12) is niet ontspoord. Van het voorste draaistel ontbreken de beide baanruimers en is van het eerste wielstel de aandrijfkoppeling (lenkerhebel) gebroken. De linker en de rechter baanruimer zijn op de locatie van het voorval aangetroffen. De linker baanruimer is voor aankomst van de Inspectie in de achterste cabine gelegd. De rechter baanruimer is aangetroffen in het ballastbed nabij de strijkregel van wissel 245A, aan de rechterzijde van de rechterspoorstaaf. Uit de sporen op de verbogen en beschadigde rechter baanruimer en sporen op de strijkregel van wissel 245A is af te leiden dat de baanruimer tegen de strijkregel is gekomen. Daarnaast is aan de schade op de afgebroken baanruimer te zien dat de wielflens over de baanruimer is 12 van 33

13 gereden. Opvallend is het afwijkende schadebeeld bij de beide gaten voor de bout-moer bevestiging. Van de rechter baanruimer zijn de beide bouten (bout en moer bevestiging) niet aangetroffen op de locatie (afbeelding 6). Van de linker baanruimer is één bout aangetroffen op de locatie en is het schadebeeld bij de twee bevestigingsgaten niet afwijkend van elkaar. Afbeelding 6: afgebroken baanruimers. Links de linker baanruimer, in het midden de rechter baanruimer en rechts beschadigde bevestigingsgaten van de rechter baanruimer. Uit het onderzoek komt naar voren dat het voorval is veroorzaakt door een technisch mankement aan de metrotrein. Op grond van de waarnemingen heeft de infrastructuur naar alle waarschijnlijkheid niet bijgedragen aan het ontstaan van het voorval. Verder heeft de aanwezige ontsporingsgeleidingsrail de ontsporende metrotrein geleid, hierdoor zijn de gevolgen van de ontsporing relatief beperkt. Onderzoeksresultaten: Schade aan de infrastructuur is aanzienlijk, over de volle lengte van 105 meter is de rechter spanningsrail afgebroken en over een lengte van circa 15 is de kabelgoot / looppad zwaar beschadigd evenals daarin aanwezige kabels; De ontsporingsgeleidingsrail heeft de metro door de tunnelbuis geleid en heeft daarmee de schade relatief beperkt gehouden; De metrotrein is bij het voorval met het eerste draaistel met beide wielstellen ontspoord, de ontsporing van het eerste wielstel van het tweede rijtuig is gevolgschade; De oorzaak van de ontsporing is een mankement aan de metrotrein; De infrastructuur heeft zeer waarschijnlijk niet bijgedragen aan het ontstaan van de ontsporing. 3.2 Heeft de toestand van het materieel bijgedragen aan de ontsporing Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is na te gaan of de waargenomen gebreken aan de metrotrein hebben bijgedragen aan het ontstaan van de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op 5 december 2008 is door inspecteurs en een infradeskundige van de Inspectie aanvullend onderzoek uitgevoerd in GVB Hoofdwerkplaats Diemen en op het opstelterrein te Gaasperplas. Bij het onderzoek werkt de Inspectie nauw samen met GVB-personeel. 13 van 33

14 Onderzoek: In de werkplaats is onderzoek verricht aan metrostel 39 en aan de vervormde rechter baanruimer. Onderzoek werkplaats Uit het onderzoek in de werkplaats komt op grond van de aangetroffen sporen naar voren dat de metrotrein is ontspoord op de rechter baanruimer van het voorste draaistel. Van de rechter baanruimer zijn op de locatie van de ontsporing geen bouten of moeren aangetroffen. Van de linker baanruimer zijn de restanten van één bout aangetroffen. Er zijn aanwijzingen dat de rechter baanruimer, op het moment van de ontsporing, nog maar met één bout heeft vastgezeten en daardoor in verticale richting kon bewegen. De baanruimer moet krom zijn geweest voordat de strijkregel van wissel 245A kon worden geraakt. In de werkplaats kan aanvankelijk de oorzaak van het beschadigd raken van de baanruimer, niet worden vastgesteld. Afbeelding 7: constructie van de baanruimer. Links een onbeschadigde baanruimer. Rechts een reconstructie van de afgebroken rechter baanruimer in de positie vlak voor de aanrijding met de strijkregel van wissel 245A. Op het emplacement van de werkplaats is bij een vergelijkbaar wissel als wissel 245A, nagegaan of de sporen op de afgebroken rechter baanruimer ontstaan kunnen zijn door een aanrijding met een strijkregel (afbeelding 8). De sporen op de baanruimer zijn ook op de avond van het voorval vergeleken met de sporen en positie van de strijkregel van wissel 245A. In beide gevallen is duidelijk dat de baanruimer de strijkregel heeft geraakt. 14 van 33

15 Afbeelding 8: reconstructie van de positie van baanruimer ten opzichte van de strijkregel (in cirkel). De uitsparing (bij de pijl) in de baanruimer is ontstaan door de flens van het wiel. Het voorste draaistel is uitzonderlijk zwaar beschadigd. Bij het voorste wielstel is de aandrijfkoppeling (lenkerhebel) gebroken, het is onduidelijk waardoor deze gebroken is. Als enig defect kan een gebroken aandrijfkoppeling niet hebben geleid tot de ontsporing. Afbeelding 9: aandrijfkoppeling. Links een intacte aandrijfkoppeling met rechts daarvan de tandwielkast en links het wiel. Rechts een afgebroken verbindingsstang van de aandrijfkoppeling. Daarnaast is er schade aangetroffen aan de onderzijde van de beide tandwielkasten en aan de beide remschijven. Deze schade kan niet in verband worden gebracht met de ontsporing. De overige schade aan het draaistel wordt als gevolgschade beschouwd. Er is in de werkplaats, na afloop van het onderstaande onderzoek, bij metrovoertuig (39) op de anti-klim-richels rode verf aangetroffen. Deze verf kan niet in verband worden gebracht met de ontsporing in de tunnel of met de overbrenging van het metrovoertuig vanuit de tunnel naar de werkplaats. Aanrijding stootjuk emplacement Gaasperplas Tijdens het onderzoek in de werkplaats komt er een melding binnen dat een metrovoertuig hard tegen een stootjuk is aangereden en dat het betreffende metrovoertuig daar niet meer staat. 15 van 33

16 Na het onderzoek ter plaatse constateert de Inspectie het volgende. Op de balk van het stootjuk zijn verse verfbeschadigingen waarneembaar (afbeelding 10). Afbeelding 10: foto van het stootjuk op spoor 4 te Gaasperplas (links), detail van de afdruk van anti-klim-richels (rechtsboven) en anti-klim-richels aan de voorzijde van het ontspoorde metrovoertuig, met daarop resten van rode verf (rechtsonder). Het stootjuk (spoorbeeïndigingsconstructie) op spoor 4 te Gaasperplas is verplaatst. De constructie is zo gemaakt dat bij een botsing de zogenaamde breekbouten afbreken, waarna de constructie in het ballastmateriaal kan gaan schuiven om zoveel mogelijk energie te absorberen. Direct achter het looppad (de betonnen plaat in het spoor) is het breekpunt geconstrueerd. Op dit punt zijn de breekbouten gebroken en is de constructie 83,5 cm verplaatst (afbeelding 11). Op het verschoven deel van de spoorstaven is voldoende plaats voor beide wielstellen van het voorste draaistel. Ter hoogte van de openingen wordt zowel bij de linker- als bij de rechterspoorstaaf een afgebroken bout gevonden. De bouten zijn van een type dat alleen voor de baanruimers wordt gebruikt. De breukvlakken op de bouten zijn van recente oorsprong. Op de betonnen plaat in het spoor zijn afdrukken en schade aangetroffen die overeenkomen met de schade die is aangetroffen aan de onderzijde van het ontspoorde metrovoertuig 39. Onder meer worden afdrukken aangetroffen die afkomstig kunnen zijn van tandwielkast(en), remschijven en/of de aandrijfkoppeling. De directe schade van de botsing met de spoorbeeïndigingsconstructie is het verplaatsen van het stootjuk en dat gedeelte van het spoor (staven en dwarsliggers) dat bedoeld is mee te schuiven. De gevolgschade: het verbuigen van de rechter baanruimer, ontstaat door het achteruit rijden van de metrotrein. Tijdens dit terugzetten moet de ontstane ruimte tussen de spoorstaven door de twee wielstellen van het voorste draaistel worden overbrugd. De wielen vallen daarbij in de ontstane ruimte en moeten daar ook weer uitgetrokken worden. Deze ruimte is dusdanig krap dat de wielen er niet geheel tussen zakken. De wielen komen zover omlaag (circa 12 cm) dat onder andere de baanruimers op de spoorstaafkop komen te staan. Het afbreken van de bouten van de baanruimers is ontstaan op het moment dat het voorste 16 van 33

17 wielstel in de ontstane ruimte terechtkomt, de rechter baanruimer is hierbij verbogen. Ook beschadigingen aan de aandrijfkoppeling, de tandwielkasten en de remschijven zijn zeer waarschijnlijk ontstaan door de betonplaat tussen de spoorstaven. Afbeelding 11: foto van de ontstane ruimte na botsing van een metrovoertuig met de spoorbeeïndigingsconstructie op spoor 4 te Gaasperplas (links) en een detail van afdrukken op de betonplaat (rechts). Ontsporing Mogelijk is de beschadigde aandrijfkoppeling gebroken bij het vertrek van station Weesperplein. De metrotrein is hierdoor gaan trillen en slingeren over de spoorstaven, met als gevolg dat de verbogen rechter baanruimer binnen de spoorstaaf komt. Hierdoor hangt de baanruimer dusdanig laag dat deze aanvankelijk over de rechter spoorstaafkop sleept (afbeelding 7, rechts) en vervolgens de strijkregel van wissel 245A raakt. De enige resterende bevestigingsbout breekt en de rechter baanruimer valt van het metrovoertuig af. De baanruimer komt voor het rechter wiel. Doordat dit wiel over de baanruimer rijdt, ontspoort de metro. Onderzoeksresultaten: Metrovoertuig 39 is op spoor 4 te Gaasperplas tegen het stootjuk gebotst. Bij de botsing heeft de spoorbeëindigingsconstructie correct gefunctioneerd, de constructie is over 83,5 cm verschoven en heeft de botsenergie geabsorbeerd om de gevolgen te minimaliseren; Bij het achteruit rijden van de metrotrein rijden de twee wielstellen van het voorste draaistel door het ontstane gat, waarbij het voorstel draaistel ontspoort en herspoort. Bij deze ontsporing en hersporing raakt metrovoertuig 39 ernstig beschadigd. Onder meer is van de twee baanruimers één bout afgebroken van de twee waarmee ze bevestigd zitten aan het metrovoertuig en is de rechter baanruimer verbogen; De waargenomen schade aan metrovoertuig 39 komt overeen met de sporen en het schadebeeld die zijn waargenomen aan en nabij de infrastructuur bij kopspoor 4 te Gaasperplas. Een deel van het schadebeeld is te verklaren door het terugzetten van de metrotrein, waarbij de ontstane ruimte tussen de spoorstaven is overbrugd; Bij vertrek van station Weesperplein, komt mogelijk door het breken van de 17 van 33

18 aandrijfkoppeling de verbogen rechter baanruimer binnen de spoorstaaf en raakt vervolgens de strijkregel van wissel 245A. De enige resterende bevestigingsbout breekt en de rechter baanruimer valt van het metrovoertuig af. De baanruimer komt voor het rechter wiel. Doordat dit wiel over de baanruimer rijdt, ontspoort de metro. 3.3 Wat zijn de handelingen van de bestuurders en verkeersleiding Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is vast te stellen welke handelingen bestuurders hebben verricht voorafgaande aan het voorval, en de handelingen van de bestuurder van de ontsporende metro en de verkeerleiding na het vooral. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Bij de relevante voertuigbewegingen zijn drie bestuurders betrokken. Het onderzoek is uitgevoerd op basis van de verklaringen van bestuurders en verkeersleiders, vastgelegde gesprekken tussen bestuurders en verkeerleiders en beelden van beveiligingscamera s. Onderzoek: Bij het voorval zijn drie bestuurders betrokken (afbeelding 12). Bestuurder 1 plaatst de metrotrein op kopspoor 4 te emplacement Gaasperplas; Bestuurder 2 haalt de metrotrein van kopspoor 4 en brengt deze voor te station Gaasperplas; Bestuurder 3 rijdt metrotrein van station Gaasperplas naar kopstation Centraal Station om, na het kopmaken, in de richting van eindpunt Gein te rijden. Afbeelding 12: schematische weergave van rijbewegingen en bestuurders. Bestuurder 1 botsing met stootjuk Naar aanleiding van de bevindingen op kopspoor 4 te emplacement Gaasperplas ( 3.2) zijn de beveiligingsbeelden bekeken om informatie te vinden over wat zich heeft afgespeeld. Op de beelden is om 18:11 uur de binnenkomst van een metrovoertuig op kopspoor 4 te zien. Nadat deze metro tot stilstand is gekomen is, direct daarna, te zien dat de metro 18 van 33

19 meerdere malen over een afstand van circa één meter 4 achteruit rijdt. Bij het terugzetten moeten de twee wielstellen van het voorste draaistel het ontstane gat (afbeelding 11) tussen de spoorstaven overbruggen. Het ontsporen en hersporen van het metrovoertuig moet voor de bestuurder waarneembaar zijn geweest, immers de bestuurder zit recht boven het voorste draaistel, dat circa 12 cm in het gat valt. De metrotrein blijft hierna ongeveer een uur staan totdat deze wordt opgehaald door bestuurder 2. Bestuurder 1 maakt geen melding van de botsing tegen het stootjuk. De bestuurder heeft geen toestemming gevraagd de metrotrein terug te zetten. De bestuurder verlaat emplacement Gaasperplas zonder melding te maken van mogelijke gebreken aan de metrotrein. Bestuurder 1 kan de beide veiligheidsincidenten melden via de mobilofoon aan de verkeerleiding of via de meldzuil te Gaasperplas. De meldzuil is een hulpmiddel waarmee onder meer bestuurders gegevens kunnen opvragen en melden. Enkele dagen na het voorval meldt bestuurder 1 zich bij het management. De bestuurder heeft op woensdag 3 december 2008 metrovoertuig(en) gereden op kopspoor 4 te Gaasperplas. Hierbij is met enkele metrovoertuigen gereden, waarvan een afwijkend rijgedrag niet is gemeld aan de verkeersleiding. De bestuurder kan niet aangeven welke voertuigen het betreft. Voorafgaande aan het gesprek heeft GVB het dienstrooster gecontroleerd, de gesprekbanden beluistert en beveiligingsbeelden bekeken. Na het gesprek wordt de bestuurder door het management van GVB geschorst en raakt de arbeidsrelatie ernstig verstoord. De bestuurder is sinds 1985 in dienst van de Gemeente Amsterdam / GVB en is via verschillende functies op tram en bus in 1991 metrobestuurder geworden. De bestuurder is ten minste eenmaal eerder betrokken geweest bij een veiligheidsincident (onterechte stoptonend seinpassage). De Inspectie heeft de betreffende bestuurder niet geïnterviewd, reden is de ernstig verstoorde relatie tussen de bestuurder en GVB. Hierdoor blijft het onduidelijk wat de oorzaak is van de botsing tegen het stootjuk. Uit informatie over de algemene veiligheidscultuur blijkt dat bestuurders dergelijke voorvallen gewoonlijk melden. GVB kijkt bij dergelijke voorvallen naar de oorzaken en neemt de omstandigheden van de bestuurder mee. GVB maakt een aantekening van het voorval in het personeelsdossier. Volgens GVB is het niet melden van een veiligheidsincident is uitzonderlijk. Bestuurder 2 voorbrengen van metrovoertuig Tijdens de dienst heeft bestuurder 2 technische problemen met een andere metrotrein. In overleg met verkeersleiding wordt deze metrotrein geparkeerd op spoor 3 te Gaasperplas en de bestuurder kan de gereedstaande metrotrein van spoor 4 meenemen. De bestuurder steekt het bordes (kopspoor 3-4) over en start aan de achterzijde (wagen 39) de metrotrein op en voert enkele standaard controles uit. Daarna loopt de bestuurder naar de voorzijde 4 Een metro kan maximaal 1 meter achteruit rijden, om te ontkoppelen, daarna grijpt de automatische treinbeïnvloeding in, die vervolgens gereset moet worden. 19 van 33

20 van de metro (wagen 12) en brengt de metro om 19:09 uur voor op het reizigersspoor van Gaasperplas. De bestuurder heeft de beschadigingen aan de onderzijde van het achterste draaistel niet kunnen waargenomen. Ten eerste is het donker. Ten tweede hoeft de bestuurder geen controles uit te voeren aan de onderzijde van de metrotrein. Ten derde om een verbogen baanruimer waar te kunnen nemen moet in de baan worden gekomen, wat niet toegestaan is vanwege de aanwezigheid van een spanningsrail. Bestuurder 3 ontsporing van metrovoertuig De bestuurder is op woensdag 3 december 2008 om 16:30 uur met de dienst begonnen. Omstreeks 19:00 uur komt de bestuurder aan te station Gaasperplas en draagt de metrotrein over aan een collega. Wanneer de bestuurder na een pauze van ongeveer 5 minuten terug komt, staat bestuurder 2 met de metro van spoor 4 te Gaasperplas langs het perron. Bestuurder 2 draagt de metro over aan bestuurder 3; bij deze overdracht zijn geen bijzonderheden te melden. Om 19:12 uur vertrekt metrotrein nr naar het kopstation Centraal Station. Om 19:36 uur vertrekt de metro in tegenovergestelde richting van Centraal Station als metrotrein nr in de richting van eindstation Gein. Om 19:41 uur vertrekt de metrobestuurder op gebruikelijke wijze van station Weesperplein. De metro trekt op tot een snelheid van circa 68 km/h. Wanneer de metro deze snelheid bijna heeft bereikt, dit is ter hoogte van wissel 245A, voelt de bestuurder een klap en wordt het metrostel heen en weer geschud. De metrobestuurder zet een maximale remming in, gevolgd door een noodremming. Terwijl de metro snelheid mindert, rijdt de voorste wagen de kabelgoot rechts langs het spoor aan, waarna de metro naar links beweegt. Na circa 200 meter komt de metro tot stilstand. De bestuurder brengt met de interne omroep de reizigers op de hoogte en verzoekt iedereen rustig te blijven. Vervolgens neemt de bestuurder met de normale oproepknop van de mobilofoon contact op met de verkeersleiding. De bestuurder denkt niet aan de alarmoproep van de mobilofoon, waarmee de bestuurder direct contact kan krijgen met de verkeersleiding. Na het contact met de verkeersleiding gaat de bestuurder naar de passagiersruimte en informeert de aanwezige reizigers. Na aankomst van de hulpdiensten is de bestuurder behulpzaam bij de evacuatie. Verkeersleiding Om 19:42 uur meldt bestuurder 3 (54-7) dat er grote problemen zijn met de metro. De communicatie tussen de verkeersleiding en de bestuurder verloopt slecht, ten eerste door een slechte verbinding en ten tweede door het hoge spreektempo van de bestuurder. Na dit eerste gesprek zijn een aantal zaken direct helder: de metro staat stil in de tunnel, de metro heeft geen spanning meer en alle metro s in de tunnel moeten stoppen bij een station. Onduidelijk is of de metro is ontspoord; bij de verkeersleiding wordt uitgegaan van een aanrijding en mogelijk van brand in de tunnel. 20 van 33

21 Om 19:45 uur verzoekt de verkeersleiding de bestuurder door te rijden naar Wibautstraat. De bestuurder meldt dat dit niet mogelijk is, de metro staat helemaal stil. De bestuurder heeft niet de indruk dat de metro is ontspoord. De verkeersleiding heeft door contact met andere metrobestuurders op station Wibautstraat en station Weesperplein inzicht in de mate van rookontwikkeling bij de ontspoorde metro. Door gerichte vragen aan de andere bestuurders krijgt de verkeersleiding een goed beeld van de situatie. Uit deze gesprekken blijkt dat er geen sprake is van brand. Eén van de bestuurders kan de metrotrein zien staan. Onderzoeksresultaten: Bestuurder 1 botst met de metrotrein tegen het stootjuk op spoor 4 te Gaasperplas; o De bestuurder meldt de botsing met het stootjuk niet; Bestuurder 1 zet de metrotrein direct na de botsing met het stootjuk terug. Hierbij ontspoort en herspoort de metrotrein, waarbij deze beschadigt raakt. o De bestuurder vraagt geen toestemming van verkeersleiding voor het terugzetten van de metrotrein; o Het veiligheidsincident is niet gemeld, daardoor is de metrotrein niet door deskundig personeel geïnspecteerd en rijvaardig bevonden; Bestuurder 1 laat de beschadigde metrotrein zonder kennisgeving achter; Bestuurder 2 haalt de metrotrein van kopspoor 4 en draagt deze over aan bestuurder 3 op station Gaasperplas. Bij de overdracht zijn geen bijzonderheden gemeld; Bestuurder 3 rijdt de metro van Gaasperplas naar het kopstation Centraal Station om vandaar in de richting van station Gein te rijden. Bij vertrek van station Weesperplein zet de bestuurder op gebruikelijke wijze aan. Wanneer de metro met een snelheid van circa 68 km/h rijdt begint de metro heftig te schudden, waarna de metro ontspoort. Communicatie tussen verkeersleiding en bestuurder 3 verloopt slecht. De kwaliteit van de spreekverbinding is slecht en het spreektempo van de bestuurder is hoog. De verkeersleiding krijgt een beeld van de situatie in de tunnel door het stellen van gerichte vragen aan bestuurders op de stations Wibautstraat en Weesperplein. 3.4 Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding Doel van het onderzoek: Bij de ontsporing van 7 april 2008 was er sprake van een te lange duur van de calamiteitenbestrijding en evacuatie van de reizigers. In het onderzoek naar de ontsporing van 7 april 2008 heeft de Inspectie een tekortkoming en een signaal 5 afgegeven met betrekking tot de gevolgenbestrijding. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is gebruik gemaakt van de ontsporingsrapportage van de wachtdienst van het GVB die kort na de ontsporing is opgemaakt, de vastgelegde gesprekscommunicatie tussen bestuurders en verkeersleiding en een gesprek met een GVB-medewerker van Bureau 5 Tekortkoming RV08U0288/T2: Aanvullende afspraken tussen de gemeente Amsterdam en het GVB m.b.t. verscherpte eisen over de inzet bij aarding in de metrotunnel zijn niet voldoende geïmplementeerd in het noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam. Signaal RV08U0288/S2: de bedrijfsvaardigheid van de communicatieapparatuur en de wijze waarop deze getest wordt in onvoldoende geborgd. 21 van 33

22 Transportveiligheid en een manager Logistiek Centrum Metro. Daarnaast is gebruik gemaakt van de reactie van de gemeente Amsterdam op het onderzoeksrapport van de Inspectie naar aanleiding van de ontsporing op 7 april Onderzoek: Drie factoren zijn van invloed op het moment waarop de evacuatie van de reizigers kan beginnen: De alarmering; Het kortsluiten van de spanningsrail; De communicatie. Alarmering Direct na de ontsporing neemt bestuurder 3 contact op met de verkeersleiding. In 3.3 is ingegaan op deze communicatie; de slechte kwaliteit van de verbinding (veel ruis) en een hoog spreektempo van de bestuurder komt de communicatie niet ten goede. Na het eerste gesprek tussen de bestuurder en de verkeersleider is voor de verkeersleiding duidelijk dat er een metro in de tunnelbuis stilstaat als gevolg van een calamiteit, welke calamiteit het betreft is niet duidelijk. De verkeersleiding onderneemt acties naar andere metro s. Uit de gesprekken met andere metrobestuurders blijkt dat er geen sprake is van brand in de tunnel. Daarnaast verzoekt de verkeersleiding de metrobestuurders te stoppen aan het einde van het perron zodat een eventueel achteropkomende metro kan binnenkomen langs het perron op het station en daardoor niet in de tunnel strandt. Kortsluiten van de spanningsrail Na de ontsporing is de hulpverlening aan en de evacuatie van de reizigers in de metro de eerste prioriteit. Reizigers mogen in eerste instantie de metro niet verlaten, omdat er elektrocutiegevaar bestaat omdat er spanning op de spanningsrail staat. Door kortsluiting die tijdens de ontsporing is ontstaan, is de spanningsrail automatisch uitgeschakeld. De schakelwacht neemt dit waar en neemt maatregelen om te voorkomen dat de stroomtoevoer naar de spanningsrail wordt hersteld. Het spoor mag dan, vanwege elektrocutiegevaar, nog niet betreden worden. Zonder aangebrachte kortsluitverbindingen is er ter plaatse niet de zekerheid dat er geen spanning staat op de spanningsrail. Deze kortsluitverbindingen worden aangebracht door speciaal opgeleid GVB-personeel: kortsluitmonteurs. In 2007 zijn afspraken gemaakt tussen de gemeente Amsterdam en GVB over de opkomsttijd ten behoeve van het kortsluiten. Letterlijke tekst uit de brief van de burgemeester aan de algemeen directeur GVB: Zoals u in het gesprek aangaf en ik uit uw brief opmaak, heeft u na de afspraken over het rampenbestrijdingsplan aanvullende maatregelen getroffen, zodat: Er in ieder geval overdag, tijdens de ochtendspits en tot na de avondspits opgeleide medewerkers van het GVB in Amsterdam zijn om de kortsluiters aan te brengen; Dat daarmee de kans is gemaximaliseerd dat de medewerkers van het GVB op de drukste momenten binnen 15 minuten (in elk geval ruim sneller dan 30 minuten) ter plaatse zijn; 22 van 33

23 Om 19:49 uur, zeven minuten na de ontsporing, worden de kortsluitmonteurs opgeroepen door de schakelwacht. Om 20:05 uur, 23 minuten na de ontsporing, wordt gestart met de kortsluitwerkzaamheden in de tunnel. Om 20:16 uur zijn deze werkzaamheden afgerond. Direct hierna start de evacuatie van de reizigers uit de ontspoorde metro. Om 20:36 uur (54 minuten na de ontsporing) hebben alle reizigers het station Weesperplein of Wibautstraat verlaten (tabel 1). Ook de metrostations zijn ontruimd. Om 19:53 uur meldt een bestuurder vanaf station Wibautstraat dat er wordt ontruimd, op de achtergrond van de gespreksband is het ontruimingsalarm hoorbaar. Om 19:56 uur meldt een bestuurder vanaf station Weesperplein dat dit station is ontruimd. Tabel 1 chronologische opeenvolging van de evacuatie. tijdstip Omschrijving Tijd (min) 19:42 Ontsporing van metro. 0 Bestuurder meldt voorval bij verkeersleiding. Afschakelen van de spanning spoor 1 Weesperplein Wibautstraat. 19:46 Verkeersleiding alarmeert brandweer. 4 19:49 Kortsluitmonteurs opgeroepen door schakelwacht. 7 Ontruimingsalarm station Weesperplein en station Wibautstraat ingeschakeld. 20:00 Aankomst van assistent lijnmanagers op station Weesperplein en station 18 Wibautstraat. 20:05 Start kortsluitwerkzaamheden door kortsluitmonteur :16 Kortsluitwerkzaamheden gereed. 34 Start evacuatie reizigers uit metro. 20:36 Alle reizigers hebben station Weesperplein of station Wibautstraat verlaten. 54 Communicatie In 3.3 en hierboven bij alarmering is de communicatie tussen bestuurder en verkeersleiding al aan bod gekomen. Kenmerkend is dat de geluidskwaliteit slecht is, terwijl de geluidskwaliteit van gesprekken tussen de verkeersleiding en andere bestuurders van een goede kwaliteit is. De verkeersleiding heeft tweemaal contact met de bestuurder. Om 19:42 uur meldt de bestuurder het voorval en om 19:45 uur neemt de verkeersleiding contact met de bestuurder op. In dit tweede gesprek wordt de bestuurder verzocht door te rijden naar Wibautstraat, wat niet mogelijk blijkt te zijn. Maatregelen naar aanleiding van de ontsporing op 7 april 2008 De gemeente Amsterdam en GVB hebben naar aanleiding van de ontsporing van 7 april 2008 een aantal maatregelen genomen met betrekking tot de calamiteitenbestrijding, enkele daarvan zijn: Het noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam wordt volledig geactualiseerd. De verwachting is dat het noodplan 1 april 2009 geïmplementeerd is. In februari en maart 2009 lopen trainingsprogramma s voor alle betrokkenen, in maart 2009 is een grote oefening gepland waarin het noodplan wordt getest. Het plaatsen van zogenaamde kortsluitschakelaars. Een verbetering van de kortsluitprocedure was al in een eerder stadium aanbevolen door de Raad voor de 23 van 33

24 Transportveiligheid 6. In de reactie op het onderzoek naar de ontsporing van 7 april 2008 heeft GVB aangegeven dat eind 2008 een op afstand bedienbaar systeem beschikbaar komt, waarmee het mogelijk is om kortsluitverbindingen aan te brengen. De sturing van dit systeem zal gebeuren vanuit de verkeersleiding van GVB. Door middel van een signalering kan de brandweer waarnemen dat de spanningsrail is afgeschakeld en kortgesloten. Tevens kan de brandweer door het draaien en vergrendelen van een schakelaar er voor zorgen dat het uitschakelen van de kortsluitschakelaar tijdelijk onmogelijk wordt. In februari 2009 is het de verwachting dat na een test- en implementatieperiode de kortsluitschakelaars 1 april 2009 volledig operationeel zijn. Er loopt een onderzoek naar de kwaliteit van het mobilofoonverkeer, met als doel in 2009 een nieuw mobilofoonsysteem aan te schaffen. Onderzoeksresultaten: De kwaliteit van de spreekverbinding tussen de bestuurder van de ontspoorde metro en de verkeersleiding is slecht; Zeven minuten na de ontsporing worden kortsluitmonteurs opgeroepen, 23 minuten na de ontsporing wordt gestart met de kortsluitprocedure; Uit de afspraken tussen de gemeente Amsterdam en GVB uit 2007 blijkt dat kortsluitmonteur binnen 15 minuten (in elk geval ruim sneller dan 30 minuten) ter plaatse moet zijn, 23 minuten na het voorval start de kortsluitmonteur de kortsluitwerkzaamheden; 34 Minuten na de ontsporing wordt gestart met de evacuatie van de reizigers uit de ontspoorde metro. 54 Minuten na de ontsporing hebben alle reizigers een van de metrostations verlaten; Enkele maatregelen na de ontsporing van 7 april 2008 zijn: o Het noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam is volledig geactualiseerd en is naar verwachting op 1 april 2009 volledig geïmplementeerd; o Het systeem van kortsluitschakelaar, waarmee het op afstand mogelijk is om kortsluitverbindingen te plaatsen, is naar verwachting per 1 april 2009 volledig operationeel; o In 2009 wordt een nieuw mobilofoonsysteem aangeschaft. 6 Ten tijde van het onderzoek (1999) nog Raad voor de Transportveiligheid (RvTV), deze raad is opgegaan in de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). 24 van 33

25 4 Conclusies, oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk vat de Inspectie in paragraaf 4.1 de onderzoeksresultaten samen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de vastgestelde oorzaken en conclusies benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. 4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten De eerste centrale vraag van het onderzoek: Waarom ontspoort de metrotrein. Op woensdag 3 december 2008 botst om 18:11 uur een metrovoertuig tegen de spoorbeeïndigingsconstructie op kopspoor 4 te Gaasperplas. De constructie verschuift en er ontstaat een ruimte tussen de spoorstaven. De bestuurder zet vervolgens de metrotrein terug en rijdt daarbij over de ontstane ruimte, waarbij de wielen in het gat zakken. Bij het terugzetten van de metro raakt het voorste draaistel beschadigd, onder meer de aandrijfkoppeling (lenkerhebel) en de beide baanruimers. De bestuurder meldt de beide veiligheidsincidenten niet. Een uur later haalt een tweede bestuurder de metrotrein op van kopspoor Gaasperplas en draagt de metro op het vertrekspoor te Gaasperplas over aan een derde bestuurder. De tweede en de derde bestuurder hebben de schade aan de metrotrein niet kunnen opmerken. De derde bestuurder rijdt de metro van lijn 53-7 naar het kopstation Centraal Station. Bij aankomst op het station maakt de bestuurder kop en vervolgt zijn dienst in tegengestelde richting als lijn 54-7 in de richting van station Gein. Tijdens de rit neemt de bestuurder geen bijzonderheden waar aan de metro. De bestuurder vertrekt op gebruikelijke wijze van station Weesperplein. Om 19:42 uur wanneer de metro een snelheid van 68 km/h heeft bereikt, neemt de bestuurder een klap waar en wordt het metrostel heen en weer geschud. De metro ontspoort en komt na circa 200 meter tot stilstand. De ontsporing is ingeleid doordat de verbogen rechter baanruimer verder los komt en dusdanig laag hangt dat deze de strijkregel van een wissel 245A raakt en afbreekt. Doordat een wiel over de afgebroken baanruimer rijdt, ontspoort de metro. 25 van 33