VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG ONTSPORING VAN EEN REIZIGERSTREIN OP 28 JANUARI 2011 TE PEPINSTER December 2013

2 SAMENVATTING Op vrijdag 28 januari 2011 verlaat de reizigerstrein Oostende-Eupen (E507) het station van Luik- Guillemins richting Eupen. De trein E507, samengesteld uit 12 wagons en geduwd door een locomotief van type 13, gebruikt het spoor A van de lijn 37 en wordt verwacht in Verviers-Centraal om 10.25u. Op het traject en als gevolg van werkzaamheden in de tunnels tussen Olne en Pepinster, wordt de trein E507 van spoor A naar spoor B op tegenspoor geleid. Voorbij deze zone met werkzaamheden, komt de treinbestuurder langs een waarschuwingssein groen-geel horizontaal: dit sein geeft aan dat bij het volgende sein een snelheidsbeperking wordt opgelegd. Hij zet de remming in. Het volgende sein is open (groen) en vertoont: een bijkomend scherm onderaan met de aanwijzing 4: de snelheid van 40km/u moet worden gerespecteerd vanaf de eerstvolgende wissel, een bijkomend scherm bovenaan met keper, die aan de bestuurder een verandering van regime aangeeft: de trein gaat van tegenspoor naar normaalspoor. Ter hoogte van het sein stelt de bestuurder van de trein E507 vast dat de snelheid van zijn trein 33km/u is. Deze zal blijven verminderen bij het berijden van de wissels. Drie seconden na het voorbijrijden van het sein, versnelt hij om een bepaalde snelheid aan te houden. Volgens onze analyse heeft de opdrukbeweging, bij het versnellen van de trein, belangrijke laterale krachten gecreëerd, voldoende om de wielen van het treinstel omhoog te heffen. Het omhoog heffen van de wielen veroorzaakt een geleidingsverlies van de sporen, het niet geleide rijtuig wijkt af van zijn baan en heeft een eerste ontsporing tot gevolg. Hierdoor ontstaat een begin van botsing van de stootbuffers tussen het 10 e en 11 e rijtuig. De onvoldoende verkanting, de schommelbeweging en het verschil van oversteek (rijtuigen van verschillend type) komen daar nog bij en hebben waarschijnlijk bijgedragen tot de gedeeltelijke, zelfs volledige verdwijning van de contactoppervlakte tussen de bufferplaten. De gesloten naald van de wissel, en de lasplaten, verplichten de wielen om terug op het spoor te komen. Er treedt een tweede ontsporing op van het 11 e rijtuig, gevolgd door een tweede raking van de stootbokken die waarschijnlijk de schaarvorming van het rijtuig verhindert. De wagon gaat uit het vrijeruimteprofiel van spoor A en rijdt schuin in op het eerste motorstel van de trein E5280 die stilstaat op het spoor B. De schok is hevig. De botsing brengt de twee laatste rijtuigen en ook de locomotief van de trein E507 abrupt tot stilstand. De koppeling tussen rijtuig 10 en 11 komt los, de voedingskabel wordt losgerukt en de algemene besturing wordt losgekoppeld, de noodremming wordt automatisch geactiveerd.

3 De 10 eerste rijtuigen komen los van het achterste gedeelte van de trein en komen 50m verder tot stilstand. Door de botsing wordt de stuurpost van het stilstaande motorstel, waar de bestuurder zich bevindt, ernstig beschadigd: de bestuurder raakt lichtgewond. Negen passagiers worden voor onderzoek overgebracht naar het ziekenhuis van Verviers en verlaten dezelfde dag het ziekenhuis. Het ongeval veroorzaakt schade aan rollend materieel en infrastructuur en vertragingen op het spoorwegnet. Inspectie van spoor en wissels heeft de gevolgen van de ontsporing duidelijk aangetoond maar heeft de factoren die zouden hebben kunnen leiden, ja zelfs bijdragen, tot de ontsporing, niet kunnen aantonen. Overeenkomstig de UIC-normen is er, voor een kromme en een tegengesteld gekromde boog van dezelfde straal en een afstand tussen de spoorstaven van 1440 tot 1450 mm, geen enkele tussenuitlijning nodig tussen de boog en de tegengestelde boog wanneer de boogstralen lager zijn dan 200 meter. De vestigingsomstandigheden van het spoor, in dit geval, benaderen de grenswaarden maar zijn conform de UIC-normen. De beheerder heeft duidelijk het risico op een ontsporing, veroorzaakt door een overdreven snelheid in die situatie (de wissels vormden een kromme in S), aangetoond: hij legt een snelheidsbeperking op van 40km/u om over de wissels te kunnen rijden. De inspecties van het rollend materieel en het onderzoek van documenten hebben geleid tot de volgende vaststellingen: de lasplaten, de wielen en de wielflensen zijn conform de UIC-normen. Het ritregistratiesysteem aan boord van een trein zorgt voor de registratie van informatie zoals de snelheid van de trein, maar ook van de bedieningen bij de tractie. Het systeem registreert de snelheden niet voortdurend maar per kussenblok met een bepaalde foutmarge. De versnelling en de snelheid worden niet rechtstreeks gemeten maar berekend op basis van tijdsgegevens (klok) en aan een gemiddelde op de telling van het aantal wielomwentelingen (afgelegde afstand). De gegevens worden enkel geregistreerd bij een verandering van de snelheid van 5%. Uit de analyse van de registraties, wordt de snelheid van de trein in de wissels op 42km/u geschat in plaats van 40km/u.

4 De koppelingen die de rijtuigen 9, 10 en 11 verbinden, zijn niet correct aangetrokken: de koppeling van het rijtuig in positie 10 is vooraan te strak aangehaald en achteraan niet voldoende. Alle andere koppelingen zijn uitgevoerd overeenkomstig de NMBS-voorschriften. Een los aangehaalde koppeling verhoogt het risico op koppelingsbreuk en is waarschijnlijk een verzwarende oorzaak van de ontsporing, voor zover deze koppeling niet volledig de uitgeoefende krachten bij de versnelling zou compenseren. Een te strak aangetrokken koppeling verhoogt de weerstand van de koppeling door de samendrukking van buffers: zij kan niet alleen oorzaak van ongemak zijn voor de reizigers of van versnelde slijtage van de bufferplaten, maar bovendien kan zij de schokken niet juist opvangen. De aan een slechte uitvoering van het vastklemmen van een koppeling verbonden risico s zijn door de NMBS geïdentificeerd. Begrenzingsringen zijn bepaald door de NMBS om een te vast aangetrokken klemming te voorkomen. De UIC-norm voor de rijtuigen gebruikt op het internationale net bepaalt echter niet het gebruik van deze begrenzingsringen. De dag van het ongeval werden zij niet gebruikt voor het vastklemmen van de koppelingen tussen de rijtuigen 9 en 10. Nieuwe instructies van de NMBS beschrijven de methodologie om begrenzingsringen te plaatsen, maar bepalen niet dat de aanwezigheid ervan op de rijtuigen moet worden gecontroleerd. De rijtuigen worden zowel gebruikt op het Belgische net als op het internationale net. Deze dubbele regelgeving bemoeilijkt het beheer door de spoorwegonderneming. De schokdempers «anti-slingering» op rijtuig 10 waren niet correct bevestigd: het gaat om een van de rijtuigen waaraan in de werkplaatsen van de NMBS werd gewerkt om een hogere snelheid mogelijk te maken. Testen van de schokdempers en ook een grafische simulatie, hebben aangetoond dat de schokdempers correct werkten en geen rol speelden bij de ontsporing. Momenteel maakt een onderzoek door een onafhankelijke instantie of door het intern kwaliteitssysteem van de spoorwegonderneming het mogelijk om de aanwezigheid en de uniformiteit van de montageïnstructies van deze schokdempers, naargelang van de module die van toepassing is en zoals bepaald in de technische specificaties over interoperabiliteit, na te gaan.

5 Van zodra de rijtuigen zijn ontspoord, kan de normale situatie niet meer worden hersteld: de bestuurder kan op geen elke wijze beseffen dat een rijtuig ontspoord is, en bijgevolg geen remming inzetten. Het onderzoek heeft niet kunnen vaststellen of de aanwezigheid van het bord met de refertesnelheid van de lijn een rol heeft gespeeld. Dit bord geeft de plaats aan vanaf waar de snelheid van 120km/u is toegestaan. De snelheid van een beweging kan pas worden verhoogd wanneer het laatste rijtuig voorbij het bord is gereden. Om zich hiervan te vergewissen, telt de bestuurder het aantal bovenleidingpalen voor hij de versnelling inzet. Het foutrisico verbonden aan deze procedure is groot. De opleiding van de bestuurders benadrukt alle regelgevende aspecten, en de naleving van de snelheidsbeperkingen is hierop geen uitzondering. De informatie betreffende het beheer van de versnelling om de snelheid te bereiken, blijft beperkt. De versnelling wordt beschouwd als een beroepshandeling die elke treinbestuurder moet kennen en die deel uitmaakt van de kennis van het materieel. De ritregistraties van de treinen worden regelmatig door de NMBS gecontroleerd voor wat betreft de overschrijdingen van de refertesnelheden van de lijn, maar de registraties bieden niet de mogelijkheid om een rechtstreekse controle uit te voeren op de gewoonten van de bestuurders bij versnellingen en bij snelheidshervattingen overeenkomstig het bord met de refertesnelheid. De spoorwegonderneming voert dit type controle niet uit. Het ongeval van Pepinster is geen alleenstaand geval, wij hebben betrekkelijk gelijkaardige gevallen geïdentificeerd in Nederland en in Duitsland: ontsporingen van treinen in opdrukbeweging die tegen een beperkte snelheid rijden, minder dan 40 km/u, bij het rijden over twee wissels die een kromme en een tegengesteld gekromde boog met een beperkte straal vormen. Het onderzoeksorgaan heeft drie aanbevelingen geformuleerd waaronder de nood om maatregelen te treffen om het risico van ontsporing bij een boogversnelling (in wissels) het hoofd te bieden..

6 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor