Op donderdag 8 december 2005 om ongeveer uur ontsporen twee wagens uit goederentrein te Boxtel.

Transcriptie

1 Onderzoeksrapport Rapportagedatum RV-05U0029 Op donderdag 8 december 2005 om ongeveer uur ontsporen twee wagens uit goederentrein te Boxtel. Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail Unit Inspectie/Onderzoek St. Jacobsstraat 16 Postbus BM Utrecht T F

2

3 Inhoudsopgave 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting Gebeurtenis Autorisatie Samenvatting Inleiding Verantwoording onderzoek Het voorval Locatie Betrokken bedrijven, materieel en personeel Toedracht Afhandeling voorval Gevolgen van de ontsporing Onderzoek ter plaatse Gebeurtenissenboom Ingestelde onderzoeken en analyse Geregistreerde gegevens Analyse TNV-logfiles Infrastructuur Onderzoek ter plaatse Toestand van de infrastructuur Materieel Onderzoek ter plaatse, materieel Vervolgonderzoeken Materieel Historie Analyse database Misos Analyse database Misos Detectie-installaties Vastgestelde oorzaken en conclusies Directe oorzaak Achterliggende oorzaken Conclusies uit de ingestelde onderzoeken Vastgestelde tekortkomingen en signalen Vastgestelde tekortkomingen Signalen Bijlagen Onderzoeksgegevens Projectorganisatie en -verloop BVS-tekening Boxtel - Vught Weergave TNV-replay Integrale reactie Railion Nederland Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie/Onderzoek 3 van 45

4 1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis Op donderdag 8 december 2005 om ongeveer uur ontsporen bij Boxtel de twee achterste wagens van goederentrein van Railion Nederland. De wagens worden over een afstand van ongeveer 1600 meter door de trein meegesleurd. Door opspattende infraonderdelen en gesteente raken drie baanwerkers en een fietser (licht)gewond. Een uit de tegengestelde richting passerende reizigerstrein raakt (licht)beschadigd. Drie bovenleidingsportalen en 1600 meter spoor worden zwaar beschadigd. 1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofdinspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie. 1.3 Samenvatting Toedracht Op donderdag 8 december 2005 rijdt goederentrein 48642, bestaande uit de Eloc1619 en 28 beladen kalkwagens, van Sittard naar Beverwijk. De trein passeert station Boxtel. De rit verloopt tot dat moment zonder problemen. Op het rechterspoor Boxtel Vught aansluiting wordt de trein via het nevenspoor gepasseerd door de tegemoetkomende stoptrein De machinist van de stoptrein ziet een grote witte stofwolk aan het eind van de goederentrein en bij passage van de goederentrein bemerkt hij steenslag tegen de stoptrein. Hij meldt het gebeurde bij de treindienstleider. Drie baanwerkers van de firma Van den Berg Wegenbouw zijn aan het werk aan de rechterzijde van het spoor Boxtel Vught aansluiting en zien de goederentrein naderen. 4 van 45

5 Tijdens de passage van de trein merken de baanwerkers dat er iets niet klopt doordat aan de achterzijde van de trein grote stofwolken zichtbaar worden en luide geluiden hoorbaar zijn. De baanwerkers zien vervolgens dat de laatste twee wagens van de goederentrein naar de linkerzijde zijn ontspoord. Ze zien de wagens vervolgens omhoog komen en in hun richting bewegen. Ze duiken weg en raken licht gewond door rondvliegende onderdelen, betonbrokken en ballast wanneer de ontspoorde wagens hun werkplek passeren. De treindienstleider neemt na de melding van de machinist van de stoptrein direct contact op met de machinist van de goederentrein en meldt de waarneming van de machinist van de stoptrein. De machinist van de goederentrein zet een remming in. Tijdens de remming loopt de treinleiding plotseling erg snel leeg. Nadat de trein tot stilstand is gekomen neemt de machinist poolshoogte en ziet hij dat de twee laatste wagens van de trein zijn afgebroken en aan de rechterzijde van het spoor in de sloot terecht zijn gekomen. Drie bovenleidingsportalen zijn zwaar beschadigd geraakt en de bovenleiding hangt naar beneden. Conclusies De twee laatste wagens van trein zijn ontspoord doordat de astap van het tweede wielstel van het voorste draaistel van de voorste ontspoorde wagen is afgebroken. De astap is afgebroken als gevolg van het warmlopen van het wielaslager. Uit technisch onderzoek is geen eenduidige oorzaak gebleken waardoor het warmlopen van de lagers heeft kunnen plaatsvinden. Een second opinion wijst een loslopende boutverbinding van de aandrukkap aan als meest waarschijnlijke oorzaak van de warmgelopen wielaslagering. Het loslopen van deze bouten is ontstaan door het onvoldoende vastzetten van de bouten. Tekortkomingen en signalen De volgende direct aan het voorval gerelateerde tekortkoming is door de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgesteld: Tekortkoming RV-05U0029-T1: Omschrijving: Er is onvoldoende voldaan aan het gestelde in artikel 47 van de spoorwegwet. Betrokken organisatie: Railion Nederland Letterlijke tekst Spoorwegwet, artikel 47 : De spoorwegonderneming of de houder van een spoorvoertuig draagt er zorg voor dat de door hen gebruikte spoorvoertuigen, de uitrusting en de als zodanig aangewezen onderdelen daarvan tijdens het gebruik in het verkeer over de hoofdspoorwegen bij voortduring blijven voldoen aan: a. de toepasselijke technische specificaties inzake interoperabiliteit, bedoeld in artikel 2, onderdeel g, van richtlijn 2000/16/EG, respectievelijk artikel 2, onderdeel g, van richtlijn 96/48/EG; b. de eisen, bedoeld in de artikelen 37, tweede lid, 38, eerste lid, onderdeel a, of tweede lid, 40, tweede lid, of 41, tweede lid. 5 van 45

6 Het volgende direct aan het voorval gerelateerde signaal is door de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgesteld: Signaal RV-05U0029 S1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Onvoldoende vastzetten van de boutverbindingen van de aandrukkap. Railion Nederland De volgende niet direct aan het voorval gerelateerde signalen zijn door de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgesteld: Signaal RV-05U0029 S2: Omschrijving: Betrokken organisaties: Signaal RV-05U0029 S3: Omschrijving: Betrokken organisatie: De ontsporing van de goederenwagens wordt niet gedetecteerd met grote schade tot gevolg. Railion Nederland en ProRail De warmgelopen aspot van de goederenwagen wordt niet tijdig gedetecteerd met de ontsporing als gevolg. ProRail 6 van 45

7 2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen. 2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in artikel 66 van de spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. De reden waarom de inspectie deze ontsporing uitvoerig onderzoekt is dat de ontsporing van een trein als zeer ernstig wordt ervaren. Daarnaast bestond in het onderzochte voorval een aanzienlijk risico op zwaar lichamelijk letsel. Als gevolg van de ontsporing zijn uiteindelijk vier mensen lichtgewond geraakt. Daarnaast is er grote schade aan de infrastructuur veroorzaakt. Het herstel van de infrastructuur heeft ertoe geleid dat er drie dagen geen treinverkeer mogelijk was op de sporen tussen Boxtel en Vught. 7 van 45

8 3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan. 3.1 Locatie Het voorval doet zich voor tussen Eindhoven en s Hertogenbosch op het rechterspoor Boxtel Vught aansluiting (zie figuur 1). Gebied waar de ontsporing plaatsvond figuur 1: plaats waar de ontsporing heeft plaatsgevonden. Het baanvak Boxtel Vught aansluiting is een dubbelsporig baanvak, dat ligt op de vervoersas Eindhoven Utrecht. De lengte van het baanvak is circa 8 kilometer. De baanvaksnelheid voor reizigerstreinen bedraagt 130 km/h, terwijl deze voor goederentreinen 100 km/h bedraagt. Het baanvak bestaat uit UIC-54 spoor op hout en duoblok. De sporen zijn voorzien van bovenleiding en een automatisch blokstelsel, ingericht voor dubbel/enkelspoorrijden met ATB. 8 van 45

9 3.2 Betrokken bedrijven, materieel en personeel 1. Railion Nederland: De vervoerder van goederentrein en daarmee verantwoordelijk voor de trein op het moment van het voorval. Railion is eigenaar van locomotief 1619 die onderdeel uitmaakte van trein Railion is verantwoordelijk voor het kleine onderhoud aan de kalkwagens (smeren, vervangen remblokken e.d.). 2. Corus: Trein werd vervoerd in opdracht van Corus. 3. B-Cargo: Dit onderdeel van NMBS is eigenaar van de 28 kalkwagens die waren opgenomen in de ontspoorde trein. B-Cargo is verantwoordelijk voor het grote onderhoud van de kalkwagens. 4. Wagon Maintenance Services CW Gentbrugge: De laatste revisie (groot onderhoud) van de kalkwagens is begin 2006 uitgevoerd in deze werkplaats. 5. NMBS werkplaats Slazinne: Werkplaats van NMBS waar het technisch onderzoek aan de aspotten van de ontspoorde wagen door AEA Technology is uitgevoerd. 6. NS Reizigers: De vervoerder en als zodanig verantwoordelijk voor het vervoer van reizigerstrein 9647 die de goederentrein vanuit tegengestelde richting passeerde. Tevens eigenaar van de treinstellen 810 en 446 waaruit trein 9647 bestond. 7. ProRail Inframanagement: Dit bedrijf is verantwoordelijk voor het beheer van de railinfrastructuur en daarmee ook voor het onderhoud van de infra. Het zogenaamde dagelijkse onderhoud wordt contractueel uitbesteed aan procescontract-aannemers. Voor het betreffende spoor is BAM Rail bv de procescontract- aannemer. 8. BAM Rail bv: Procesaannemer voor het dagelijkse onderhoud van de sporen tussen Boxtel en Vught aansluiting. 9. ProRail Verkeersleiding: Dit bedrijf is verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van veilige rijwegen. De Algemeen Leider van ProRail Verkeersleiding zorgt voor (een zo snel mogelijke) afhandeling van calamiteiten. 10. Van den Berg Wegenbouw: Drie medewerkers van deze firma zijn aan het werk bij het spoor Boxtel Vught aansluiting en raken gewond door rondvliegende onderdelen, betonbrokken en ballast wanneer de ontspoorde trein hun werkplek passeert. 11. AEA Technology: Dit bedrijf heeft in opdracht van de inspectie technisch onderzoek ter plaatse uitgevoerd na de ontsporing. In opdracht van Railion Nederland heeft AEA Technology technisch onderzoek uitgevoerd aan de astap van de wielen van de ontspoorde wagens. 12. NedTrain Consulting: Dit bedrijf heeft in opdracht van Railion Nederland een second opinion uitgevoerd op basis van de onderzoeksresultaten van AEA Technology in het kader van technisch onderzoek aan de astap van de wielen van de ontspoorde wagens. Trein bestond uit de locomotief 1619 en 28 beladen kalkwagens (type Falns). De lengte van de trein is 363 meter. Het gewicht van de loc en de wagens is 2261 ton. Het geremde gewicht is 1628 ton. Het benodigde rempercentage is 63%, het beschikbare rempercentage is 72%. Het remregiem van de trein is G. De trein heeft een maximaal toegestane snelheid van 95 km/h. Trein werd vanuit locomotief 1619 bestuurd door een machinist van Railion Nederland. De machinist is volledig bevoegd volgens het besluit spoorwegpersoneel uit de spoorwegwet. De uitslag van zijn medisch en psychologisch onderzoek (MO/PO) is geschikt, het MO/PO is ten tijde van het voorval geldig. De machinist beschikt over de benodigde weg- en materieelbekendheid. 9 van 45

10 3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinisten van de goederentrein en reizigerstrein, de treindienstleider en drie medewerkers van het bedrijf Van den Berg Wegenbouw. Op donderdag 8 december 2005 rijdt goederentrein van Sittard naar Beverwijk. De trein bestaat uit de locomotief 1619 en 28 kalkwagens en wordt vervoerd door Railion Nederland. De machinist die de trein zal besturen, plaatst de locomotief voor de wagens en neemt een kleine remproef. Hij constateert geen bijzonderheden. Om ongeveer uur vertrekt de trein uit Sittard. De rit verloopt zonder problemen. Om uur komt de trein, in overeenstemming met met de planning, aan in Eindhoven. Daar heeft de trein een stop van 20 minuten. Een collega waarschuwt de machinist dat één van de frontseinen van de locomotief niet brandt. De machinist vervangt de defecte lamp. De trein vertrekt om uur, in overeenstemming met met de planning, vanuit Eindhoven. De machinist voert de snelheid van de trein op tot ongeveer 90 km/h. Ter hoogte van de tunnel in Best verlaagt de machinist de treinsnelheid tot 60 km/h. Daarna voert hij de snelheid weer op tot ongeveer 90 km/h. Om ongeveer uur passeert de trein station Boxtel. Trein 9647 rijdt als stoptrein van Den Bosch naar Deurne. De trein bestaat uit twee treinstellen materieel 64. Om uur vertrekt de trein vanuit halte Vught in de richting van station Boxtel. Wanneer de trein ter hoogte van sein 1104 rijdt, ziet de machinist vanuit tegenovergestelde richting een goederentrein naderen. Op het moment dat de stoptrein en de goederentrein elkaar passeren ziet de machinist van de stoptrein plotseling een grote witte stofwolk ontstaan ter hoogte van de laatste wagens van de goederentrein. Ook ziet hij dat de losklep van een van de laatste wagens van de goederentrein open staat en in zijn scharnieren bungelt. Wanneer de stoptrein de betreffende wagen passeert bemerkt de machinist steenslag tegen de stoptrein en onder de wielen van de trein. De machinist neemt contact op met de treindienstleider en meldt wat hij heeft waargenomen. Vught Ontspoorde wagens Werkplek baanwerkers Boxtel Rijweg trein Rijweg trein 9647 figuur 2: schematisch overzicht van het baanvak waarop de ontsporing heeft plaatsgevonden. 10 van 45

11 Drie medewerkers van de firma Van den Berg Wegenbouw zijn op 8 december 2005 aan het werk aan de rechterzijde van het spoor Boxtel Vught aansluiting, ongeveer 100 meter voorbij overweg Essche Heike. De werkzaamheden bestaan uit het verwijderen van veiligheidsnetten die op een afstand van 3 meter uit het hart van het spoor zijn geplaatst ten behoeve van het daadwerkelijke werk: het plaatsen van nieuwe hekwerken. De baanwerkers zien dat een goederentrein hun werkplek vanuit Boxtel nadert. Ze groeten de machinist om aan te geven dat ze de trein hebben gezien. Tijdens de passage van de trein bemerken de baanwerkers dat er iets niet klopt doordat aan de achterzijde van de trein grote stofwolken zichtbaar worden en luide geluiden hoorbaar zijn. De baanwerkers zien vervolgens dat de laatste wagens van de trein na passage van overweg Essche Heike zijn ontspoord naar de linkerzijde (in de richting van het nevenspoor). Vervolgens zien de baanwerkers de ontspoorde wagens omhoog komen en naar de andere zijde van het door de trein bereden spoor bewegen, in de richting van de plaats waar zij zich op dat moment bevinden. De veiligheidsman van de baanwerkers roept duiken tegen zijn collega s. Eén van de baanwerkers weet over het hekwerk achter hem te klimmen. De beide andere baanwerkers zoeken dekking bij een bovenleidingportaal. Tijdens deze beschermingspogingen passeren de ontspoorde wagens de werkplek van de baanwerkers. De baanwerkers worden geraakt door rondvliegende onderdelen, betonbrokken en ballast. Na de melding van de machinist van de reizigerstrein neemt de treindienstleider direct contact op met de machinist van de goederentrein en meldt de problemen aan de achterzijde van de trein. De machinist geeft aan dat hij de trein direct tot stilstand zal brengen en de situatie zal schouwen. De machinist zet een remming in. Tijdens het remmen loopt de treinleiding erg snel leeg. Wanneer de trein tot stilstand is gekomen, ter hoogte van km. 56.7, ongeveer 200 meter voor overweg Gestelseweg, opent de machinist de cabinedeur en kijkt naar de achterzijde van de trein. Hij ziet dat drie bovenleidingportalen zwaar beschadigd zijn en dat de bovenleiding loshangt. De twee laatste wagens van de trein zijn losgeraakt van de trein en liggen aan de rechterzijde van het spoor in de sloot. 11 van 45

12 foto 1: De twee ontspoorde wagens liggen rechts in de sloot. Twee vernielde bovenleidingportalen zijn zichtbaar en in de verte zijn de laatste wagens van goederentrein nog zichtbaar. 3.4 Afhandeling voorval Nadat de goederentrein is gepasseerd belt één van de baanwerkers het alarmnummer 112 en meldt het voorval. Ongeveer tien minuten na de alarmering is een ziekenauto ter plaatse. De baanwerkers worden alle drie met lichte verwondingen naar het ziekenhuis overgebracht. Na behandeling kunnen zij dezelfde dag nog huiswaarts keren. De machinist van de reizigerstrein brengt zijn trein langs het perron te Boxtel tot stilstand en heeft de trein geschouwd. Hij ziet dat de treinstellen beschadigd zijn. De machinist meldt de schade bij de treindienstleider en geeft aan dat de trein niet meer kan worden ingezet voor de treindienst. Vervolgens is de machinist naar Utrecht gereisd en daar opgevangen door de wachtdienst van NS Reizigers. De machinist van de goederentrein ziet de ravage die de trein heeft veroorzaakt en waarschuwt de treindientleider en machinisten van treinen in de directe omgeving door middel van een alarmoproep via telerail. Hij meldt wat hij heeft waargenomen bij de treindienstleider. Vervolgens laat hij de stroomafnemers van de locomotief neer, hij ontsteekt het gevaarsein in de cabine en sluit het nevenspoor kort met een zogenaamde kortsluitkabel. De treindienstleider alarmeert de diverse hulpdiensten zoals de centrale meldkamer van het KLPD, het schakel en meldcentrum van ProRail (SMC) en enkele functionarissen van ProRail Verkeersleiding. Deze laatsten nemen vervolgens verdere actie ter alarmering/informeren van overige instanties en het herstellen van de verkeersfunctie (inschakelen hersporingsploeg). 12 van 45

13 foto 2: De passerende reizigerstrein 9647 raakt licht beschadigd. 3.5 Gevolgen van de ontsporing De ontsporing van de goederentrein heeft de volgende gevolgen: de drie baanwerkers die naast het spoor aan het werk zijn worden geraakt door rondvliegende onderdelen en ballast. Ze raken lichtgewond. Alle drie de baanwerkers hebben hoofdwonden, één van hen is ook gewond aan zijn hand; Bij een overweg staan een auto en een fietser te wachten op passage van de trein. De fietser raakt lichtgewond en de auto beschadigd als gevolg van de opspattende steenslag. De fietser wordt ter plaatse behandeld door ambulancepersoneel; De twee ontspoorde wagens raken zwaar beschadigd. Ook de laatste wagen van de niet ontspoorde wagens raakt licht beschadigd. De stoptrein 9647 die de ontspoorde wagens passeert vanuit tegengestelde richting raakt licht beschadigd door rondvliegende onderdelen en opspattende ballast (zie foto 2). Een aantal treeplanken en opstaptredes raken beschadigd. Daarnaast zijn een aantal remcilinders beschadigd; Drie bovenleidingsportalen raken zwaar beschadigd tijdens de ontsporing, De bovenleiding hangt over een afstand van ongeveer 50 meter naar beneden; Het rechterspoor Boxtel Vught wordt over een afstand van 1600 meter verwoest (zie foto 3); Een groot deel van de kalk uit de ontspoorde wagens komt in de sloot terecht (zie foto 4). Tussen Boxtel en Vught is geen treinverkeer mogelijk van donderdag 8 december 2005,14.30 uur tot maandag 12 december 2005, uur; 13 van 45

14 foto 3: Trein laat over een afstand van ongeveer 1600 m een spoor van vernielingen achter. foto 4: Een groot deel van de kalk uit de ontspoorde wagens komt in de sloot terecht. 14 van 45

15 3.6 Onderzoek ter plaatse Melding De wachtdienst 1 e niveau van de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt om 14:45 uur gealarmeerd door het Backoffice van ProRail. Gezien de aard van de melding besluit de Senior Inspecteur onmiddellijk het 2 e niveau wachtdienst te informeren. Om 15:30 uur is de Inspectie ter plaatse. Onderzoek AEA Technology Rail (AEAT) krijgt opdracht van de inspectie om een technisch onderzoek ter plaatse uit te voeren. Deze gegevens worden door AEAT samengevat in een zgn. 48-uurs rapportage met kenmerk AEAT/05/50351/001 van december Ter plaatse wordt in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie het onderzoek opgestart. Op de ongevallocatie werkt de Inspectie verder samen met Railion en ProRail. 15 van 45

16 3.7 Gebeurtenissenboom Gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. 16 van 45

17 4 Ingestelde onderzoeken en analyse Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. Inleiding op de ingestelde onderzoeken: Na het verzamelen van de nodige gegevens op de ongevalplaats richt het vervolgonderzoek zich op de volgende aspecten: 4.1 Geregistreerde gegevens Hierin worden de door de TNV-replay gereproduceerde data geanalyseerd. Tevens worden de in de ARR-installatie geregistreerde gegevens nader uitgewerkt. 4.2 Infrastructuur Onder deze noemer worden de feiten en bevindingen uit het onderzoek ter plaatse ten aanzien van de railinfrastructuur beschreven. Daarnaast wordt de staat van de sporen ter plaatse beoordeeld en wordt het onderhoud aan de betreffende sporen onder de loep genomen. 4.3 Materieel Hierin worden de feiten en bevindingen uit het onderzoek ter plaatse met betrekking tot het materieel beschreven. Tevens worden aanvullende onderzoeken aan het materieel beschreven. 4.4 Historie Op basis van de gegevens uit de database Misos van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is inzicht verkregen in statistische gegevens met betrekking tot verschillende aspecten die relevant zijn in het kader van het onderzoek. 4.1 Geregistreerde gegevens Er zijn twee onderzoeken uitgevoerd waarbij geregistreerde gegevens van de betrokken treinen en hun rijwegen zijn geanalyseerd. Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Analyse TNV-logfiles Met behulp van de TNV-logfiles de rijweginstellingen en treinbewegingen van goederentrein en reizigerstrein 9647 nagaan. 17 van 45

18 Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de seinbeelden van de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit het treinnummer-volgsysteem (TNV). Dit is een systeem waarin de toestand van diverse elementen uit de infrastructuur, zoals seinen (in / uit de stand stop), wissels (links / rechtsleidend) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in combinatie met een tijdstip worden opgeslagen. Met behulp van het computerprogramma TNV_Replay kunnen deze digitale bestanden worden gebruikt om een werkelijk opgetreden situatie achteraf te bekijken en daarvan een grafische reconstructie te maken. Kort na de ontsporing van trein te Boxtel zijn de betreffende TNV-logfiles veiliggesteld. Hieronder volgen enkele tijden en meldingen met betrekking tot het voorval die relevant zijn t.b.v. het onderzoek. In bijlage 4 worden deze bevindingen ondersteund door afbeeldingen van de TNV-schermbeelden van de betreffende situatie. Om uur komt sein 1134 te Boxtel uit de stand stop. De doorgaande rijweg voor trein is ingesteld van sein 1206 naar het rechterspoor Boxtel Vught aansluiting; Om uur vertrekt stoptrein 9647 vanuit halte Vught in de richting van Boxtel; Om uur nadert trein 9647 station Boxtel. Er is een rijweg ingesteld voor de stoptrein. Sein 1104 komt uit de stand stop ; Om uur passeert trein sein 1134 te Boxtel en rijdt op het rechterspoor richting Vught aansluiting; Om uur passeren de goederentrein en de stoptrein 9647 elkaar over het nevenspoor; Om uur is goederentrein tot stilstand gekomen op het rechterspoor Boxtel Vught aansluiting. Trein 9647 komt tot stilstand op spoor 3 te Boxtel langs het perron; Om uur vindt er een spoorbezetting plaats op het rechterspoor Vught aansluiting Boxtel. Dit gebeurt vermoedelijk doordat de machinist van trein een kortsluitkabel in dit spoor plaatst. Conclusies na analyse van de TNV-logfiles: Er hebben zich tot het moment van het voorval bij de rijweginstellingen en treinbewegingen van goederentrein en reizigerstrein 9647 geen bijzonderheden voorgedaan; Enkele minuten na de ontsporing vindt er een spoorbezetting plaats op het rechterspoor Vught aansluiting Boxtel. Deze spoorbezetting wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de machinist van de goederentrein die een kortsluitkabel aanbrengt in het betreffende spoor. 18 van 45

19 Rapportagedatum Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Analyse Automatische Ritregistratie (ARR) Inzicht krijgen in het verloop van de laatste rit van trein en vaststellen van mogelijke oorzaken van de ontsporing. Resultaat ingesteld onderzoek: Er zijn grafieken gemaakt van de door de Automatische Ritregistratie-apparatuur vastgelegde gegevens (zie de figuren 3 en 4). Uit de gegevens blijkt dat trein om ongeveer uur een stop heeft te Eindhoven. Na vertrek vanuit Eindhoven voert de machinist de snelheid van de trein op tot ongeveer 90 km/h. Ter hoogte van (de tunnel in) Best verlaagt de machinist de treinsnelheid tot ongeveer 50 km/h. Daarna voert hij de snelheid weer op tot ongeveer 90 km/h. Stop in Tunnel Eindhoven in Best Ong. 90 km/h figuur 3: grafische weergave van de opgeslagen gegevens in de ARR-module van de laatste 2 uren voor de ontsporing van Eloc 1619 (goederentrein 48642). Uit de grafiek in figuur 4 blijkt dat trein Boxtel nadert en passeert met een snelheid die varieert tussen 80 km/h en 100 km/h. Vanaf ongeveer uur is in het schema een plotselinge, continue afname van de treinsnelheid zichtbaar. Deze wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de ontsporing van de op één na laatste wagen bij overweg Leenhoflaan. Ongeveer anderhalve minuut later komt de trein 1900 meter verder tot stilstand tot stilstand. 19 van 45

20 Snelheid is km/h Ontsporing op één na laatste wagen Trein komt tot stilstand figuur 4: grafiische weergave van de opgeslagen gegevens in de ARR-module van de laatste 10 minuten voor de ontsporing van Eloc Conclusies met betrekking tot de analyse van de ARR-gegevens: Trein heeft tijdens de rit de maximaal toegestane snelheid van 100 km/h niet overschreden; Er hebben zich tot het moment van de ontsporing geen bijzonderheden voorgedaan tijdens de rit van trein 48642; Uit de analyse van de ARR-gegevens zijn geen mogelijke oorzaken van de ontsporing gebleken. 20 van 45

21 4.2 Infrastructuur Op het gebied van de infrastructuur is een tweetal onderzoeken uitgevoerd: Het vastleggen van de aangetroffen feiten en bevindingen ter plaatse van het ongeval; Onderzoek naar de toestand van de infrastructuur ten tijde van de ontsporing; Onderzoek 3: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Onderzoek ter plaatse Het vastleggen van de aangetroffen feiten en bevindingen ter plaatse van het ongeval. Feiten ten aanzien van de infrastructuur zijn in opdracht van de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgelegd door AEA Technology. Deze feiten zijn vastgelegd in het rapport Ontsporing goederentrein te Boxtel, 8 december 2005, 48-uurs rapportage met kenmerk AEAT/05/50351/001 van december De eerste kenmerken van de ontsporing zijn zichtbaar ter hoogte van km op het rechterspoor van Boxtel naar Vught aansluiting (zie figuur 5). Het spoor ligt daar in een boog naar rechts met verkanting met een straal van ongeveer 1100 m. Deze boog strekt zich uit van km 59.3 tot km De laatste niet ontspoorde wagen van trein staat ter hoogte van km In de 1600 meter spoor tussen de eerste ontsporingskenmerken en de laatste niet ontspoorde wagen van de trein liggen drie overwegen. Deze met AHOBinstallaties beveiligde overwegen liggen ter hoogte van: - km 58.9, Leenhoflaan; - km 58.3, Essche Heike; - km 57.7, Molenwijkseweg. Ontspoorde wagens en de trein Werkplek baanwerkers Vindplaats afgebroken aspot Km eerste sporen ontsporing figuur 5: schematisch overzicht van het baanvak waarop de ontsporing heeft plaatsgevonden. 21 van 45

22 Ter hoogte van km zijn op het rechterbeen slipsporen zichtbaar. Deze sporen zijn waarschijnlijk afkomstig van een blokkerend wiel. De eerste kenmerken van de ontsporing, ter hoogte van km 59.1, zijn afdrukken van een wielflens die tegen de linker spoorstaaf is opgeklommen en vervolgens over de kop van de spoorstaaf heeft gelopen. Deze afdruk verloopt over de spoorstaafkop van rechts naar links. Ongeveer 9 meter verder is een afdruk zichtbaar van een wielflens die op een railveerklem van het rechterbeen heeft gelopen. Ter hoogte van deze kenmerken is ook wat kalk aangetroffen. Waarschijnlijk afkomstig uit de ontspoorde wagens. foto 5: De drie overwegen raakten zwaar beschadigd en moeten vervangen worden. De overweg Leenhoflaan ter hoogte van km 58.9 is zwaar beschadigd, met name de stelconplaten zijn door de trein kapotgereden. Delen van de betonnen platen liggen verspreid in de omgeving en de stalen strippen van de omlijsting van de platen zijn gedeeltelijk losgeraakt. De overwegen Essche Heike, km 58.3 en Molenwijkseweg, km 57.7 zijn ook zwaar beschadigd door de passage van de ontspoorde wagens. Alle drie de overwegen moeten volledig vervangen worden. Ook het spoor tussen de overwegen waarover de trein heeft gereden moet volledig worden vernieuwd. Uit beschadigingen, gevonden onderdelen en afdrukken in de ballast en in de grond kan worden afgeleid dat na passage van de overweg Molenwijkseweg de ontspoorde wagens zich van de linkerzijde naar de rechterzijde van het spoor hebben bewogen en zijn gekanteld. Daarbij is het eerste bovenleidingportaal na de overweg ontzet. De wagens zijn vervolgens verder gekanteld en hebben de twee volgende bovenleidingsportalen van hun sokkels losgetrokken. Vervolgens zijn de wagens van de trein afgebroken en aan de rechterzijde van het spoor tot stilstand gekomen. 22 van 45

23 Conclusies met betrekking tot het onderzoek ter plaatse m.b.t. de infrastructuur: De eerste kenmerken van de ontsporing zijn zichtbaar op de linkerspoorstaaf ter hoogte van km 59.1; De infrastructuur, inclusief drie overwegen, wordt over een afstand van ongeveer 1600 meter ernstig beschadigd door de ontspoorde wagens; Er zijn in de infrastructuur geen afwijkingen aangetroffen die de ontsporing kunnen hebben veroorzaakt. Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Toestand van de infrastructuur Onderzoeken of de ontsporing veroorzaakt kan zijn door de toestand van de infrastuctuur. Uitgevoerd door ProRail Inframanagement Om een actueel beeld te krijgen van de kwaliteit van de infrastructuur ter plaatse van het voorval zijn na uitvraag van de inspectie Verkeer en Waterstaat door ProRail Inframanagement gegevens met betrekking tot dit onderwerp vastgelegd in het document Rapport onderzoek ontsporing Boxtel Vught met kenmerk 05-Z088 van 27 januari Uit het rapport blijkt dat de beheerder ProRail Regio Zuid het zogenaamde kleinschalige onderhoud van het baanvak Boxtel Vught heeft uitbesteed aan BAM Rail Services. Uit de onderhoudsregistratie van BAM Rail Services blijkt het onderstaande (zie groen kader hieronder) met betrekking tot de onderhoudstoestand van het spoor ter plaatse van de ontsporing. De getrokken conclusies worden onderbouwd met gegevens die in de bijlagen van het rapport zijn opgenomen. Letterlijke tekst rapport ProRail Inframanagement : Uit de meetgegevens van de bovenbouwmeettrein, die 2 keer per jaar de ligging van het spoor meet, is de volgende informatie gehaald: de verkanting, scheluwte, schift en spoorwijdte voldoen over het traject van km tot km ruim aan de eisen; nergens worden de veiligheidswaarden overschreden. Na de laatste meting hebben geen onderhoudsmachines meer gewerkt aan de ligging van het spoor. Tijdens de laatste onderhoudsbeurt van de overweg km zijn geen afwijkende meetgegevens vastgesteld. Tijdens de laatste drie maanden zijn tijdens de wettelijke inspecties geen afwijkingen geconstateerd, die als oorzaak zouden kunnen worden aangemerkt van de ontsporing. Tijdens de laatste RCF inspectie zijn in het onderhavige traject geen spoorstaafgebreken geconstateerd. Er bevonden zich ook geen gebreken, die vervangen dienden te worden. Uit de logfiles, vastgelegd door de apparatuur op het Schakel en Meldcentrum van ProRail in Eindhoven is vastgesteld dat er geen bijzonderheden zijn voorgevallen die van belang zijn voor dit onderzoek. 23 van 45

24 Op 9 december 2005, de dag na de ontsporing, is door een inspecteur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat samen met agenten van het Landelijk Verkeers Bijstandsteam (LVBT) van het KLPD en medewerkers van BAM Rail Services een visuele schouw uitgevoerd van het spoor dat door de trein werd bereden voordat de trein ontspoorde. Er werden diverse, relatief lichte beschadigingen aangetroffen. Deze beschadigingen hebben geen relatie tot de ontsporing van trein Conclusies met betrekking tot de staat van de Infrastructuur ter plaatse van de ontsporing: Uit de onderhoudsregistratie van BAM Rail Services blijkt dat het door trein bereden spoor ten tijde van het voorval voldeed aan de gestelde eisen. Tijdens een visuele schouw van het spoor de dag na de ontsporing zijn geen afwijkingen geconstateerd die een relatie met het voorval hebben. Het is onwaarschijnlijk dat de toestand van de infrastructuur heeft bijgedragen aan de ontsporing van trein Materieel Op het gebied van het materieel zijn twee onderzoeken uitgevoerd: Analyse van de vastgelegde feiten en bevindingen na de ontsporing ten aanzien van het materieel van trein 48642; Aanvullende onderzoeken n.a.v. de geconstateerde gebreken aan het materieel. foto 6: 50 meter voorbij overweg Leenhoflaan wordt een afgebroken aspot aangetroffen. 24 van 45

25 Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Resultaat ingesteld onderzoek: Onderzoek ter plaatse, materieel Analyse van de vastgelegde feiten na de ontsporing ten aanzien van het materieel van trein Feiten ten aanzien van het materieel zijn in opdracht van de Inspectie Verkeer en Waterstaat vastgelegd door AEA Technology. Deze feiten zijn vastgelegd in het rapport Ontsporing goederentrein te Boxtel, 8 december 2005, 48-uurs rapportage met kenmerk AEAT/05/50351/001 van december Tijdens het onderzoek ter plaatse wordt ongeveer 50 meter voorbij overweg Leenhoflaan, aan de rechterzijde van het spoor, tegen het geluidsscherm, een afgebroken en nog zeer warme aspot aangetroffen met daarin nog een deel van de astap (zie foto 6). Bij de aspot worden diverse componenten van de vering van een Y25 draaistel teruggevonden. Na onderzoek bij de ontspoorde wagens blijkt dat de afgebroken aspot afkomstig is van het rechterwiel van het tweede wielstel van het 1 e draaistel van de op één na laatste wagen van de trein, de voorste van de twee ontspoorde wagens (zie foto 7). foto 7: afgebroken astap van het tweede wielistel van de voorste ontspoorde wagen. De twee ontspoorde wagens zijn 1600 meter na de ontsporing, na van de trein te zijn afgebroken, aan de rechterzijde van het spoor in de sloot terechtgekomen. De wagens liggen op hun rechterzijkant. Aan de onderzijde van de wagens is zichtbaar (zie foto 8) dat drie wielstellen van de twee ontspoorde wagens zijn losgeraakt uit hun draaistel. Van de achterste ontspoorde wagen ontbreekt van beide draaistellen het voorste wielstel. 25 van 45

26 Het draaistel waaruit het wielstel is losgebroken Het wielstel waarvan de astap is afgebroken. foto 8: drie wielstellen van de twee ontspoorde wagens zijn losgeraakt uit hun draaistel. Het wielstel waarvan de astap is afgebroken, is losgekomen van het voorste stel van de op één na laatste wagen. Dit wielstel ligt ongeveer 8 meter achter het draaistel. Van de voorste ontspoorde wagen ontbrak van het voorste draaistel het tweede wielstel. Uit de beschadigingen aan dit draaistel blijkt dat het wielstel waarvan de astap is afgebroken van dit draaistel afkomstig is. De beschadigingen wijzen erop dat de afgebroken astap aan de rechterzijde van de wagen heeft gezeten. Het betreffende wielstel lag ongeveer 8 meter achter het draaistel. Het wielstel was op het moment van het onderzoek nog erg warm. Van het volwiel aan de andere zijde van de afgebroken astap vertoonde de flens een abnormaal slijtagebeeld. Waarschijnlijk is dit gevolgschade. De laatste wagen van het niet ontspoorde deel van de trein is licht beschadigd. De remleiding is onbeschadigd. De trekhaak zit vast doordat de trekwerkgeleiding is ontzet. De remleiding en de mechanische verbinding hingen niet los tijdens het onderzoek ter plaatse. Later blijkt dat de machinist na de ontsporing de losse leiding en kabel heeft opgehangen. Conclusies onderzoek ter plaatse m.b.t. het materieel: De astap van het tweede wielstel van het voorste draaistel van de voorste ontspoorde wagen is afgebroken. De oorzaak hiervan is het warmlopen van het wielaslager; De afgebroken astap ligt vlak na de eerste overweg die door de ontspoorde trein wordt gepasseerd; De beide ontspoorde wagens worden na ontsporing nog 1600 meter meegetrokken door de trein. Van de wagens die niet zijn ontspoord is alleen de laatste wagen licht beschadigd. 26 van 45

27 Onderzoek 6: Vervolgonderzoeken Materieel Doel van het onderzoek: De oorzaak van het warmlopen van de aspot achterhalen. Resultaat ingesteld onderzoek: Na het voorval worden door Railion Nederland de controles van het type wagen dat is ontspoord (kalkwagen, type Falns) geïntensiveerd. In de weken na het voorval wordt bij een aantal wagens een geringe vetuittreding geconstateerd. De vetuittreding was van dusdanige geringe omvang dat geen aanvullende maatregelen nodig waren. Op 16 december 2005 wordt bij één wagen een onevenwichtige belading geconstateerd. Deze wagen wordt vervolgens onder verscherpt toezicht vervoerd. Naar aanleiding van de bevindingen worden met de verlader van de wagens afspraken gemaakt over een meer gelijkmatige verdeling van de lading in de kalkwagens. In de nacht van 27 op 28 december 2005 wordt bij een wagen op emplacement Beverwijk overmatige aspotlekkage geconstateerd en wordt vastgesteld dat de aspot, in gemonteerde toestand, meer dan 10 mm in horizontale richting te verschuiven was. Naar aanleiding van deze bevinding besluit de eigenaar van de wagens, B-Cargo, om de wagenserie waar deze wagen en de in Boxtel ontspoorde wagen deel van uitmaken, uit het treinverkeer te nemen. Het betreffen 100 van de 110 kalkwagens van het type Falns. De wagens worden voor nader onderzoek overgebracht naar de werkplaats van Wagon Maintenance Service te Gentbrugge. Medio januari 2006 geeft Railion Nederland opdracht aan AEA Technology om de as van de wagen die in Boxtel ontspoorde en waarvan de aspot is warmgelopen nader technisch te onderzoeken. Ook de betreffende as van de wagen die bij Beverwijk met een verschoven aspot werd aangetroffen wordt in het onderzoek meegenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd in de werkplaats Salzinne van de NMBS te Namen. In de loop van het eerste kwartaal van 2006 worden de wagens, na onderzocht te zijn in Gentbrugge, weer in gebruik genomen. Medio juni 2006 rapporteert AEA Technology haar bevindingen in het kader van het uitgevoerde onderzoek aan Railion Nederland. Uit de conclusies blijkt dat er geen éénduidige oorzaak is aan te geven waardoor het warmlopen van de lagers heeft kunnen plaatsvinden. De onderzochte aspecten kunnen als volgt worden samengevat: - overbelasting van de lagers en de aspotten kan niet worden aangetoond; - er is geen reden om te twijfelen aan de kwaliteit van de herplaatste lagers; - het is niet aannemelijk dat niet/onvoldoende vullen met vet de reden is van het warmlopen; - het warmlopen van het wielstel staat niet in verband met de vetuittreding zoals die is aangetroffen; - vervuiling in de labyrinten is niet aangetroffen; - er zijn, zover kon worden onderzocht, geen montagefouten bij de in dit onderzoek betrokken wielstellen geconstateerd; - de drie bouten waarmee de aandrukbus wordt vastgezet, waren gedeeltelijk losgelopen. Het is echter onwaarschijnlijk dat de lagers hierdoor zijn 27 van 45

28 warmgelopen omdat het voorste lager dan het eerste warm zou lopen en de mate van slijtage in het aspotdeksel te gering is. Medio oktober 2006 meldt Railion Nederland dat zij op basis van de onderzoeksgegevens van AEA Technology een second opinion hebben aangevraagd bij NedTrain Consulting. De resultaten van deze second opinion staan beschreven in een document met kenmerk WvR/TL/1005/ van 23 augustus NedTrain Consulting concludeert in dat document dat het loslopen van de bouten van de aandrukkap (zie laatste aandachtstreepje vorige bladzijde) de meest waarschijnlijke oorzaak van het warmlopen van de wielaslagering is (zie kader hieronder). Het loslopen van de bouten is volgens NedTrain Consulting ontstaan door het onvoldoende vastzetten van de bouten. Letterlijke tekst document NedTrain Consulting: Conclusie Uit bovenstaande mag men concluderen dat de ontsporing het gevolg is van een warmgelopen wielaslagering waarbij de astap gebroken is. De oorzaak voor de warmgelopen wielaslagering is met grote zekerheid een loslopende boutverbinding van de aandrukkap waarbij de oorzaak van het loslopen gezocht moet worden in de onvoldoende voorspanning van de bouten. De meest waarschijnlijke oorzaak hiervoor is het niet vastzetten van de bouten, iets wat bevestigd wordt door de overige zes bouten welke onvoldoende vast zaten. Conclusies met betrekking tot het onderzoek aan de ontspoorde wagens: In de weken na het voorval wordt nog een wagen uit dezelfde wagenserie aangetroffen waarvan de aspot, in horizontale richting, is verschoven; De gehele wagenserie is uit het treinverkeer genomen en gecontroleerd; Uit technisch onderzoek uitgevoerd door AEA Technology is geen eenduidige oorzaak gebleken waardoor het warmlopen van de lagers van de onderzochte aspotten heeft kunnen plaatsvinden. Een second opinion, uitgevoerd door NedTrain Consulting, wijst een loslopende boutverbinding van de aandrukkap aan als meest waarschijnlijke oorzaak van de warmgelopen wielaslagering. Het loslopen van deze bouten is volgens NedTrain Consulting ontstaan door het onvoldoende vastzetten van de bouten. 28 van 45

29 4.4 Historie Er zijn twee onderzoeken uitgevoerd in de database Misos 1 : De voorvallen waarbij goederentreinen zijn ontspoord zijn geanalyseerd; De voorvallen waarbij materieel als gevolg van een warmgelopen aspot defect is geraakt zijn geanalyseerd. Onderzoek 7: Analyse database Misos Doel van het onderzoek: Nagaan of er overeenkomsten zitten in de voorvallen waarbij goederentreinen zijn ontspoord. Resultaat ingesteld onderzoek: In de database Misos staan veertig ontsporingen van goederentreinen geregistreerd die zich in de afgelopen tien jaar hebben voorgedaan. Na analyse van deze voorvallen kunnen de volgende bevindingen worden vastgesteld: - Als de gevolgen van de voorvallen worden onderverdeeld in persoonlijke ongelukken, zware of lichte schade materieel en zware of lichte schade infrastructuur (zie tabel hieronder) dan valt op dat het onderzochte voorval op zich uniek is omdat dit het enige voorval is waarbij zich persoonlijke ongelukken hebben voorgedaan (3 gewonde baanwerkers). Het risico op persoonlijke ongelukken bij de ontsporing van een goederentrein blijkt daarmee klein te zijn. Verder blijkt de infrastructuur vaker zwaar beschadigd te worden dan het ontspoorde materieel. Totale aantal voorvallen 40 Persoonlijke ongelukken 1 (3 personen) Zware schade materieel 11 Lichte schade materieel 29 Zware schade infra 21 Lichte schade infra 19 - De meeste ontsporingen doen zich voor bij snelheden lager dan 40 km/h (33 voorvallen), in 5 gevallen bevond de treinsnelheid zich tussen 40 en 100 km/h en in 2 gevallen reed de trein harder dan 100 km/h; - In 23 van de 40 gevallen vinden de ontsporingen plaats bij een wissel; - In de meeste gevallen ontspoort één van de wagens uit de trein (24 voorvallen). Van vijf treinen ontspoorden twee wagens. Bij zes treinen zijn drie wagens ontspoord en in vijf gevallen zijn meer dan drie wagens ontspoord. Totale aantal voorvallen 40 Één wagen ontspoort 24 Twee wagens ontsporen 5 Drie wagens ontsporen 6 Meer wagens ontsporen 5 1 In de database Misos van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, worden sinds 1981 nagenoeg alle voorvallen geregistreerd die zich hebben voorgedaan in het Railverkeersysteem. 29 van 45

30 - Bij vijf ontsporingen zijn wagens met gevaarlijke stoffen opgenomen in de trein. In drie van deze gevallen waren er ook wagens met gevaarlijke stoffen betrokken bij de ontsporing. Bij geen enkel voorval zijn gevaarlijke stoffen vrijgekomen. - De oorzaken van de ontsporingen zijn heel divers. Grofweg kan een indeling worden gemaakt in de categorieën treingerelateerde oorzaken, infragerelateerde oorzaken en bedieningsfouten. Dit leidt tot de onderstaande verdeling. Binnen de drie categorieën zijn vele verschillende oorzaken vastgesteld. Er is binnen de categorieën geen enkele oorzaak aan te wijzen die heel vaak voorkomt en daarmee structureel gerelateerd kan worden aan de ontsporingen binnen die categorie. Totale aantal voorvallen 40 Treingerelateerde oorzaak 19 Infragerelateerde oorzaak 14 Bedieningsfouten 9 Conclusies m.b.t. de analyse van voorvallen waarbij goederentreinen zijn ontspoord: In de database Misos staan 40 ontsporingen van goederentreinen geregistreerd die zich in de afgelopen 10 jaar hebben voorgedaan; Hoogst zelden doen zich bij de ontsporing van goederentreinen persoonlijke ongelukken voor (1 voorval, 3 licht gewonde baanwerkers); In 25% van de voorvallen raakt het betrokken materieel zwaar beschadigd; In 50% van de ontsporingen raakt de infrastructuur zwaar beschadigd; 75% van de ontsporingen doet zich voor bij snelheden lager dan 40 km/h; De oorzaken van de voorvallen zijn zo divers en het aantal voorvallen met dezelfde oorzaak is zo gering dat geen enkele oorzaak als structureel kan worden aangemerkt. Onderzoek 8: Analyse database Misos Doel van het onderzoek: Nagaan of er overeenkomsten zitten in de voorvallen waarbij materieel als gevolg van een warmgelopen aspot defect is geraakt. Resultaat ingesteld onderzoek: In de database Misos staan drie voorvallen geregistreerd uit de afgelopen tien jaar waarbij het materieel defect is geraakt als gevolg van een warmgelopen as: Datum Beschrijving voorval De beide assen van het voorste draaistel van de achtste wagen van goederentrein E ontsporen ter hoogte van km 75,0 tussen Zwolle en Herfte Aansluiting. Het spoor wordt over een afstand van ongeveer 1400 meter beschadigd. De aspot van één van de assen is warmgelopen. De meest waarschijnlijke oorzaak van het warmlopen is het niet juist of onvoldoende geborgd zijn van (een van de) bouten van de lageraandrukkap in combinatie met speling in de afstand tussen de koppen van de bouten en de binnenzijde van het aspotdeksel Een reizigerstrein strandt te Nunspeet met een vastgelopen lager. De meest waarschijnlijke oorzaak van het warmlopen van het lager is vermoeiing. Dit is mede veroorzaakt door slechte loopvlakkwaliteit van de wielband. 30 van 45