BEHANDELING OP HET TERREIN. Dr. L. Vergote ASZ Aalst

Transcriptie

1 BEHANDELING OP HET TERREIN Dr. L. Vergote ASZ Aalst

2 Op de site zelf Veiligheid (toelating van de BW off) Triage op de site (schijven) Tijdens triage luchtweg openen (ABC)( Stabiele zijlig Géén n andere behandelingsmodaliteiten ter plaatse

3 VMP THV IN nieuwe triage (TRI-arts en VPK) Behandeling wordt ingesteld in de verschillende behandelingszones (rood, geel en groen)

4 Doel van de behandeling onmiddellijk levensbedreigende pathologie herkennen en behandelen waardoor slachtoffer gestabiliseerd wordt voor transport naar definitieve behandelingsfaciliteiten Natuurlijke evolutie van pathologie verhinderen

5 Doel van de behandeling Onnodige overlijdens vermijden Het veiligheidsinterval verlengen Eventueel oorspronkelijke categorisatie verbeteren

6 Behandelingscategoriën Triage absolute prioriteit vs relatieve prioriteit Absolute prioriteit: : onmiddellijk vitale interventie zoniet overlijden, prioritair te evacueren (30%) Relatieve prioriteit: : geen vitale letsels (70%)

7 Absolute prioriteit extreme emergency : (5%) onmiddellijke behandeling noodzakelijk voor overleving op korte termijn: asfyxie, gelateraliseerde neurotraumata, shock van bij de aanvangsfase, ongoing hemorrage. Eens in de VMP worden dit rode patiënten zoniet overlijden

8 Absolute prioriteit Code rood / / U1: (25%) indien geen behandeling snelle decompensatie. Dienen gestabiliseerd door medische behandeling voor transport.

9 Relatieve prioriteit Geen vitaal risico Enkel stabiliserende behandeling Geen specifieke bewaking Code geel (30%) U2: uitgestelde behandeling houdt geen risico in Code groen (40%) U3: walking wounded,, mineure behandeling, zittend vervoer mogelijk

10 Middelen Dringende behandelingen Elementaire technieken In functie van de evacuatie- en transportmodaliteiten

11 Technieken ABC Hemostase en verbanden Imobilisatietechnieken Drainagetechnieken

12 ABC Airway & breathing: : simpele manoeuvres en voortgezette technieken Breathing Circulation: : shock, toegangswegen, perfusievloeistoffen, hemodynamische monitoring

13 Airway & breathing Tekens van respiratory distress: Verwardheid, agitatie, polypnoe, stridor,, heesheid, cyanose, angst, sputa,, gebruik van accessoire ademhalingsspieren, localisatie van de trachea (middenlijn), afwijkende auscultatie Monitoring: AHR, Saturatiemeter (elke 100 ZW) CWZ!

14 Airway & breathing simpele manoeuvres Head tilt, chin lift, jaw thrust,, stabiele zijlig Zuurstof toediening: non rebreathing masker met reservoir

15 Head tilt & Chin lift

16 Jaw Thrust

17 Pitfall STABILISATIE VAN DE CWZ

18 Airway: : eenvoudige hulpmiddelen Geudel / Mayo nasopharyngeal airway

19 Eenvoudige hulpmiddelen

20 Sizing van Geudel

21 Nasopharyngeal airway Niet bij maxillo-faciaal trauma

22 Indicaties advanced airway management GCS<9/15 Ernstig maxillo-faciaal trauma Risico op aspiratie: bloeding, braken Risico op obstructie: hematoom van de hals, larynx of trachea letsel, inhalatie brandwonden, stridor

23 Advanced airway management Larynx masker Combitube ETT Cricothyrodotomie

24 Materiaal Aspiratietoestel Magill airway (cfr infra) Fixatie Auscultatie Rapid sequence induction (succinylcholine samen met ethomidate vs fentanyl) Connector Ballon Zuurstoffles (capaciteit)

25 Larynxmasker Voordelen Snel en eenvoudig maten Efficiëntie beter dan met masker en ballon Geen laryngoscopie nadelen Beschermt de luchtweg niet 100% hoge P insp. Luchtweg aspiratie onmogelijk

26 Larynxmasker

27 Larynxmasker

28 De Combitube Voordelen Snel & gemakkelijk Geen laryngoscopie Beschermt tegen aspiratie Bruikbaar bij hoge Pinsp. 2 maten Nadelen Ventilatie via verkeerde lumen Beschadiging cuffs bij insertie Trauma bij insertie Single use (duur)

29 Combitube

30 Ventilatie met de Combitube

31 Endotracheale intubatie Gouden standaard Beste bescherming van de luchtweg Aspiratie van de luchtweg Hoge Pinsp.. mogelijk Verschillende maten Laryngoscopie noodzakelijk Moeilijke skill (slechte skill retention )

32 Endotracheale tube & laryngoscoop

33 Endotracheale intubatie

34 Sellick Slachtoffers niet nuchter

35 Cricothyroïdotomie Endotracheale intubatie onmogelijk zoals bij belangrijk maxillo-faciaal trauma, larynxoedeem, vastzittend vreemd lichaam Chirurgisch vs Seldinger

36 Aantomie Membrana cricothyroidea

37 Chirurgische crico ETT n 6 n 6 (in te korten), bistouri n 11, fixatiemateriaal

38 Seldinger crico Minder risico op beschadiging ready made kits Cuff? Hyperextensie noodzakelijk CWZ?

39 Breathing Pneumothorax Open pneumothorax Thoracaal luik (flail( chest) Spanningspneumothorax Massieve hemothorax

40 Pneumothorax Respiratoire insuff., desaturatie Asymmetrische auscultatie en percussie Evolutie naar spanningspneu bij pos. druk beademing

41 Thoraxdrainage Absolute indicatie: (spannings)pneumothorax, hemothorax, traumatisch CRA

42 Open pneumothorax Indien opening thorax > 2/3 trachea diameter: inspiratie via wonde Therapie: drie-zijdig klevend verband en thoraxdrain via andere incisie

43 Flail chest Paradoxale AH & resp insuff., steeds belangrijke longcontusie onderliggend Behandeling door intubatie en evt thoraxdrainage zo geassocieerde (spannings)pneumothorax en/of hemothorax

44 Spanningspneumothorax Hypoventilatie, hyperresonantie, verplaatsing trachea naar contralateraal, shock

45 Spanningspneumothorax Katheter 2 2 ICR als diagnose Therapie: thoraxdrainage (4-5 ICR)

46 Massieve Hemothorax Hypoxie door verminderd longvolume Asymmetrische auscultatie, matheid, shock Behandeling door thoraxdrainage (al dan niet geklemd) en vulling

47 Circulation SHOCK = KLINISCHE DIAGNOSE SHOCK NIET TE WIJTEN AAN GEISOLEERD NEUROTRAUMA

48 Shock: kliniek HR, AHR, cutane circulatie (capilaire( refill), pulse pressure,, mentale status, BD De koude, klamme en tachycarde trauma patiënt is in shock tot tegengestelde bewezen Pittfall: : wachten op hypotensie

49 Differentiaal diagnose shock Hypovolemisch Cardiogeen Obstructief Neurogeen (hypotensie zonder tachycardie of cutane vasoconstrictie) Septisch

50 Classificatie I: <15% volume verlies minimale kliniek: tachycardie II: : 15%-30% volume verlies ( ml) tachycardie, tachypnoe, pulse pressure,, angst, agitatie, minimale daling urine output (20-30ml/u)

51 Classificatie III: : 30%-40% (2000ml): tachycardie, tachypnoe,, verstoring mentale status, hypotensie noodzaak tot bloedtransfusie IV: : >40%: onmiddellijk levensbedreigend karikaturale kliniek: klam, koud, bleek, verwaarloosbare urinaire output, hypotensie, lethargie, wisselend BWZ

52 Therapie A & B Uitwendige bloedingen stelpen Perfusie (fluid ressucitation)

53 Therapie Perfusie: toegangswegen: 16-14G 14G antecubitaal Jugularis ext. magna Botnaalden Saphena CVC

54 Therapie Perfusievloeistoffen: Colloïeden eden( expanders) expanders) NaCl 0,9% Ringer Lactaat Hoeveel: contradictie ATLS richtlijnen (1-2l bolus) vs Permissive Hypotension

55 Therapie Colloïeden eden: macromolecules in zoutoplossing expansief vermogen en half leven worden bepaald door diameter molecule: hoe kleiner de molecule hoe groter het expansief vermogen, hoe korter het half leven. Hemostase en nierfunctie aantasting

56 Therapie Concreet: Ringer Lactaat bij brandwonden, colloïeden en NaCl in andere situaties Rampenkoffer: 10 behandelingssets voor U1 en 2 beademingssets

57 Blast injury Plotse stijging van de omgevingsdruk gevolgd door een secundaire depressie Ernst van de schokgolf is functie van de snelheid waarmee de druk stijgt, de amplitude van de druk en de duur van de blast (t0-tnlp(t nlp) De geleiding van de drukgolf is functie van de omgeving: open vs gesloten ruimte, lucht vs water

58 Blast injury: : letsels Ernst van de letsels omgekeerd evenredig met derde macht afstand tot de haard en in functie van de omgeving Primaire letsels: vnl de holle organen die imploderen,, vaste organen fragmenteren Secundaire letsels: : veroorzaakt door rondvliegend puin Tertiaire letsels: : slachtoffers die rondvliegen

59 Blast: : primaire letsels A & B: B pulmonair barotrauma/longcontusie met intraparenchymateuze hematomen, luchtembolie, tot ALO/ARDS met latentie tot 36uur: AHR,Tx pijn, SaO2 GI barotrauma: frekwenter in H2O, H vnl aantasting van darmen: peritonitis Oren: : trommelvliesruptuur& hemotympanum: gehoorsverlies, oorsuizen, otorragie

60 Blast: : primaire letsels Ogen: : retinaloslating en vitreum hematoom: visus daling Hersenen: coup-contrecoup letsels, commotio: : verward, coma Vaak asymmetrische letsels ifv positie tov ontploffing Verwarde pt die zich het oor vasthoudt en rode ogen heeft: BLAST

61 Blast: : secundaire letsels Rondvliegend puin: zowel penetrerend als stomp trauma Glas, spijkerbommen, handgranaten, eerder penetrerend

62 Blast: : tertiaire letsels Slachtoffers die rondvliegen Slachtoffer dicht bij de ontploffing Lichte slachtoffers > zware slachtoffers: pediatrie! Vaak open en gesloten neurotraumata en frakturen

63 Blast Rekening houden met geassocieerde chemische en/of nucleaire letsels Systematisch oren, longen en abdomen onderzoeken Repetitieve RxTx en abdominale evaluatie

64 Crush Injury 1941: Baywaters Bedelving van hele lichaam of delen ervan lichaam Ernst gerelateerd met: tijdspanne, intensiteit en aangetaste spiermassa Tot 40% slachtoffers building collapse Cave gebruik van MAST

65 Crush Injury: : diagnose Vaak weinig klachten: pt emotioneel in de war over het doorgemaakte (Pitfall( Pitfall!!!) Flasque parese,, sensibiliteitstoornissen, geen huid letsels of aanwezigheid van bullae, laceraties,, initieel weinig oedeem dat echter steeds zal toenemen, aanwezigheid van perifere polsen, verlies elasticiteit spieren en afwezige contractie van de spieren bij stimulatie

66 Crush Injury Hypovolemie door oedeem, sequestratie (derde ruimte) Hyperkaliëmische acidose (ritmestoornissen) Acute nierinsufficiëntie ntie (ATN( ATN) ) door de hypovolemie en resorptie van afbraakproducten (myoglobine) Rescue deaths : : plotse release afbraakproducten in combinatie met hypovolemie en acidose Cave hypothermie!

67 Crush Injury: : therapie A & B Hypovolemie en nierfalen: : agressieve vulling: 1,5l NaCl 0,9% met 60meq bic. over 60min. Sedatie en analgesie Mannitol 20% om diurese op gang te krijgen als hypovolemie gecompenseerd Antibiotherapie en tetanus profylaxe

68 Crush Injury: : therapie Garrot: voor extricatie vanaf 4 uur minder hyperkaliëmie voorbereiding tot survival amputation Survival amputation : : vanaf 8 uur lidmaat vs lichaam evolutief risico desarticulatie

69 Brandwonden Chemisch, electrisch, thermisch Dieptegraad Oppervlakte: rule of 9 handpalm 1% Volumedeficiet Inhalatie

70 Brandwonden: therapie A & B: bij inhalatie vroege intubatie!!! C.I. voor tracheotomie Zuurstof: CN en CO escharotomie Tx Volume: 3ml/kg/% waarvan ½ eerste 8u en volgende ½ over 16u, leidraad: uurdiurese

71 Brandwonden: therapie Sedatie > analgesie Spoelen Preventie van hypothermie Steriliteit enkel van toepassing na eerste bad in BW centrum

72 Brandwonden: verwijzing <5% II: : thuisbehandeling 5%- 15% II: : algemeen ZH (kinderen <10%) >15% II of >10% III: : BW centrum met specifieke aandacht voor gelaat, ledematen en perineum! Het plan BABI (Belgian( association for burn injuries)

73 Imobilisatie & verbanden Imobilisatie: : verwijder kledij, inspectie naar verwondingen, tractie in lengterichting en aanleggen spalk (bij voorkeur vacuüm), analgesie Verbanden: niet alcoholische ontsmetting, steriele kompressen, circulair verband (garrot!), compressief bij hemoragie (shock)