2010 A.J. Alkemade. Drukwerk:

Transcriptie

1

2 2010 A.J. Alkemade Drukwerk: Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 876 ABCDE training & consult Postbus CA Nootdorp

3 Inhoud 1. ABCDE-methodiek 2. Airway 3. Breathing 4. Circulatie 5. Disability 6. Exposure 7. Samenvatting ABCDE 8. Wervelkolom-trauma 9. De benauwde patiënt 10. Thoraxtrauma 11. De patiënt in shock 12. Buik/bekkentrauma 13. De suffe patiënt 14. De koude patiënt 15. Praktische vaardigheden Zuurstoftoediening Immobilisatie wervelkolom Luchtweg maneuvres Mayo/guedel Masker en ballon beademing Intubatie Larynxmasker Spoedconiotomie Decompressie spanningspneumothorax Intraossale toegang Beoordeling bloedgas Beoordeling X-Thorax ECG beoordeling

4 2 De A van Airway Het veilig stellen van de luchtweg heeft de hoogste prioriteit bij de beoordeling en stabilisatie van patiënten van alle leeftijden en in alle situaties. Bij een totale obstructie van de luchtweg zullen de zuurstofreserves van de patiënt slechts voldoende zijn voor enkele ogenblikken. Artsen en verpleegkundigen die patiënten in een acute situatie behandelen moeten dus bekwaam zijn in het herkennen, vrijmaken en -houden van een bedreigde luchtweg. Indien een luchtwegobstructie niet behandeld wordt, treedt hypoxemie in het bloed en dus hypoxie in de hersenen en het hart op. Dit leidt tot morbiditeit en mortaliteit. Overweeg altijd of er nekletsel zou kunnen zijn, en of de CWK geïmmobiliseerd dient te worden. Dit is bijvoorbeeld het geval als de patiënt onderaan de trap is gevonden, bij een collaps met hoofdwond of een verdrinking na een duik in ondiep water. Tijdens het vrijmaken van de luchtweg kunnen namelijk handelingen toegepast worden die bij nekletsel een dwarslaesie tot gevolg kunnen hebben. Bij een verdenking op nekletsel kunnen in de primary assessment manuele stabilisatietechnieken toegepast worden. Belangrijk is wel dat de luchtweg prioriteit blijft houden boven de wervelkolom.

5 Primary assessment luchtweg Het onderzoek van de luchtweg berust op observatie: kijken en luisteren. Dit kan al starten tijdens de overdracht van de ambulance en het aansluiten aan de monitor. Bij elke ernstig zieke of gewonde patiënt moeten de vitale functies gemeten worden, en wordt een non-rebreather masker (NRM) met een hoge inspiratoire zuurstof concentratie aangebracht. Bij elke (mogelijk) instabiele patiënt: Zuurstof l met NRB masker Saturatiemeter Bloeddrukmanchet Ritmebewaking (3 kanalen) Overweeg een nekkraag Kijk naar de kleur van de patiënt en de aanwezigheid van cyanose. Beoordeel de beweging van de thoraxwand: is er beweging aanwezig en is die gerelateerd aan de inademing of de uitademing? Bij een totale obstructie kan de borstkas paradoxaal intrekken bij poging tot inademing. Spreek de patiënt aan zonder direct een uitgebreide anamnese af te nemen, hierbij kan de stem en het vermogen een hele zin te spreken direct beoordeeld worden. Heesheid en afonie wijzen op oedeem van de glottis

6 en dus op een bedreigde/geobstrueerde ademweg. Een patiënt die met een heldere stem spreekt heeft een intacte ademweg. Luister (zonder stethoscoop) naar de ademhaling. Bij een volledige obstructie is er geen ademgeruis aan de mond hoorbaar. Bedenk dat een apneu veroorzaakt kan worden door zowel een afgesloten luchtweg als door afwezigheid van ademhaling. Bij een gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen treden vaak luidruchtige geluiden op bij de ademhaling, zoals rochelen (secreties), snurken (verslapping larynxmusculatuur), kraaien (laryngospasme), piepen (bronchospasme) of gieren (inspiratoire stridor, hoge luchtweg obstructie) op. Als laatste wordt de mond geïnspecteerd op de aanwezigheid van losse elementen zoals tanden, kauwgom, oedeem, bloed of secreet. Een kunstgebit dat goed past en intact is, laat men het beste in situ zodat de contour van de mond gevuld is tijdens eventueel beademen met masker en ballon. Stabiliserende acties luchtweg Overweeg om laagdrempelig een specialist op het gebied van de luchtweg in te schakelen. Afhankelijk van de klinische situatie en de afspraken binnen het ziekenhuis kan dit een anesthesioloog, KNO-arts of intensivist zijn.

7 Immobiliseer de nek als nekletsel niet uitgesloten is. Tijdens de primary assessment kan het best direct het hoofd manueel gefixeerd worden en zo spoedig mogelijk een nekkraag en headblocks aangelegd worden (zie x). Immobilisatie is alleen toepasbaar als de patiënt coöperatief is. Als de patiënt in verzet treedt moet een keuze gemaakt worden tussen alleen manueel fixeren, sedatie en immobilisatie of geheel afzien van immobilisatie. De uitkomst van deze keuze zal afhangen van de toestand van de patiënt en de kans op nekletsel. Als intubatie geïndiceerd is, moet tijdens de intubatie zélf het hoofd weer manueel gefixeerd worden. Indien mogelijk kan in de secondary assessment de nek rustig onderzocht worden, en aanvullend onderzoek verricht worden. Uitzuigen van secreties in de mond/ keelholte is soms voldoende om de luchtweg vrij te maken. Gebruik hierbij in principe een starre zuigcanule ( Yankauer, figuur 2) vanwege het gemakkelijke gebruik en de grotere opening. Wees bedacht dat uitzuigen kan lijden tot braken, en als men te diep (in de larynx) komt met de zuigcanule kan een vagale reactie met bradycardie of laryngospasme optreden. Figuur 2. Yankauer zuigcanule Vooral bij kinderen is het van belang bedacht te zijn op een corpus alienum bij luchtwegobstructie of reanimatiesituatie. Door Figuur 3. Magill tang

8 middel van laryngoscopie kunnen de farynx en de larynx tot aan de glottis (stembanden) geïnspecteerd worden. Met hulp van een Magill tang (figuur 3) kan het corpus alienum soms verwijderd worden. Ook kan de Heimlich manoeuvre uitgevoerd worden. Schakel laagdrempelig een KNO-arts en/of anesthesioloog in. Door middel van een aantal simpele handgrepen kan in geval van een A-probleem op basis van een D-probleem (bv. bewustzijnsdaling bij een intoxicatie of post-ictaal beeld, zie figuur 4) de luchtweg vrijgemaakt worden. Deze handgrepen zijn de chin lift, head tilt en jaw thrust (zie 15.2). Figuur 4. Obstructie van de luchtweg door verslapping van de larynxmusculatuur. Bij een patiënt die verdacht wordt van nekletsel wordt de head tilt niet uitgevoerd in verband met het risico op het ontstaan van een dwarslaesie. De jaw thrust en de chin lift kunnen dan overigens wel uitgevoerd worden. Een correct ingebrachte mayo tube (ook wel Guedel) kan bij een bewustzijnsdaling voorkomen dat de tongbasis de larynx obstrueert (zie 15.4). Stabiele zijligging (figuur 5) is een goede houding voor een patiënt met een A-probleem op basis van bewustzijnsdaling, waarbij geen andere

9 Figuur 5. Stabiele zijligging ernstige problemen (cave nekletsel) zijn vastgesteld. Voor de uitvoer van de primary en secondary assessment is het echter praktischer om de patiënt op de rug te laten liggen. Als de diagnose duidelijk is en de toestand van de patiënt het toelaat, kan tijdens een periode van observatie stabiele zijligging gebruikt worden. Als het met bovengenoemde handelingen niet lukt om een vrije ademweg te verkrijgen of te behouden, dan is intubatie meestal noodzakelijk(zie X). In de reanimatiesetting is het vaak mogelijk om zonder medicatie (sedatie en verslapping) te intuberen, de situatie is dan zo nijpend dat ook een minder ervaren arts mag intuberen. Als de patiënt echter nog bij bewustzijn is en medicatie dus noodzakelijk zal zijn bij de intubatie, laat dan de handeling over aan een ervaren arts (anesthesioloog, intensivist). De indicaties voor spoed-intubatie zijn over het algemeen: 1. falen van de luchtweg (inclusief verhoogd aspiratierisico) 2. falen van ventilatie of oxygenatie ondanks ondersteuning 3. verwachte klinische verslechtering

10 Een spoedconiotomie moet overwogen worden bij een geobstrueerde ademweg op basis van een corpus alienum boven de glottis of aangezichtsletsel waarbij intubatie niet lukt. Gebruik het liefst een speciale canule (bv. Quicktrach ) omdat die een grote diameter hebben en dus een hogere flow toelaten (zie 15.8). Een alternatief is de chirurgische cricothyroidotomie, echter alléén bij patiënten > 12 jaar en door getraind personeel (ICC chirurgie).

11 Samenvatting hoofdstuk 2 AIRWAY beoordeling Kleur Thoraxbeweging Ademgeluid Stemgeluid Mondholte Cyanose? Apneu? Toegevoegde geluiden? Afwijkend stemgeluid? Corpus alienum? AIRWAY stabiliserende acties Altijd zuurstof 15 L/min NRM 15.1 Overweeg immobilisatie CWK 15.2 Uitzuigen Luchtweg manoeuvres 15.3 Mayo tube 15.4 Corpus alienum manueel verwijderen, Heimlich manoeuvre of laryngoscoop en Magill tang Overweeg noodzaak intubatie 15.6 Spoedconiotomie 15.8 Stabiele zijligging figuur 5