Enterale voeding bij prematuren in de kliniek

Transcriptie

1 Enterale voeding bij prematuren in de kliniek Eerste regionale neonatologie symposium 31 mei 2013 Lyanne Rövekamp-Abels

2 Doel van enterale voeding Groeien? Ontwikkelen? Met ontslag kunnen? Goedkoper (moedermelk )? Minder kans op sepsis, want geen infuus? Voorkomen TPV-gerelateerde cholestase?

3 Richtlijn Enterale Voeding <1800gr Vocht: ml/kg/d Energie intake: kcal/kg/d Eiwit intake: g/kg/d Vet intake: g/kg/d Koolhydraat intake: g/kg/d (~8-11mg/kg/min) ESPGHAN 2009

4 American Academy of Pediatrics Postnatal nutrient intake in preterm infant should provide nutrients to approximate rate of growth and composition of weight gain for a normal fetus of the same post-menstrual age, and to maintain normal concentrations of blood and tissue components

5 Wat is groei? Neonatoloog: = gewichtstoename = intra-uteriene groei + inhalen achterstand Endocrinoloog: = lengtegroei Neuroloog: =schedelgroei

6 Groei: groeisnelheid Reference fetus Intra-uteriene groei laatste trimester ca 15.4 gr/kg/d Goede groei= Gewichtstoename = intra-uteriene groei + inhalen achterstand Streven groeisnelheid pre-terme: ~18-20gr/kg/d¹ Lengtetoename = circa 1 cm/wk² Schedelgroei = circa 1 cm/wk² ¹Ehrenkranz et al Pediatrics 2006 ²Ehrenkranz et al Pediatrics 1999

7 Ziegler et al Ann Nutr Metabol 2011

8 Groeisnelheid tijdens opname en psychomotore ontwikkeling Cohort studie, 600 pt met geboortegewicht 501 tot 1000g 40 MDI < 70 (P<0.01) 40 PDI < 70 (P<0.001) % 20 % Weight gain quartiles (g/(kg. d)) Weight gain quartiles (g/(kg. d)) % Cerebral palsy (P<0.01) % Neurodevelopmental impairment (P<0.001) Weight gain quartiles (g/(kg. d)) Weight gain quartiles (g/(kg. d)) Ehrenkranz et al Pediatrics 2006

9 Groei Ehrenkranz et al Pediatrics 1999

10 Catch-Up Growth vs Catch-Down Growth MDI PDI CP Severe AGA/AGA 102 ± ± 16 1 % AGA/SGA 95 ± ± % SGA/AGA 98 ± ± 15 3 % SGA/SGA 95 ± ± 17 4 % Het beloop van postnatale en niet foetale groei bepaalt latere psychomotore ontwikkeling Latal-Hajnal et al J Ped 2003 Ong et al BMJ 2000

11 Lengtegroei en ontwikkeling Latal-Hajnal, J. Ped. 2003

12 Groei: body composition? Nog geen goede bedside maten voor handen Toekomst: Whole-body air displacement plethysmography ( pea pod ) Schatting vetvrije massa en vetmassa Dual emission X-ray absorptiometry ( dexa ) Pseudo-3- compartiment model van lichaamssamenstelling (botmineralen, lichaamsvet, soft tissue)

13 Te veel groei: metabool syndroom? bij snelle gewichtstoename grotere kans hart-vaatziekte (al in eerste 2 weken post partum!) 1 SGA snellere vroege groei hogere bloeddruk later 2 eerste 3 mnd relatief meer gewichtstoename dan lengte, dan 3 Preterme: grotere vetmassa op lft 21 jr A terme: hoger vetpercentage op lft 21 jr lagere insuline gevoeligheid Streef naar normale ratio lengte/gewicht! 1 Singhal et al Lancet Singhal et al Circulation Leunissen et al JAMA 2009

14 Welke groeicurve in het ziekenhuis? Eisen: Betrouwbaar Geeft wenselijke groei weer Vertaling Nederlandse populatie Eenvoudig in te voeren Compatibel met EPD

15 Usher and Mclean curve 1969 Erg oude curve Ook kadavers Geen info gezondheidstoestand moeder

16 Fenton curve 2013 Veel data (4 milj, <30wkn) Geboortegewichten gezonde moeders Meerdere landen Na a terme WHO data Eenvoudig in te vullen Tot 50 weken, en daarna? Fenton et al Pediatrics 2013

17

18 Niklasson curve 2008 Gezonde geboorte and outcome 8000 geboortegewichten 3650 longitudinaal gevolgd Met name borstgevoed Corrigeren nodig na a terme (rekenfouten) Niklasson et al Pediatrics 2008

19 Pinkeltje/TNO 1690 prematuren weken Gezonde prematuur? Optimale voeding? Optimale groei? Eenvoudig in te vullen Veel verschillende curves EPD?

20 Toekomst Van Lingen et al: 1 miljoen geboortegewichten PRN/LNR Nederlandse kinderen gezonde moeders Echter alleen gewichten..

21 Conclusie? Fenton klinisch en WHO poliklinisch tot 2 jr, daarna NL curve? Mogelijk beste weergave gewenste groei populatie 2 curves nodig Na klinische fase corrigeren (rekenfouten) Niklasson klinisch en poliklinisch tot 2 jr, daarna NL curve? Eenvoudig in te vullen Na ontslag corrigeren, wel goed beeld daarna Meer dysmaturiteit Niklasson klinisch en WHO poliklinisch tot 2 jr, daarna NL curve?

22 Voedingskeuze: moedermelk Minder infecties 1 totaal aantal infecties 18% sepsis/meningitis 13% Sneller op volledig enterale voeding 2 Snellere maagontlediging, betere darmmotiliteit 3 Incidentie Necrotiserende Enterocolitis 4 Aantal heropnames na ontslag 5 1 Hylander et al Pediatrics 1998 ²Schanler et al Pediatrics 1999 ³Donovan et al J Ped Lucas et al Lancet Vohr et al Pediatrics 2006

23 Effecten van moedermelk en kunstvoeding op de leeftijd van 8 jaar Formula Feeding Breast milk Feeding Advantage of Breast Milk Verbal Scale Performance scale Overall IQ Lucas et al.bmj 1998

24 Moedermelk gevoede kinderen hebben op jarige leeftijd: een beter cholesterol 1 een lagere bloeddruk 2 diastole 3.2 mean Singhal et al. Lancet Singhal et al. Lancet 2001

25 Moedermelk verandert van samenstelling

26 Moedermelk versus kunstvoeding Per 100 ml Moeder- melk Nutrilon 1 Nenatal- Start (16.5%) Nenatal-1 Neocate BMF (2 sachets) Energie (kcal) Eiwit (g) ,3 2, ,8 Koolhydraten (g) 7,7-8,1 7,3 7, ,0 Vet (g) 2,9-4,2 3,5 4, Ca (mg) PO 4 (mg)

27 Overgang parenteraal-enteraal Tolerantie beoordelen: Meconiumlozing Retenties Tolerantie MEV Zuigbehoefte Algehele klinische conditie Ophogen ml/kg/dg ~24 ml/kg/dg is veilig 1 < 24 ml/kg/d = langer voor terug op geboortewicht 1 langer voor volledig enteraal gevoed 1 1 Morgan et al, Cochrane 2013

28 Minimale Enterale voeding ONZIN 1 Onvoldoende bewijs voor verbetering darmontwikkeling, voedingstolerantie, groei en ontwikkeling. Echter ook geen associatie clinical harms en geen toename NEC ZIN Vele studies en ervaring Dier-studies evidente verbetering motoriek Vasten leidt tot versmalling mucosa en verkorting villi 2 Snellere darmpassage, minder gallige retenties, frequenter def Goede tool voor evaluatie tolerantie 1 Bombell et al Cochrane Schanler Pediatrics 1999

29 Minimale Enterale Voeding: ml/kg/dg Gewicht Hoeveelheid Voeding <750 g 6 dd 0,5 ml Moedermelk/KV-prem g 6 dd 1,0 ml Moedermelk/KV-prem g 6 dd 2,0 ml Moedermelk/KV-prem >1750 g 6 dd 3,0 ml Moedermelk/KV-prem A terme 6 dd 3,0 ml Moedermelk/KV-terme

30 Voedingsregime en -visite Implementatie van een multidisciplinair team met diëtist verbetert voedingsuitkomst 1 duur tot volledig enteraal Hogere gemiddelde groeisnelheid Gewicht, lengte, schedelomtrek bij ontslag Implementatie voedingsprotocol voor pt<2000g resulteert in minder variabiliteit in voedingsuitkomst 2 1 Sneve et al Nutr Clin Pract Street et al JPEN 2006

31 Enterale voedingsfrequentie: voorbeeld > 2000 dag 1 6 x 1 6 x 1 6 x 2 12 x 3 8 x 5 8 x x 1 12 x 2 12 x x 6 8 x 10 8 x x x 4 12 x 5 12 x 9 8 x 15 8 x x 2 12 x 6 12 x x 12 8 x 20 8 x x 3 12 x 8 12 x x 15 8 x 25 8 x x 4 12 x x x 18 8 x 30 8 x x 5 12 x x x 21 8 x 35 8 x x 6 12 x x x 24 8 x 40 NB: 1/ zodra gewicht > dd 2/ BMF zodra>100ml/kg/d of >7 dgn MM 3/ SGA + < 1750 gr: 24x ipv 12x 4/ bij intolerantie overweeg hogere voedingsfrequentie

32 Voedingsfrequentie: evidence? continu bolus Premji et al Cochrane 2011

33 BRAKEN en/of MAAGRETENTIE met goede posi>e maagsonde VEEL RETENTIE (contact arts): - 24 dd voeding: 2x uurvolume - 8dd en 12dd voeding: 1x volume ZIEK: verd sepsis/odb/nec WEINIG RETENTIE (helder/ voeding): - 24 dd voeding: < 2x uurvolume - 8dd en 12 dd voeding: < 1x volume niet ziek: goede klinische condi8e - teruggeven reten8e - voeding 2 uur pauze (24 dd) of overslaan (8dd en 12dd) - daarna herstarten - staak voeding - pt wordt nagekeken en behandeld naar bevindingen - overweeg MEV - na 12 uur herevalua8e gallig/bloederig helder of oude voeding - reten8e teruggeven - controleer defaeca8epatroon - overweeg klysma bij uitblijven defaeca8e sinds 24 u - voedingspauze 2 uur, daarna hervaken - check opnieuw posi8e maagsonde - klinische condi8e overigens stabiel - reten8e weggooien en - voedingspauze 3 uur - na 3 uur controle maagreten8e - opnieuw gallige/bloedige reten8e - staak voeding - pt wordt nagekeken door arts Geen reten8e Hervat voeding Heldere reten8e of oude voeding

34 Eiwit-intake: groei Premji et al Cochrane 2006

35 Voedingssuppletie Wekelijkse multidisciplinaire groei-visite: Kinderarts Arts-assistent/Verpleegkundig specialist Diëtist Logopedist op indicatie Diëtist nodig die volgens ESPGHAN-richtlijnen rekent Bedenk altijd of vochtbeperking echt moet Wekelijks: gewicht, lengte, schedelomtrek, groeisnelheid

36 Concentreren of verrijken? Bij voorkeur niet concentreren Vroeger bij vochtbeperking concentreren Idee: zelfde volume, zelfde hoeveelheid nutriënten Evidence: indien intake < 100 kcal/kg/d Nadeel: kans op bezoarvorming en obstipatie Nu: indien intake > 100 kcal/kg/d verrijken Verrijking bij voorkeur met EIWIT

37 Huidig beleid JKZ: Voedingssuppletie Indien mogelijk Indien mogelijk VI <140 ml/kg/dg VI ~160 ml/kg/dg VI ~175 ml/kg/dg MM en BMF en 2% NN start NN start 19% MM en BMF NN start standaard MM en BMF NN start standaard MM en BMF en 2% NN st en 1% NPF NN 19% + 1% NPF MM en BMF en 1% NPF NN start standaard en 1% NPF MM en BMF + 1% NPF NN start standaard + 1% NPF Vetten naar 6,6 gram/kg dmv Liquigen Eiwitten naar 5 gram/kg/d?? dmv NPF Evenredig koolhydraten en vetten ophogen???

38 Huidig beleid JKZ: Voedingssuppletie Indien mogelijk Indien mogelijk VI <140 ml/kg/dg VI ~160 ml/kg/dg VI ~175 ml/kg/dg MM en BMF en 2% NN start NN start 19% MM en BMF NN start standaard MM en BMF NN start standaard MM en BMF en 2% NN st en 1% NPF NN 19% + 1% NPF MM en BMF en 1% NPF NN start standaard en 1% NPF MM en BMF + 1% NPF NN start standaard + 1% NPF Vetten naar 6,6 gram/kg dmv Liquigen Eiwitten naar 5 gram/kg/d?? dmv NPF Evenredig koolhydraten en vetten ophogen???

39 TAKE HOME MESSAGES 1. Voorkom cath-down growth, minstens eigen curve van geboorte 2. Start enterale voeding vroeg 3. Hoog op met circa 24 ml/kg/dg (enteraal) 4. Wekelijks groeivisite met a) Gewicht, lengte, schedelomtrek b) Groeisnelheid, lengte/gewicht ratio c) Curve? 5. Verrijk zo nodig, start met eiwitsuppletie

40 Lange termijn voordelen moedermelk Minder risico op Obesitas Tumoren, o.a. leukemie Hart en vaatziekten Allergie Diabetes mellitus type 1 Inflammatoire darmziekten

41 TOL-studie <32 weken, <1750 gram Voeding in 8 dd (bolus) versus 24 dd (semi-continu) Primary outcome: geen verschil in dagen bereiken volledig enterale voeding Secondary outcome: geen verschil in sepsis, ODB, NEC Subanalyse van pt-en: SGA mogelijk gebaat bij continu voeding

42 Welke groeicurve in de polikliniek? Eisen: Betrouwbaar Geeft wenselijke groei weer Vertaling nederlandse populatie Eenvoudig in te voeren Compatibel met epd

43

44 Nederlands groei onderzoek 1997 Longitudinaal Nederland Gezonde kinderen 1997??? Hoe gezond nu? Corrigeren? 44

45 Pinkeltje/TNO 1690 prematuren weken Gezonde prematuur? Optimale voeding? Optimale groei? Eenvoudig in te vullen Veel verschillende curves 45

46 Met dank aan Prof Van Buuren, TNO 46

47 WHO groeicurve gezonde kinderen Longitudinale studie van geboorte tot 24 maanden Wereldwijd Gezonde kinderen en ouders, geen socio-economisch risico op groeiprobleem Borstvoeding! Corrigeren nodig 47

48 Voeding na ontslag ESPGHAN 2006 Tot min 40 wkn (wschl 52 wkn) hoge eiwit/energie ratio Cooke, J Pediatr Gastroenterol Nutr Bij ontslag G< verwacht voor leeftijd => suppleren/preterme voeding Borstvoeding: ½ BMF? ½ preterme voeding? Duur: 3-6 maanden, eventueel 12 mnd

49 Neonates with perinatal brain damage (PVL, IVH etc) received high (120%) protein/energy, average protein / energy intakes during first year of life or gave no consent OFC (A), weight (B), and maximum axonal diameter in the corticospinal projection to the motoneurons of biceps (C) in the 2 intervention groups Dabydeen, L. et al. Pediatrics 2008;121:

50 Samenvatting MEV is veilig Ook premature neonaten verdragen bolusvoeding Adequate eiwit intake is tenminste 3 gr/kg/dg Catch-up groei van belang Bij achterblijvende groei is suppletie nodig Voldoende eiwit/energie ratio verbetert ontwikkeling