Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines"

Transcriptie

1 Nummer: Vragenlijst 2A voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel ). Wij zullen dan een oplossing bedenken Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij! Vragenlijst gecontroleerd door: pagina:1 / 52 VL 2A, 65+_1.0.0

2 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf (Het goede antwoord is dus, zowel voor dichtbij als voor veraf) Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij! Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Website: Antwoordnummer 4025 Tel: (secretariaat LifeLines) 9700 VG Groningen pagina:2 / 52

3 ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist?, neem contact op met het LifeLines secretariaat 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag Maand ar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte maand en jaar? Dag Maand ar 3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf? (dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras) Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl. 4. Wat is uw lichaamsgewicht? 's Morgens gemeten kg 's Middags of 's avonds gemeten Geschat 5a. Heeft u nu een partner?, ik ben getrouwd, ik woon samen/ik heb een geregistreerd partnerschap, ik heb een LAT-relatie/verkering, ik ben alleenstaand/ik heb geen partner Anders, nl. 5b. Is er van u ooit een partner overleden?, ik ben weduwe/weduwnaar 5c. Bent u ooit gescheiden?, één keer, meerdere keren 6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing) jaar 7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing) 8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd? Man, Vrouw keer verhuisd pagina:3 / 52

4 ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de woont. personen 9a. Bent u of is uw partner zwanger? 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen?, namelijk kinderen, mijn vader, mijn moeder, mijn partner, mijn kind(eren), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd 9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk), mijn broer(s)/zus(sen), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren?, ga door naar vraag 11 10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld aan betaald werk? Ga door naar vraag Deed u in het verleden betaald werk?, ga door naar vraag 12 11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken? Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl. pagina:4 / 52

5 ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer 13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? % 13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 maanden 6 maanden of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar 14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.) 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren? pagina:5 / 52

6 UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden 2. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: A. Hoofdpijn Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Heel erg B. Duizeligheid Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg C. Pijn in de borst of hartstreek Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg D. Pijn onder in de rug Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg E. Misselijkheid of een maag die van streek is Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg F. Pijnlijke spieren Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg G. Moeilijk adem kunnen krijgen H. Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg I. Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg J. Een brok in de keel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg K. Je lichamelijk erg slap voelen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg L. Zwaar voelen in armen of benen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg pagina:6 / 52

7 UW GEZONDHEID (Cont.) Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren?, nooit, soms, altijd 4. Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de volgende aandoeningen op pagina 7 en 8 Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte) Hart- en vaatziekten Hartinfarct Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) pagina:7 / 52

8 UW GEZONDHEID (Cont.) Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie RSI Osteoporose (botontkalking) Reuma Gebroken heup Andere botbreuken dan een gebroken heup Hersenen en psyche Dementie Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Migraine Leveraandoening Hepatitis B Duizeligheid met vallen Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? pagina:8 / 52

9 UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? - Heup (en) geen gering matig veel erg veel - Knie (ën) - Enkel (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9. INSTRUCTIE Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt. geen gering matig veel erg veel B. Als u het meest rechtse rondje invult, geen gering matig veel erg veel dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt. Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur. 6. Hoeveel pijn had u geen gering matig veel erg veel - bij het lopen op een vlakke ondergrond? - bij het trap op- of aflopen? - 's nachts in bed? - tijdens zitten of liggen? - wanneer u rechtop staat? Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en niet de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid - ' s morgens als u voor het eerst wakker wordt? geen een beetje matig erg heel erg Geen een beetje Matig Erg Heel erg - na het zitten, liggen of rusten later op de dag? Geen Een beetje Matig Erg Heel erg pagina:9 / 52

10 UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s). 8. Hoeveel moeite had u bij geen gering matig veel erg veel niet van toepassing - trap aflopen? Niet van toepassing - trap oplopen? Niet van toepassing - opstaan vanuit een stoel? - staan? - bukken naar de grond? - lopen op een vlakke ondergrond? - instappen/uitstappen van een auto? - winkelen? - sokken/kousen aantrekken? - opstaan van bed? - sokken/kousen uittrekken? - in bed liggen? - in/uit bad gaan? Niet van toepassing - zitten? - gaan zitten op/opstaan van toilet? - zware huishoudelijke werkzaamheden? - lichte huishoudelijke werkzaamheden? pagina:10 / 52

11 UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? - Hand (en) - Pols (en) geen gering matig veel erg veel - Ellebo(o)g (en) - Schouder (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11. De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), ellebo(o)g(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem 10= Groot probleem (kan het helemaal niet) slapen Geen probleem Groot probleem (kan het helemaal niet) Geen probleem Groot probleem - schrijven Geen probleem Groot probleem - (jam)potjes opendraaien - het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem - langer dan 30 minuten een auto besturen - een deur openen Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem nvt - een pak melk uit de koelkast pakken Geen probleem Groot probleem - de afwas doen Geen probleem Groot probleem nvt nvt - het kammen of borstelen van uw haar pagina:11 / 52 Geen probleem Groot probleem nvt

12 UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? Zo nee, ga naar vraag 12 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) aantal keer geopereerd Verwijderen van amandelen aantal keer geopereerd Blinde darmontsteking (appendicitis) aantal keer geopereerd Liesbreuk aantal keer geopereerd Knieoperatie (bv. meniscus) aantal keer geopereerd Keizersnee aantal keer geopereerd Sterilisatie aantal keer geopereerd Spataderen aantal keer geopereerd Rug hernia aantal keer geopereerd Gebroken heup aantal keer geopereerd Overige operaties: Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd pagina:12 / 52

13 UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? Zo nee, ga naar vraag 13 12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Medicijn Leeftijd Reden begin 1. jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl. pagina:13 / 52

14 UW GEZONDHEID (Cont.) 14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen? 15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar pagina:14 / 52

15 UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg Vrijgevestigd psycholoog Alternatieve behandelaars Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ) Verloskundige 17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste., ik heb deze beperkingen of problemen niet, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, wil ik deze zorg niet, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, krijg ik deze zorg helaas niet, het meeste van mijn partner, het meeste van mijn dochter, het meeste van mijn zoon, het meeste van een vriend of kennis, het meeste van iemand anders, namelijk pagina:15 / 52

16 VOEDING Lees dit eerst voor u begint! * Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) hebt gegeten. * Zowel doordese dagen als enddagen tellen mee. * Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd. * Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee. * Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten. * We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag. VOORBEELD Stel dat u de afgelopen maand iedere dag 3 glazen vruchtensap hebt gedronken, waarvan 2 glazen sinaasappelsap en 1 glas vruchtendrank. Dan vult u dat als volgt in: Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vruchtensap of -drank gedronken? Deze maand niet maand per maand per 4-5 dagen per 6-7 dagen per Voorbeeld B. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? U dronk 7 dagen vruchtensap of -drank U nam 3 glazen vruchtensap of -drank per dag Voorbeeld C. Welke soorten vruchtensap of -drank nam u dan? appelsap sinaasappelsap vruchtendrank, dubbeldrank, multivruchtendrank overige soorten vruchtensap of -drank De keren dat u vruchtensap of -drank nam, was dit vaak sinaasappelsap en soms vruchtendrank Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit - Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) nooit nam Soms - Als u dit voedingsmiddel minder dan de helft van de keren nam Vaak - Als u dit voedingsmiddel meer dan de helft van de keren nam Altijd - Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) altijd nam pagina:16 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

17 VOEDINGSPATROON 1. Volgde u de afgelopen maand een dieet?, altijd, soms, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan? Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) (meerdere antwoorden mogelijk) Vetbeperkt dieet Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte Vezelrijk dieet Anders, nl. 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)? 4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan? (meerdere antwoorden mogelijk), altijd, soms, ga naar vraag 5 Vegetarisch (minder dan 1x vlees) Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten) Macrobiotisch Antroposofisch Anders, nl. 5. Wie bereidde de warme maaltijd? Uzelf Iemand anders Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt? 7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:17 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

18 BROODBELEG Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten? Ga door naar vraag 10 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 9b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dat dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit" in te vullen. gekookte lever (smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner rookvlees, fricandeau, rosbief, casselerrib, kipfilet, kiprollade ontbijtspek, katenspek, bacon cervelaatworst, snijworst, metworst, salami boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt ham overige soorten vleeswaren MELK- EN YOGHURTPRODUCTEN MET SUPPLEMENTEN 10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand melk- en yoghurt-producten met supplementen gebruikt? Deze maand niet Ga door naar vraag 11 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 10b. Hoeveel flesjes/kuipjes gebruikte u gemiddeld op zo'n dag? c. Welke soorten melk- en yoghurtproducten met supplementen nam u dan? producten met probiotica zoals yakult, actimel, activia, vifit, yomild cholesterolverlagende dranken zoals Becel pro activ of Albert Heijn yoghurtdrink cholesterol verlagend bloeddrukverlagende dranken zoals Becel pro activ, Topvit pagina:18 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

19 WATER Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand water gedronken? Koffie, thee, limonade enz. niet meetellen. Ga door naar vraag 12 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 11b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? GROENTE Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte of gewokte groente gegeten? Zowel verse, diepvries als groente in conservenblik tellen mee. Ga door naar vraag 13 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 12b. Welke soorten groenten nam u dan? sperziebonen of snijbonen doperwten wortelen spruitjes broccoli bloemkool witte-, spits-, groene-, savooie-, chinese-, en zuurkool spinazie prei gesneden groentemix andijvie bieten overige soorten gekookte of gewokte groente pagina:19 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

20 GROENTE (Cont.) Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand champignons gegeten? Ga door naar vraag 14 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 13b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 bakje (250 g)=20 champignons Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand tomaat gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 14b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 15a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand uien gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 15b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5 1 1,5 2 Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand paprika gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 16b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,25 0,5 1 1,5 2 Deze maand niet Ga door naar vraag 15 Ga door naar vraag 16 Ga door naar vraag 17 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rauwkost (zoals sla, rauwe andijvie) gegeten? Ga door naar vraag 18 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 17b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina:20 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

21 SCHAAL- EN SCHELPDIEREN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand mosselen gegeten? Ga door naar vraag 19 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 18b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? VLEES 0,5 1 1,5 2 Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 19a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vlees of gevogelte gegeten? Snackbarproducten niet meetellen. Ga door naar vraag 20 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 19b. Welke soorten vlees of gevogelte nam u dan? rundvlees runderentrecote, runderbraadworst, rundersucadelap, runderriblap, doorregen runderlap varkensvlees speklappen en spekjes varkensbraadworst en slavink varkenskarbonade (schouder-, rib-, en haaskarbonade) diverse soorten varkensvlees gevogelte kip met vel kip zonder vel overig lever hamburger rundergehakt half-om-half gehakt rookworst of knakworst overige soorten vlees pagina:21 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

22 SOJAPRODUCTEN EN VEGETARISCHE PRODUCTEN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand kant en klare vleesvervangers (zoals quorn of een vegetarische burger) gegeten? Kaas en noten niet meerekenen. Ga door naar vraag 21 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 20b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welke soorten vleesvervangers nam u dan? vleesvervangers op basis van soja, zoals tofu, tempeh valess quorn Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 21a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand sojamelk, sojadrink of sojadessert gegeten? Ga door naar vraag 22 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 21b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welke soorten sojaproducten nam u dan? sojamelk sojadrink sojadessert pagina:22 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

23 TUSSENDOORTJES Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand worst of andere vleeswaren tussendoor gegeten? Vleeswaren op brood niet meetellen. Denkt u ook aan vleeswaren of paté op stokbrood of toastjes. Ga door naar vraag 23 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 22b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? (smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner gekookte lever overige soorten vleeswaren FRUIT Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vers fruit gegeten? Ga door naar vraag 24 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 23b. Welke soorten fruit nam u dan? banaan appel sinaasappel, mandarijn overige soorten fruit VRUCHTENSAP OF -DRANK Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vruchtensap of -drank gedronken? Ga door naar vraag 25 24b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:23 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

24 VRUCHTENSAP OF -DRANK (Cont.) 24c. Welke soorten vruchtensap of -drank nam u dan? appelsap sinaasappelsap vruchtendrank, dubbeldrank, multivruchtendrank overige soorten vruchtensap of -drank VOEDINGSSUPPLEMENTEN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een multi-vitamine preparaat gebruikt? Ga door naar vraag 26 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 25b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welk merk multi-vitamine preparaat gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine B complex tabletten gebruikt? Ga door naar vraag 27 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 26b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welk merk vitamine B complex gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. pagina:24 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

25 VOEDINGSSUPPLEMENTEN (Cont.) Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 27a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand foliumzuur tabletten gebruikt? Ga door naar vraag 28 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 27b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welk merk foliumzuur gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand calcium tabletten gebruikt? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Ga door naar de volgende pagina 28b. Hoeveel tabletten nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welk merk calcium gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. pagina:25 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

26 UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt? (Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit) 2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld? Aantal sigaretten/shagjes per dag Aantal sigaren per dag Aantal cigarillo's per dag Pijp tabak in gram per dag LICHAMELIJKE ACTIVITEIT 1. Op gemiddeld hoeveel dagen bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten? dagen 2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde? Veel actiever Iets actiever Ongeveer hetzelfde Iets minder actief Veel minder actief VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE 1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden? Ik heb nooit minimaal 1 keer een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het niet pagina:26 / 52

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2C voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet ingevulde

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Paracetamol, Aspirine, Ibuprofen, Aleve, Advil. Zomaar wat pijnstillers die u bij de drogist kunt kopen. En dit zijn ze nog niet

Nadere informatie

INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011

INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011 INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011 De INTERMED 1 is een instrument waarmee zorgcomplexiteit kan worden vastgesteld.

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

TOESTEMMINGSFORMULIER

TOESTEMMINGSFORMULIER TOESTEMMINGSFORMULIER Ik, ondergetekende, neem deel aan het project SamenOud en het onderzoek dat daarbij hoort. Ik heb de informatiebrief over het project gekregen en gelezen en heb voldoende informatie

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Wilt u dit aandachtig doorlezen

Wilt u dit aandachtig doorlezen INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen

Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen september 2003 Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen 630101 Hoe vul je de vragenlijst in? Beste leerling, Deze vragenlijst gaat over voeding. We willen graag weten hoe je daarover denkt.

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA H.327266.1014 Medicijnen na een beroerte of TIA Medicijnen na een beroerte of TIA Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling van een

Nadere informatie

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten In Nederland hebben ongeveer 400.000 mensen last van ontstekingsreuma. Deze vorm van reuma kenmerkt zich door langdurige gewrichtsontstekingen.

Nadere informatie

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via

Nadere informatie

Voorbereiding darmonderzoek

Voorbereiding darmonderzoek Voorbereiding darmonderzoek Laxeren met Moviprep en Bisacodyl Waarom deze folder? U krijgt in overleg met uw arts binnenkort een darmonderzoek. Uw darmen moeten voor dit onderzoek helemaal schoon zijn.

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Wat eet Nederland? Deze vragenlijst is bedoeld voor de ouders/verzorgers van kinderen van 1 t/m 3 jaar en niet-schoolgaande kinderen van 4 jaar.

Wat eet Nederland? Deze vragenlijst is bedoeld voor de ouders/verzorgers van kinderen van 1 t/m 3 jaar en niet-schoolgaande kinderen van 4 jaar. Algemene vragenlijst Wat eet Nederland? Deze vragenlijst is bedoeld voor de ouders/verzorgers van kinderen van 1 t/m 3 jaar en niet-schoolgaande kinderen van 4 jaar. Toelichting bij de vragenlijst Bij

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk dat u onderstaande vragenlijst en scorelijsten nauwkeurig invult. Er zijn geen goede of foute

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen

Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen Volwassenen (19-65 jaar) Gemeente Nijmegen Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten,

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Gezondheidsenquête Drenthe 2003. Tabellenboek Borger-Odoorn

Gezondheidsenquête Drenthe 2003. Tabellenboek Borger-Odoorn Gezondheidsenquête Drenthe 2003 Tabellenboek Borger C.A. Bos, epidemioloog N. van Zanden, epidemioloog GGD Drenthe Overcingellaan 19 9401 LA Assen Tel.: 0592 306300 c.a.bos@ggddrenthe.nl n.van.zanden@ggddrenthe.nl

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

Voedingsadvies bij ijzertekort

Voedingsadvies bij ijzertekort Voedingsadvies bij ijzertekort Wat doet ijzer in het lichaam IJzer is een bestanddeel van het bloed. Het zit in de kleurstof van de rode bloedlichaampjes, het hemoglobine. Dit hemoglobine neemt de zuurstof

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Druten

Volwassenen (19-65 jaar) Druten Volwassenen (19-65 jaar) Druten Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn

Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn Volwassenen (19-65 jaar) Millingen aan de Rijn Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten,

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal

Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal Volwassenen (19-65 jaar) West Maas en Waal Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens

Intake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Werknemer nr.: Datum: Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Maart 2010 In opdracht van Ambulancezorg Nederland opgesteld door: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid Academisch Medisch

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Ik heb cholesterol Wat nu?

Ik heb cholesterol Wat nu? Ik heb cholesterol Wat nu? Belangrijk: Deze patiëntbrief is bedoeld ter ondersteuning van het consult door de huisarts. Deze informatie dient dus niet als vervanging van een consult bij een arts. Bedenk

Nadere informatie

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Algemeen. Tabellenboek volwassenenmonitor 2008-2009 Maasdriel

Algemeen. Tabellenboek volwassenenmonitor 2008-2009 Maasdriel Tabellenboek volwassenenmonitor 2008-2009 Toelichting: In de eerste kolommen staan de cijfers van de gemeente, uitgesplitst naar geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. In de kolom "R'land" staat het totaalcijfer

Nadere informatie

Gezondheidsonderzoek op school

Gezondheidsonderzoek op school Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd

Nadere informatie