Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines"

Transcriptie

1 Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet ingevulde lijst mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Een onderzoeksassistent zal met u een alternatief bespreken. Vragenlijst gecontroleerd door: pagina:1 / 32 VL 1-1, 65+_1.0.1

2 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf (Het goede antwoord is dus, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u die stellen tijdens uw bezoek aan de LifeLines assistent. U kunt ook contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Website: Tel: (secretariaat LifeLines) pagina:2 / 32

3 ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist, neem contact op met het LifeLines secretariaat 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag Maand ar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte maand en? Dag Maand ar 4. In welk land bent u geboren? Nederland Ander land, nl. 5. In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland Ander land, nl. 6. In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland Ander land, nl. 7. Wat is uw burgerlijke staat? Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, niet samenwonend (lat) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl. 8a. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing) 8b. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing) Man Vrouw 9. Bent u ooit gescheiden?, één keer, meerdere keren pagina:3 / 32

4 ALGEMEEN (Cont.) 10a. Hoe vaak bent u in uw leven verhuisd, inclusief de periode dat u bij uw ouders thuis woonde? 10b. Gedurende hoeveel had u geen vast adres (bijv. woonachtig op een binnenvaartschip, meereizend met kermis etc.)? keer verhuisd 11. Hebt u in de periode dat u nog bij uw ouders woonde meegemaakt dat uw ouders scheidden? 12a. Geef voor de volgende personen steeds aan of die persoon wel of niet bij u thuis woont, of dat u die persoon niet (meer) hebt. Het gaat erom wie er voor meer dan de helft van de tijd bij u in huis woont. (Bijvoorbeeld: als u wel een partner heeft maar niet samenwoont, kiest u '') Wie wonen er bij u thuis? Mijn partner Heb ik niet (meer) Mijn vader Heb ik niet (meer) Mijn moeder Heb ik niet (meer) Mijn kinderen Heb ik niet (meer) Kinderen van mijn partner Heb ik niet (meer) Partner/vriend(in) van mijn vader of moeder (stiefvader of stiefmoeder) Broer(s) en/ of zus(sen) (of halfbroers, stiefbroers, halfzussen, stiefzussen) Andere volwassenen (bijv. oom, tante, vrienden, kennissen) Ik woon alleen Anderen, nl. Heb ik niet (meer) Heb ik niet (meer) Heb ik niet (meer) 12b. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. personen 12c. Hoe is uw woonsituatie? Ik woon geheel zelfstandig Ik woon zelfstandig met hulp (thuiszorg, 'tafeltje-dek-je', etc) Ik woon in een serviceflat/ wooncentrum Ik woon in een aanleunwoning/ inleunwoning/ woonzorgcomplex Ik woon in een verzorgings-of verpleeghuis Anders, nl. pagina:4 / 32

5 ALGEMEEN (Cont.) 13. Bent u links- of rechtshandig? Linkshandig Rechtshandig Zowel links- als rechtshandig FAMILIE Wilt u in onderstaand schema de geboortedatum en eventueel van overlijden invullen van uw meest directe familieleden? Wanneer u bepaalde familieleden niet hebt (gehad) kunt u de betreffende vakjes open laten. Relatie Geboortedatum Indien overleden: van Ouders: dag/maand/ overlijden Biologische vader Biologische moeder Stiefvader/ adoptievader Stiefmoeder/ adoptiemoeder Partner / / Biologische kinderen van u en uw huidige partner: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Biologische kinderen van u en uw vorige partner: Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 / / pagina:5 / 32

6 FAMILIE (Cont.) Niet biologische kinderen (adoptie- of stiefkinderen): Kind 1 Kind 2 / / Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 WERK 1a. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?, ga naar 1c 1b. Deed u in het verleden betaald werk? In welk bent u daarmee gestopt? Waarom bent u gestopt met werken? Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkeloosheid Anders, nl. 1c. Welke situatie(s) is (zijn) op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben met pensioen (65 ) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer 1d. Indien u arbeidsongeschikt was, voor hoeveel procent was u arbeidsongeschikt verklaard? % 2a. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie- secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.) pagina:6 / 32

7 WERK (Cont.) 2b. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren? 2c. Hebt (had) u werknemers in dienst of een leidinggevende functie? Zo ja, hoeveel personen had u onder u (direct of indirect via anderen)?, 1 tot en met 4, 5 tot en met 9, 10 tot en met 19 3a. Hoeveel bedraagt het netto inkomen per maand. Dus wat u contant en/of op uw bank/giro ontvangt. LET OP: als u het huishouden met iemand deelt, dan ook de inkomsten van uw partner(s) meetellen. minder dan , 20 tot en met 49, 50 of meer Meer dan 3500 Ik weet het niet Ik wil hier liever geen antwoord op geven 3b. Hoeveel mensen leven van dit bedrag? meer dan 6 VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK 4a. Hoeveel dagen per week werkt u (in een normale werkweek)? dagen 4b. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk? uren 5. Hoeveel tijd hebt u de afgelopen 3 maanden vanwege ziekte of problemen niet gewerkt? weken dagen 6. Hoe vaak bent u het afgelopen thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? 0 keer 1-3 keer 4-7 keer 8 keer of vaker pagina:7 / 32

8 VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK (Cont.) 7. Bent u het afgelopen één of meerdere perioden langer dan twee weken achter elkaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? 8. Hoe lang werkt u bij uw huidige werkgever? minder dan 1 1 t/m 5 6 t/m 10 meer dan Bent u bang binnen afzienbare tijd uw baan te verliezen? OPLEIDING 1. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Geen opleiding (lagere school niet afgemaakt) Lager onderwijs (lagere school) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort) Middelbaar beroepsonderwijs of beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, nl. TIJDSBESTEDING 1. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan vrijwilligerswerk in georganiseerd verband (d.w.z. bij een organisatie of vereniging) uren 2. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan zorg voor één of meer familieleden (gezinsleden niet meegerekend), vrienden of buren? Het gaat om dingen als boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, bed opmaken, administratie e.d. uren 3. Hoeveel tijd besteedt u gemiddeld per dag aan televisiekijken? uren minuten 4. Hoeveel tijd slaapt u gemiddeld per etmaal? uren minuten pagina:8 / 32

9 VRAGEN OVER UW GEZONDHEID Wilt u aangeven welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad? Wanneer u een aandoening niet hebt gehad, wilt u dan 'nee' invullen, tenzij wordt aangegeven dat u de betreffende vraag kan overslaan? ADEMHALING 1. Hebt u wel eens last gehad van piepen op de borst? Zo ja: 1a. Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst? 1b. Hebt u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was? 2. Hebt u wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad? 3. Wordt u kortademig als u (te) plat ligt? 4. Hebt u wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? 5. Wordt u 's nachts wel eens kortademig wakker? 6. Bent u wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? 7. Bent u wel eens wakker geworden door een hoestbui? 8. Hoest u 's winters gewoonlijk bij het opstaan? Zo ja:8a. Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per? 9. Hoest u 's winters gewoonlijk? Zo ja: 9a. Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per? 10. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan? Zo ja: 10a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per? 11. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op overdag of 's nachts? Zo ja: 11a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per? 12. Hebt u wel eens problemen met de ademhaling? Zo ja: 12a. Hebt u die problemen Voortdurend, zodat uw ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk, waarbij het altijd volledig verbetert? Slechts zelden? pagina:9 / 32

10 ADEMHALING (Cont.) 13. Ondervindt u moeilijkheden bij het lopen door een andere aandoening dan een hart- of longziekte Zo ja, welke aandoening ga naar vraag 14 Zo nee: 13a. Hebt u last van kortademigheid wanneer u zich op vlak terrein moet haasten of wanneer u een lichte helling of een trap in normale pas oploopt? Zo nee, ga naar vraag 14 Zo ja: 13b. Zo nee, ga naar vraag 14 Zo ja: 13c. Zo nee, ga naar vraag 14 Hebt u last van kortademigheid wanneer u met andere mensen van uw leeftijd in normaal tempo op vlak terrein loopt? Moet u wel eens stilstaan om op adem te komen, wanneer u in uw eigen tempo op vlak terrein wandelt? Zo ja: 13d. Bent u in rust kortademig? 14. Hebt u ooit astma gehad? Zo ja: 14a. Werd dit door een arts bevestigd? 14b. Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had? 14c Hoe oud was u toen u uw laatste astma-aanval had? 15. Hebt u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis? Zo ja: 15a. Hoe oud was u toen u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis kreeg? 16. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief 'hooikoorts' of hebt u dit gehad? Zo ja: 16a. Hoe oud was u toen u voor het eerst hooikoorts of neusallergie had? 16b. Hebt u nu nog steeds last van hooikoorts of neusallergie? Zo nee: 16c. Sinds welke leeftijd niet meer? pagina:10 / 32

11 ALLERGIE 17. Kunt u aangeven waar u allergisch voor bent? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik ben niet allergisch voor onderstaande zaken Stof (huisstof ed.) Dieren (kat, hond ed.) Insecten (beten) Pollen (grassen, berk ed.) Voedingsmiddelen (ei, pinda, koemelk, gluten, ed.) Medicijnen (antibiotica ed.) Contact allergie (nikkel, latex ed.) Overige, nl. KANKER 18a. Hebt u kanker of hebt u kanker gehad? (zo nee, ga naar vraag 19) 18b. Wat voor kanker? 18c. Hoe oud was u toen u voor het eerst kanker kreeg? 18d. Bent u genezen verklaard? DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE) 19a. Hebt u diabetes mellitus (suikerziekte)? (zo nee, ga naar vraag 20) 19b. Welk type diabetes hebt u? Type 1 (jeugddiabetes, meestal van kinds af aan) Type 2 (ouderdomsdiabetes, meestal op latere leeftijd ontstaan) Andere vorm, nl. Weet ik niet 19c. Hoe oud was u toen u diabetes kreeg? 19d. Hoe wordt u behandeld? Ik word niet behandeld voor diabetes mellitus Alleen een dieet Alleen tabletten Alleen insuline (kan zowel via injectie als pomp) Tabletten en insuline pagina:11 / 32

12 HART 20. Hebt u ooit pijn, of andere klachten zoals een drukkend, beklemmend of zwaar gevoel op de borst gehad? 21. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? (zo nee, ga naar vraag 23) 22. Hoe oud was u toen u uw (eerste) hartinfarct kreeg? 23. Is bij u ooit een verwijding van de grote lichaamsslagader (aneurysma van de aorta) vastgesteld? (zo nee, ga naar vraag 25) 24. Hoe oud was u toen u de verwijding voor de eerste keer werd vastgesteld? 25. Hebt u ooit een dotterprocedure (oprekken bloedvat met ballonnetje) en/of bypass-operatie gehad? (zo nee, ga naar vraag 27) 26. Hoe oud was u toen u de (eerste) dotter/bypass-operatie kreeg? HARTRITMESTOORNISSEN 27. Hebt u wel eens klachten van een onregelmatige of te snelle hartslag (hartritmestoornissen)? (zo nee, ga naar vraag 31) 28. Is de hartritmestoornis ooit door een dokter en/of in het ziekenhuis vastgesteld? 29. Hoe oud was u toen de klachten voor het eerst optraden? 30. Hoe wordt u voor de hartritmestoornis behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor de hartritmestoornis Met bloedverdunners Met medicijnen die de hartslag vertragen Met medicijnen die het hartritme weer normaal maken Met een pacemaker Anders, nl. pagina:12 / 32

13 OEDEEM/HARTFALEN 31. Hebt u wel eens dikke enkels (oedeem), of houdt u elders vocht vast? 32. Hebt u hartfalen (afgenomen pompfunctie van het hart)? (ga naar vraag 35) Weet ik niet (ga naar vraag 35) 33. Hoe oud was u toen hartfalen voor de eerste keer optrad? 34. Hoe wordt u voor het hartfalen behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor het hartfalen Met een zoutarm dieet en/of vochtbeperking Met medicijnen Met een pacemaker Ik heb een transplantatie gehad in het Anders, nl. BLOEDDRUK 35. Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad? (ga naar vraag 38) Weet ik niet (ga naar vraag 38) 36. Hoe oud was u toen de hoge bloeddruk voor de eerste keer werd vastgesteld? 37. Hoe wordt u voor de hoge bloeddruk behandeld? Ik word niet behandeld Met een zoutarm dieet Met medicijnen Met beide CHOLESTEROL 38. Is bij u ooit een te hoog cholesterolgehalte van het bloed vastgesteld? Weet ik niet (ga naar vraag 41) (ga naar vraag 41) 39. Hoe oud was u toen het te hoog cholesterol voor de eerste keer werd vastgesteld? 40. Hoe wordt u voor het te hoog cholesterol behandeld? Ik word niet behandeld Met een dieet Met medicijnen Met beide pagina:13 / 32

14 HERSENEN 41. Hebt u ooit plotseling uitvalsverschijnselen gehad die weer voorbij gingen (zoals krachtverlies, gevoelsstoornis, blindheid aan één oog, onduidelijk spreken)? 42. Hebt u ooit een beroerte gehad? (zo nee, ga naar vraag 44) 43. Hoe oud was u toen u de (eerste) beroerte kreeg? 44. Is bij u ooit een vernauwing aan één of beide halsslagaders vastgesteld? BENEN EN ARMEN 45. Hebt u ooit klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) gehad in één of beide benen tijdens het lopen? Niet van toepassing, want ik kan niet lopen 46. Hebt u deze klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) ooit 's nachts gehad? Indien vraag 45 en 46 beide met '' zijn beantwoord, kunt u doorgaan naar vraag Hoe oud was u toen de klachten voor de eerste keer optraden? 48. Hebt u ooit slecht genezende wonden aan de voet(en) gehad? 49. Is een (deel van een) voet/been geamputeerd (afgezet)? (zo nee, ga naar vraag 51) 50. Hoe oud was u toen de (eerste) amputatie plaatsvond? 51. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw handen? 52. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw voeten? 53. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw handen? 54. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw voeten? pagina:14 / 32

15 NIEREN 55. Hebt u één of meerdere aandoeningen aan de nieren (gehad)? (meerdere antwoorden mogelijk) Vernauwing van de nierslagader(s) Schrompelnier Verstoorde urine (hydronefrose) Geen 56. Is er bij u ooit een bloedonderzoek voor een mogelijk nierprobleem verricht? 57. Is er bij u ooit onderzoek verricht van de urine? (zo nee, ga naar vraag 60), één keer, meerdere keren nl. keer 58. Weet u de uitslag van dit urineonderzoek/deze urineonderzoeken? Indien er meerdere keren een urineonderzoek bij u is verricht kunt u dan ook aangeven hoe vaak de desbetreffende uitslag werd geconstateerd? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen afwijkingen/ normaal (Tekenen van) blaasontsteking of nierstenen Een kleine hoeveelheid bloed, zonder blaasontsteking of nierstenen Eiwit in de urine Ik weet de uitslag niet (meer) keer keer keer keer keer 59. Is er bij u ooit eiwit in de urine geconstateerd, en is dat nu nog steeds het geval?, maar alleen tijdens de zwangerschap is er eiwit in mijn urine geconstateerd, er is ooit eiwit in mijn urine geconstateerd, maar nu is dat niet meer het geval (voor vrouwen: niet tijdens zwangerschap), ik heb nog steeds eiwit in mijn urine, er is nooit eiwit in mijn urine geconstateerd 60. Is er bij u ooit een gestoorde nierfunctie geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 63) 61. Is dit nog steeds het geval? (zo nee, ga naar vraag 63) 62. Weet u de ernst daarvan? Licht Matig Ernstig Dat weet ik niet pagina:15 / 32

16 NIEREN (Cont.) 63. Is er bij u een nierziekte geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 65) 64. Wordt u hiervoor behandeld?, ik word niet behandeld voor een nierziekte, met medicijnen, met medicijnen en dieet, met dialyse, ik heb een transplantatie ondergaan 65. Bent u ooit aan de nieren geopereerd? (meerdere antwoorden mogelijk), in verband met nierstenen, in het, er is nier verwijderd in verband met een medisch probleem, in het, ik heb een nier afgestaan voor transplantatie, in het, ik heb een niertransplantatie ondergaan, in het, ik heb een Dotter-procedure van de niervaten ondergaan, in het SCHILDKLIER 66. Gebruikt u nu medicijnen voor een te snel of langzaam werkende schildklier? 67. Hebt u vroeger medicijnen gebruikt voor een te snel of langzaam werkende schildklier? OGEN, OREN EN MOND 68. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf 69. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gezichtsvermogen?, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt 70. Hebt u een gehoorapparaat nodig? pagina:16 / 32

17 OGEN, OREN EN MOND (Cont.) 71. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gehoor?, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt 72a. Is er bij u parodontitis (tandvleesontsteking) vastgesteld door uw/een tandarts? (Zo nee, ga naar vraag 73) 72b. Hoe oud was u toen dit werd vastgesteld? 73. Hebt u uw eigen gebit?, vrijwel volledig OVERIGE AANDOENINGEN, maar meerdere elementen missen,, ik heb een volledig kunstgebit, ik heb een gedeeltelijk kunstgebit (boven, onder etc.), maar ik heb geen gebitsprothese 74. Kunt u aankruisen welke van de volgende aandoeningen u hebt of hebt gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de aandoeningen zijn vervangen (bruggen, kronen) HART, BLOEDVATEN, LONGEN Hartklepproblemen Atherosclerose (aderverkalking) Trombose Longembolieën HOOFD Migraine Staar Chronische keel/neusholte ontsteking MAAG, DARM, LEVER, GAL Maagzweer Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Spastische darm/prikkelbaar darm syndroom Hepatitis Levercirrhose Coeliakie Galstenen pagina:17 / 32

18 OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) NIEREN, BLAAS Nierstenen Chronische blaasontsteking Incontinentie ZENUWSTELSEL Epilepsie Multiple Sclerose Spasticiteit Parkinson Dementie BLOED Bloedarmoede Stollingsziekte BEWEGINGSSTELSEL Fibromyalgie Arthrose (gewrichtsslijtage) Reuma (gewrichtsontsteking) Osteoporose (botontkalking) Rug- of nekhernia RSI HUID Ernstig acné Eczeem Psoriasis OVERIGE Chronisch vermoeidheidssyndroom Burn-out Depressie Sociale fobie Agorafobie (pleinvrees) Paniekstoornis (andere) angststoornis Manisch depressief syndroom (bipolaire stoornis) Schizofrenie Eetstoornis Obsessieve/compulsieve stoornis ADHD 75. Hebt u een andere aandoening die u nog niet genoemd hebt of hebt u deze gehad?, nl. (meerdere aandoeningen mogelijk) pagina:18 / 32

19 OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) 76. Bent u ooit geopereerd? (zo nee, ga naar vraag 77) 76a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd, hoe oud u was toen u voor het eerst deze operatie onderging en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Verwijderen van amandelen Leeftijd aantal keer geopereerd Blinde darmontsteking (appendicitis) Leeftijd aantal keer geopereerd Liesbreuk Leeftijd aantal keer geopereerd Knieoperatie (meniscus, etc.) Leeftijd aantal keer geopereerd Keizersnee Leeftijd aantal keer geopereerd Sterilisatie Leeftijd aantal keer geopereerd Spataderen Leeftijd aantal keer geopereerd Rug hernia Leeftijd aantal keer geopereerd Overige operaties: Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd pagina:19 / 32

20 OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) 77. Gebruikt u medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? (wilt u deze medicijnen meenemen naar uw bezoek aan LifeLines? (ga verder naar vraag 78) 78. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen gebruikt zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen, zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag-en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl. 79. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen? 80. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje Geen Minder dan 10 stuks per Tussen de 10 en 50 stuks per Tussen de 50 en 200 stuks per Meer dan 200 stuks per A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal) C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) pagina:20 / 32

21 ERVARING GEZONDHEIDSZORG 1. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg Vrijgevestigd psycholoog Alternatieve behandelaars Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling (CIZ) 2. Hoe vaak bent u de laatste vijf in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per contact gehad met een huisarts Ik heb vier keer per of vaker contact gehad met een huisarts Ik heb een keer contact gehad met een specialist Ik heb meerdere keren contact gehad met een specialist Ik heb contact gehad met meerdere specialisten Ik ben eenmaal in het ziekenhuis opgenomen geweest Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis pagina:21 / 32

22 ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 3. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad Het was meteen duidelijk wat ik had Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken 4. Begrijpt u waar uw klachten en beperkingen vandaan komen? Ik heb geen klachten en beperkingen Ik begrijp exact waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen Ik begrijp waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen Ik begrijp een beetje waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel veel vragen Ik begrijp helemaal niet waar mijn klachten en beperkingen vandaan komen 5. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen? Ik vind dit niet moeilijk Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet 6. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners in het verleden? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener gehad Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener ben ik wel eens naar een andere hulpverlener gegaan Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest 7. Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars? Ik heb geen zorg nodig, ga naar vraag 9 Ik krijg alle zorg die ik nodig heb Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijgt Ik heb een ander soort zorg nodig Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig pagina:22 / 32

23 ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 8. In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen 9. Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd? Ik verwacht de komende 6 maanden geen hulp nodig te hebben of dat de hulp die ik krijg gelijk blijft Ik verwacht de komende 6 maanden minder hulp nodig te hebben Ik verwacht de komende 6 maanden meer hulp nodig te hebben Ik verwacht de komende 6 maanden meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet worden Ik verwacht de komende 6 maanden veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1a. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10)? b. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? 2. In vergelijking met een geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht Veel beter dan een geleden Iets beter dan een geleden Ongeveer hetzelfde als een geleden Iets slechter dan een geleden Veel slechter dan een geleden pagina:23 / 32

24 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt A. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten B. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen C. Tillen of boodschappen dragen D. Een paar trappen oplopen E. Één trap oplopen F. Buigen, knielen of bukken G. Meer dan een kilometer lopen H. Een halve kilometer lopen I. Honderd meter lopen J. Uzelf wassen of aankleden 4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden B. U hebt minder bereikt dan u zou willen C. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden D. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) pagina:24 / 32

25 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden B. U hebt minder bereikt dan u zou willen C. U hebt het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent 6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? 7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? 8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel ernstig Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel 9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord invullen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit A. Voelde u zich levenslustig? B. Voelde u zich erg zenuwachtig? C. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? pagina:25 / 32

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet ingevulde

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Mastocytose klachten lijst

Mastocytose klachten lijst Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

6. Werkt u nu, of heeft u ooit gewerkt, in de gezondheidszorg of de maatschappelijke dienstverlening? ja nee bij uzelf

6. Werkt u nu, of heeft u ooit gewerkt, in de gezondheidszorg of de maatschappelijke dienstverlening? ja nee bij uzelf Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

CQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg

CQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld

Nadere informatie

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Paracetamol, Aspirine, Ibuprofen, Aleve, Advil. Zomaar wat pijnstillers die u bij de drogist kunt kopen. En dit zijn ze nog niet

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst

Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Werknemer nr.: Datum: Periodieke Arbeidsgezondheidkundige Monitor Vragenlijst Maart 2010 In opdracht van Ambulancezorg Nederland opgesteld door: Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid Academisch Medisch

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2A voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2C voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen. DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen : Geb. datum : Adres : Ouddorp, Postcode : Woonplaats :

Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen : Geb. datum : Adres : Ouddorp, Postcode : Woonplaats : Ouddorp, Medische vragenlijst: In Uw belang dienen de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig te worden ingevuld. Wanneer U te weinig ruimte heeft op dit formulier, wilt U dan op een apart vel, met vermelding

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Wilt u dit aandachtig doorlezen

Wilt u dit aandachtig doorlezen INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Consumer Quality Index versie 4.0 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011

INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011 INTERMED Self-Assessment Het scoren van BioPsychoSociale Gezondheidszorg behoeften vanuit perspectief van de oudere Maart 2011 De INTERMED 1 is een instrument waarmee zorgcomplexiteit kan worden vastgesteld.

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA H.327266.1014 Medicijnen na een beroerte of TIA Medicijnen na een beroerte of TIA Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling van een

Nadere informatie

WAT VINDT U VAN DE ZORG?

WAT VINDT U VAN DE ZORG? WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

CQ Index Ervaringen met de zorg thuis

CQ Index Ervaringen met de zorg thuis CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg thuis vragenlijst voor thuiswonende cliënten van thuiszorgorganisaties of zorginstellingen maart 2007

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

VRAGENLIJST VROUW PGD

VRAGENLIJST VROUW PGD Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde 020-5664287 cvv@amc.nl amc.nl/cvv VRAGENLIJST VROUW PGD Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: - - BSN: Verzekerd bij: Polisnummer:

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie