Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines"

Transcriptie

1 Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel ). Wij zullen dan een oplossing bedenken. Vragenlijst gecontroleerd door: pagina:1 / 44 VL 2B, 18-65_1.0.2

2 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.) Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Website: Antwoordnummer 4025 Tel: (secretariaat LifeLines) 9700 VG Groningen pagina:2 / 44

3 ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag Maand Jaar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte en jaar? 3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf? (dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras) Dag Maand Jaar Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl. 4. Wat is uw lichaamsgewicht? 5. Wat is uw burgerlijke staat? kg 's Morgens gemeten 's Middags of 's avonds gemeten Geschat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, samenwonend (LAT) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl. 6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing) jaar 7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing) Man Vrouw 8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd? Ja, Nee keer verhuisd pagina:3 / 44

4 ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de woont. personen 9a. Bent u of is uw partner zwanger? Ja Nee 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen? Ja, namelijk Nee kinderen 9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, mijn vader Ja, mijn moeder Ja, mijn partner Ja, mijn kind(eren), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd Ja, mijn broer(s)/zus(sen), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren? Ja Nee, ga door naar vraag 11 10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld aan betaald werk? Ga door naar vraag Deed u in het verleden betaald werk? Ja Nee, ga door naar vraag 12 11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken? Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl. pagina:4 / 44

5 ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer 13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? % 13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 en 6 en of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar 14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en ambtenaar, manager, arbeider, etc.) 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren? pagina:5 / 44

6 UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden 2. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: A. Hoofdpijn Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Heel erg B. Duizeligheid Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg C. Pijn in de borst of hartstreek Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg D. Pijn onder in de rug Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg E. Misselijkheid of een maag die van streek is Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg F. Pijnlijke spieren Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg G. Moeilijk adem kunnen krijgen H. Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg I. Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg J. Een brok in de keel Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg K. Je lichamelijk erg slap voelen Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg L. Zwaar voelen in armen of benen Helemaal Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg pagina:6 / 44

7 UW GEZONDHEID (Cont.) Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren? Nee, nooit Ja, soms Ja, altijd 4. Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de volgende aandoeningen op pagina 7 en 8 Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte) Hart- en vaatziekten Hartinfarct Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) pagina:7 / 44

8 UW GEZONDHEID (Cont.) Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie RSI Osteoporose (botontkalking) Reuma Gebroken heup Andere botbreuken dan een gebroken heup Hersenen & psyche Dementie Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Migraine Leveraandoening Hepatitis B Duizeligheid met vallen Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? pagina:8 / 44

9 UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? geen gering matig veel erg veel - Heup (en) - Knie (ën) - Enkel (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9. INSTRUCTIE Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt. geen gering matig veel erg veel B. Als u het meest rechtse rondje invult, geen gering matig veel erg veel dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt. Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur. 6. Hoeveel pijn had u geen gering matig veel erg veel - bij het lopen op een vlakke ondergrond? - bij het trap op- of aflopen? - 's nachts in bed? - tijdens zitten of liggen? - wanneer u rechtop staat? Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid - ' s morgens als u voor het eerst wakker wordt? geen een beetje matig erg heel erg Geen een beetje Matig Erg Heel erg - na het zitten, liggen of rusten later op de dag? Geen Een beetje Matig Erg Heel erg pagina:9 / 44

10 UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s). 8. Hoeveel moeite had u bij geen gering matig veel erg veel van toepassing - trap aflopen? Niet van toepassing - trap oplopen? Niet van toepassing - opstaan vanuit een stoel? - staan? - bukken naar de grond? - lopen op een vlakke ondergrond? - instappen/uitstappen van een auto? - winkelen? - sokken/kousen aantrekken? - opstaan van bed? - sokken/kousen uittrekken? - in bed liggen? - in/uit bad gaan? Niet van toepassing - zitten? - gaan zitten op/opstaan van toilet? - zware huishoudelijke werkzaamheden? - lichte huishoudelijke werkzaamheden? pagina:10 / 44

11 UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? - Hand (en) - Pols (en) geen gering matig veel erg veel - Elleboog (en) - Schouder (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11. De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), elleboog(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem 10= Groot probleem (kan het helemaal ) slapen Geen probleem Groot probleem (kan het helemaal ) Geen probleem Groot probleem - schrijven Geen probleem Groot probleem - (jam)potjes opendraaien - het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem - langer dan 30 minuten een auto besturen - een deur openen Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem nvt - een pak melk uit de koelkast pakken Geen probleem Groot probleem - de afwas doen Geen probleem Groot probleem nvt nvt - het kammen of borstelen van uw haar pagina:11 / 44 Geen probleem Groot probleem nvt

12 UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? Zo nee, ga naar vraag 12 Ja Nee 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) aantal keer geopereerd Verwijderen van amandelen aantal keer geopereerd Blinde darmontsteking (appendicitis) aantal keer geopereerd Liesbreuk aantal keer geopereerd Knieoperatie (bv. meniscus) aantal keer geopereerd Keizersnee aantal keer geopereerd Sterilisatie aantal keer geopereerd Spataderen aantal keer geopereerd Rug hernia aantal keer geopereerd Gebroken heup aantal keer geopereerd Overige operaties: Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd pagina:12 / 44

13 UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? Ja Nee Zo nee, ga naar vraag 13 12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Medicijn Leeftijd Reden begin 1. jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl. pagina:13 / 44

14 UW GEZONDHEID (Cont.) 14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen? Ja Nee 15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar pagina:14 / 44

15 UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 en voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg Vrijgevestigd psycholoog Alternatieve behandelaars Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ) Verloskundige 17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste. Nee Ja, alleen van een vriend of andere kennis Ja, het meeste van mijn partner Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon Ja, van iemand anders namelijk pagina:15 / 44

16 VOEDING Lees dit eerst voor u begint! * Vul op deze lijst in wat u de afgelopen (4 weken) hebt gegeten. * Zowel doordese dagen als enddagen tellen mee. * Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd. * Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee. * Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus voor uw huisgenoten. * We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom te lang na over iedere vraag. VOORBEELD Stel dat u de afgelopen iedere dag (7 dagen ) een boterham met boterhamworst nam en 2 dagen een boterham met ontbijtspek. Dan vult u dat als volgt in: Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen vleeswaren op brood gegeten? Deze per per 4-5 dagen per 6-7 dagen per U at 7 dagen vleeswaren op brood Voorbeeld B. Welke soorten vleeswaren nam u dan? boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt ontbijtspek, katenspek, bacon (smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner cervelaatworst, snijworst, metworst, salami gekookte of gegrilde ham overige soorten vleeswaren De keren dat u vleeswaren op brood nam, was dit vaak boterhamworst en soms ontbijtspek Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit - Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) nooit nam Soms - Als u dit voedingsmiddel minder dan de helft van de keren nam Vaak - Als u dit voedingsmiddel meer dan de helft van de keren nam Altijd - Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) altijd nam pagina:16 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

17 VOEDINGSPATROON 1. Volgde u de afgelopen een dieet? Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan? Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) (meerdere antwoorden mogelijk) Vetbeperkt dieet Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte Vezelrijk dieet Anders, nl. 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)? 4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 5 Vegetarisch (minder dan 1x vlees) Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten) Macrobiotisch Antroposofisch Anders, nl. 5. Wie bereidde de warme maaltijd? Uzelf Iemand anders Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een ontbijt? Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)? Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:17 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

18 SMEERSEL Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen uw brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. met boter, margarine of halvarine besmeerd? Ga door naar vraag 10 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 9b. Welke soorten smeersel nam u dan? U kunt per broodsoort maximaal twee soorten smeersel aankruisen. sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knäckebröd of crackers ontbijtkoek roomboter sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek halfvolle roomboter sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek margarine in kuipje sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek margarine in pakje sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek dieetmargarine margarine met plantensterolen/-stanolen sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek halvarine sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek dieethalvarine sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek halvarine met plantensterolen/-stanolen sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek overige soorten smeersel sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek geen smeersel sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackers ontbijtkoek BROODBELEG Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen vleeswaren op brood gegeten? Ga door naar vraag 11 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:18 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

19 BROODBELEG (Cont.) 10b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit"in te vullen. boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen ontbijtspek, katenspek, bacon (smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner cervelaatworst, snijworst, metworst, salami gekookte of gegrilde ham overige soorten vleeswaren 11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen salades (zoals eiersalade) op brood gegeten? Salade op toastjes wordt later nagevraagd. Ga door naar vraag 12 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 11b. Welke soorten salades nam u dan? salades met vis salades zonder vis KOFFIE Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen koffie gedronken? Denkt u ook aan oploskoffie en cafeïnevrije koffie. Ga door naar vraag 13 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 12b. Welke soorten koffie nam u dan? cafeïnehoudende koffie cafeïnevrije koffie (decafé) pagina:19 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

20 KOFFIE (Cont.) 12c. Wordt bij het bereiden van de koffie een papieren filter gebruikt? Espresso, Turkse koffie, percolatorkoffie, Nespresso, Illy en cafetière koffie worden meestal zonder papieren filter bereid. Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 12d. Hoe vaak hebt u de afgelopen melk in uw koffie gebruikt? Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 12e. Welke soorten koffiemelk nam u dan? halfvolle of magere koffiemelk volle koffiemelk of koffieroom volle of halfvolle dieetkoffiemelk (linolzuurrijk) koffiecreamer gewone melk (volle, halfvolle of magere) THEE overige soorten koffiemelk Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen thee gedronken? Ga door naar vraag 14 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 13b. Welke soorten thee nam u dan? zwarte thee met/zonder vruchtensmaak groene thee thee met zoethoutextract (incl. sterrenmunt thee) kruidenthee of rooibosthee overige soorten thee pagina:20 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

21 AARDAPPPELEN 14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten? Deze Ga door naar vraag 15 per 4-5 dagen 6-7 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 14b. Hoe werden deze aardappelen bereid? afgemaakt met een klontje boter of margarine afgemaakt zonder een klontje boter of margarine 15a. Hoe vaak hebt u de afgelopen frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten bij de warme maaltijd of tussendoor gegeten? Deze Ga door naar vraag 16 per 4-5 dagen 6-7 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 15b. Welke soorten gebakken of gefrituurde aardappelgerechten nam u dan? frites gebakken aardappelen diepvries aardappelschijfjes, -kroketten, rösti, enz. 15c. Hoe werden deze gebakken of gefrituurde aardappelgerechten bereid? zelf gefrituurd in vast frituurvet zelf gefrituurd in vloeibaar frituurvet zelf gefrituurd in olie zelf gebakken in de oven bereid zelf bereid (afhaal) pagina:21 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

22 VIS EN SCHAAL- EN SCHELPDIEREN Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen vis gegeten? Vis op stokbrood of toastjes wordt later nagevraagd. Ga door naar vraag 17 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 16b. Welke soorten vis nam u dan? vissticks lekkerbekje of kibbeling magere (witte) vis (zoals kabeljauw, schol, schelvis, koolvis, tong) vette vis (zoals zalm, makreel, paling, panharing) haring forel of tonijn overige soorten vis Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen schaal- en schelpdieren gegeten? Ga door naar vraag 18 17b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5 1 1,5 2 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen JUS EN BEREIDINGSVETTEN Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen jus gegeten? Ga door naar vraag 19 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 18b. Hoe groot was 1 juslepel meestal? Eetlepel Platte juslepel (hoort meestal bij het bestek) Diepe juslepel (is meestal van het lepelrek) Onbekend formaat juslepel pagina:22 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

23 JUS EN BEREIDINGSVETTEN (Cont.) 18c. Hoe werd deze jus meestal bereid? Geen water, alleen bakproduct (zoals bijvoorbeeld margarine of bak-en braadvet) ¼ deel water, ¾ deel bakproduct ½ deel water, ½ deel bakproduct ¾ deel water, ¼ deel bakproduct Alleen water (eventueel met juspoeder), vet is afgeschept na het koelen Onbekend 19. Welke 2 vetsoorten werden meestal gebruikt voor de bereiding van de warme maaltijd? U kunt maximaal twee antwoordmogelijkheden aankruisen! Roomboter Margarine in kuipje Margarine in pakje Dieetmargarine Margarine met plantensterolen/-stanolen Vloeibare margarine Bak- en braadproduct (vast) Vloeibaar bak- en braadproduct Olijfolie of arachideolie Zonnebloemolie en andere soorten olie Reuzel/spekvet Onbekend soort bakproduct Geen gebruik van boter, margarine, olie of bak-en braadproduct (bv. grillen) TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen room (zoals crème fraiche, kookroom) gegeten? Ga door naar vraag 21 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 20b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? pagina:23 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

24 TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD (Cont.) Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 21a. Hoe vaak hebt u de afgelopen warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten? Ga door naar vraag 22 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen TUSSENDOORTJES Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 21b. Welke soorten sauzen nam u dan? satésaus overige warme sauzen 22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen chocolade gegeten? Denkt u ook aan snoepjes met chocolade en bonbons. Ga door naar vraag 23 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 22b. Welke soorten chocolade nam u dan? pure chocolade melkchocolade witte chocolade Deze per 4-5 dagen 6-7 dagen 23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen salades op stokbrood of toastjes gegeten? Ga door naar vraag 24 Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 23b. Welke soorten salades nam u dan? salades met vis salades zonder vis pagina:24 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

25 TUSSENDOORTJES (Cont.) 24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen vis op stokbrood of toastjes gegeten? Deze Ga door naar vraag 25 24b. Hoeveel toastjes nam u gemiddeld op zo'n dag? per Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen dagen 6-7 dagen 25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen een slaatje (zoals huzarensalade) gegeten? Deze Ga door naar vraag 26 per 4-5 dagen 6-7 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 25b. Hoeveel bolletjes nam u gemiddeld op zo'n dag? Een klein bakje = 3 bolletjes FRIS- EN ENERGIEDRANK 26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen cola gedronken? Deze per 4-5 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 26b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? a. Hoe vaak hebt u de afgelopen energiedrank (zoals Redbull) gedronken? Ga door naar vraag 27 Deze Ga door naar vraag 28 per 4-5 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 27b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? dagen 6-7 dagen 28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen visolie capsules gebruikt? Deze Ga door naar de volgende pagina 28b. Hoeveel capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer per 28c. Welk merk visolie gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. 4-5 dagen 6-7 dagen Deze per 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:25 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

26 UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen nog gerookt? Ja Nee (Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit) 2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld? Aantal sigaretten/shagjes per dag Aantal sigaren per dag Aantal cigarillo's per dag Pijp tabak in gram per dag LICHAMELIJKE ACTIVITEIT 1. Op gemiddeld hoeveel dagen bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten? dagen 2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde? Veel actiever Iets actiever Ongeveer hetzelfde Iets minder actief Veel minder actief VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE 1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden? Ik heb nooit minimaal 1 keer een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het pagina:26 / 44

27 UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hoeveel tijd besteedde u gemiddeld aan het bellen of gebeld worden met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 en? Minder dan 5 minuten 5 t/m 29 minuten 30 t/m 59 minuten 60 minuten of meer Ik weet het 3. Hoe vaak hebt u gebruik gemaakt van een hands-free set (carkit, oortje, speakerphone, etc.) bij het bellen of gebeld worden met uw mobiele telefoon in de afgelopen 3 en? (Vrijwel) nooit Minder dan de helft van de tijd Ongeveer de helft van de tijd Meer dan de helft van de tijd (Vrijwel) altijd Ik weet het 4. Zijn er verschillen tussen uw huidige gebruik van uw mobiele telefoon vergeleken met twee jaar geleden? Ja, ik bel nu minder vaak Ja, ik bel nu vaker Ja, twee jaar geleden gebruikte ik nog geen mobiele telefoon Nee Ik weet het 5. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u uw mobiele telefoon meestal? Links Rechts Zowel links als rechts Ik weet het pagina:27 / 44

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2C voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2A voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet ingevulde

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

Ik heb cholesterol Wat nu?

Ik heb cholesterol Wat nu? Ik heb cholesterol Wat nu? Belangrijk: Deze patiëntbrief is bedoeld ter ondersteuning van het consult door de huisarts. Deze informatie dient dus niet als vervanging van een consult bij een arts. Bedenk

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Vetconstant dieet. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Vetconstant dieet. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Vetconstant dieet Uw arts heeft u verteld dat u een vetconstant (of vetbalans) dieet moet volgen. Dit is een dieet waarmee de uitscheiding van vet en vetzuren in uw ontlasting kan worden bepaald. Een verhoogde

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Paracetamol, Aspirine, Ibuprofen, Aleve, Advil. Zomaar wat pijnstillers die u bij de drogist kunt kopen. En dit zijn ze nog niet

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum Pre-diabetes Vasculair Preventie Centrum Wat is pre-diabetes? Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het glucosegehalte in uw bloed (bloedsuiker) is, vooral s ochtends voordat u gegeten

Nadere informatie

voedingsadvies bij dreigende ondervoeding

voedingsadvies bij dreigende ondervoeding patiënteninformatie voedingsadvies bij dreigende ondervoeding De arts of verpleegkundige heeft met u besproken dat u kans heeft op ondervoeding. Goede voeding kan helpen om uw conditie te verbeteren. Wat

Nadere informatie

Een operatie? Let op uw voeding!

Een operatie? Let op uw voeding! Een operatie? Let op uw voeding! Belangrijk Om een operatie en uw herstel zo goed mogelijk te laten verlopen is het belangrijk dat u lichamelijk in een zo goed mogelijke conditie bent. Een goede voedingstoestand

Nadere informatie

Wie beter eet, wordt sneller beter. Afdeling Diëtetiek

Wie beter eet, wordt sneller beter. Afdeling Diëtetiek 00 Wie beter eet, wordt sneller beter Afdeling Diëtetiek Tijdens uw bezoek aan de polikliniek zijn enkele vragen gesteld die verband houden met uw eetlust en uw gewicht. U ontvangt deze folder omdat uit

Nadere informatie

Het bijhouden van een diabetes-eetdagboek tijdens de sensor. Diëtetiek

Het bijhouden van een diabetes-eetdagboek tijdens de sensor. Diëtetiek Het bijhouden van een diabeteseetdagboek tijdens de sensor Diëtetiek Inleiding Mensen met diabetes kunnen hun glucosewaarden op verschillende manieren onder controle houden. Sommigen doen dat met een zorgvuldig

Nadere informatie

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten In Nederland hebben ongeveer 400.000 mensen last van ontstekingsreuma. Deze vorm van reuma kenmerkt zich door langdurige gewrichtsontstekingen.

Nadere informatie

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te

Nadere informatie

ZorgSaam. Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes. mellitus. Wie beter eet, wordt sneller beter

ZorgSaam. Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes. mellitus. Wie beter eet, wordt sneller beter Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes Wie beter eet, wordt sneller beter mellitus ZorgSaam 1 Wie beter eet, wordt sneller beter! U krijgt deze folder aangeboden, omdat is gebleken dat uw voedingstoestand

Nadere informatie

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

Diëtetiek Ondervoeding bij ziekte

Diëtetiek Ondervoeding bij ziekte Diëtetiek Ondervoeding bij ziekte Inleiding Als u ziek bent moet u extra op uw voeding letten. Net als bij zwaar werk of sport heeft het lichaam bij ziekte meer energie, eiwit en andere voedingsstoffen

Nadere informatie

Afdeling Diëtetiek. Dieet bij een verhoogd cholesterolgehalte

Afdeling Diëtetiek. Dieet bij een verhoogd cholesterolgehalte Afdeling Diëtetiek Dieet bij een verhoogd cholesterolgehalte Algemeen U heeft een verhoogd cholesterolgehalte. Deze folder bevat informatie over het dieet bij een verhoogd cholesterolgehalte. U kunt deze

Nadere informatie

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur. Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist

Nadere informatie

Ondervoeding, wat nu? INFORMATIE EN PRAKTISCHE TIPS OVER ONDERVOEDING VOOR MEDEWERKERS, BEWONERS EN FAMILIE. Maartje is onderdeel van

Ondervoeding, wat nu? INFORMATIE EN PRAKTISCHE TIPS OVER ONDERVOEDING VOOR MEDEWERKERS, BEWONERS EN FAMILIE. Maartje is onderdeel van Ondervoeding, wat nu? INFORMATIE EN PRAKTISCHE TIPS OVER ONDERVOEDING VOOR MEDEWERKERS, BEWONERS EN FAMILIE Maartje is onderdeel van Ondervoeding, wat nu? WAT KAN DE DIËTIST VOOR U BETEKENEN BIJ (DREIGENDE)

Nadere informatie

Voeding in de zwangerschap

Voeding in de zwangerschap Voeding in de zwangerschap Verloskunde Beter voor elkaar 1 2 Gezonde voeding Een gezonde leefstijl is belangrijk, vooral nu u in verwachting bent. Daarbij hoort gezonde voeding. Eten voor twee is niet

Nadere informatie

Wilt u dit aandachtig doorlezen

Wilt u dit aandachtig doorlezen INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans

Nadere informatie

Dieet bij decubitus (doorliggen)

Dieet bij decubitus (doorliggen) Dieet bij decubitus (doorliggen) Wat is decubitus In de volksmond wordt decubitus doorliggen genoemd. Decubitus ontstaat als door ziekte of ongeval het lichaam langdurig in dezelfde houding moet blijven,

Nadere informatie

Dieetadviezen bij wondgenezing

Dieetadviezen bij wondgenezing Dieetadviezen bij wondgenezing Diëtetiek Bereikbaarheid afdeling Diëtetiek Amphia Ziekenhuis: Locatie Langendijk, Molengracht, Pasteurlaan: (076) 595 30 75 Algemeen telefoonnummer Amphia Ziekenhuis: (076)

Nadere informatie

Voeding en Osteoporose

Voeding en Osteoporose Voeding en Osteoporose Uit onderzoek blijkt dat u botontkalking heeft. Het is ook mogelijk dat u bepaalde medicijnen gebruikt of een ziekte heeft die botontkalking zouden kunnen veroorzaken. Op den duur

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

H.40025.0416. Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding

H.40025.0416. Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding H.40025.0416 Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding Inleiding Een gezond voedingspatroon is voor iedereen van belang. Gezonde voeding levert de energie en de voedingsstoffen die uw lichaam

Nadere informatie

32271(3) Eetverslag open versie

32271(3) Eetverslag open versie 32271(3) Eetverslag open versie Door dit eetverslag in te vullen kan de diëtist o.a.: - inzicht krijgen in de soort en hoeveelheid voeding die gebruikt wordt, bijvoorbeeld van belang bij voedselallergie/-intolerantie

Nadere informatie

Bij ongewenst afvallen is het belangrijk verder gewichtsverlies te voorkomen en liefst weer enkele kilo s aan te komen.

Bij ongewenst afvallen is het belangrijk verder gewichtsverlies te voorkomen en liefst weer enkele kilo s aan te komen. Voeding tijdens ziekte Wie ziek is moet extra op zijn voeding letten. Net als bij zwaar werk of sport heeft het lichaam bij ziekte meer energie, eiwit en andere voedingsstoffen nodig dan normaal. Eten

Nadere informatie

Gezond eten moet dat?

Gezond eten moet dat? 51 K e n n I s m a k e n Gezond eten moet dat? Uit allerlei studies en enquêtes in verband met gezondheid en voeding blijkt dat het aantal zwaarlijvige jongeren toeneemt. Kinderen eten te vaak frieten,

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Energie en eiwitverrijkt dieet. Afdeling Diëtetiek

Energie en eiwitverrijkt dieet. Afdeling Diëtetiek 00 Energie en eiwitverrijkt dieet Afdeling Diëtetiek Wanneer is een energie- en eiwitverrijkt dieet nodig? Een energie- en eiwitverrijkt dieet is bestemd voor mensen met een te laag lichaamsgewicht of

Nadere informatie

Eiwitbeperkt dieet Radboud universitair medisch centrum Radboud universitair medisch centrum

Eiwitbeperkt dieet Radboud universitair medisch centrum Radboud universitair medisch centrum Eiwitbeperkt dieet U heeft het advies gekregen om een eiwitbeperkt dieet te volgen. Deze brochure geeft u algemene informatie en voedingsadviezen over een eiwitbeperkt dieet. Heeft u na het lezen van

Nadere informatie

ENERGIE- EN EIWITVERRIJKTE VOEDING

ENERGIE- EN EIWITVERRIJKTE VOEDING ENERGIE- EN EIWITVERRIJKTE VOEDING 436 Inleiding Eten is niet alleen lekker en gezellig, maar eten is ook goed voor ons. Door te eten krijgen we allerlei belangrijke voedingsstoffen binnen, zoals energie,

Nadere informatie

VOEDINGSDAGBOEK. Persoonlijke gegevens

VOEDINGSDAGBOEK. Persoonlijke gegevens VOEDINGSDAGBOEK Persoonlijke gegevens Naam:... Geboorte datum:... Patiëntnummer:... Lengte:... Gewicht:... Waarom een voedingsdagboek? In dit voedingsdagboek kunt u opschrijven wat u, of uw kind, dagelijks

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Energie- en eiwitverrijkt dieet

Energie- en eiwitverrijkt dieet Energie- en eiwitverrijkt dieet Informatie voor patiënten F0204-1011 oktober 2014 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Wat kunt u doen bij ondervoeding?

Wat kunt u doen bij ondervoeding? Wat kunt u doen bij ondervoeding? Adviezen voor een energie- en eiwitrijke voeding Bronvermelding Deze folder is gemaakt door de afdeling diëtetiek van het UMC Utrecht: Wat kunt u doen bij ondervoeding?,

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 2. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 2. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker 1 2 3 4 5 6 7 Vragenlijst 1 deel 2 voor deelnemers van 65 jaar en ouder LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen. mt u de onvolledig

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

Energieverrijkte voeding vóór opname of operatie (inclusief advieslijst) Afdeling Diëtetiek IJsselland Ziekenhuis

Energieverrijkte voeding vóór opname of operatie (inclusief advieslijst) Afdeling Diëtetiek IJsselland Ziekenhuis Energieverrijkte voeding vóór opname of operatie (inclusief advieslijst) Afdeling Diëtetiek IJsselland Ziekenhuis Binnenkort wordt u in ons ziekenhuis geopereerd of om een andere reden opgenomen. Het is

Nadere informatie

Kwetsbare ouderen. Wat kunt u er zelf aan doen?

Kwetsbare ouderen. Wat kunt u er zelf aan doen? Kwetsbare ouderen. Wat kunt u er zelf aan doen? Hoeveel procent van Nederland is ouder dan 65 jaar? A 11 % B 5 % C 42% Hoeveel wonen er zelfstandig A. 50% van de 70 jaar en ouder B. 83 % van de 70 jaar

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN

Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) De Groot IB, Reijman M, Terwee CB Bierma-Zeinstra SMA Favejee M, Roos EM, Verhaar JAN,, Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA

H.327266.1014. Medicijnen na een beroerte of TIA H.327266.1014 Medicijnen na een beroerte of TIA Medicijnen na een beroerte of TIA Onlangs hebt u een beroerte (CVA) of een TIA (een korte voorbijgaande beroerte) gehad. Om de kans op herhaling van een

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

H.366781.0614. Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker)

H.366781.0614. Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker) H.366781.0614 Osteoporose (bij behandeling voor borstkanker) 2 Inleiding U wordt behandeld voor borstkanker, dit heeft invloed op uw botverlies. U krijgt praktische tips om uw botten gezond te houden.

Nadere informatie

Voedingsadvies bij ijzertekort

Voedingsadvies bij ijzertekort Voedingsadvies bij ijzertekort Wat doet ijzer in het lichaam IJzer is een bestanddeel van het bloed. Het zit in de kleurstof van de rode bloedlichaampjes, het hemoglobine. Dit hemoglobine neemt de zuurstof

Nadere informatie