Vragenlijst mantelzorg

Save this PDF as:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst mantelzorg"

Transcriptie

1 Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent. Als de vragen over u gaan, staat er uzelf Lees de vraag eerst helemaal door voordat u antwoord geeft. Kruis dan het antwoord aan dat het beste bij u past. Een antwoord is nooit fout, want het gaat om uw mening. Kruis bij elke vraag maar één antwoord aan. Als u meer dan één antwoord aan mag kruisen, dan wordt dat bij de vraag genoemd. Bent u klaar, kijk dan of u geen vragen vergeten bent. De ingevulde vragenlijst kunt u opsturen met de bijgevoegde antwoordenveloppe. ALGEMENE GEGEVENS De vragenlijst gaat over de periode van de afgelopen twee maanden. De vragenlijst begint met een aantal vragen over uzelf en uw naaste. Deze gegevens helpen bij het in kaart brengen van de eventuele problemen die mantelzorgers ervaren. Datum van vandaag: / / Gegevens over uw naaste 1. Geboortedatum van uw naaste: / / 2. Geslacht van uw naaste: Man Vrouw Kruis aan wat van toepassing is. 3. Postcode waar uw naaste woont: Vul alleen de vier cijfers in 3b. In welk gezondheidscentrum bezoekt uw naaste de huisarts? Gegevens over uzelf 4. Uw geboortedatum: / / 5. Uw geslacht: Man Vrouw 6. Postcode waar u woont: Vul alleen de vier cijfers in 1

2 7. Wat is uw relatie met uw naaste? Ik ben Echtgenoot /echtgenote/ levenspartner (Schoon)zus, broer, zwager (Schoon)dochter / (schoon)zoon Anders, namelijk: 8. Hoelang zorgt u voor uw naaste sinds de eerste verschijnselen van dementie (of vergeetachtigheid)? Naar schatting. Minder dan een half jaar Een half jaar tot 1 jaar 1 tot 2 jaar 2 tot 3 jaar 3 tot 4 jaar 4 tot 5 jaar Meer dan 5 jaar De volgende vragen hebben betrekking op de eerste periode waarin u het vermoeden had dat er iets aan de hand was. N.V.T. staat voor niet van toepassing of geen mening 9. Wie vermoedde als eerste het ontstaan van dementie? Uzelf Andere familie De huisarts Anders, namelijk: Ruim voldoende Voldoende Onvoldoende Ruim onvoldoende N.V.T. 9a Nam de huisarts u serieus bij de eerste vermoedens van dementie? 9b Kreeg u voldoende uitleg over de verschijnselen en/of het verloop van dementie? 9c Wist u welke mogelijkheden voor ondersteuning er waren, nadat bij uw naaste dementie werd geconstateerd? 2

3 Tijd besteed aan zorg voor uw naaste De volgende vragen gaan over de hoeveelheid tijd die u aan zorg voor uw naaste besteedt. U wordt gevraagd om van verschillende bezigheden in het dagelijks leven op te schrijven of u uw naaste hierbij geholpen heeft. Met geholpen wordt bedoeld dat u uw naaste in de taak ondersteund heeft of dat u de taak overgenomen heeft. Vul van alle bezigheden zo precies mogelijk in hoeveel tijd u eraan besteed heeft. Sommige mantelzorgers hebben het gevoel de hele dag met de zorg voor hun naaste bezig te zijn. Bijvoorbeeld omdat de zorg heel zwaar is. Probeer ook dan zo precies mogelijk aan te geven hoeveel tijd u in werkelijkheid aan de zorg voor uw naaste besteedt. Verderop gaat deze vragenlijst in op de vraag hoe zwaar de zorg voor u voelt. Vul de vragen in zoals het de afgelopen maanden gemiddeld was. 10. Hoe vaak helpt u uw naaste? Dagelijks 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week Minder dan 1 keer per week Minder dan 1 keer per maand 11. Helpt u bij huishoudelijke taken zoals klaarmaken van eten en drinken, schoonmaken van het huis, wassen, strijken en naaien van kleding, boodschappen doen of kleine klussen in huis of in de tuin? 12. Helpt u bij persoonlijke verzorging (aan- en uitkleden, wassen, kammen, scheren), naar het toilet gaan, verplaatsen binnenshuis, eten, drinken of toedienen van medicatie? 13. Helpt u bij het verplaatsen buitenshuis, maken van uitstapjes en bezoekjes aan familie of vrienden, contacten met de gezondheidszorg (mee naar bijvoorbeeld de huisarts, het ziekenhuis, een therapie), het regelen van hulp, hulpmiddelen en/of woningaanpassingen? 14. Helpt u bij het regelen van financiële en administratieve zaken? 3

4 15. Krijgt uw naaste behalve van u ook hulp van andere mantelzorgers of vrijwilligers? 16. Welke professionele zorg ontvangt uw naaste momenteel? (u mag meerdere antwoorden aankruisen) Géén professionele ondersteuning Persoonlijke verzorging Huishoudelijke hulp Gesprekken met ouderenadviseur, dementieconsulent etc. Casemanager / zorgcoördinator / persoonlijk begeleider Dagbehandeling/Dagopvang/Ontmoetingscentrum Medische behandeling Anders, namelijk: Hoe zwaar is de zorg voor uzelf 17. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe zwaar u het vindt om zorg aan uw naaste te geven. Hoe dichter bij de 0, hoe minder zwaar u de zorg vindt. En hoe dichter bij de 10, hoe zwaarder u de zorg vindt. (zie ook het voorbeeld onderaan) Helemaal niet zwaar te zwaar Voorbeeld: Hoe lekker vindt u chocolade-ijs? Helemaal niet lekker Heel erg lekker Geef uw mening bij de volgende vraag door een kruisje op de lijn te zetten. 18. Hoe bezorgd bent u als u weet dat uw naaste alleen is? Helemaal niet bezorgd bezorgd 4

5 De volgende vragen gaan over uw situatie als mantelzorger. Zet een kruisje bij het woord dat het beste past bij uw zorgsituatie: geen, enige of veel. 19. Ik heb voldoening van het verrichten van mijn zorgtaken. 20. Ik heb problemen met mijn naaste (bijvoorbeeld zij/hij is veeleisend, we hebben communicatieproblemen, zij/hij is zich anders gaan gedragen). 21. Ik heb problemen met mijn eigen geestelijke gezondheid (bijvoorbeeld stress, angst, somberheid, bezorgdheid over de toekomst). 22. Ik heb problemen met mijn eigen lichamelijke gezondheid (bijvoorbeeld vaker ziek, vermoeidheid, lichamelijke overbelasting). 23. Ik heb problemen om mijn dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, huishouden, studie, gezin en vrije tijd) te combineren met mijn zorgtaken. 24. Ik heb financiële problemen door mijn zorgtaken. 5

6 25. Ik heb steun (van familie/vrienden/buren/kennissen/vrijwilligers) bij het verrichten van mijn zorgtaken. 26. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe gelukkig u zichzelf op dit moment voelt. ongelukkig Volmaakt gelukkig 27. Zou het voor u prettig zijn als iemand alle activiteiten rond uw naaste coördineert? onprettig prettig 28. Is er nu al sprake van iemand die activiteiten rond uw naaste coördineert? Ja Indien ja, hoe tevreden bent u over deze coördinator? Zet een kruisje op de lijn hieronder ontevreden tevreden 29. Stelt u zich voor: u en uw naaste mogen zelf iemand uitkiezen die al uw zorgtaken van u overneemt. Het kost niets extra en deze persoon verleent alle overgenomen zorg bij uw naaste thuis. Geef met een kruisje op de meetlat aan hoe prettig het voor u zou zijn als deze persoon de zorg van u zou overnemen. onprettig prettig 6

7 30. Hoe prettig is het voor u als u een vast aanspreekpunt heeft voor al uw vragen met betrekking tot de zorg voor uw naaste onprettig prettig De volgende vragen gaan over uw ervaringen met de professionele zorgverleners Ruim voldoende Voldoende Onvoldoende Ruim onvoldoende N.V.T. 31. Sluit de professionele zorg/hulp die u ontvangt aan bij uw wensen? 32. Vindt u dat zorg/hulpverleners ook voldoende aandacht voor u hebben? 33. Komen zorg/hulpverleners de gemaakte afspraken na? 34. Stemmen zorg/hulpverleners de zorg/hulp goed op elkaar af? 35. Vindt u het moeilijk om onderwerpen te bespreken met zorg/hulpverleners, als er problemen zijn? Soms Meestal Altijd 36. Als u bij vraag 35 iets anders dan heeft ingevuld wat is dan de reden? Werkdruk van de zorg-/hulpverleners Relatie met de zorg-/hulpverleners Eigen emoties Andere reden nl: 7

8 Kwaliteit van leven van uzelf De volgende vragen gaan over uw kwaliteit van leven. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Kruis het hokje aan van het antwoord dat het beste bij u past. 37. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 38. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Rapportcijfer: Vul hier een cijfer van 0 tot 10 in. 39. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven op dit moment, in vergelijking met toen uw naaste nog niet ziek was? beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter slechter 8

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting 2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting 2019 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor of biedt ondersteuning aan uw partner, een familielid, een vriend of bekende die hulp nodig

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114

Nadere informatie

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan 1.Wie is de jeugdige? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van de jeugdige die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email:

Nadere informatie

Persoonlijk plan (WMO)

Persoonlijk plan (WMO) Persoonlijk plan (WMO) 1.Wie ben ik? Opgesteld op: Ingevuld door: a. Persoonsgegevens van degene die ondersteuning nodig heeft. Naam: BSN: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Gezinssamenstelling: Mede

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg

29 november 2014. Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Onderzoek: Veranderingen in de zorg en mantelzorg Veranderingen in de zorg en mantelzorg 29 november 2014 Over het EenVandaag Opiniepanel Het EenVandaag Opiniepanel bestaat uit 40.000

Nadere informatie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie

CVA-nazorg poli. Poli Neurologie 00 CVA-nazorg poli Poli Neurologie Inleiding U heeft onlangs een beroerte (CVA) gehad en was hiervoor opgenomen op de afdeling Neurologie van SJG Weert. Door de beroerte kunnen u en uw naasten te maken

Nadere informatie

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie) 1. Algemene dagelijkse levensbehoeften Zorg je zelfstandig voor je persoonlijke verzorging, eten en drinken, toilet, opstaan en naar bed gaan, aan- en uitkleden? Ben je hier tevreden Wil je meer, minder

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over

Nadere informatie

CVA-nazorgpolikliniek

CVA-nazorgpolikliniek CVA-nazorgpolikliniek Inleiding U heeft onlangs een beroerte of CVA gehad en was hiervoor opgenomen op de verpleegafdeling Neurologie van het St. Anna Ziekenhuis. Door de beroerte kunnen u en uw naasten

Nadere informatie

- Met zorgboerderij worden ook de tuinderij, winkel, bakkerij of kaasmakerij bedoeld.

- Met zorgboerderij worden ook de tuinderij, winkel, bakkerij of kaasmakerij bedoeld. Hieronder volgen drie voorbeelden van deelnemer tevredenheid vragenlijsten. Vragenlijst Tevredenheid deelnemers zorgboerderijen Versie voor deelnemers (1) Toelichting bij het invullen van de vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst voor mantelzorgers - <naam organisatie>

Vragenlijst voor mantelzorgers - <naam organisatie> Vragenlijst voor mantelzorgers - Algemene gegevens Deze vragenlijst is anoniem 1. Hoe oud bent u? jaar 2. Wat is uw geslacht? man / vrouw 3. Wat is uw postcode? (het gaat hier om de

Nadere informatie

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012)

INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012) geen enige veel INVENTARISATIELIJST MANTELZORG A. Visser-Meily, E. Witteveen & J.P. Wilken (2012) 1. CarerQol Wij willen ons een beeld vormen van de situatie, waarin u als mantelzorger zich bevindt. Zet

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot

Inhoudsopgave Inleiding Leeswijzer 1. Wet maatschappelijke ondersteuning 2. Het gesprek voorbereiden 3. Tot slot Inhoudsopgave Inleiding... 4 Leeswijzer... 5 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 6 De gemeente... 6 Het Wmoloket... 6 Het gesprek... 7 2. Het gesprek voorbereiden... 8 Woonsituatie... 9 Huishouden...

Nadere informatie

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5

Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg

Vragenlijst Ervaren regie in de zorg Vragenlijst Ervaren regie in de zorg versie voor mondelinge afname Introductie Zwart = tekst interviewer Schuingedrukt = ter ondersteuning interviewer (niet hardop lezen) De vragen uit deze vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK

VRAGENLIJST BEHOEFTEONDERZOEK VRAGENLIJST BEHEFTENDERZEK Beste deelnemer, Met Beste deze deelnemer, vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over uw n op het gebied van zorg, wonen en welzijn. Wat denkt u nodig te hebben om zo lang

Nadere informatie

Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven.

Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' Inleiding In deze vragenlijst worden een aantal vragen gesteld over dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen

Nadere informatie

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening.

Dit onderzoek heeft als doel het in kaart brengen van de wensen van de cliënt en het waar nodig verbeteren/ optimaliseren van de dienstverlening. Cliënt tevredenheidsonderzoek 2014-2015 Inleiding en samenvatting 1 In het kader van een cliënt tevredenheidsonderzoek heeft Olcea een vragenlijst samengesteld. Deze vragenlijst is bedoeld voor thuiswonenden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans

Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Vragenlijst Personeel Werk en privé in balans Hoe is het met jouw balans en met die van je bedrijf? Evenwicht 2004 Dit product is met toestemming overgenomen en is ontwikkeld binnen het Europese project

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg We willen u verzoeken enkele vragen te beantwoorden over de begeleiding of behandeling die u ontvangen

Nadere informatie

Mantelzorg in Nederland

Mantelzorg in Nederland Mantelzorg in Nederland Een situatieschets van mantelzorgers bereikt via de Steunpunten Mantelzorg Job van Exel Bernard van den Berg Trudi van den Bos Marc Koopmanschap Werner Brouwer institute for Medical

Nadere informatie

waardering Zwolle Jonge mantelzorgers (jonger dan 18 jaar) zijn in de onderzoeken van de gemeente niet meegenomen,

waardering Zwolle Jonge mantelzorgers (jonger dan 18 jaar) zijn in de onderzoeken van de gemeente niet meegenomen, Zwolle Rapportage Mantelzorg in beeld Resultaten uit onderzoeken onder mantelzorgers 2012 en 2014 De gemeente Zwolle wil de positie van de mantelzorger versterken en hun taak verlichten. Met de komst van

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Mantelzorg en persoonsgebonden budget

Mantelzorg en persoonsgebonden budget Mantelzorg en persoonsgebonden budget Een situatieschets van mantelzorgers bereikt via leden van de vereniging van budgethouders Per Saldo Bernard van den Berg Job van Exel Trudi van den Bos Marc Koopmanschap

Nadere informatie

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014

Enquêtevragen Zorg en Welzijn Dirkshorn e.o. april 2014 Dit is het begin van de enquête. De eerste 4 vragen gaan over uw persoonlijke kenmerken. Aankruisen wat van toepassing is. 1. Wat is uw gezinssamenstelling? Alleenstaand zonder kind(eren) Samenwonend /

Nadere informatie

Vragenlijst Budgetcoaching

Vragenlijst Budgetcoaching Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de

Nadere informatie

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving

Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving Een eigen huis.. Ervaringen van mensen met verstandelijke beperkingen of psychiatrische problemen met zelfstandig wonen en deelname aan de samenleving M.H. Kwekkeboom (red.) A.H. de Boer (SCP) C.van Campen

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan

Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Formulier Mantelzorg in het zorg(leef )plan Algemene gegevens Naam mantelzorger:... Soort relatie met de cliënt:... Geboortejaar:... Telefoon:... Mobiele telefoon:... E-mail:... Woont u in hetzelfde huis

Nadere informatie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Kwaliteit van Leven vragenlijst Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND

Nadere informatie

Mantelzorg. langdurige zorg voor uw naaste

Mantelzorg. langdurige zorg voor uw naaste langdurige zorg voor uw naaste 1 ers leveren een belangrijke bijdrage aan de zorg. En hun rol wordt steeds belangrijker; ook bij Valkenhof. Maar wat is mantelzorg precies en hoe geven we hier invulling

Nadere informatie

Tevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen

Tevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen Vragenlijst Tevredenheid deelnemers woon-zorgboerderijen Versie voor familieleden / verzorgers (Deze versie is een samenvatting van alle in gevulde formulieren). Toelichting bij het invullen van de vragenlijst

Nadere informatie

Advies en informatie direct vanaf beginfase belangrijk voor mantelzorgers van mensen met dementie

Advies en informatie direct vanaf beginfase belangrijk voor mantelzorgers van mensen met dementie Deze factsheet maakt onderdeel uit van een reeks van twee factsheets. Factsheet 1 beschrijft de problemen en wensen van mantelzorgers van mensen met dementie. Factsheet 2 beschrijft de motieven en belasting

Nadere informatie

1 ALGEMENE INFORMATIE

1 ALGEMENE INFORMATIE AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid

Nadere informatie

Tevredenheid over de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Tevredenheid over de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) heid over de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) De vragenlijst start hier 1. Volgens onze gegevens heeft u in / hulp bij het huishouden ontvangen. Hoe lang ontvangt u al hulp bij

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

pggm.nl Mantelzorg en dementie in de beleving van PGGM&CO-leden

pggm.nl Mantelzorg en dementie in de beleving van PGGM&CO-leden pggm.nl Mantelzorg en dementie in de beleving van PGGM&CO-leden Enquête Mantelzorg en dementie 2014 Vooraf In juli 2014 vroegen wij onze leden naar hun ervaringen met mantelzorg in het algemeen, en mantelzorg

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Business case Mantelzorg & Familieparticipatie: vragenlijst over baten

Business case Mantelzorg & Familieparticipatie: vragenlijst over baten Business case Mantelzorg & Familieparticipatie: vragenlijst over baten Investeren in participatie van mantelzorgers & familieleden levert de organisatie baten op. Denk dan aan tijdwinst, meer aandacht

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo gemeente Utrechtse Heuvelrug Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden

Nadere informatie

ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS

ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM EN ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS 1 Voor u gaat invullen... Bedankt dat u wilt meewerken aan het ervaringsonderzoek over de sociale wijkteams in Arnhem. Het invullen

Nadere informatie

Cliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente?

Cliëntondersteuning. Tips voor het keukentafelgesprek. Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Cliëntondersteuning Tips voor het keukentafelgesprek Hoe kan ik mij voorbereiden op het gesprek met de Wmo-consulent van de gemeente? Inleiding...3 Leeswijzer...4 Wet maatschappelijke ondersteuning...5

Nadere informatie

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b. Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent Datum huisbezoek Postcode huisbezoek..../... /... (DD/MM/JJJJ) 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.)... DD/MM/JJJJ 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.) Man Vrouw

Nadere informatie

Pijnacker - Nootdorp

Pijnacker - Nootdorp Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo onderzoek Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem

Nadere informatie

Melding nieuwe informatie

Melding nieuwe informatie Melding nieuwe informatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie, kan van belang zijn voor uw uitkering. U krijgt bijvoorbeeld werk. Er komt iemand bij u in huis wonen,

Nadere informatie

Onderzoeksrapport. Inwonerspanel Bronckhorst Spreekt. Mantelzorgers. Onderzoeksperiode: Kwartaal Referentie: 13011

Onderzoeksrapport. Inwonerspanel Bronckhorst Spreekt. Mantelzorgers. Onderzoeksperiode: Kwartaal Referentie: 13011 Onderzoeksrapport Mantelzorgers Inwonerspanel Bronckhorst Spreekt Onderzoeksperiode: Kwartaal 4-2016 Referentie: 13011 + Moventem November 2016 Referentie: 13011 Pagina 2-1 van 21 Onderzoeksrapport Mantelzorgers

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best

Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding

Nadere informatie

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland

Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Vragenlijst voor PGB houders regio Kop van Noord Holland Met deze vragenlijst kunt u zich voorbereiden op het invullen van de digitale versie op www.hhm.nl/pgbregiodenhelder Volgens onze inschatting kost

Nadere informatie

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen

Nadere informatie

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De huisarts

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De huisarts Thema Gezondheid Lesbrief 2. De huisarts Inleiding Deze les gaat over praten bij de huisarts. Een man, meneer Kaya, is aan de beurt. Hij praat met de huisarts over zijn probleem. Wat leert u in deze les?

Nadere informatie

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo Deze vragenlijst gaat over u. U kunt hem alleen invullen, of samen met uw naaste (bijvoorbeeld uw partner of mantelzorger). Uw antwoorden zijn anoniem en hebben

Nadere informatie

Onderzoek cliëntervaringen Wmo, Jeugdwet, sociale wijkteams en basisteams jeugd en gezin

Onderzoek cliëntervaringen Wmo, Jeugdwet, sociale wijkteams en basisteams jeugd en gezin Onderzoek cliëntervaringen Wmo, Jeugdwet, sociale wijkteams en basisteams jeugd en gezin Gemeente s-hertogenbosch Afdeling Onderzoek & Statistiek Augustus 2015 2 Samenvatting De gemeente wil weten hoe

Nadere informatie

Wmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning

Wmo-loket. In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning Wmo-loket In gesprek over wat u nodig heeft aan ondersteuning sopgave 1. Wet maatschappelijke ondersteuning... 5 De gemeente... 5 Het Wmo loket... 5 Het gesprek... 6 2. Het gesprek voorbereiden... 7 Woonsituatie...

Nadere informatie

Cliëntervaringsonderzoek Wmo

Cliëntervaringsonderzoek Wmo RAPPORTAGE Cliëntervaringsonderzoek Wmo Gemeente Dongen september 2017 Samenvatting In april t/m juni 2017 heeft ZorgfocuZ voor de gemeente Dongen het cliëntervaringsonderzoek Wmo uitgevoerd. De doelgroep

Nadere informatie

Samen zorgen Informatie voor mantelzorgers

Samen zorgen Informatie voor mantelzorgers Samen zorgen Informatie voor mantelzorgers www.szr.nl SZR vindt de inbreng van een mantelzorger erg belangrijk. U kent uw naaste/familie en weet hoe hij of zij de zorg het liefst wil ontvangen. Tips voor

Nadere informatie

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant

Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Wensen en problemen van mantelzorgers van mensen met dementie: prioriteiten voor de regio Midden-Brabant Rapportage LDP-monitor 07-01-2009 Henk van den Hoven en Marlies Smulders, Alzheimer Nederland, afdeling

Nadere informatie

WAT VINDT U VAN DE ZORG?

WAT VINDT U VAN DE ZORG? WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor

Nadere informatie

Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen

Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen Hieronder staan de antwoorden op de digitale enquête van de Burger Advies Raad (BAR) over het Wmo-beleid in de gemeente Heumen. Dit zijn alleen de antwoorden

Nadere informatie

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER

Nadere informatie

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Naam: Geb datum: INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties Onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen open en laparoscopische littekenbreukcorrecties. Patiënten Dagboek In te vullen vanaf

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger

boek mantelzorg In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger mantelzorg boek In geval van nood Belangrijke informatie voor de vervangende (mantel)zorger (020) 333 53 53 info@mantelzorgenmeer.nl www.mantelzorgenmeer.nl Mantelzorgboek Er zijn momenten dat de mantelzorger

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Melding van verandering in mijn situatie

Melding van verandering in mijn situatie Melding van verandering in mijn situatie Wat willen we graag tijdig van u weten? Een verandering in uw situatie kan van belang zijn voor uw uitkering. Voorbeelden: - U krijgt werk; - Er komt iemand bij

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Dit boekje is van:..

Dit boekje is van:.. Ik en mijn plan Dit boekje is van:.. Hallo, Jij bent cliënt bij SOVAK. Je hebt bij SOVAK een persoonlijk begeleider. Samen maak je afspraken over wat jij zelf doet en wat SOVAK doet. Die afspraken staan

Nadere informatie

Alles voor dementie Zorg in elke fase

Alles voor dementie Zorg in elke fase Alles voor dementie Zorg in elke fase Als vergeten gewoon wordt Dementie is, voor alle betrokkenen en in alle fasen, een ingrijpende ziekte. Na de diagnose is er schrik en verwarring. U zult veel vragen

Nadere informatie

U bent bij de huisarts geweest en bent doorverwezen naar de Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ).

U bent bij de huisarts geweest en bent doorverwezen naar de Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ). Geachte patiënt, U bent bij de huisarts geweest en bent doorverwezen naar de Praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ). De intake zal over enkele weken plaats vinden. Tijdens dit eerste gesprek, dat circa 1½

Nadere informatie

QUOTE-questionnaire for disabled persons

QUOTE-questionnaire for disabled persons QUOTE-questionnaire for disabled persons Name Language Number of items Developed by QUOTE-Disabled Dutch Focus on GP-care, rheumatologist, physiotherapist and homecare NIVEL, NOW Year 1997 Corresponding

Nadere informatie