Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?..."

Transcriptie

1 Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen 3 maanden. Met gezondheidsproblemen worden zowel uw lichamelijke als uw emotionele problemen bedoeld. 1. Hebt u momenteel betaald werk?, (gaat u door naar vraag 9) Ja; Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen Wat is uw beroep? Hebt u de afgelopen 3 maanden verzuimd van betaald werk vanwege gezondheidsproblemen? Ja, ik heb. werkdagen verzuimd 9 mnd

2 Mensen met gezondheidsproblemen moeten daarvoor soms verzuimen van hun werk. Het kan echter voorkomen dat iemand wel op zijn werk aanwezig is, maar zijn werk minder goed doet vanwege die gezondheidsproblemen. Daarover gaan de vragen 3 t/m 7.

3 3. Werd u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk gehinderd door gezondheidsproblemen?, in het geheel niet (gaat u door naar vraag 8) Ja, een beetje Ja, heel erg 4. Hoeveel dagen in de afgelopen 3 maanden hebt u wèl betaald werk verricht, terwijl u last had van gezondheidsproblemen? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.)... dagen 5. Wilt u aangeven hoe goed u hebt gewerkt op de dagen dat u wèl op uw werk was terwijl u last had van gezondheidsproblemen. (Een 1 betekent dat u zeer slecht in staat was uw werk uit te voeren en een 10 betekent dat uw werk niet werd beïnvloed.) zeer even goed slecht als normaal 6. Nu volgt een aantal uitspraken die voor mensen met gezondheidsproblemen van toepassing kunnen zijn met betrekking tot betaald werk. Geef aan hoe vaak elke uitspraak op u van toepassing was in de afgelopen 3 maanden. Ik was wel op mijn werk, maar als gevolg van gezondheidsproblemen bijna bijna nooit soms vaak altijd had ik concentratiestoornissen moest ik in een langzamer tempo werken moest ik mij afzonderen had ik meer problemen om beslissingen te nemen moest ik werk uitstellen moest ik werk laten overnemen door anderen had ik andere problemen, nl.: Als u het werk zou moeten inhalen dat u in de afgelopen 3 maanden niet hebt kunnen verrichten vanwege uw gezondheidsproblemen, hoeveel uur zou u dan moeten werken? (De dagen waarop u helemaal niet hebt gewerkt omdat u zich ziek hebt gemeld hoeft u niet mee te rekenen.)... uur

4 8. Wat is uw eigen netto inkomen uit betaald werk? (Het gaat om het bedrag dat u schoon in uw handen krijgt. Voor alle duidelijkheid: het gaat alleen om uw eigen inkomen, dus zonder dat van uw eventuele partner.)... per week... per 4 weken... per 3 maanden... per jaar Weet ik niet / wil ik niet zeggen 9. Welke van de volgende situaties is op u van toepassing? Indien meerdere situaties van toepassing zijn, wilt u dan aangeven welke situatie het meest op u van toepassing is? Ik heb een betaalde baan Ik zorg voor het huishouden (en eventueel kinderen) Ik ben gepensioneerd of met prepensioen Ik ben scholier of student Ik kan (gedeeltelijk) geen betaald werk doen vanwege gezondheidsproblemen en ben voor...% arbeidsgeschikt Ik doe geen betaald werk om andere redenen (Bijv. vanwege onvrijwillige werkloosheid of vrijwilligerswerk.) 10. Hebt u de afgelopen 3 maanden de volgende activiteiten verricht en hebben gezondheidsproblemen daarbij een rol gespeeld? a. Huishoudelijk werk (bijv. eten klaar maken, huis schoonmaken, kleren wassen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen b. Boodschappen doen (bijv. dagelijkse boodschappen, winkelen, bezoek aan bank of postkantoor.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen c. Klussen en karweitjes (bijv. onderhoud aan huis, tuin of vervoermiddelen.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen

5 d. Dingen speciaal voor of met uw eigen inwonende kinderen (bijv. verzorging, spelen, kinderen naar school brengen, helpen met huiswerk.) Wel gedaan, niet gehinderd door gezondheidsproblemen Wel gedaan, wel gehinderd door gezondheidsproblemen Niet gedaan, vanwege gezondheidsproblemen Niet gedaan, om andere redenen dan gezondheidsproblemen Niet van toepassing 11. Hebben anderen in de afgelopen 3 maanden huishoudelijke taken die u normaal wel doet overgenomen in verband met gezondheidsproblemen? Ja, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): gezinsleden voor... uur andere onbetaalde mensen voor... uur thuiszorg voor... uur andere betaalde hulp voor... uur 12. Wat is op dit moment uw burgerlijke staat? Alleenstaand Gehuwd/duurzaam samenwonend Gescheiden Weduwe(naar)

6 13. U ziet hier een lijst met chronische aandoeningen en ziekten. Wilt u elke ziekte of aandoening aankruisen die u heeft, of die u in het afgelopen jaar heeft gehad? Astma, chronische bronchitis of CARA Ontsteking van de neusbijholte, voorhoofdsholte of kaakholten Ernstige hartkwaal of hartinfarct Hoge bloeddruk Beroerte of gevolgen van beroerte Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm Ernstige darmstoornissen, langer dan 3 maanden Galstenen of galblaasontsteking Leverziekte of levercirrose Nierstenen Ernstige nierziekte Chronische blaasontsteking Verzakking Suikerziekte Schildklierafwijking Rugaandoening van hardnekkige aard, langer dan 3 maanden, of hernia Gewrichtsslijtage (artrose) van knieën, heupen of handen Gewrichtsontsteking (reuma) van handen en/of voeten Andere chronische reuma, langer dan 3 maanden Epilepsie Andere ziekten van het zenuwstelsel, zoals ziekte van Parkinson, Multiple sclerose Duizeligheid met vallen Migraine Kwaadaardige aandoening of kanker Overspannen, depressie, ernstige nervositeit Chronische huidziekte of eczeem Letsel door ongeluk in en om huis sport, school, werk of in het verkeer

7 De volgende vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u in de afgelopen 3 maanden contact hebt gehad. Met het aantal contacten bedoelen wij spreekuren, bezoeken op afspraak, telefonische contacten en huisbezoek. Telefonische contacten met de secretaresse of assistenten van een hulpverlener om een afspraak te maken worden niet meegeteld. Als u een antwoord niet precies weet, mag u gerust een schatting geven. Uw antwoorden op deze vragenlijst zijn zeer belangrijk in het onderzoek naar de invloed van gezondheidstoestand op het gebruik van de gezondheidszorg. 14. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met de huisarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Ja, namelijk... contact(en) Naam huisarts: (Wilt u alle spreekuurbezoek, bezoek op afspraak, huisbezoek en telefonische consulten in de afgelopen 3 maanden bij elkaar optellen.) 15. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een bedrijfsarts in verband met buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)? Ja, namelijk... contact(en) Naam bedrijfsarts:. 16. Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts)met een medisch specialist op de polikliniek van een ziekenhuis zonder dat u was opgenomen in ziekenhuis? (Voorbeelden van medische specialisten zijn: maagdarm-lever arts, chirurg, internist). Ja, namelijk: Specialist en naam ziekenhuis. Aantal contacten in de afgelopen 3 maanden

8 17. Bent u in de afgelopen 3 maanden op de spoedeisende hulp en/of opgenomen geweest in een ziekenhuis in verband met buikklachten? Ja, namelijk; Datum Naam ziekenhuis Hebt u in de afgelopen 3 maanden contact gehad met een alternatieve genezer in verband met buikklachten? (Voorbeelden van een alternatieve genezer zijn: homeopaat, acupuncturist, natuurgenezer, iriscopist, holistisch therapeut, paragnost, Reikitherapeut.) Ja, namelijk... contact(en) 19. Hebt u in de afgelopen 3 maanden medicijnen gebruikt in verband met buikklachten? (Medicijnen tijdens ziekenhuisopname niet meerekenen, evenmin als de anti conceptie pil.) Ja, namelijk... medicijnen Medicijn Dosis * Aantal keren Aantal dagen (naam of omschrijving) per dag * Als u de dosis niet weet kunt u die overslaan 20. Hoe bent u tegen ziektekosten verzekerd? Basispakket Basis + aanvullend pakket Niet verzekerd

9 21. Heeft u in de afgelopen 3 maanden nog andere kosten gemaakt voor buikklachten (buikpijn, diarree, obstipatie enzovoorts) die niet door uw zorgverzekering gedekt werden? Ja, namelijk: Reiskosten naar huisarts/ziekenhuis/poliklinieken *:. (geef schatting van totale reiskosten in de afgelopen 3 maanden). Kosten speciaal dieet: ( geef schatting van totale kosten voor speciaal dieet in de afgelopen 3 maanden). Andere kosten, namelijk (geef ook schatting van kosten): Einde van deze vragenlijst. Hartelijk bedankt voor het invullen! U kunt deze terugsturen met de bijgevoegde antwoordenvelop. Een postzegel is niet nodig.

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)

Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen. DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, and H in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the respondent.)

Nadere informatie

Bespreking 5.2.2.2. page 1

Bespreking 5.2.2.2. page 1 Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.

Nadere informatie

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 / LASAI602

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602 / LASAI602 In the LASA 600-series Health and chronic diseases is determined in waves C, D, E, F, G, H, and I in which case the proxy was interviewed. (In wave C the same questionnaire was also administered to the

Nadere informatie

Resultaten voor Brussels Gewest Chronische Ziekten Gezondheidsenquête, België, 1997

Resultaten voor Brussels Gewest Chronische Ziekten Gezondheidsenquête, België, 1997 Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.

Nadere informatie

Bespreking pagina 1

Bespreking pagina 1 Ziekten en langdurige aandoeningen (verder kortweg aandoeningen genoemd) brengen specifieke gevolgen met zich mee voor de gezondheidsbeleving, het dagelijks functioneren en het gebruik van de gezondheidszorg.

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Monitor Volwassenen 2012

Monitor Volwassenen 2012 Monitor Volwassenen 2012 Enschede Man Vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar Aantal 149 217 114 113 139 131 116 115 366 6439 Geslacht Man 100 0 48 49 50 34 55 58 49 50 Vrouw 0 100 52 51 50 66 45 42 51

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie! DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001

Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Gezondheidsenquête door middel van Interview België 2001 Deel 2 Gezondheidstoestand IPH/EPI REPORTS nr 2002-22 Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail :

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Intakeformulier. Personalia

Intakeformulier. Personalia Intakeformulier Hans Koster Praktijk voor Systemisch Werk, BodyMind Therapy, Cranio Sacraal Therapie, The Work of Byron Katie Aangesloten bij NVPITea 24116502 SRBAG 152351 TBNG Hierbij ontvang je een deel

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio

Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio Tabel 1: Sociaal economische status Indicator Ridderkerk Afwijkend Subregio Nederland t.o.v Sociaal economische status (SES) % / aantal subregio / regio NL % / aantal % / aantal Percentage hoogopgeleiden

Nadere informatie

Chronische Aandoeningen

Chronische Aandoeningen Chronische Aandoeningen Johan Van der Heyden Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Directie Volksgezondheid en surveillance J. Wytsmanstraat, 14 B - 1050 Brussel 02 / 642 57 26 E-mail : johan.vanderheyden@iph.fgov.be

Nadere informatie

Handleiding Short Form- Health and Labour Questionnaire (SF-HLQ)

Handleiding Short Form- Health and Labour Questionnaire (SF-HLQ) Handleiding Short Form- Health and Labour Questionnaire (SF-HLQ) Dr. L. Hakkaart-van Roijen Drs. C.A.M. Bouwmans Institute for Medical Technology Assessment Erasmus Universiteit Rotterdam Rotterdam, 2010

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

GEZONDHEIDSONDERZOEK DRENTHE 2002

GEZONDHEIDSONDERZOEK DRENTHE 2002 GEZONDHEIDSONDERZOEK DRENTHE 2002 Voor u ligt de vragenlijst van het gezondheidsonderzoek. De GGD Drenthe, de Provincie en de gemeenten stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst invult. Met behulp

Nadere informatie

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO,

Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Oldenzaal Twente hoog (HBO, Monitor Volwassenen 2012 Etniciteit volgens CBS-classificatie (uit GBA) Nederlands 84 88 79 88 89 83 84 91 86 83 Marokkaans 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Turks 9 2 12 6 2 6 9 1 6 4 Surinaams 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Mensen met functioneringsproblemen in de Gezondheidsenquête

Mensen met functioneringsproblemen in de Gezondheidsenquête Mensen met functioneringsproblemen in de Gezondheidsenquête Met bijzondere aandacht voor de arbeidsdeelname Erik Samoy / Februari 2017 De 'Health Interview Survey Belgium', die wordt uitgevoerd door het

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

De telefonische bereikbaarheid van het gezondheidscentrum

De telefonische bereikbaarheid van het gezondheidscentrum De telefonische bereikbaarheid van het gezondheidscentrum Was het een probleem om het GC telefonisch te bereiken voor het maken van een afspraak? aantal respondenten: 72 Was het een probleem om de receptenlijn/herhaallijn

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Hattem. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2013 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 221 82 144 198 424 5459 N=196 N=221 N=80 N=141 N=196 N=417

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven

Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven Bijlagen bij hoofdstuk 6 Met zorg gezond leven 1 Bijlage 6.1 Gezondheid en zorg Tabel B6.1 Niet-roken en verantwoord alcoholgebruik onder 12-plussers, naar achtergrondkenmerken, 2004 (in procenten) niet-roken

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Ziektekosten. Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag. Telefoon (070) 310 08 88 Volledig. Polisnummer: Nummer

Ziektekosten. Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag. Telefoon (070) 310 08 88 Volledig. Polisnummer: Nummer Delta Lloyd Zorgverzekering NV Postbus 29677 2502 LR Den Haag Ziektekosten Johanna Westerdijkplein 1 Telefoon (070) 310 08 88 Gezondheidsverklaring Volledig De gegevens op dit formulier worden vertrouwelijk

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland

Tabellenboek Volwassenenmonitor Steenwijkerland Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 190 215 85 142 198 425 5459 N=190 N=214 N=79 N=135 N=190 N=404

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens

Tabellenboek Volwassenenmonitor Hardenberg. Algemene gegevens Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 173 223 95 153 182 430 5459 N=173 N=222 N=84 N=144 N=167 N=395 N=5162 Gehuwd, samenwonend

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN

INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN INFOKAART OUDEREN EN CHRONISCHE ZIEKTEN Inleiding Ouderdom komt met gebreken. Deze uitspraak gaat zeker niet bij alle ouderen op. Een meerderheid heeft immers geen ernstige chronische aandoening of heeft

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Olst-Wijhe

Tabellenboek Volwassenenmonitor Olst-Wijhe Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 206 248 91 151 225 467 5459 N=205 N=248 N=88 N=146 N=220 N=454

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Zwolle

Tabellenboek Volwassenenmonitor Zwolle Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 191 243 162 159 182 503 5459 N=191 N=241 N=140 N=135 N=157 N=432

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer

Tabellenboek Ouderenmonitor Deventer Tabellenboek Ouderenmonitor 2013 Aantal correct ingevulde 230 244 441 51 492 Burgerlijke staat N=228 N=241 N=424 N=48 N=472 Gehuwd, samenwonend 75 49 65 26 61 Ongehuwd, nooit gehuwd geweest 3 6 5 3 5 Gescheiden

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Onderzoeksteam : (in alfabetische volgorde)

Onderzoeksteam : (in alfabetische volgorde) Afdeling Epidemiologie FOD Economie - Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Juliette Wystmansstraat 14 Leuvenseweg 40 1050 Brussel 1000 Brussel Tel : 02/642.57.94 e-mail : his@iph.fgov.be

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Regio Nijmegen Opleidingsniveau jaar

Volwassenen (19-65 jaar) Regio Nijmegen Opleidingsniveau jaar Volwassenen (19-65 jaar) Regio Nijmegen Opleidingsniveau man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar 50-65 jaar laag midden hoog Totaal 2012 Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.

Nadere informatie

Tabellenboek Volwassenenmonitor Staphorst

Tabellenboek Volwassenenmonitor Staphorst Tabellenboek Volwassenenmonitor 2012 - Algemene gegevens Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Burgerlijke staat 196 254 143 159 159 461 5459 N=195 N=254 N=140 N=155 N=154 N=449

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Vragenlijst brand Moerdijk. Inleidend verhaal

Vragenlijst brand Moerdijk. Inleidend verhaal Vragenlijst brand Moerdijk Inleidend verhaal Hieronder volgen een aantal vragen over de gevolgen van de brand bij Moerdijk waar u mogelijk hinder/klachten van ondervonden heeft. Deze vragenlijst is bedoeld

Nadere informatie

Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen

Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen Vragenlijst naar het zrggebruik en ziekte van kinderen (TiC-P kinderen Ouderversie) Instructie Deel l De vlgende vragen zijn bedeld m in kaart te brengen, met welke hulpverleners uw kind in de afgelpen

Nadere informatie

Bijlage Vragenlijsten behorend bij het rapport Het fysiek, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen met AGS (en hun ouders)

Bijlage Vragenlijsten behorend bij het rapport Het fysiek, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen met AGS (en hun ouders) Bijlage Vragenlijsten behorend bij het rapport Het fysiek, sociaal en maatschappelijk functioneren van kinderen met AGS (en hun ouders) S. Sanches T. Wiegers http://www.nivel.nl nivel@nivel.nl Telefoon

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Wijchen

Volwassenen (19-65 jaar) Wijchen man vrouw 19-35 jaar Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse Achtergrond en algemene kenmerken Volwassenen (19-65 jaar) Wijchen 35-50 jaar Opleidingsniveau 50-65 jaar laag midden

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Groesbeek

Volwassenen (19-65 jaar) Groesbeek Volwassenen (19-65 jaar) Groesbeek man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar opleidingsniveau 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

Toekomst van de mantelzorg

Toekomst van de mantelzorg BIJLAGEN Toekomst van de mantelzorg Klarita Sadiraj Joost Timmermans Michiel Ras Alice de Boer Bijlage bij hoofdstuk 2 Opsporingsvragen... 2 Bijlage A Beschrijvende statistieken... 4 Bijlage B Schattingsresultaten

Nadere informatie

Model gezondheidsverklaring

Model gezondheidsverklaring Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst

Nadere informatie

Lange Tijdreeksen Levensverwachting

Lange Tijdreeksen Levensverwachting Lange Tijdreeksen Levensverwachting Beschikbaarheid gezondheidsindicatoren08 c08 0e eksen en Gezonde van enquêtedata Stephanie Stam, Kim Knoops Publicatiedatum CBS-website: 11 februari 2009 Den Haag/Heerlen,

Nadere informatie

Door Cliënten Bekeken voor. Gezondheidscentrum De Haven. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB

Door Cliënten Bekeken voor. Gezondheidscentrum De Haven. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum De Haven Vervolgmeting Rapportage Klantmonitor DCB ARGO Rijksuniversiteit Groningen bv 2013 Vervolgmeting via de Klantmonitor In het gezondheidscentrum is

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)? Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst Afspraak op om uur. Gelieve uw eid-kaart en gegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen. Gelieve deze vragenlijst ingevuld

Nadere informatie

Declaratiecode Zorgproduct passantentarief BCN 2015 Omschrijving 15A333 060607016 167,12 Consult op de polikliniek bij Een slaapstoornis 15A336

Declaratiecode Zorgproduct passantentarief BCN 2015 Omschrijving 15A333 060607016 167,12 Consult op de polikliniek bij Een slaapstoornis 15A336 Declaratiecode Zorgproduct passantentarief BCN 2015 Omschrijving 15A333 060607016 167,12 Consult op de polikliniek bij Een slaapstoornis 15A336 069499010 401,82 Lokale injectie van corticosteroiden (ontstekingsremmers)(met

Nadere informatie

Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum Diemen-Noord. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB

Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum Diemen-Noord. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum Diemen-Noord Vervolgmeting Rapportage Klantmonitor DCB ARGO Rijksuniversiteit Groningen bv 2013 Vervolgmeting via de Klantmonitor In het gezondheidscentrum

Nadere informatie

Door Cliënten Bekeken voor. Gezondheidscentrum De Nije Veste. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB

Door Cliënten Bekeken voor. Gezondheidscentrum De Nije Veste. Vervolgmeting. Rapportage Klantmonitor DCB Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentrum De Nije Veste Vervolgmeting Rapportage Klantmonitor DCB ARGO Rijksuniversiteit Groningen bv 2013 Vervolgmeting via de Klantmonitor In het gezondheidscentrum

Nadere informatie

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland

Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en Nederland Gezondheidsmonitor Ouderen (65 jaar en ouder) 2012 Tabel 1: Resultaten per indicator voor de gemeente, wijken Tilburg en gemeente Tilburg en wijken Gezondheid en Ziekte Ervaren gezondheid Ervaart eigen

Nadere informatie

BIJLAGEN BIJ HOOFDSTUK 3

BIJLAGEN BIJ HOOFDSTUK 3 Moeilijk werken Gezondheid en de arbeidsdeelname van migrantenvrouwen Myra Keizer Saskia Keuzenkamp BIJLAGEN BIJ HOOFDSTUK 3 Bijlage B 3.1 Overzicht respondenten focusgroepsgesprekken... 2 Bijlage B 3.2

Nadere informatie

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE

VRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE 1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Percepties van vraaggestuurde zorg: verantwoording van de vragenlijst die gebruikt is in het KNMG-onderzoek

Percepties van vraaggestuurde zorg: verantwoording van de vragenlijst die gebruikt is in het KNMG-onderzoek Percepties van vraaggestuurde zorg: verantwoording van de vragenlijst die gebruikt is in het KNMG-onderzoek Diana Delnoij, NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT, d.delnoij@nivel.nl Achtergronden De overheid

Nadere informatie

Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland

Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland Voorlopig tabellenboek Volwassenen- en seniorenenquête 2012 Flevoland 1 Dit is een voorlopige uitgave. Na de zomer 2013 komen definitieve tabellen beschikbaar. Gezondheidsenquête: volwassenen en senioren

Nadere informatie

POSTCODE EN WOONPLAATS:

POSTCODE EN WOONPLAATS: NEDERLANDSE ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT SCALES - 2 (DUTCH-AIMS2) Begint u alstublieft met onderstaande vragen: NAAM: GEBOORTEDATUM: - - 20 ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: DATUM: - - 20 BELANGRIJK Vult

Nadere informatie

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

Volwassenen (19-65 jaar) Beuningen

Volwassenen (19-65 jaar) Beuningen Volwassenen (19-65 jaar) Beuningen man vrouw 19-35 jaar 35-50 jaar Opleidingsniveau 50-65 jaar laag midden hoog Totaal Regio Nijmegen Oost NL 2012 Totaal 2008 Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar

Nadere informatie

Vragenlijst Chronische Pijn. Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten.

Vragenlijst Chronische Pijn. Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten. I Vragenlijst Chronische Pijn Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten. Geachte heer / mevrouw, In deze vragenlijst kunt u aangeven wat u heeft meegemaakt rond uw pijnklachten. Wij vinden het

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

Ouderenmonitor Zeeland 2010. Tabellenboek Gemeente Tholen

Ouderenmonitor Zeeland 2010. Tabellenboek Gemeente Tholen Ouderenmonitor 2010 Tabellenboek Gemeente Tholen Colofon Ouderenmonitor 2010 Ons kenmerk: 1715 KW/ML (tweede herziene versie) december 2011 GGD, afdeling Algemene Gezondheidszorg, cluster Epidemiologie

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Ouderen (65+) West Maas en Waal

Ouderen (65+) West Maas en Waal Opleidingsniveau 65-74 jaar 75+ jaar laag midden hoog Totaal 65+ Regio Nijmegen man vrouw Aantal correct ingevulde vragenlijsten, bruikbaar voor analyse 258 262 299 221 392 68 47 520 6233 17015 502 Achtergrond

Nadere informatie

QUOTE-questionnaire for disabled persons

QUOTE-questionnaire for disabled persons QUOTE-questionnaire for disabled persons Name Language Number of items Developed by QUOTE-Disabled Dutch Focus on GP-care, rheumatologist, physiotherapist and homecare NIVEL, NOW Year 1997 Corresponding

Nadere informatie