Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst 2C. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines"

Transcriptie

1 Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2C voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel ). Wij zullen dan een oplossing bedenken. Vragenlijst gecontroleerd door: pagina:1 / 46 VL 2C, 18-65_1.0.3

2 pagina:2 / 46

3 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig? Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.) Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf) Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Postadres: LifeLines LifeLines@umcg.nl T.a.v. secretariaat LifeLines Website: Antwoordnummer 4025 Tel: (secretariaat LifeLines) 9700 VG Groningen pagina:3 / 46

4 ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag Maand Jaar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte maand en jaar? 3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf? (dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras) Dag Maand Jaar Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl. 4. Wat is uw lichaamsgewicht? 5. Wat is uw burgerlijke staat? kg 's Morgens gemeten 's Middags of 's avonds gemeten Geschat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, niet samenwonend (LAT) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl. 6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing) jaar 7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing) Man Vrouw 8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd? Ja, Nee keer verhuisd pagina:4 / 46

5 ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de woont. personen 9a. Bent u of is uw partner zwanger? Ja Nee 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen? Ja, namelijk Nee kinderen 9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee Ja, mijn vader Ja, mijn moeder Ja, mijn partner Ja, mijn kind(eren), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd Ja, mijn broer(s)/zus(sen), Aantal op jarige leeftijd op jarige leeftijd op jarige leeftijd De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren? Ja Nee, ga door naar vraag 11 10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld aan betaald werk? Ga door naar vraag Deed u in het verleden betaald werk? Ja Nee, ga door naar vraag 12 11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken? Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl. pagina:5 / 46

6 ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer 13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? % 13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 maanden 6 maanden of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar 14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.) 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren? pagina:6 / 46

7 UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden 2. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: A. Hoofdpijn Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Heel erg B. Duizeligheid Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg C. Pijn in de borst of hartstreek Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg D. Pijn onder in de rug Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg E. Misselijkheid of een maag die van streek is Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg F. Pijnlijke spieren Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg G. Moeilijk adem kunnen krijgen H. Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg I. Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg J. Een brok in de keel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg K. Je lichamelijk erg slap voelen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg L. Zwaar voelen in armen of benen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg pagina:7 / 46

8 UW GEZONDHEID (Cont.) Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren? Nee, nooit Ja, soms Ja, altijd 4. Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de volgende aandoeningen op pagina 8 en 9 Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte) Hart- en vaatziekten Hartinfarct Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) pagina:8 / 46

9 UW GEZONDHEID (Cont.) Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie RSI Osteoporose (botontkalking) Reuma Gebroken heup Andere botbreuken dan een gebroken heup Hersenen & psyche Dementie Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Migraine Leveraandoening Hepatitis B Duizeligheid met vallen Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? pagina:9 / 46

10 UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? - Heup (en) geen gering matig veel erg veel - Knie (ën) - Enkel (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9. INSTRUCTIE Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt. geen gering matig veel erg veel B. Als u het meest rechtse rondje invult, geen gering matig veel erg veel dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt. Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur. 6. Hoeveel pijn had u geen gering matig veel erg veel - bij het lopen op een vlakke ondergrond? - bij het trap op- of aflopen? - 's nachts in bed? - tijdens zitten of liggen? - wanneer u rechtop staat? Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en niet de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid - ' s morgens als u voor het eerst wakker wordt? geen een beetje matig erg heel erg Geen een beetje Matig Erg Heel erg - na het zitten, liggen of rusten later op de dag? Geen Een beetje Matig Erg Heel erg pagina:10 / 46

11 UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s). 8. Hoeveel moeite had u bij geen gering matig veel erg veel niet van toepassing - trap aflopen? Niet van toepassing - trap oplopen? Niet van toepassing - opstaan vanuit een stoel? - staan? - bukken naar de grond? - lopen op een vlakke ondergrond? - instappen/uitstappen van een auto? - winkelen? - sokken/kousen aantrekken? - opstaan van bed? - sokken/kousen uittrekken? - in bed liggen? - in/uit bad gaan? Niet van toepassing - zitten? - gaan zitten op/opstaan van toilet? - zware huishoudelijke werkzaamheden? - lichte huishoudelijke werkzaamheden? pagina:11 / 46

12 UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten? - Hand (en) - Pols (en) geen gering matig veel erg veel - Elleboog (en) - Schouder (s) Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11. De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), elleboog(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem 10= Groot probleem (kan het helemaal niet) slapen Geen probleem Groot probleem (kan het helemaal niet) Geen probleem Groot probleem - schrijven Geen probleem Groot probleem - (jam)potjes opendraaien - het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem - langer dan 30 minuten een auto besturen - een deur openen Geen probleem Groot probleem Geen probleem Groot probleem nvt - een pak melk uit de koelkast pakken Geen probleem Groot probleem - de afwas doen Geen probleem Groot probleem nvt nvt - het kammen of borstelen van uw haar pagina:12 / 46 Geen probleem Groot probleem nvt

13 UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? Zo nee, ga naar vraag 12 Ja Nee 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) aantal keer geopereerd Verwijderen van amandelen aantal keer geopereerd Blinde darmontsteking (appendicitis) aantal keer geopereerd Liesbreuk aantal keer geopereerd Knieoperatie (bv. meniscus) aantal keer geopereerd Keizersnee aantal keer geopereerd Sterilisatie aantal keer geopereerd Spataderen aantal keer geopereerd Rug hernia aantal keer geopereerd Gebroken heup aantal keer geopereerd Overige operaties: Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd Reden: aantal keer geopereerd pagina:13 / 46

14 UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? Ja Nee Zo nee, ga naar vraag 13 12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Medicijn Leeftijd Reden begin 1. jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl. pagina:14 / 46

15 UW GEZONDHEID (Cont.) 14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen? Ja Nee 15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) Geen Minder dan 10 stuks per jaar Tussen de 10 en 50 stuks per jaar Tussen de 50 en 200 stuks per jaar Meer dan 200 stuks per jaar pagina:15 / 46

16 UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg Vrijgevestigd psycholoog Alternatieve behandelaars Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ) Verloskundige 17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste. Nee Ja, alleen van een vriend of andere kennis Ja, het meeste van mijn partner Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon Ja, van iemand anders namelijk pagina:16 / 46

17 VOEDING Lees dit eerst voor u begint! * Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) hebt gegeten. * Zowel doordese dagen als enddagen tellen mee. * Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd. * Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee. * Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten. * We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag. VOORBEELD Stel dat u de afgelopen maand 3 keer een schaaltje sla hebt gegeten en 2 keer een schaaltje komkommer. Dan vult u dat als volgt in: Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rauwkost gegeten? Deze maand niet maand per maand per 4-5 dagen per 6-7 dagen per U at 5 dagen rauwkost Voorbeeld B. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? U at 1schaaltje rauwkost per dag Voorbeeld C. sla Welke soorten rauwkost nam u dan? komkommer overige rauwkost De keren dat u rauwkost at, was dit vaak sla en soms komkommer. Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit - Als u dit beleg (vrijwel) nooit nam Soms - Als u dit beleg minder dan de helft van de keren nam Vaak - Als u dit beleg meer dan de helft van de keren nam Altijd - Als u dit beleg (vrijwel) altijd nam pagina:17 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

18 VOEDINGSPATROON 1. Volgde u de afgelopen maand een dieet? Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan? Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) (meerdere antwoorden mogelijk) Vetbeperkt dieet Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte Vezelrijk dieet Anders, nl. 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)? Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 5 4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan? (meerdere antwoorden mogelijk) Vegetarisch (minder dan 1x vlees) Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten) Macrobiotisch Antroposofisch Anders, nl. 5. Wie bereidde de warme maaltijd? Uzelf Iemand anders 6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt? Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)? 8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen pagina:18 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

19 BROOD De volgende vraag gaat over uw broodgebruik gedurende de hele dag. Denkt u niet alleen aan de broodmaaltijden, maar ook aan wat u tussendoor eet. 9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand brood of broodjes gegeten? Deze maand niet Ga door naar vraag 10 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 9b. Welke soorten brood of broodjes nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit"in te vullen. bruin brood volkoren brood overige soorten brood SMEERSEL wit brood rozijnen-, krenten- of mueslibrood 10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand uw brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. met boter, margarine of halvarine besmeerd? Deze maand niet Ga door naar vraag 11 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 10b. Welke soorten smeersel nam u dan? U kunt per broodsoort maximaal twee soorten smeersel aankruisen. roomboter halfvolle roomboter margarine in kuipje margarine in pakje dieetmargarine margarine met plantensterolen/-stanolen halvarine dieethalvarine halvarine met plantensterolen/-stanolen overige soorten smeersel geen smeersel sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knäckebröd of crackers ontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek sneden brood croissants of andere broodjes beschuit, knackebrod of crackersontbijtkoek pagina:19 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

20 BROODBELEG Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten? Ga door naar vraag 12 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen SAMENGESTELDE GERECHTEN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 11b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? (smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner overige soorten vleeswaren 12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand pasta (zoals macaroni, spaghetti, mie) gegeten? Ga door naar vraag 13 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 12b. Welke soorten pasta nam u dan? gewone (witte) pasta volkoren pasta Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rijst gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Ga door naar vraag 14 13b. Welke soorten rijst nam u dan? gewone (witte) rijst zilvervliesrijst pagina:20 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

21 AARDAPPELEN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten? Ga door naar vraag 15 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 14b. Hoe werden deze aardappelen bereid? afgemaakt met een klontje boter of margarine afgemaakt zonder een klontje boter of margarine 15a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten bij de warme maaltijd of tussendoor gegeten? Deze maand niet Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Ga door naar vraag 16 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 15b. Welke soorten gebakken of gefrituurde aardappelgerechten nam u dan? frites gebakken aardappelen diepvries aardappelschijfjes, -kroketten, rösti, enz. 15c. Hoe werden deze gebakken of gefrituurde aardappelgerechten bereid? zelf gefrituurd in vast frituurvet zelf gefrituurd in vloeibaar frituurvet zelf gefrituurd in olie zelf gebakken in de oven bereid niet zelf bereid (afhaal) pagina:21 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

22 GROENTE Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand tomaat gegeten? Denkt u ook aan tomaat bij de broodmaaltijd of tussendoor. Ga door naar vraag 17 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 16b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rode paprika gegeten? Ga door naar vraag 18 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 17b. Hoeveel stuks nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,25 0,5 1 1,5 2 Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte of gewokte groente gegeten? Zowel verse, diepvries als groente in conservenblik tellen mee. Ga door naar vraag 19 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Op de volgende pagina gaan de vragen over groente verder! pagina:22 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

23 GROENTE (Cont.) 18b. Welke soorten groente nam u dan? sperziebonen of snijbonen doperwten wortelen spruitjes broccoli bloemkool rode kool witte-, spits-, groene-, savooie-, chinese-, en zuurkool spinazie prei andijvie overige soorten gekookte of gewokte groente Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 19a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand rauwkost gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Ga door naar vraag 20 19b. Hoeveel schaaltjes nam u gemiddeld op zo'n dag? c. Welke soorten rauwkost nam u dan? sla komkommer overige rauwkost pagina:23 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

24 JUS EN BEREIDINGSVETTEN Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand jus gegeten? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen Ga door naar vraag 21 20b. Hoe groot was 1 juslepel meestal? Eetlepel Platte juslepel (hoort meestal bij het bestek) Diepe juslepel (is meestal van het lepelrek) Onbekend formaat juslepel 20c. Hoe werd deze jus meestal bereid? Geen water, alleen bakproduct (zoals bijvoorbeeld margarine of bak-en braadvet) ¼ deel water, ¾ deel bakproduct ½ deel water, ½ deel bakproduct ¾ deel water, ¼ deel bakproduct Alleen water (eventueel met juspoeder), vet is afgeschept na het koelen Onbekend 21. Welke 2 vetsoorten werden meestal gebruikt voor de bereiding van de warme maaltijd? U kunt maximaal twee antwoordmogelijkheden aankruisen! Roomboter Margarine in kuipje Margarine in pakje Dieetmargarine Margarine met plantensterolen/-stanolen Vloeibare margarine Bak- en braadproduct (vast) Vloeibaar bak- en braadproduct Olijfolie of arachideolie Zonnebloemolie en andere soorten olie Reuzel/spekvet Onbekend soort bakproduct Geen gebruik van boter, margarine, olie of bak-en braadproduct (bv. grillen) pagina:24 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

25 TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten? Ga door naar vraag 23 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 22b. Welke soorten sauzen nam u dan? satésaus overige warme sauzen FRUIT 23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand fruit gegeten? Deze maand niet maand per maand Ga door naar vraag dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 23b. Welke soorten fruit nam u dan? citrusfruit (zoals sinaasappel, mandarijn, grapefruit) appel, peer, banaan aardbei kiwi overige soorten fruit TUSSENDOORTJES 24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand cake of grote koeken gegeten? Deze maand niet maand per maand Ga door naar vraag dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 24b. Welke soorten cake of grote koeken nam u dan? cake gevulde koeken overige grote koeken pagina:25 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

26 TUSSENDOORTJES (Cont.) Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme hartige snacks (zoals kroket, worstenbroodje) gegeten? Denkt u ook aan snacks op brood en bij de warme maaltijd Ga door naar vraag 26 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 25b. Welke soorten warme snacks nam u dan? kroket overige warme snacks VRUCHTENSAP OF -DRANK Deze maand niet maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vruchtensap of -drank gedronken? 26b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen c. Welke soorten vruchtensap of -drank nam u dan? sinaasappelsap appelsap (multi)vruchtendrank of dubbeldrank overige soorten vruchtensap of -drank VOEDINGSSUPPLEMENTEN Deze maand niet Ga door naar vraag 27 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen 27a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een multi-vitamine preparaat gebruikt? Ga door naar vraag 28 Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 27b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer pagina:26 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

27 VOEDINGSSUPPLEMENTEN (Cont.) 27c. Welk merk multi-vitamine preparaat gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. 28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine C tabletten gebruikt? Deze maand niet Ga door naar vraag 29 maand per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 28b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer 28c. Welk merk vitamine C gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. 29a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine A, eventueel met vitamine D, tabletten gebruikt? Deze maand niet maand per maand Ga door naar vraag dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 29b. Hoeveel tabletten, capsules of druppels nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer 29c. Welk merk vitamine A of AD gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. 30a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vitamine E tabletten gebruikt? Deze maand niet maand Ga door naar de volgende pagina per maand 4-5 dagen 6-7 dagen Deze maand niet maand per maand 1 dag 4-5 dagen 6-7 dagen 30b. Hoeveel tabletten of capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? of meer 30c. Welk merk vitamine E gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven. pagina:27 / Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding

28 UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt? Ja Nee (Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit) 2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld? Aantal sigaretten/shagjes per dag Aantal sigaren per dag Aantal cigarillo's per dag Pijp tabak in gram per dag LICHAMELIJKE ACTIVITEIT 1. Op gemiddeld hoeveel dagen bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten? dagen 2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde? Veel actiever Iets actiever Ongeveer hetzelfde Iets minder actief Veel minder actief VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE 1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden? Ik heb nooit minimaal 1 keer een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het niet pagina:28 / 46

29 UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hoeveel tijd besteedde u gemiddeld aan het bellen of gebeld worden met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden? Minder dan 5 minuten 5 t/m 29 minuten 30 t/m 59 minuten 60 minuten of meer Ik weet het niet 3. Hoe vaak hebt u gebruik gemaakt van een hands-free set (carkit, oortje, speakerphone, etc.) bij het bellen of gebeld worden met uw mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden? (Vrijwel) nooit Minder dan de helft van de tijd Ongeveer de helft van de tijd Meer dan de helft van de tijd (Vrijwel) altijd Ik weet het niet 4. Zijn er verschillen tussen uw huidige gebruik van uw mobiele telefoon vergeleken met twee jaar geleden? Ja, ik bel nu minder vaak Ja, ik bel nu vaker Ja, twee jaar geleden gebruikte ik nog geen mobiele telefoon Nee Ik weet het niet 5. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u uw mobiele telefoon meestal? Links Rechts Zowel links als rechts Ik weet het niet pagina:29 / 46

30 UW LEEFSTIJL (Cont.) SLAPEN Vult u a.u.b. alle blokken in, ook als u niet in loondienst bent. Gebruik a.u.b. 24u-tijdschaal: bijvoorbeeld u gaat om uur naar bed en NIET om uur. 1. Op werkdagen (inclusief de nacht voor de eerste werkdag) Ik ga naar bed om Om.. uur (zie cartoon 1) uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3) Ik heb minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4) Ik word wakker om. Zonder wekker uur (zie cartoon 5) Met wekker Na minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6) Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)? uur minuten 2. Op vrije dagen (inclusief de nacht voor de eerste vrije dag) Ik ga naar bed om Om.. uur (zie cartoon 1) uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3) Ik heb minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4) Ik word wakker om. Zonder wekker uur (zie cartoon 5) Met wekker Na minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6) Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)? uur minuten pagina:30 / 46

31 UW LEEFSTIJL (Cont.) Noteer s.v.p. of u momenteel NIET vrij bent in het kiezen van uw slaaptijden (b.v. vanwege huisdier(en), kind(eren), onregelmatige diensten etc.): 3. Nadat iemand is opgestaan, duurt het soms nog enige tijd voordat diegene zich helemaal wakker voelt. Hoeveel minuten duurt dat bij u? minuten De volgende vragen hebben alleen betrekking op uw slaap van de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten een zo nauwkeurig mogelijke weergave zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de afgelopen maand. Gelieve alle vragen te beantwoorden. 4. Aan hoeveel uren slaap kwam u gemiddeld per nacht tijdens de afgelopen maand? (Dit aantal kan verschillen van het aantal dat u in bed doorbracht) aantal uren slaap per nacht Vul bij de volgende vragen een rondje in van het antwoord dat op u van toepassing is. Sla geen vraag over. 5. Hoe vaak had u tijdens de voorbije maand moeilijkheden met slapen omdat u Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal per Een- of tweemaal Drie of meermaals a) niet in slaap kon vallen binnen 30 minuten? b) 's nachts of in de vroege morgen wakker werd? c) naar het toilet moest gaan? d) niet makkelijk kon ademhalen? e) luid hoestte of snurkte? f) het te koud had? g) het te warm had? h) nachtmerries had? i) pijn had? j) (een) andere reden(en) had? Omschrijf reden: Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals pagina:31 / 46

32 UW LEEFSTIJL (Cont.) zeer goed redelijk goed vrij slecht zeer slecht 6. Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de afgelopen maand beoordelen? Zeer goed Redelijk goed Vrij slecht Zeer slecht niet tijdens de afgelopen maand minder dan eenmaal per een - of tweemaal drie of meermaals 7. Hoe vaak nam u gedurende de afgelopen maand medicijnen in (al dan niet voorgeschreven) als hulp bij het slapen? Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals 8. Hoe vaak had u het de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens verschillende bezigheden, zoals eten of deelname aan sociale activiteiten? Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals geen enkel probleem slechts een klein probleem enigszins een probleem een heel groot probleem 9. In welke mate was het de afgelopen maand voor u een probleem om met voldoende enthousiasme uw dagelijkse activiteiten uit te voeren? Geen enkel probleem Slechts een klein probleem Enigszins een probleem Een heel groot probleem 10. Indien u een kamergenoot of bedpartner heeft, vraag hem/haar hoe vaak u tijdens de afgelopen maand tijdens uw slaap niet tijdens de afgelopen maand minder dan eenmaal per een - of tweemaal drie of meermaals a) luid snurkte Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals b) lange ademhalingspauzes had Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals c) trekkende of schoppende benen had Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals d) periodes van verwardheid had Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals e) een andere rusteloosheid had Niet tijdens de afgelopen maand Minder dan eenmaal Een- of tweemaal Drie of meermaals Omschrijf: pagina:32 / 46

33 UW LEEFSTIJL (Cont.) GEBOORTEGEWICHT In de vorige vragenlijst hebben wij aan u gevraagd of u uw geboortegewicht wilde invullen. Vaak werden grammen verward met ponden, of werden onmogelijke getallen ingevuld. Het geboortegewicht vinden wij heel belangrijk, daarom stellen wij deze vraag opnieuw. Als u het antwoord niet weet, vul dan "dat weet ik niet"in. U hebt nu de mogelijkheid om de vraag in ponden, kilo's of in grammen te beantwoorden. Let dus goed op! 1. Hoe zwaar was u bij uw geboorte? Bij de geboorte woog ik ongeveer Bij de geboorte woog ik ongeveer (POND) Bij de geboorte woog ik ongeveer Bij de geboorte woog ik ongeveer (KILO) Bij de geboorte woog ik ongeveer Bij de geboorte woog ik ongeveer (GRAM) Bij de geboorte woog ik precies Bij de geboorte woog ik precies (GRAM) Dat weet ik niet Dat weet ik niet STRESS IN UW LEVEN 1. In de volgende vragenlijst worden 13 onplezierige gebeurtenissen genoemd. Wilt u aangeven of u deze in het afgelopen jaar hebt meegemaakt. A. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld. Ja Nee B. Een naast familielid werd ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld. Ja Nee C. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed. Ja Nee D. Een goede vriend of naast familielid overleed. Ja Nee E. Uw partner en u gingen uit elkaar. Ja Nee F. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid. Ja Nee G. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur. Ja Nee,, Pond Kilo Gram Gram H. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk. I. U werd ontslagen. J. U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan. K. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank L. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt. M. Zijn u nog andere belangrijke (ernstige) negatieve gebeurtenissen overkomen? Zo ja, kunt u kort aangeven waar het om gaat? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee pagina:33 / 46

34 UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hieronder staat een aantal aspecten van het leven. Wij willen graag weten in welke mate u met betrekking tot deze aspecten moeilijkheden en stress ervaren hebt in het afgelopen jaar. Vul in elke rij één rondje in dat aangeeft of uw leven op dat terrein, gedurende die periode niet, enigszins of zeer stressvol was. Niet Enigszins Zeer A. Woning en wonen (bv. te kleine behuizing, kon geen woning vinden, lawaai). Niet Enigszins Zeer B. Op en met het werk (bv. te veeleisend, conflicten met chef, (dreigend) ontslag) C. Relatie met vrienden of goede kennissen (bv. ruzies, te weinig steun). Niet Enigszins Zeer Niet Enigszins Zeer D. Uw partnerrelatie (bv. jaloezie, conflicten, twijfel aan relatie, ruzies). E. Relatie met uw kinderen (bv. vaak conflicten, weinig respect voor u tonen). Niet Enigszins Zeer Niet Enigszins Zeer F. Relatie met uw ouders (bv. regelmatig conflicten, gebrek aan acceptatie). Niet Enigszins Zeer G. Relaties met andere familieleden (bv. conflicten, gebrek aan acceptatie). H. Vrije tijd (bv. te weinig, te veel vrije tijd) Niet Enigszins Zeer Niet Enigszins Zeer I. Financiën (bv. grote schulden, ontoereikend inkomen). J. Uw gezondheid (bv. regelmatig ziekelijk, langerdurende ziekten). Niet Enigszins Zeer Niet Enigszins Zeer K. School/studie (bv. te zwaar, niet te combineren met andere taken). Niet Enigszins Zeer L. Geloof, kerk of godsdienst (bv. twijfel, conflicten met dominee). Niet Enigszins Zeer pagina:34 / 46

35 Vragen over de gezondheid van uw naaste familie In dit deel van het onderzoek zijn we geïnteresseerd naar uw naaste familieleden waarmee u een biologische band heeft. Het gaat in de volgende vragen steeds om uw biologische ouders, biologische kinderen en biologische broers en zussen, inclusief halfbroers en halfzussen. Graag willen we weten welke ziekten er bij uw directe familie voorkomen. Wilt u aangeven of leden van uw directe familie de volgende ziekten hebben of hebben gehad. Wanneer uw vader of moeder een ziekte heeft (gehad) kunt u dit aankruisen. Wilt u bij uw kinderen en broers/zussen het aantal personen aangeven dat een ziekte heeft of heeft gehad? Let op: soms wordt onderscheiden of de ziekte voor of na een bepaalde leeftijd is ontstaan. Geboortejaar Indien overleden: jaar van overlijden Biologische vader Biologische moeder 1. Heeft uw biologische vader of moeder de volgende aandoeningen (gehad)? Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn vader, daarom kan ik deze vragen over hem niet beantwoorden. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn moeder, daarom kan ik deze vragen over haar niet beantwoorden. Geen van de volgende aandoeningen op pagina 35, 36 & 37 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) pagina:35 / 46

36 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) pagina:36 / 46

37 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie Osteoporose (botontkalking) Reuma Hersenen & Psyche Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Leveraandoening Hepatitis B pagina:37 / 46

38 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Heeft uw vader of moeder nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven of het uw vader of moeder betreft? Aandoening/ziekte Biologische kinderen 2. Hebt u biologische kinderen? Indien nee, ga dan naar vraag 9 3. Hoeveel biologische zoons heeft u? 4. Hoeveel biologische dochters heeft u? 5. Wat is het geboortejaar van uw oudste kind? 6. Wat is het geboortejaar van uw jongste kind? Ja Nee zoon(s) dochter(s) 7. Zijn er kinderen van u overleden? Ja Nee 7a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Leeftijd Oorzaak pagina:38 / 46

39 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 8. Hebben uw biologische kinderen de volgende aandoeningen (gehad)? Aantal kinderen invullen. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van hem/haar niet beantwoorden. van mijn kind(eren), daarom kan ik deze vragen over Aantal kinderen Geen van de volgende aandoeningen op pagina 39, 40 & 41 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen Beroerte Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn pagina:39 / 46

40 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Spijsvertering Cont. Aantal kinderen Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie Osteoporose (botontkalking) Reuma Hersenen & Psyche Dementie Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) ADHD Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) pagina:40 / 46

41 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Overige Aantal kinderen Leveraandoening Hepatitis B Hebben uw kind(eren) nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel kind(eren) het betreft? Aandoening/ziekte Aantal kinderen Biologische broers, zussen, halfbroers en halfzussen 9. Hebt u broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen? Indien nee, ga dan naar de vragen over de vragenlijst Ja Nee 10. Hoeveel biologische broers en/of halfbroers hebt u? (half)broers Weet ik niet 11. Hoeveel biologische zussen en/of halfzussen hebt u? (half)zussen Weet ik niet pagina:41 / 46

42 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 12. Wat is het geboortejaar van uw oudste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de oudste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die onder u komt) 13. Wat is het geboortejaar van uw jongste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de jongste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die boven u komt) Weet ik niet Weet ik niet 14. Zijn er broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen van u overleden? Ja Nee Weet ik niet 14a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Weet u de oorzaak niet, vul dan in onbekend. Leeftijd Oorzaak 15. Hebben uw biologische broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen de volgende aandoeningen (gehad)? Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden. (half) broer(s), daarom kan ik deze vragen over hem (half) zus(sen), daarom kan ik deze vragen over haar Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen Geen van de volgende aandoeningen op pagina 42, 43& 44 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar pagina:42 / 46

43 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Hart - en vaatziekten Cont. Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker? Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) pagina:43 / 46

44 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Fibromyalgie Osteoporose (botontkalking) Reuma Hersenen & Psyche Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar Ziekte van Parkinson Depressie Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Leveraandoening Hepatitis B pagina:44 / 46

45 Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Hebben uw broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel (half) broers/(half) zussen het betreft? Aandoening/ziekte Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen pagina:45 / 46

46 VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 1. Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen? uur minuten 2. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen 2a. Welke vragen of onderdelen vond u in het bijzonder lastig of onduidelijk? Pagina Nummer van de vraag Toelichting 3. Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken? Ja, ik wil graag dat een LifeLines medewerker telefonisch contact met mij opneemt. Ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer: Nee 4. Mogelijk zijn er voor ons nog onduidelijkheden in de door u ingevulde vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Ja, ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer: Nee 5. Wilt u hieronder uw adres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit adres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. adres: Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst naar ons terugsturen met behulp van bijgevoegde portvrije envelop? pagina:46 / 46

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2B. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2B voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: Vragenlijst 2A voor deelnemers van 18 jaar en ouder + aanvulling 65 jaar en ouder LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361 1113).

Nadere informatie

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 2A. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 2A voor deelnemers van 18 tot 65 jaar LifeLines Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050-361

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen

Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen september 2003 Eetgewoonten van schoolkinderen Vragenlijst voor kinderen 630101 Hoe vul je de vragenlijst in? Beste leerling, Deze vragenlijst gaat over voeding. We willen graag weten hoe je daarover denkt.

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.

TOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST. Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Waar u op moet letten

Waar u op moet letten voedseldagboek datum van invullen naam diëtist OLVG patiëntensticker Voor de behandeling van uw kind is het belangrijk om te weten wat uw kind eet en drinkt. Wij vragen u om 3 dagen (2 weekdagen en 1 weekenddag)

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicodienst. Verwijzing door de huisarts Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicodienst Verwijzing door de huisarts Naam :.... Geboortedatum :.... Afspraak maken bij de cardiovasculaire risicodienst Uw huisarts heeft u doorverwezen naar

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK

VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK VRAGENLIJST OVER ZIEKTE EN WERK In deze vragenlijst wordt gevraagd naar gevolgen van voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Denk bij aan acute of chronische lichamelijke ziekten,

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet ingevulde

Nadere informatie

Het bijhouden van een diabetes-eetdagboek tijdens de sensor. Diëtetiek

Het bijhouden van een diabetes-eetdagboek tijdens de sensor. Diëtetiek Het bijhouden van een diabeteseetdagboek tijdens de sensor Diëtetiek Inleiding Mensen met diabetes kunnen hun glucosewaarden op verschillende manieren onder controle houden. Sommigen doen dat met een zorgvuldig

Nadere informatie

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte

Nadere informatie

Ik heb cholesterol Wat nu?

Ik heb cholesterol Wat nu? Ik heb cholesterol Wat nu? Belangrijk: Deze patiëntbrief is bedoeld ter ondersteuning van het consult door de huisarts. Deze informatie dient dus niet als vervanging van een consult bij een arts. Bedenk

Nadere informatie

voedingsadvies bij dreigende ondervoeding

voedingsadvies bij dreigende ondervoeding patiënteninformatie voedingsadvies bij dreigende ondervoeding De arts of verpleegkundige heeft met u besproken dat u kans heeft op ondervoeding. Goede voeding kan helpen om uw conditie te verbeteren. Wat

Nadere informatie

Voedingsadviezen bij zwangerschapsdiabetes

Voedingsadviezen bij zwangerschapsdiabetes DIETETIEK Voedingsadviezen bij zwangerschapsdiabetes Bij de behandeling van zwangerschapsdiabetes hoort een voedingsadvies. Vaak zijn maar een paar aanpassingen nodig in de voeding om nadelige gezondheidsgevolgen

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek

Bloed moet stromen. De cardiovasculaire risicopolikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risicopolikliniek Naam :... Geboortedatum :... Uw specialist heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek (CVR-polikliniek). Binnenkort nemen wij

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Een operatie? Let op uw voeding!

Een operatie? Let op uw voeding! Een operatie? Let op uw voeding! Belangrijk Om een operatie en uw herstel zo goed mogelijk te laten verlopen is het belangrijk dat u lichamelijk in een zo goed mogelijke conditie bent. Een goede voedingstoestand

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline 2017 VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Uw antwoorden worden

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Wat te doen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. mt u de onvolledig of niet

Nadere informatie

Geef kanker. minder kans. eet volop. groente en. fruit

Geef kanker. minder kans. eet volop. groente en. fruit Geef kanker minder kans eet volop groente en fruit Iedereen heeft zo zijn eetgewoonten. De één eet wat meer dan de ander. De één lust graag dit, de ander dat. Vaste eetgewoonten zijn er steeds minder.

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

V O LW A S S E N E N

V O LW A S S E N E N LICHAMELIJKE GEZONDHEID V O LW A S S E N E N Volwassenen 2009 2 Volwassenenonderzoek 2009 Om inzicht te krijgen in de van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland West in 2009 een schriftelijke

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet

Nadere informatie

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum Pre-diabetes Vasculair Preventie Centrum Wat is pre-diabetes? Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het glucosegehalte in uw bloed (bloedsuiker) is, vooral s ochtends voordat u gegeten

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig

Pijnstillers. Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Paracetamol, Aspirine, Ibuprofen, Aleve, Advil. Zomaar wat pijnstillers die u bij de drogist kunt kopen. En dit zijn ze nog niet

Nadere informatie

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar

+ + KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten. dag maand jaar dag maand jaar KOOS KOOS Vragenformulier voor kniepatiënten Datum: Geboortedatum: dag maand jaar dag maand jaar Naam: Instructies: Deze vragenlijst vraagt naar uw mening over uw knie. Deze informatie helpt ons na te

Nadere informatie

Bij deze vragenlijst is gebruik gemaakt van de vettest en de groente & fruittest van het Voedingscentrum.

Bij deze vragenlijst is gebruik gemaakt van de vettest en de groente & fruittest van het Voedingscentrum. Vragenlijst Voeding Inleiding Uw organisatie wil graag meer inzicht krijgen in wat zij op het terrein van voeding voor de werknemers kan betekenen. Door het invullen van deze vragenlijst over uw voedingsgedrag

Nadere informatie

Introductie van voeding na pancreatitis

Introductie van voeding na pancreatitis Introductie van voeding na pancreatitis Deze brochure is bedoeld voor patiënten die herstellende zijn van een alvleesklierontsteking (= pancreatitis). In deze brochure wordt uitgelegd hoe u het beste kunt

Nadere informatie

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Mijn drogist weet er meer van. Pijnstillers ZO GEBRUIKT U ZE VEILIG

Mijn drogist weet er meer van. Pijnstillers ZO GEBRUIKT U ZE VEILIG Mijn drogist weet er meer van Pijnstillers ZO GEBRUIKT U ZE VEILIG Pijnstillers Zo gebruikt u ze veilig Paracetamol, Aspirine, Ibuprofen, Aleve, Advil. Zomaar wat pijnstillers die u bij de drogist kunt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Let op! Om niets te vergeten vragen wij u het dagboek direct na elke maaltijd, of ander moment waarop uw kind iets eet of drinkt, in te vullen.

Let op! Om niets te vergeten vragen wij u het dagboek direct na elke maaltijd, of ander moment waarop uw kind iets eet of drinkt, in te vullen. eetdagboek Naam Geboortedatum - - Een eetdagboek bijhouden De kinderarts of de diëtist heeft u gevraagd een eetdagboek bij te houden. Om een goede indruk van de voedingsinname van uw kind te verkrijgen,

Nadere informatie

Toelichting bij de vragenlijst

Toelichting bij de vragenlijst Toelichting bij de vragenlijst 1 Deze vragenlijst bevat vragen over een aantal leefgewoonten, zoals lichaamsbeweging en voedingsgewoonten. Aan het einde van de vragenlijst staan enkele algemene vragen.

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

Voorbereiding darmonderzoek

Voorbereiding darmonderzoek Voorbereiding darmonderzoek Laxeren met Moviprep en Bisacodyl Waarom deze folder? U krijgt in overleg met uw arts binnenkort een darmonderzoek. Uw darmen moeten voor dit onderzoek helemaal schoon zijn.

Nadere informatie

De diëtist berekent en beoordeelt de voeding en informeert de behandelend arts. Zo nodig neemt de diëtist contact met u op.

De diëtist berekent en beoordeelt de voeding en informeert de behandelend arts. Zo nodig neemt de diëtist contact met u op. OLVG, locatie Oost en West Voedseldagboek datum van invullen naam diëtist OLVG patiëntensticker Voor de behandeling van uw kind is het belangrijk om te weten wat uw kind eet en drinkt. Wij vragen u om

Nadere informatie

H.40025.0416. Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding

H.40025.0416. Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding H.40025.0416 Voedingsadvies voor ouderen met (dreigende) ondervoeding Inleiding Een gezond voedingspatroon is voor iedereen van belang. Gezonde voeding levert de energie en de voedingsstoffen die uw lichaam

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 18 tot 65 jaar. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 18 tot 65 LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

VOEDINGSDAGBOEK. Persoonlijke gegevens

VOEDINGSDAGBOEK. Persoonlijke gegevens VOEDINGSDAGBOEK Persoonlijke gegevens Naam:... Geboorte datum:... Patiëntnummer:... Lengte:... Gewicht:... Waarom een voedingsdagboek? In dit voedingsdagboek kunt u opschrijven wat u, of uw kind, dagelijks

Nadere informatie

Afdeling Diëtetiek Vezelrijke voeding

Afdeling Diëtetiek Vezelrijke voeding Afdeling Diëtetiek Vezelrijke voeding Telefoonnummer: 0344 674285 De arts heeft een vezelrijke voeding geadviseerd in verband met obstipatie of andere darmklachten. Van belang voor een goede darmfunctie

Nadere informatie

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

COELIAKIE Coeliakie bij kinderen COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via

Nadere informatie

Darmreiniging. 2 onderzoeken op 1 dag

Darmreiniging. 2 onderzoeken op 1 dag Darmreiniging 2 onderzoeken op 1 dag 2 U krijgt dit advies omdat het van belang is dat uw darmen schoon zijn. Alleen dan kan de arts het onderzoek goed uitvoeren. Vezelbeperkt dieet Drie dagen voor het

Nadere informatie

Achternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.

Achternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode

Nadere informatie

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Voorbereiding darmonderzoek

Voorbereiding darmonderzoek Voorbereiding darmonderzoek Laxeren met Moviprep en Bisacodyl Waarom deze folder? U krijgt in overleg met uw arts binnenkort een darmonderzoek. Uw darmen moeten voor dit onderzoek helemaal schoon zijn.

Nadere informatie

Voedingsdagboek. Volgcode: Naam: Geb. datum: Afspraak: Datum: Locatie: Adres: Plaats: Neem mee naar de eerste afspraak:

Voedingsdagboek. Volgcode: Naam: Geb. datum: Afspraak: Datum: Locatie: Adres: Plaats: Neem mee naar de eerste afspraak: Voedingsdagboek Volgcode: Naam: Geb. datum: Afspraak: Datum: Locatie: Adres: Plaats: Neem mee naar de eerste afspraak: Ingevuld dagboek Verzekeringspasje Verwijzing van de huisarts Legitimatie (rijbewijs,

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Afdeling Diëtetiek ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE

Afdeling Diëtetiek ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE Afdeling Diëtetiek ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE U heeft vanwege uw ziekte misschien minder eetlust. Misschien bent u ook onbedoeld afgevallen. U loopt dan het risico ondervoed te raken. In deze folder leest

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:

2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja: Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen

Nadere informatie

Voorbereiding darmonderzoek

Voorbereiding darmonderzoek Voorbereiding darmonderzoek Laxeren met Moviprep en Bisacodyl Waarom deze folder? U krijgt in overleg met uw arts binnenkort een darmonderzoek. Uw darmen moeten voor dit onderzoek helemaal schoon zijn.

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Gewichtstoename bij behandeling van kanker

Gewichtstoename bij behandeling van kanker Gewichtstoename bij behandeling van kanker Albert Schweitzer ziekenhuis Januari 2012 Pavo 0915 Inleiding U bent tijdens uw behandelingen tegen kanker ongewenst in gewicht aangekomen. In deze folder leggen

Nadere informatie

Heeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:

Heeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum: INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:

Nadere informatie

Richtlijnen voor een vocht- en vezelrijke voeding. Diëtetiek

Richtlijnen voor een vocht- en vezelrijke voeding. Diëtetiek Richtlijnen voor een vocht- en vezelrijke voeding Diëtetiek 1 Voeding en vochtinname Voldoende vocht en een vezelrijke voeding is belangrijk voor een goede spijsvertering en werking van nieren en blaas.

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

Dieet bij decubitus (doorliggen)

Dieet bij decubitus (doorliggen) Dieet bij decubitus (doorliggen) Wat is decubitus In de volksmond wordt decubitus doorliggen genoemd. Decubitus ontstaat als door ziekte of ongeval het lichaam langdurig in dezelfde houding moet blijven,

Nadere informatie

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel Veertien leesteksten Leesvaardigheid A1 Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek Ad Appel Uitgave: Appel, Aerdenhout 2011-2016 Verkoopprijs: 1,95 Ad Appel Te bestellen via www.adappelshop.nl

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Dunne darmpassage. (volgens Sellink) Patiënteninformatie. Informatie over het doel, de voorbereiding en de werkwijze bij het onderzoek

Dunne darmpassage. (volgens Sellink) Patiënteninformatie. Informatie over het doel, de voorbereiding en de werkwijze bij het onderzoek Patiënteninformatie Dunne darmpassage (volgens Sellink) Informatie over het doel, de voorbereiding en de werkwijze bij het onderzoek 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina Doel 4 Afspraak 4 Voorbereiding

Nadere informatie

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid. Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

- - Enkele vragen over jou. D7. Welke taal spreek je meestal thuis? D1. In welk jaar ben je geboren?

- - Enkele vragen over jou. D7. Welke taal spreek je meestal thuis? D1. In welk jaar ben je geboren? - - Enkele vragen over jou D1. In welk jaar ben je geboren? D7. Welke taal spreek je meestal thuis? 19 D2. In welke maand ben je jarig? januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober

Nadere informatie

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten In Nederland hebben ongeveer 400.000 mensen last van ontstekingsreuma. Deze vorm van reuma kenmerkt zich door langdurige gewrichtsontstekingen.

Nadere informatie

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.

Nadere informatie

ZorgSaam. Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes. mellitus. Wie beter eet, wordt sneller beter

ZorgSaam. Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes. mellitus. Wie beter eet, wordt sneller beter Zichtbaar beter voeding eten! bij diabetes Wie beter eet, wordt sneller beter mellitus ZorgSaam 1 Wie beter eet, wordt sneller beter! U krijgt deze folder aangeboden, omdat is gebleken dat uw voedingstoestand

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt

Nadere informatie

Hart- en vaatziekten. voor Marokkaanse Nederlanders. Zorg goed voor uw hart

Hart- en vaatziekten. voor Marokkaanse Nederlanders. Zorg goed voor uw hart Hart- en vaatziekten voor Marokkaanse Nederlanders Zorg goed voor uw hart Zorg goed voor uw hart Deze folder gaat over gezondheid en hart- en vaatziekten. Eerst vertellen we wat hart- en vaatziekten zijn.

Nadere informatie

Vernauwing in de darm bij dikke darmkanker Dieetadviezen.

Vernauwing in de darm bij dikke darmkanker Dieetadviezen. Vernauwing in de darm bij dikke darmkanker Dieetadviezen www.nwz.nl Inhoud Dieetadviezen 3 Wat kunt u wél gewoon eten en drinken? 6 Uw vragen 6 2 Bij dikke darmkanker kan een vernauwing in de dikke darm

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

Voedingsadvies bij ijzertekort

Voedingsadvies bij ijzertekort Voedingsadvies bij ijzertekort Wat doet ijzer in het lichaam IJzer is een bestanddeel van het bloed. Het zit in de kleurstof van de rode bloedlichaampjes, het hemoglobine. Dit hemoglobine neemt de zuurstof

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie