Vragenlijst 1 deel 1. voor deelnemers van 65 jaar en ouder. LifeLines

Transcriptie

1 Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Vragenlijst 1 deel 1 voor deelnemers van 65 en ouder LifeLines Het kan zijn dat het u veel moeite kost om de vragenlijst in te vullen. Vul dan de vragenlijst niet in (ook niet met behulp van partner of anderen), maar neem de vragenlijst (of deels ingevulde vragenlijst) mee naar uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie. Tijdens het bezoek neemt de doktersassistent dan mondeling een kort interview bij u af. Possibly you will find it very difficult to complete this questionnaire. If so, do not ask help from your partner or someone else, but bring this questionnaire (or partly completed questionnaire) with you to your visit at the LifeLines research location. During the visit the nurse will complete a short structured interview. Vragenlijst gecontroleerd door: pagina:1 / 36 VL 1-1, 65+_1.1.2

2 pagina:2 / 36

3 Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven. Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen? Gebruik geen stift! U wilt aanvullende informatie bijschrijven? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen! U hebt een fout gemaakt? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf (Het goede antwoord is dus, zowel voor dichtbij als voor veraf) Houd de tijd bij! Aan het eind van de vragenlijst wordt u gevraagd in te vullen hoe lang het duurde om de lijst in te vullen. Houdt u deze tijd dus bij! Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel ). U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken. Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op. De LifeLines onderzoekers Postadres: LifeLines LifeLines@umcg.nl T.a.v. secretariaat LifeLines Website: Antwoordnummer 4025 Tel: (secretariaat LifeLines) 9700 VG Groningen pagina:3 / 36

4 ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist?, neem contact op met het LifeLines secretariaat 1. Wilt u de datum van vandaag invullen? Dag Maand ar 2. Wat is uw geslacht? Man Vrouw 3. Wat is uw geboorte maand en? 4. In welk land bent u geboren? Dag Maand ar Nederland Ander land, nl. 4a. In welke plaats woonde u de eerste maanden van uw leven? 5. In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland Ander land, nl. 5a. In welke plaats woonde uw biologische moeder de eerste maanden van haar leven? 6. In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland Ander land, nl. 6a. In welke plaats woonde uw biologische vader de eerste maanden van zijn leven? 7. Heeft u nu een partner?, ik ben getrouwd, ik woon samen/ik heb een geregistreerd partnerschap, ik heb een LAT-relatie/verkering, ik ben alleenstaand/ik heb geen partner Anders, nl. 8a. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing) pagina:4 / 36

5 ALGEMEEN (Cont.) 8b. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing) Man Vrouw 9a. Is er van u ooit een partner overleden? 9b. Bent u ooit gescheiden?, ik ben weduwe/weduwnaar, één keer, meerdere keren 10a. Hoe vaak bent u in uw leven verhuisd, inclusief de periode dat u bij uw ouders thuis woonde? 10b. Gedurende hoeveel had u geen vast adres (bijv. woonachtig op een binnenvaartschip, meereizend met kermis etc.)? keer verhuisd Ik heb altijd een vast adres gehad 11. Hebt u in de periode dat u nog bij uw ouders woonde meegemaakt dat uw ouders scheidden? 12a. Geef voor de volgende personen steeds aan of die persoon wel of niet bij u thuis woont, of dat u die persoon niet (meer) hebt. Het gaat erom wie er voor meer dan de helft van de tijd bij u in huis woont. (Bijvoorbeeld: als u wel een partner heeft maar niet samenwoont, kiest u '') Wie wonen er bij u thuis? Mijn partner Heb ik niet (meer) Mijn vader Heb ik niet (meer) Mijn moeder Heb ik niet (meer) Mijn kinderen Heb ik niet (meer) Kinderen van mijn partner maar niet van mij (stiefkinderen) Heb ik niet (meer) Partner/vriend(in) van mijn vader of moeder (stiefvader of stiefmoeder) Heb ik niet (meer) Broer(s) en/ of zus(sen) (of halfbroers, stiefbroers, halfzussen, stiefzussen) Heb ik niet (meer) Andere volwassenen (bijv. oom, tante, vrienden, kennissen) Ik woon alleen Anderen, nl. Heb ik niet (meer) pagina:5 / 36

6 ALGEMEEN (Cont.) 12b. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend? Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. personen 12c. Hoe is uw woonsituatie? Indien, sinds wanneer? Dag Maand ar Ik woon geheel zelfstandig Ik woon zelfstandig met hulp (thuiszorg, 'tafeltje-dek-je', etc) Ik woon in een serviceflat/ wooncentrum - Ik woon in een aanleunwoning/ inleunwoning/ woonzorgcomplex - Ik woon in een verzorgingshuis - Ik woon in een verpleeghuis - Anders, nl. 13. Bent u links- of rechtshandig? Linkshandig Rechtshandig Zowel links- als rechtshandig pagina:6 / 36

7 ALGEMEEN (Cont.) FAMILIE Wilt u in onderstaand schema de geboortedatum en eventueel van overlijden invullen van uw meest directe familieleden? Wanneer u bepaalde familieleden niet hebt (gehad) kunt u de betreffende vakjes open laten. Relatie Ouders: Geboortedatum dag/maand/ Indien overleden: van overlijden Biologische vader / / Biologische moeder Stiefvader/ adoptievader Stiefmoeder/ adoptiemoeder / / / / / / Partner: / / Biologische kinderen van u en uw huidige partner: Kind 1 Zoon Dochter / / Kind 2 Zoon Dochter / / Kind 3 Zoon Dochter / / Kind 4 Zoon Dochter / / Kind 5 Zoon Dochter / / Biologische kinderen van u en uw vorige partner: Kind 1 Zoon Dochter / / Kind 2 Zoon Dochter Kind 6 Zoon Dochter / / / / Kind 3 Zoon Dochter / / Kind 4 Zoon Dochter / / Kind 5 Zoon Dochter / / Kind 6 Zoon Dochter / / pagina:7 / 36

8 FAMILIE (Cont.) Niet biologische kinderen (adoptie- of stiefkinderen): Kind 1 Zoon Dochter / / Kind 2 Zoon Dochter / / Kind 3 Zoon Dochter / / Kind 4 Zoon Dochter / / Kind 5 Zoon Dochter / / Kind 6 Zoon Dochter / / WERK De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 1a. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?, ga naar 1c 1b. Deed u in het verleden betaald werk? In welk bent u daarmee gestopt? Waarom bent u gestopt met werken? Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl. 1c. Welke situatie(s) is (zijn) op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik werk, betaald, 32 uur of meer per week Ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week Ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week Ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week Ik ben met pensioen (65 ) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer 1d. Indien u arbeidsongeschikt was, voor hoeveel procent was u arbeidsongeschikt verklaard? % pagina:8 / 36

9 WERK (Cont.) 2a. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep? N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie- secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.) 2b. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren? 2c. Hebt (had) u werknemers in dienst of een leidinggevende functie? Zo ja, hoeveel personen had u onder u (direct of indirect via anderen)?, 1 tot en met 4, 5 tot en met 9, 10 tot en met 19, 20 tot en met 49, 50 of meer 3a. Hoeveel bedraagt het netto inkomen per maand. Dus wat u contant en/of op uw bank/giro ontvangt. LET OP: als u het huishouden met iemand deelt, dan ook de inkomsten van uw partner(s) meetellen. minder dan Meer dan 3500 Ik weet het niet Ik wil hier liever geen antwoord op geven 3b. Hoeveel mensen leven van dit bedrag? meer dan 6 VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK 4a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk? uren 4b. Hoeveel dagen per week werkt u (in een normale werkweek)? dagen pagina:9 / 36

10 VRAGEN VOOR MENSEN MET BETAALD WERK (Cont.) 5. Hoeveel tijd hebt u de afgelopen 3 maanden vanwege ziekte of problemen niet gewerkt? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld). weken dagen 6. Hoe vaak bent u het afgelopen thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld) 0 keer 1-3 keer 4-7 keer 8 keer of vaker 7. Bent u het afgelopen één of meerdere perioden langer dan twee weken achter elkaar thuis gebleven van uw werk wegens ziekte of problemen? (met ziekte wordt geen zwangerschap bedoeld) 8. Hoe lang werkt u bij uw huidige werkgever of hoe lang werkt u als zelfstandig ondernemer? minder dan 1 1 t/m 5 6 t/m 10 meer dan Bent u bang binnen afzienbare tijd uw baan/onderneming te verliezen? OPLEIDING 1. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Geen opleiding (lagere school of basisonderwijs niet afgemaakt) Lager onderwijs (basisonderwijs, speciaal basisonderwijs) Lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals LTS, LEAO, LHNO, VMBO) Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t) Middelbaar beroepsonderwijs of beroepsbegeleidend onderwijs (zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS) Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS) Hoger beroepsonderwijs (zoals HBO, HTS, HEAO, kandidaats wetenschappelijk onderwijs) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Anders, nl. pagina:10 / 36

11 TIJDSBESTEDING 1. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan vrijwilligerswerk in georganiseerd verband (d.w.z. bij een organisatie of vereniging) uren niet van toepassing, ik doe geen vrijwilligerswerk in georganiseerd verband 2. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan zorg voor één of meer familieleden (gezinsleden niet meegerekend), vrienden of buren? Het gaat om dingen als boodschappen doen, eten koken, schoonmaken, bed opmaken, administratie e.d. uren niet van toepassing, ik verleen geen zorg aan familieleden, vrienden of buren 3. Hoeveel tijd besteedt u gemiddeld per dag aan televisiekijken? uren minuten 4. Hoeveel tijd slaapt u gemiddeld per etmaal? uren minuten VRAGEN OVER UW GEZONDHEID Wilt u aangeven welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad? Wanneer u een aandoening niet hebt gehad, wilt u dan 'nee' invullen, tenzij wordt aangegeven dat u de betreffende vraag kan overslaan? ADEMHALING 1. Hebt u wel eens last gehad van piepen op de borst? Zo ja: 1a. Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst? 1b. Hebt u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was? 2. Hebt u wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad? 3. Wordt u kortademig als u (te) plat ligt? 4. Hebt u wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? 5. Wordt u 's nachts wel eens kortademig wakker? 6. Bent u wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? 7. Bent u wel eens wakker geworden door een hoestbui? 8. Hoest u 's winters gewoonlijk bij het opstaan? Zo ja:8a. Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per? 9. Hoest u 's winters gewoonlijk? Zo ja: 9a. Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per? pagina:11 / 36

12 ADEMHALING (Cont.) 10. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan? Zo ja: 10a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per? 11. Geeft u 's winters gewoonlijk slijm op overdag of 's nachts? Zo ja: 11a. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per? 12. Hebt u wel eens problemen met de ademhaling? Zo ja: 12a. Hebt u die problemen Voortdurend, zodat uw ademhaling nooit helemaal in orde is? Herhaaldelijk, waarbij het altijd volledig verbetert? Slechts zelden? 13. Ondervindt u moeilijkheden bij het lopen door een andere aandoening dan een hart- of longziekte Zo ja, welke aandoening ga naar vraag 14 Zo nee: 13a. Hebt u last van kortademigheid wanneer u zich op vlak terrein moet haasten of wanneer u een lichte helling of een trap in normale pas oploopt? Zo nee, ga naar vraag 14 Zo ja: 13b. Zo nee, ga naar vraag 14 Zo ja: 13c. Zo nee, ga naar vraag 14 Hebt u last van kortademigheid wanneer u met andere mensen van uw leeftijd in normaal tempo op vlak terrein loopt? Moet u wel eens stilstaan om op adem te komen, wanneer u in uw eigen tempo op vlak terrein wandelt? Zo ja: 13d. Zo nee, ga naar vraag 13a Bent u in rust kortademig? 14. Hebt u ooit astma gehad? Zo ja: 14a. Werd dit door een arts bevestigd? 14b. Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had? 14c Hoe oud was u toen u uw laatste astma-aanval had? 15. Hebt u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis? Zo ja: 15a. Hoe oud was u toen u COPD, longemfyseem of chronische bronchitis kreeg? pagina:12 / 36

13 ADEMHALING (Cont.) 16. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief 'hooikoorts' of hebt u dit gehad? Zo nee, ga naar vraag 17 Zo ja: 16a. Hoe oud was u toen u voor het eerst hooikoorts of neusallergie had? 16b. Hebt u nu nog steeds last van hooikoorts of neusallergie? Zo ja, ga naar vraag 17 Zo nee: 16c. ALLERGIE Sinds welke leeftijd niet meer? 17. Kunt u aangeven waar u allergisch voor bent? (meerdere antwoorden mogelijk) KANKER Ik ben niet allergisch voor onderstaande zaken Stof (huisstof ed.) Dieren (kat, hond ed.) Insecten (beten) Pollen (grassen, berk ed.) Voedingsmiddelen (ei, pinda, koemelk, gluten, ed.) Medicijnen (antibiotica ed.) Contact allergie (nikkel, latex ed.) Overige, nl. 18a. Hebt u kanker of hebt u kanker gehad? (zo nee, ga naar vraag 19) 18b. Wat voor kanker? 18c. Hoe oud was u toen u voor het eerst kanker kreeg? 18d. Bent u genezen verklaard? DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE) 19a. Hebt u diabetes mellitus (suikerziekte)? (zo nee, ga naar vraag 20) 19b. Welk type diabetes hebt u? Type 1 (jeugddiabetes, meestal van kinds af aan) Type 2 (ouderdomsdiabetes, meestal op latere leeftijd ontstaan) Andere vorm, nl. Weet ik niet pagina:13 / 36

14 DIABETES MELLITUS (SUIKERZIEKTE) (Cont.) 19c. Hoe oud was u toen u diabetes kreeg? 19d. Hoe wordt u behandeld? Ik word niet behandeld voor diabetes mellitus Alleen een dieet Alleen tabletten Alleen insuline (kan zowel via injectie als pomp) Tabletten en insuline (met of zonder dieet) HART 20. Hebt u ooit pijn, of andere klachten zoals een drukkend, beklemmend of zwaar gevoel op de borst gehad? 21. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? (zo nee, ga naar vraag 23) 22. Hoe oud was u toen u uw (eerste) hartinfarct kreeg? 23. Is bij u ooit een verwijding van de grote lichaamsslagader (aneurysma van de aorta) vastgesteld? (zo nee, ga naar vraag 25) 24. Hoe oud was u toen bij u de verwijding voor de eerste keer werd vastgesteld? 25. Hebt u ooit een dotterprocedure (oprekken bloedvat met ballonnetje) en/of bypass-operatie gehad? (zo nee, ga naar vraag 27) 26. Hoe oud was u toen u de (eerste) dotter/bypass-operatie kreeg? pagina:14 / 36

15 HARTRITMESTOORNISSEN 27. Hebt u wel eens klachten van een onregelmatige of te snelle hartslag (hartritmestoornissen)? (zo nee, ga naar vraag 31) 28. Is de hartritmestoornis ooit door een dokter en/of in het ziekenhuis vastgesteld? 29. Hoe oud was u toen de klachten voor het eerst optraden? 30. Hoe wordt u voor de hartritmestoornis behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor de hartritmestoornis Met bloedverdunners Met medicijnen die de hartslag vertragen Met medicijnen die het hartritme weer normaal maken Met een pacemaker Anders, nl. OEDEEM/HARTFALEN 31. Hebt u wel eens dikke enkels (oedeem), of houdt u elders vocht vast? 32. Hebt u hartfalen (afgenomen pompfunctie van het hart)? (ga naar vraag 35) Weet ik niet (ga naar vraag 35) 33. Hoe oud was u toen hartfalen voor de eerste keer optrad? 34. Hoe wordt u voor het hartfalen behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik word niet behandeld voor het hartfalen Met een zoutarm dieet en/of vochtbeperking Met medicijnen Met een pacemaker Ik heb een transplantatie gehad in het Anders, nl. pagina:15 / 36

16 BLOEDDRUK 35. Hebt u ooit een hoge bloeddruk gehad? (ga naar vraag 38) Weet ik niet (ga naar vraag 38) 36. Hoe oud was u toen de hoge bloeddruk voor de eerste keer werd vastgesteld? 37. Hoe wordt u voor de hoge bloeddruk behandeld? Ik word niet behandeld Met een zoutarm dieet Met medicijnen Met beide CHOLESTEROL 38. Is bij u ooit een te hoog cholesterolgehalte van het bloed vastgesteld? (ga naar vraag 41) Weet ik niet (ga naar vraag 41) 39. Hoe oud was u toen het te hoog cholesterol voor de eerste keer werd vastgesteld? 40. Hoe wordt u voor het te hoog cholesterol behandeld? Ik word niet behandeld Met een dieet Met medicijnen Met beide HERSENEN 41. Hebt u ooit plotseling uitvalsverschijnselen gehad die weer voorbij gingen (zoals krachtverlies, gevoelsstoornis, blindheid aan één oog, onduidelijk spreken)? 42. Hebt u ooit een beroerte gehad? (zo nee, ga naar vraag 44) 43. Hoe oud was u toen u de (eerste) beroerte kreeg? 44. Is bij u ooit een vernauwing aan één of beide halsslagaders vastgesteld? pagina:16 / 36

17 BENEN EN ARMEN 45. Hebt u ooit klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) gehad in één of beide benen tijdens het lopen? Niet van toepassing, want ik kan niet lopen 46. Hebt u deze klachten (pijn, zwaar of moe gevoel, tintelingen) ooit 's nachts gehad? Indien vraag 45 en 46 beide met '' zijn beantwoord, kunt u doorgaan naar vraag Hoe oud was u toen de klachten voor de eerste keer optraden? 48. Hebt u ooit slecht genezende wonden aan de voet(en) gehad? 49. Is een (deel van een) voet/been geamputeerd (afgezet)? (zo nee, ga naar vraag 51) 50. Hoe oud was u toen de (eerste) amputatie plaatsvond? 51. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw handen? 52. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) pijn in de gewrichten van uw voeten? 53. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw handen? 54. Hebt u regelmatig (meerdere malen per week) last van stijfheid in de gewrichten van uw voeten? pagina:17 / 36

18 NIEREN 55. Hebt u één of meerdere aandoeningen aan de nieren (gehad)? (meerdere antwoorden mogelijk) Vernauwing van de nierslagader(s) Schrompelnier Verstoorde urine (hydronefrose) Geen 56. Is er bij u ooit een bloedonderzoek voor een mogelijk nierprobleem verricht? 57. Is er bij u ooit onderzoek verricht van de urine? (zo nee, ga naar vraag 60), één keer, meerdere keren nl. keer 58. Weet u de uitslag van dit urineonderzoek/deze urineonderzoeken? Indien er meerdere keren een urineonderzoek bij u is verricht kunt u dan ook aangeven hoe vaak de desbetreffende uitslag werd geconstateerd? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen afwijkingen/ normaal (Tekenen van) blaasontsteking of nierstenen Een kleine hoeveelheid bloed, zonder blaasontsteking of nierstenen Eiwit in de urine Ik weet de uitslag niet (meer) keer keer keer keer keer 59. Is er bij u ooit eiwit in de urine geconstateerd, en is dat nu nog steeds het geval?, maar alleen tijdens de zwangerschap is er eiwit in mijn urine geconstateerd, er is ooit eiwit in mijn urine geconstateerd, maar nu is dat niet meer het geval (voor vrouwen: niet tijdens zwangerschap), ik heb nog steeds eiwit in mijn urine, er is nooit eiwit in mijn urine geconstateerd Dat weet ik niet 60. Is er bij u ooit een gestoorde nierfunctie geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 63) 61. Is dit nog steeds het geval? (zo nee, ga naar vraag 63) 62. Weet u de ernst daarvan? Licht Matig Ernstig Dat weet ik niet pagina:18 / 36

19 NIEREN (Cont.) 63. Is er bij u een nierziekte geconstateerd? (zo nee, ga naar vraag 65) 64. Wordt u hiervoor behandeld?, ik word niet behandeld voor een nierziekte, met medicijnen, met medicijnen en dieet, met dialyse, ik heb een transplantatie ondergaan 65. Bent u ooit aan de nieren geopereerd? (meerdere antwoorden mogelijk), in verband met nierstenen, in het, er is nier verwijderd in verband met een medisch probleem, in het, ik heb een nier afgestaan voor transplantatie, in het, ik heb een niertransplantatie ondergaan, in het, ik heb een Dotter-procedure van de niervaten ondergaan, in het SCHILDKLIER 66. Gebruikt u nu medicijnen voor een te snel of langzaam werkende schildklier? 67. Hebt u vroeger medicijnen gebruikt voor een te snel of langzaam werkende schildklier? OGEN, OREN EN MOND 68. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?, alleen voor dichtbij (lezen ed.), alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.), zowel voor dichtbij als voor veraf 69. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gezichtsvermogen?, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt 70. Hebt u een gehoorapparaat nodig? pagina:19 / 36

20 OGEN, OREN EN MOND (Cont.) 71. Wordt u in het dagelijks leven beperkt door problemen met uw gehoor?, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt 72a. Is er bij u parodontitis (tandvleesontsteking) vastgesteld door uw/een tandarts? (Zo nee, ga naar vraag 73) 72b. Hoe oud was u toen dit werd vastgesteld? 73. Hebt u uw eigen gebit?, (vrijwel) volledig OVERIGE AANDOENINGEN, maar meerdere elementen missen,, ik heb een volledig kunstgebit, ik heb een gedeeltelijk kunstgebit (boven, onder etc.), maar ik heb geen gebitsprothese 74. Kunt u aankruisen welke van de volgende aandoeningen u hebt of hebt gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van de aandoeningen HART, BLOEDVATEN, LONGEN zijn vervangen (bruggen, kronen) Hartklepproblemen Atherosclerose (aderverkalking) Trombose Longembolieën HOOFD Migraine Staar Chronische keel/neusholte ontsteking MAAG, DARM, LEVER, GAL Maagzweer Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Spastische darm/prikkelbaar darm syndroom Hepatitis Levercirrhose Coeliakie Galstenen NIEREN, BLAAS Nierstenen Chronische blaasontsteking Incontinentie pagina:20 / 36

21 OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) ZENUWSTELSEL Epilepsie Multiple Sclerose Spasticiteit Parkinson Dementie BLOED Bloedarmoede Stollingsziekte BEWEGINGSSTELSEL Fibromyalgie Arthrose (gewrichtsslijtage) Reumatoïde artritis (gewrichtsontsteking) Gebroken heup (in de afgelopen 12 maanden) Osteoporose (botontkalking) Rug- of nekhernia RSI Andere botbreuken dan een gebroken heup (in de afgelopen 12 maanden) HUID Ernstig acné Eczeem Psoriasis OVERIGE Chronisch vermoeidheidssyndroom Burn-out Depressie Sociale fobie Agorafobie (pleinvrees) Paniekstoornis Duizeligheid met vallen (in de afgelopen 12 maanden) (andere) angststoornis Manisch depressief syndroom (bipolaire stoornis) Schizofrenie Eetstoornis Obsessieve/compulsieve stoornis ADHD 75. Hebt u een andere aandoening die u nog niet genoemd hebt of hebt u deze gehad?, nl. (meerdere aandoeningen mogelijk) pagina:21 / 36

22 OVERIGE AANDOENINGEN (Cont.) 76. Bent u ooit geopereerd? (zo nee, ga naar vraag 77) 76a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd, hoe oud u was toen u voor het eerst deze operatie onderging en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Verwijderen van amandelen Blinde darmontsteking (appendicitis) Leeftijd Leeftijd aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd Liesbreuk Leeftijd aantal keer geopereerd Knieoperatie (meniscus, etc.) Leeftijd aantal keer geopereerd Keizersnee Leeftijd aantal keer geopereerd Sterilisatie Spataderen Rug hernia Leeftijd Leeftijd Leeftijd aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd Overige operaties: Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd Leeftijd Reden: aantal keer geopereerd pagina:22 / 36

23 MEDICIJNEN 77. Gebruikt u medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven? (wilt u deze medicijnen meenemen naar uw bezoek aan LifeLines? 78. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen gebruikt zonder recept van de dokter? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts Versterkende middelen, zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag-en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl. 79. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen? 80. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje Geen Minder dan 10 stuks per Tussen de 10 en 50 stuks per Tussen de 50 en 200 stuks per Meer dan 200 stuks per A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis) B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal) Geen Minder dan 10 stuks per Tussen de 10 en 50 stuks per Tussen de 50 en 200 stuks per Meer dan 200 stuks per Geen Minder dan 10 stuks per Tussen de 10 en 50 stuks per Tussen de 50 en 200 stuks per Meer dan 200 stuks per C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian) Geen Minder dan 10 stuks per Tussen de 10 en 50 stuks per Tussen de 50 en 200 stuks per Meer dan 200 stuks per pagina:23 / 36

24 ZIEKTES IN UW FAMILIE 81. Hebben (of hadden) uw ouders, broers, zussen of uw kinderen Diabetes Mellitus type 2 ("ouderdomssuikerziekte")? (meerdere antwoorden mogelijk), mijn vader, mijn moeder, mijn broer(s) en/of zus(sen), mijn kind(eren) Deze vraag gaat over hart/vaatziektes in uw familie. Onder een hart/vaatziekte verstaan we: - Hartinfarct - Afwijkingen van de kransslagaderen waarbij gedotterd moet worden of een omleiding moet worden aangelegd d.m.v. een hartoperatie - Herseninfarct of TIA - Etalagebenen (kramp in de benen door vaatvernauwing en/of een operatieve ingreep aan een slagader in het been) - Aneurysma van de buikaorta (zwakke plek in de grote buikslagader) NIET onder deze vraag vallen: Hartklepaandoeningen, hersenbloeding en spataderoperaties. 82. Hebben (of hadden) uw ouders, broers, zussen of uw kinderen een hart/vaatziekte? Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte voor het 60e levens? Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte tussen het 60ste en 65ste levens? Zo ja, bij hoeveel van deze familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) begon de hart/vaatziekte op 65-jarige leeftijd of ouder? pagina:24 / 36

25 ERVARING GEZONDHEIDSZORG 1. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst) Diëtist Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Oefentherapeut Cesar/Mensendieck Thuiszorg RIAGG/GGZ Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg Vrijgevestigd psycholoog Alternatieve behandelaars Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling (CIZ) 2. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste., ik heb deze beperkingen of problemen niet, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, wil ik deze zorg niet, hoewel ik deze beperkingen of problemen heb, krijg ik deze zorg helaas niet, het meeste van mijn partner, het meeste van mijn dochter, het meeste van mijn zoon, het meeste van een vriend of kennis, het meeste van iemand anders, namelijk 3. Hoe vaak bent u de laatste vijf in aanraking geweest met de gezondheidszorg? (meerdere antwoorden mogelijk) Ik heb minder dan vier keer per contact gehad met een huisarts Ik heb vier keer per of vaker contact gehad met een huisarts Ik heb één of meerdere keren contact gehad met dezelfde specialist Ik heb contact gehad met meerdere specialisten Ik ben in het ziekenhuis opgenomen geweest Ik ben meerdere keren opgenomen geweest in het ziekenhuis Ik heb langer dan 7 dagen op een intensive care afdeling gelegen Ik ben langer dan 6 weken opgenomen geweest in een revalidatiecentrum of verpleeghuis pagina:25 / 36

26 ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 4. Hoe moeilijk was het in de afgelopen vijf om vast te stellen welke ziekte of aandoening u had? Ik ben in de afgelopen vijf nooit ziek geweest of ik heb geen aandoening gehad Het was meteen duidelijk wat ik had Het werd uiteindelijk duidelijk wat ik had, maar alleen na veel onderzoeken Het is nooit duidelijk geworden wat ik had, ondanks veel onderzoeken 5. Begrijpt u waar uw lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen? Ik heb geen klachten en beperkingen Ik begrijp exact waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen Ik begrijp waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel wat vragen Ik begrijp een beetje waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen, maar heb nog wel veel vragen Ik begrijp helemaal niet waar mijn lichamelijke klachten en beperkingen vandaan komen 6. Vindt u het moeilijk om gezondheidsadviezen op te volgen rondom bijvoorbeeld dieet, beweging, leefwijze of het innemen van medicijnen? Ik vind dit niet moeilijk Ik vind dit moeilijk, maar het lukt me wel Ik vind dit moeilijk, soms lukt het wel, soms niet Ik vind dit erg moeilijk, meestal lukt dit niet 7. Wat zijn uw ervaringen met zorgverleners of behandelaars in de afgelopen 5? Ik heb nooit problemen ervaren met zorgverleners of behandelaars Ik of mijn naasten heb(ben) negatieve ervaringen met een zorgverlener of behandelaar gehad Vanwege een negatieve ervaring met een zorgverlener of behandelaar ben ik wel eens naar een andere zorgverlener of behandelaar gegaan Ik heb regelmatig conflicten met zorgverleners of behandelaars of ben wel eens tegen mijn zin opgenomen geweest 8. Krijgt u voldoende en de juiste zorg van uw zorgverleners en behandelaars? Ik heb geen zorg nodig Ik krijg alle zorg die ik nodig heb Ik krijg geen zorg, maar heb dat wel nodig Ik heb meer nodig van de zorg die ik nu krijg Ik heb een ander soort zorg nodig Ik heb veel meer of heel andere zorg nodig pagina:26 / 36

27 ERVARING GEZONDHEIDSZORG (Cont.) 9. In hoeverre werken de zorgverleners en behandelaars volgens u goed met elkaar samen? Ik krijg geen zorg of zorg van één zorgverlener of behandelaar De zorgverleners en behandelaars werken goed met elkaar samen De zorgverleners en behandelaars werken samen, maar af en toe meer overleg tussen hen is wenselijk De zorgverleners en behandelaars werken niet zo goed samen en daardoor gaat er wel eens iets mis De zorgverleners en behandelaars werken langs elkaar heen 10. Verwacht u dat u in de komende 6 maanden meer of minder hulp nodig heeft of dat de zorg voor u meer moet worden afgestemd? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden verwacht ik geen hulp nodig te hebben Over 6 maanden verwacht ik dat de hulp die ik krijg gelijk is gebleven Over 6 maanden verwacht ik minder hulp nodig te hebben Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben Over 6 maanden verwacht ik meer hulp nodig te hebben en dat de zorg beter afgestemd moet worden Over 6 maanden verwacht ik veel meer hulp nodig te hebben en dat de zorg veel beter afgestemd moet worden Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1a. Welk rapportcijfer geeft u zichzelf voor hoe fit u zich voelt (van 0 tot 10)? b. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 2. In vergelijking met een geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een geleden Iets beter dan een geleden Ongeveer hetzelfde als een geleden Iets slechter dan een geleden Veel slechter dan een geleden pagina:27 / 36

28 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt A. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt B. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt C. Tillen of boodschappen dragen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt D. Een paar trappen oplopen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt E. Één trap oplopen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt F. Buigen, knielen of bukken, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt G. Meer dan een kilometer lopen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt H. Een halve kilometer lopen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt I. Honderd meter lopen, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt J. Uzelf wassen of aankleden, ernstig beperkt, een beetje beperkt, helemaal niet beperkt 4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden B. U hebt minder bereikt dan u zou willen C. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden D. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) pagina:28 / 36

29 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden? A. U hebt minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden B. U hebt minder bereikt dan u zou willen C. U hebt het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent 6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? Helemaal niet Enigszins Nogal Veel Heel erg veel 7. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? Geen Heel licht Licht Nogal Ernstig Heel ernstig 8. In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel pagina:29 / 36

30 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 9. Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord invullen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit A. Voelde u zich levenslustig? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit B. Voelde u zich erg zenuwachtig? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit C. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? D. Voelde u zich kalm en rustig? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit E. Voelde u zich erg energiek? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit F. Voelde u zich neerslachtig en somber? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit G. Voelde u zich uitgeblust? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit H. Voelde u zich gelukkig? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit I. Voelde u zich moe? Voortdurend Meestal Vaak Soms Zelden Nooit 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? Voortdurend Meestal Soms Zelden Nooit 11. Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt. Volkomen juist Weet ik niet Grotendeels juist Grotendeels onjuist Volkomen onjuist A. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist B. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist C. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist D. Mijn gezondheid is uitstekend Volkomen juist Grotendeels juist Weet ik niet Grotendeels onjuist Volkomen onjuist pagina:30 / 36

31 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 12. In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door: A. Hoofdpijn Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Heel erg B. Duizeligheid Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg C. Pijn in de borst of hartstreek Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg D. Pijn onder in de rug Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg E. Misselijkheid of een maag die van streek is F. Pijnlijke spieren Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg G. Moeilijk adem kunnen krijgen H. Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen I. Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in het lichaam J. Een brok in de keel Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg K. Je lichamelijk erg slap voelen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg L. Zwaar voelen in armen of benen Helemaal niet Een beetje Nogal Tamelijk veel Heel erg 13. Verwacht u dat uw lichamelijke klachten en beperkingen in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten en beperkingen Over 6 maanden zijn mijn lichamelijke klachten en beperkingen gelijk gebleven Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder lichamelijke klachten en beperkingen heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer lichamelijke klachten en beperkingen heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer lichamelijke klachten en beperkingen heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag pagina:31 / 36

32 HOE BEOORDEELT U UW GEZONDHEID? (Cont.) 14. Verwacht u dat uw psychische klachten in de komende 6 maanden veranderen? Probeer een inschatting te maken. Over 6 maanden heb ik nog steeds geen klachten Over 6 maanden zijn mijn klachten gelijk gebleven Over 6 maanden verwacht ik dat ik minder klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik iets meer klachten heb Over 6 maanden verwacht ik dat ik veel meer klachten heb Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag 15. Hebt u klachten over uw geheugen? Soms ZELFSTANDIGHEID 1. Kunt u zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig de volgende activiteiten uitvoeren, eventueel met behulp van stok, rollator of rolstoel? Boodschappen doen Zichzelf aan en uitkleden Zich buitenshuis verplaatsen (rondom huis, naar buren) Naar toilet gaan 2. Is uw thuissituatie naar tevredenheid? Of zijn veranderingen nodig, zoals woningaanpassingen, thuiszorg of verhuizen naar een andere woonsituatie? Er zijn nu geen veranderingen nodig want ik kan mijzelf redden Er zijn nu geen veranderingen nodig, want ik heb voldoende steun en zorg van anderen of ik verblijf in een verpleeg-of verzorgingshuis Er zijn veranderingen in de woonsituatie nodig, maar dat hoeft niet gelijk Er zijn onmiddellijk veranderingen in de woonsituatie nodig 3. Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden? Probeer een inschatting te maken. Er hoeft in de komende 6 maanden niets veranderd te worden aan mijn (woon)situatie Ik kan naar huis of kan thuis blijven, maar heb in de komende 6 maanden thuiszorg nodig Ik moet in de komende 6 maanden tijdelijk naar een andere situatie Ik moet binnen 6 maanden definitief verhuizen naar een andere woonvorm Ik denk niet na over de toekomst, ik leef van dag tot dag pagina:32 / 36

33 VRAGEN VOOR VROUWEN 1. Hoe vaak bent u zwanger geweest? (ongeacht de uitkomst) keer Ik ben nooit zwanger geweest (ga naar vraag 5) 2a. Hoeveel miskramen (tot 16 weken) hebt u gehad? Ik heb nooit een miskraam gehad 2b. Wat was de datum van de laatste miskraam? - - Dag Maand ar 3. Hoe vaak hebt u een abortus ondergaan? keer Ik heb nooit een abortus ondergaan 4a. Hoe vaak bent u bevallen? keer Ik ben nooit bevallen 4b. Kunt u hieronder aangeven wat het van bevallen was, de duur van de zwangerschap en of het kindje in leven was 24 uur na de bevalling. We spreken van "bevallen" vanaf 16 weken zwangerschap. Een normale zwangerschapsduur is 40 weken. (Gebruik bij meerlingen één regel per kind) ar van bevallen Zwangerschapsduur Kind in leven na 24 uur Weken Weken Weken Weken Weken Weken 5. Hoe oud was u toen u voor het eerst ongesteld werd? 6. Op welke leeftijd was u voor het laatst ongesteld? pagina:33 / 36

34 VRAGEN VOOR VROUWEN (Cont.) 7. Zijn uw baarmoeder en/of eierstok(ken) operatief verwijderd? Baarmoeder, in artal Eén eierstok, in artal Beide eierstokken, in artal 8. Hebt u ooit hormonale antiie gebruikt? (de pil, prikpil of Mirena spiraal)? Zo nee, ga naar vraag 10 9a. Hebt u in de 5 voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale antiie gebruikt (ook prikpil of Mirena spiraal)? 9b. Hebt u in de 5 voordat u voor het laatst ongesteld was hormonale behandeling gehad om een andere reden dan antiie? 10. Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om een andere reden dan antiie? Zo ja, Hebt u ooit een hormonale behandeling gehad om zwangerschap te bevorderen? Hebt u ooit hormonale behandeling gehad voor de menopauze? Zo ja, Hoeveel maanden hebt u gedurende uw hele leven hormoonvervangende behandeling gehad? (totale duur) Maanden Hebt u in de afgelopen maand hormoonvervangende behandeling gehad? pagina:34 / 36

35 VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen? uur minuten Wilt u hieronder uw adres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit adres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. adres: Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen?, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen Bij welke vragen bent u niet zeker over uw antwoord of welke vragen vond u in het bijzonder onduidelijk? Pagina Nummer van de vraag Toelichting Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst inleveren bij uw bezoek aan de LifeLines onderzoekslocatie, waar u binnenkort een afspraak hebt? pagina:35 / 36

36 pagina:36 / 36