HERZIENING CONSENSUS

Transcriptie

1 HERZIENING CONSENSUS URINEWEGINFECTIES ORGANISATIE: - Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing IN SAMENWERKING MET: - Nederlands Huisartsen Genootschap - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde - Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie - Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie - Nederlandse Vereniging voor Radiologie - Nederlandse Vereniging voor Urologie - Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Vereniging voor Infectieziekten

2 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus LB UTRECHT Tel. : Fax : CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. - Utrecht : Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Georganiseerd in samenw. met Vereniging voor Infectieziekten e.a. ISBN: Trefw.: urineweginfecties Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het CBO.

3 Inhoudsopgave Werkgroepleden... 1 Een kind jonger dan 1 jaar dat zonder verklaring meer dan drie dagen koorts heeft of slecht gedijt en groeit... 2 Een jongen ouder dan 1 jaar die klachten heeft van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie en/of slecht gedijt en groeit... 6 Een meisje tussen 1 en 12 jaar dat klachten heeft van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie of opnieuw in bed plast of "urge"- incontinentie heeft... 7 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger die klachten heeft van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie; zij heeft deze klachten niet recentelijk, d.w.z. binnen 1 maand, gehad... 9 Een volwassen niet-zwangere vrouw die klachten heeft van acute pijnlijke frequente mictie (strangurie), bij wie de klachten kort na een behandeling voor een urineweginfectie zijn teruggekeerd, niet verdwenen zijn tijdens de behandeling of meer dan driemaal per jaar optreden Zwangere vrouw Asymptomatische bacteriurie Een volwassen man die klaagt over pijnlijke mictie (strangurie) die a) acuut is begonnen zonder verdere klachten, of b) langer bestaat en gepaard gaat met perineale pijn, lage rugpijn, pijn onder in de buik of ejaculatieklachten of c) acuut is begonnen met perineale pijn, koorts en algemeen ziek zijn Een volwassen man met recidiverende klachten die wijzen op een urineweginfectie Een vrouw of een man met klachten van pijnlijke en frequente mictie gepaard gaande met hoge koorts en algemeen ziek-zijn Een patiënt met een verblijfskatheter... 33

4

5 WERKGROEPLEDEN - Dr. P.J. van den Broek, internist, voorzitter, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. - Dr. P. Baselier, huisarts, Gendt. - Prof.dr. H.J.M. Cools, verpleeghuisarts, Verpleeghuis De Bieslandhof, Delft. - Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, adjunct-direkteur CBO, Utrecht. - Dr. R. Janknegt, ziekenhuisapotheker, Maasland Ziekenhuis, Sittard. - Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht. - Dr. B.J. Kullberg, internist, Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Nijmegen. - Dr. P. de Man, arts-microbioloog, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam. - J.M. van Muiswinkel, radiodiagnost, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam. - Mw. Dr. E.E. Stobberingh, medisch microbioloog, Academisch Ziekenhuis, Maastricht. - Dr. R.N. Sukhai, kinderarts, Zuiderziekenhuis, Rotterdam. - A.E. Timmermans, huisarts, Almere. - Dr. R.A.G. Winkens, huisarts, Simpelveld. - Prof. J. Zwartendijk, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. 1

6 EEN KIND JONGER DAN 1 JAAR DAT ZONDER VERKLARING MEER DAN DRIE DAGEN KOORTS HEEFT OF SLECHT GEDIJT EN GROEIT 1. Onderzoek op de aanwezigheid van een urineweginfectie is geïndiceerd. Bij jonge kinderen ontbreken veelal de voor urineweginfecties kenmerkende symptomen. Jonge kinderen kunnen als verschijnselen hebben koorts, prikkelbaarheid, niet eten, braken of diarree. Niet gedijen en slecht groeien kunnen het gevolg zijn van een chronische urineweginfectie. 1 Met het ouder worden komen meer specifieke klachten naar voren. 2 Dit betekent dat bij een ziek kind al snel met de diagnose urineweginfectie rekening moet worden gehouden en onderzoek hiernaar moet worden gedaan. 2. Voor onderzoek is "midstroom"-urine of urine verkregen via een blaaspunctie ideaal; indien het niet mogelijk is op deze wijze urine te verkrijgen is urine opgevangen in een plaszakje een acceptabel alternatief. De kwaliteit van het urinemonster is in belangrijke mate bepalend voor de waarde van het urine-onderzoek. Contaminatie met bacteriële flora van huid, vulva en preputium moet worden voorkomen. Voor het plakken van het zakje moet de huid worden schoongemaakt met in water gedrenkte watten. Een enkele keer lukt het tijdens het verluieren van de baby een midstroomurine op te vangen. Blaaspuncties worden veelal door de specialist uitgevoerd. Blaaskatheterisatie ter verkrijging van urine voor onderzoek verdient geen voorkeur gezien het risico op introductie van micro-organismen in de blaas en beschadiging van de urethra. In alle gevallen moet het onderzoek gebeuren op versgeloosde urine. 3. De urine wordt als eerste onderzocht met een nitriettest. Indien deze negatief is, volgt beoordeling van het urinesediment. Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Indien deze positief is, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld en wordt een urinekweek ingezet ter identificatie van de verwekker. Bij een negatieve nitriettest wordt een urinesediment beoordeeld op aantal leukocyten of bacteriën. Bij 5 leukocyten of 20 bacteriën per gezichtsveld (400x vergroting) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Ook nu wordt een urinekweek ingezet. Indien de urine is verkregen via een blaaspunctie, betekent het kweken van bacteriën ongeacht het aantal kve/ml dat er bacteriurie is. Bij op andere wijze verkregen urine is het criterium voor een positieve kweek 10 5 kve/ml. Een lager aantal sluit echter niet met zekerheid het bestaan van bacteriurie uit. Bij zuigelingen kan bijvoorbeeld vanwege relatieve polyurie een bacteriurie van 10 3 tot 10 4 kve/ml op een urineweginfectie duiden. 3 Bij twijfel over het resultaat van de kweek in relatie tot het klinisch ziektebeeld is herhaling noodzakelijk, bij voorkeur met urine verkregen via 1

7 blaaspunctie. Eventueel moet patiënt hiervoor worden verwezen. 4. Wanneer een urineweginfectie wordt vastgesteld, moet het kind worden behandeld als voor een pyleonefritis. Omdat er een grote kans is op anatomische en functionele afwijkingen van de urinewegen met vesico-ureterale reflux, moet altijd behandeld worden alsof er een pyelonefritis is, d.w.z. de behandeling moet goede weefselconcentraties garanderen. Bij een niet ernstig ziek kind dat niet braakt, zal dit kunnen met een orale behandeling. In andere gevallen zal verwijzing naar een kinderarts nodig zijn voor intraveneuze therapie. Als antibioticum komen in aanmerking co-amoxiclav (amoxicilline-clavulaanzuur), cotrimoxazol of een cefalosporine (parenteraal). Doel van de behandeling is het voorkómen of zo beperkt mogelijk houden van beschadiging van het nierparenchym 1. De duur van de behandeling is empirisch vastgesteld op 7 tot 10 dagen. 5. Wanneer een urineweginfecties wordt vastgesteld, moet het kind naar een kinderarts worden verwezen voor verder onderzoek. De reden voor verder onderzoek is dat anatomische afwijkingen aan de urinewegen, in het bijzonder vesico-ureterale reflux, in combinatie met urineweginfecties leiden tot littekenvorming in de nier en op langere termijn verlies van nierfunctie en hypertensie. Een vroege opsporing van afwijkingen maakt preventie mogelijk. 6. Nadere beeldvormende diagnostiek is aangewezen en betreft een echografie van de nieren en blaas, een nierscan met 99m Tc-DMSA (dimercaptosuccinyl acid) en 4 tot 6 weken na de infectie een mictiecysto-urethrogram. Bij de radiodiagnostiek van urineweginfecties is de grens tussen gewoonte, persoonlijke voorkeur en wetenschappelijke onderbouwing niet scherp te trekken. Bij de keuze van een radiologische methode of nucleair onderzoek moet van tevoren bedacht zijn welke afwijkingen of kenmerken invloed zullen hebben op het behandelingsplan van de patiënt, en naar welke afwijkingen derhalve met het onderzoek gezocht wordt. De belangrijkste zijn vesico-ureterale reflux, nierparenchymbeschadiging (betrokkenheid in actieve ontsteking, schorslitteken en groeistoornis) obstructie, concrementvorming en blaasresidu na mictie. Meer secundair zijn de congenitale afwijkingen en andersoortige afwijkingen die in aanwezigheid van een urineweginfectie moeten worden uitgesloten. Bij invloed op het behandelingsplan kan gedacht worden aan zowel de acute situatie als planning van eventuele nacontroles. Bij een kind met een urineweginfectie is de kans op de aanwezigheid van een 1

8 Een kind jonger dan 1 jaar dat meer dan drie dagen koorts heeft... anatomische afwijking in de urinewegen groter dan bij een volwassene. In het algemeen geldt dat bij kinderen jonger dan 1 jaar met een eerste urineweginfectie aanvullend onderzoek altijd is aangewezen. Echografie is het onderzoek voor het bepalen van aanwezigheid, ligging en exacte lengte (groeicurve) van de nieren. Deze geeft doorgaans goed te beoordelen afbeelding van de macroscopische structuur van schors, medulla en centraal gelegen verzamelsysteem en de perfusie, dilatatie van het verzamelsysteem (zowel door obstructie als bij deformering zonder verhoogde druk of bij subpelviene stenose), lokaal oedeem, littekenvorming en concrementen kunnen worden waargenomen. Een blanco buikoverzicht is discutabel omdat de kans op kalkhoudende concrementen kleiner is dan 0,1% 5. Het intraveneus urogram (intraveneus urogram) is obsoleet 6. Betrokkenheid van de nierschors in het ziekteproces (op latere leeftijd mogelijk bijdragend aan het ontstaan van nierinsufficiëntie en hypertensie), kan met nierscintigrafie met 99m Tc-DMSA gevoeliger worden vastgesteld dan met echografie. Hiermee kunnen de ernst van de aandoening en het beloop in de tijd worden beoordeeld. Met een mictie-cysto-urethrogram (MCU) worden urethra, blaas en eventuele reflux radiologisch gevisualiseerd. Een directe radionucleaire cystografie beoordeelt reflux, blaasvolume en residu. Het is een alternatief voor een MCU bij meisjes. De sensitiviteit ligt met 78% hoger dan bij MCU (47%), maar het onderzoek geeft geen informatie over de urethra en is daarom niet geschikt voor het opsporen van urethrakleppen bij jongens. Bovendien is de operatie-indicatie voor ureterale reflux tot nog toe gebaseerd op de gradering van Parculainen (I t/m V) verkregen op basis van het MCU. Indirecte radionucleaire cystografie kan uitgevoerd worden in aansluiting op een in Nederland veel gebruikte nucleaire nierfunctiebeoordeling met 99m Tc-MAG3. De aan het eind van het onderzoek in de blaas verzamelde activiteit wordt dan bij kinderen die op commando kunnen plassen, gebruikt voor een refluxstudie. In dat geval wordt katheterisatie voorkomen, welke bij MCU noodzakelijk is. Wanneer de in de stelling genoemde onderzoeken worden gedaan bij een eerste urineweginfectie, wordt bij 8 tot 40% van de kinderen vesico-ureterale refux aangetoond. 7 Wanneer het echografisch onderzoek een ernstige afwijking aan de urinewegen doet vermoeden, kan het mictiecysto-urethrogram reeds na ongeveer een week worden uitgevoerd, mits de urine steriel is en de temperatuur gedaald. 8 Bovenstaande is bedoeld om een eventuele operatie te vervroegen. 7. Indien vesico-ureterale reflux wordt vastgesteld, is antimicrobiële profylaxe of chirurgische behandeling aangewezen; indien geen afwijkingen worden gevonden, is verdere controle door een kinderarts niet noodzakelijk. Hoewel het algemeen aanvaard beleid is om kinderen met vesico-ureterale reflux antimicrobiële profylaxe te geven of de reflux chirurgisch op te heffen, zijn er geen onderzoeken naar de effectiviteit van deze aanpak gedaan. 7 Bij lichtere vormen van 3

9 Een kind jonger dan 1 jaar dat meer dan drie dagen koorts heeft... reflux (graad I t/m III volgens Parculainen) wordt de voorkeur gegeven aan antimicrobiële profylaxe, mede omdat blijkt dat bij veel kinderen in de loop van de tijd de reflux spontaan verdwijnt. 9 Vóór een operatieve behandeling moet worden uitgesloten dat het kind een stoornis heeft van de blaasfunctie. Wanneer geen afwijkingen zijn gevonden, wordt het kind terugverwezen naar de huisarts. Geregelde controle van de urine op leukocyturie en bacteriurie is niet noodzakelijk. Literatuur 1. Watson AR. Urinary tract infection in early childhood. J Antimicrob Agents Chemother 1994; 34 (suppl A): McCracken GH. Diagnosis and management of acute urinary tract infections in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: Hellerstein S. Urinary tract infections. Pediatr Clin North Am; 1995; 42 (6): Jong R de, Fleer A, Groot R de, Janknegt R, Kimpen JLL, Rademaker CMA, et al, pediatrische antimicrobiële therapie, 1995: Glaxo Wellcome B.V. ISBN Malcolm VM. Long term follow up to determine the prognostic value of imaging after urinary tract infections in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: Lewis-Jones HG. Can ultrasound replace the intravenous urogram in preliminary investigation of renal tract disease? A prospective study Br J Radiology 1989; 62: Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996; 128: Craig CJ, Knight-JF, Sureshkumar-P, Lam-A, Onikel-E, Roy-LP. Vesicoureteric reflux and timing of micturating cystourethrography after urinar tract infection. Arch-Dis-Child. 1997; 76 (3): Olbing-H, Claesson-I, Ebel-KD, Seppanen-U, Smellie-JM, Tamminen-Mobius-T, et al, Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: a 5 year report of the International reflux Study in Children. J-Urol Nov; 148 (5 Pt 2): EEN JONGEN OUDER DAN 1 JAAR DIE KLACHTEN HEEFT VAN ACUUT ONTSTANE, PIJNLIJKE EN FREQUENTE MICTIE EN/OF SLECHT GEDIJT EN GROEIT 8. Bij jongens ouder dan 1 jaar verschilt de aanpak niet van die bij kinderen beneden het jaar. 3

10 Het beleid bij jongens ouder dan 1 jaar is t.a.v. diagnostiek en behandeling zoals weergeven in stelling 1-7. In de anamnese dient uitgevraagd te worden of de mictie afwijkend is, bijvoorbeeld een onderbroken, slappe of dunne straal. Bij jongens moet ongeacht de leeftijd altijd bij een eerste urineweginfectie aanvullend onderzoek worden gedaan ter uitsluiting van anatomische afwijkingen. 1 Tot op welke leeftijd de hier aanbevolen aanpak moet worden gevolgd, is niet scherp aan te geven. De puberteit kan als grens worden genomen. Literatuur 1. Ginsburg CM, McCracken GH. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics 1982; 69:

11 EEN MEISJE TUSSEN 1 EN 12 JAAR DAT KLACHTEN HEEFT VAN ACUUT ONTSTANE, PIJNLIJKE EN FREQUENTE MICTIE OF OPNIEUW IN BED PLAST OF "URGE"-INCONTINENTIE HEEFT 9. Bij meisjes tussen 1 en 12 jaar met klachten van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie of opnieuw in bed plassen of "urge"-incontinentie kunnen de klachten worden veroorzaakt door een urineweginfectie (cystitis, urethritis, pyelonefritis, gecompliceerde urineweginfectie) of een vulvo-vaginitis. Indien de klachten gepaard gaan met koorts boven 38,5 0 C, pijn in de flanken of slagpijn in de nierloges is er klinisch pyelonefritis. Bij klachten van jeuk, afscheiding en roodheid van de vulva moet rekening worden gehouden met een vulvo-vaginitis. 10. Bij deze meisjes van 1-12 jaar wordt ter vaststelling van een bacteriële urineweginfectie versgeloosde urine onderzocht op leukocyturie en bacteriurie. Daar de klachten vaak niet specifiek zijn voor een urineweginfectie, moet de diagnose worden gesteld op grond van onderzoek van de urine op leukocyturie en bacteriurie. De procedure is hiervoor zoals weergegeven bij stelling 3: nitriettest. Bij een negatieve nitriettest volgt een urinesediment. In alle gevallen is een urinekweek aangewezen om de diagnose te bevestigen. 11. Een bacteriële urineweginfectie bij deze meisjes wordt behandeld met co-amoxiclav of cotrimoxazol gedurende 5 of 10 dagen. Een ongecompliceerde urineweginfectie wordt 5 dagen behandeld; een gecompliceerde infectie gedurende 10 dagen. Van een gecompliceerde urineweginfectie is sprake bij koorts 38,5 0 C of slagpijn in de nierloges. In dit geval moet de patiënt na 2 dagen worden teruggezien om het effect van de behandeling te beoordelen. Bij klinische behandeling is een cefalosporine een goed alternatief Bij meisjes ouder dan 5 jaar met een eerste ongecompliceerde bacteriële 5

12 urineweginfectie is aanvullend onderzoek niet aangewezen. De kans op de aanwezigheid van anatomische afwijkingen van de urinewegen bij meisjes ouder dan 5 jaar is zo klein dat aanvullend onderzoek alleen is aangewezen bij recidiverende infecties. Over het nut van aanvullend onderzoek bij meisjes tussen 1 en 5 jaar oud bestaat verschil van mening. 13. Bij meisjes ouder dan 5 jaar met meer dan twee urineweginfecties is nadere beeldvormende diagnostiek aangewezen en betreft echografie van de nieren en de blaas, een nierscan met 99m Tc-DMSA (dimercaptosuccinyl acid) en 4 tot 6 weken na de infectie een mictie-cysto-urethrogram. Bij recidiverende urineweginfecties is ook bij oudere kinderen de kans groot op het bestaan van functionele of anatomische afwijkingen van de urinewegen. Zie stelling 6 voor een toelichting op het aanbevolen onderzoek. Literatuur 1. Jong R de, Fleer A, Groot R de, Janknegt R, Kimpen LLJ, Rademaker CMA, et al. Blauwdruk pediatrische antimicrobiële therapie, 1995: Glaxo Wellcome B.V. ISBN EEN VROUW IN DE GESLACHTSRIJPE LEEFTIJD EN NIET ZWANGER DIE KLACHTEN HEEFT VAN ACUUT ONTSTANE, PIJNLIJKE EN FREQUENTE MICTIE; ZIJ HEEFT DEZE KLACHTEN NIET RECENTELIJK, D.W.Z. KORTER DAN 1 MAAND GELEDEN, GEHAD 14. Bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw kunnen de klachten worden veroorzaakt door verschillende aandoeningen: ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, gecompliceerde bacteriële urineweginfectie, vaginitis, herpes genitalis, urethritis of een niet-infectieuze aandoening. Pijnlijke en frequente mictie (strangurie) bij een niet-zwangere vrouw is de meest voorkomende presentatie van een urineweginfectie. Deze klachten kunnen veroorzaakt worden door verschillende aandoeningen. Een gecompliceerde bacteriële urineweginfectie, d.w.z. een pyelonefritis of een urineweginfectie bij anatomische afwijkingen, is waarschijnlijk wanneer de klachten gepaard gaan met hoge koorts, lendenpijn, slagpijn in de nierloges bij lichamelijk onderzoek, of bij een voorgeschiedenis met urineweginfecties of problemen van nieren of urinewegen. Een vaginitis wordt vaak als toevalsbevinding gevonden, meestal in combinatie met een bacteriële infectie. Gezien het feit dat behandeling van de vaginitis maar zelden tot verdwijnen van de klachten leidt, lijkt deze niet vaak de oorzaak van de klachten. 1,2 Ook herpes genitalis kan 5

13 mictieklachten geven. Vaak zullen er uitwendig kenmerkende huidafwijkingen waarneembaar zijn die de juiste diagnose doen vermoeden. Urethritis door Chlamydia trachomatis wordt in Amerikaanse onderzoeken in 5-15% gevonden. 1,2 Voor Nederland ontbreekt informatie over de frequentie waarin deze ziekte de oorzaak is van de klachten. Het is de vraag is of de Amerikaanse gegevens zonder meer kunnen worden gebruikt. Het zou goed kunnen zijn dat de frequentie in Nederland lager ligt. Een niet-infectieuze oorzaak voor de klachten is spasme van het trigonum van de urethra of interstitiële cystitis. 15. Bij deze groep patiënten is met een gerichte anamnese, eventueel aangevuld met een gericht lichamelijk onderzoek, de differentiële diagnose in te perken. De anamnese is het belangrijkste middel om de hierboven gegeven differentiële diagnose in te perken. De belangrijkste vragen zijn: - heeft u pijn in de lendenen? - heeft u koorts, hoger dan 38 o C? - heeft u ooit een aandoening aan de nieren of urinewegen gehad? Het gerichte lichamelijk onderzoek wordt alleen verricht wanneer de anamnese hiertoe aanleiding geef. Wanneer de gerichte anamnese geen afwijkende bevindingen oplevert, is de kans op een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie, d.w.z. een infectie van de lagere urinewegen, als verklaring van de klachten 70 tot 80%. 1-4 De kans op een urethritis door Chlamydia trachomatis als oorzaak van de klachten is ± 10% op grond van Amerikaanse gegevens. 1 2 Bij ongeveer 10% van de patiënten wordt geen oorzaak voor de klachten gevonden. In zeldzame gevallen kunnen de klachten berusten op een vaginitis of een herpes genitalis wanneer hierop in de anamnese niet is gescreend. 16. Laboratoriumdiagnostiek heeft tot doel patiënten te identificeren die geen bacteriële urineweginfectie hebben als verklaring van hun klachten. Bij een prevalentie van 80% van bacteriële verwekkers van de klachten van acuut ontstane, pijnlijke en frequente mictie, zou bij een beleid van geen laboratoriumdiagnostiek doen en alle patiënten behandelen alsof ze een bacteriële infectie hebben, 20% van de patiënten ten onrechte als zodanig worden behandeld. De keuze om wel diagnostiek te doen is erop gericht een beter resultaat te bereiken. Het doel van de diagnostiek kan zijn (1) het vermijden van een antibioticumvoorschrift aan de 20% patiënten zonder bacteriële infectie, of (2) het reeds in eerste instantie voorschrijven van een gerichte therapie aan de patiënten met een Chlamydia-infectie. Het uitselecteren van de patiënten met Chlamydia trachomatis is met de huidige, algemeen beschikbare laboratoriummethoden niet goed te realiseren. Daarom blijft de eerste doelstelling over als motivatie voor het verrichten van diagnostiek. Het om deze reden doen van laboratoriumdiagnostiek heeft alleen zin wanneer de huisarts ook daadwerkelijk de patiënten met negatief 8

14 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger... uitvallende diagnostiek classificeert als geen bacteriële infectie en een recept voor antimicrobiële therapie onthoudt. 17. Laboratoriumdiagnostiek wordt verricht op versgeloosde urine. De kwaliteit van het urinemonster is alles bepalend voor de bruikbaarheid van de resultaten van het laboratoriumonderzoek. Meestal wordt het monster verkregen door het opvangen van midstroomurine nadat de genitalia externa zijn gewassen. De patiënte moet worden geïnstrueerd over het spreiden van de labia majora tijdens het urineren. Andere methoden voor het verkrijgen van urine zijn een blaaspunctie of een eenmalige katheterisatie van de blaas. Wanneer de urine tijdens de afname met de juiste zorg is opgevangen, ter vermijding van contaminatie, is snelle verwerking vereist om groei van contaminerende bacteriën of lyseren van granulocyten te voorkomen. Groei van bacteriën kan worden tegengegaan door het monster te bewaren in een koelkast; op deze manier is het lyseren van granulocyten echter niet te voorkomen. Wanneer in het urinesediment veel plaveiselepitheelcellen worden gezien, is het monster van onvoldoende kwaliteit voor diagnostiek. 18. Voor de laboratoriumdiagnostiek van een bacteriële urineweginfectie wordt als eerste stap een nitriettest gedaan. Indien deze negatief is, wordt het urinesediment beoordeeld op de aanwezigheid van leukocyten of bacteriën. Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Indien deze positief is, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij een negatieve nitriettest wordt een urinesediment beoordeeld op aantal leukocyten of bacteriën. Bij 5 leukocyten of 20 bacteriën per gezichtsveld (400x vergroting) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij de keuze van het diagnostisch beleid hebben de volgende overwegingen een rol gespeeld: - liever wat meer patiënten ten onrechte antibiotisch behandelen dan een groot aantal patiënten ten onrechte niet behandelen; - gemakkelijk uit te voeren diagnostische tests hebben de voorkeur; - de resultaten moeten binnen een werkdag beschikbaar kunnen zijn. Het voorgestelde beleid voldoet aan deze voorwaarden. Het resultaat is dat van de 100 onderzochte patiënten er 9 ten onrechte zullen worden behandeld en dat van de 80 met een infectie er 79 tot 80 als zodanig worden geïdentificeerd. Wel is hierbij essentieel dat de urine vers wordt onderzocht of in de koelkast wordt bewaard. Wanneer dit niet gebeurt, zullen door uitgroei van bacteriën in het urinemonster meer patiënten ten onrechte worden behandeld. Andere strategieën, waaronder het gebruik van de leukocytenesterasestick, dipslide etc., leveren uiteindelijk minder gunstige resultaten op, 9

15 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger... d.w.z. meer gemiste infecties, meer ten onrechte behandelde patiënten, of onevenredig grote arbeidsinvestering Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw is een behandelingsduur van 3 dagen voldoende bij de keuze van een geschikt middel. Slechts een klein deel van de onderzoeken naar de optimale behandelingsduur van een ongecompliceerde bacteriële urineweginfectie bij de vrouw voldoet aan criteria t.a.v. onderzoeksopzet, microbiologische controles, follow-up en aantallen patiënten zoals deze zijn geformuleerd door Norrby 6 en Rubin et al. 7 De discussie over de lengte van de behandelingsduur mag niet los worden gezien van de keuze van het antibioticum. Voor penicillinen en cefalosporinen geldt dat er een relatief groot aantal gevallen van therapiefalen of recidieven wordt gezien bij een eenmalige dosering of bij een 3-daagse kuur t.o.v. een behandelingsduur van 7 tot 10 dagen. Wellicht speelt hierbij een rol dat met deze middelen slechts gedurende korte tijd hoge concentraties in de urine worden bereikt. 6 De situatie met betrekking tot nitrofurantoïne is niet duidelijk daar over dit middel vrijwel geen literatuur beschikbaar is. Ook met nitrofurantoïne worden slechts korte tijd hoge concentraties in de urine bereikt. 6 De best gedocumenteerde middelen wat betreft de optimale behandelingsduur zijn co-trimoxazol en de fluorochinolonen. Een eenmalige dosering van deze middelen is goed werkzaam bij een ongecompliceerde urineweginfectie, maar is minder effectief dan een 3- of 7-daagse kuur. Doorgaans liggen de genezingspercentages bij 6 weken follow-up 5 tot 10% lager bij de één-dosistherapie dan bij de meerdaagse kuren. 1,8,15 Er zijn geen farmaco-economische onderzoeken verricht naar de samenhang tussen de behandelingsduur en de integrale kostprijs van de behandeling. Een 3-daagse kuurduur lijkt de optimale behandelingsduur te zijn voor co-trimoxazol en de fluorochinolonen omdat deze even effectief is als een 7- tot 10-daagse behandeling. Fosfomycine trometamol is in een eenmalige dosering van 3 g geregistreerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties. 20. Voor behandeling van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw komt als eerste keus in aanmerking trimethoprim of nitrofurantoïne met vertraagde afgifte. Door de werkgroep werd bij de preparaatkeuze onder andere gebruik gemaakt van de SOJA ('system of objectified judgement analysis')-methode. 16 Hierbij werden de volgende keuzecriteria gehanteerd: farmacokinetiek, geneesmiddelinteracties, trefkans, effectiviteit, resistentie-ontwikkeling, specifieke toepassing bij urineweginfecties, bijwerkingen, doseringsfrequentie, therapieduur, prijs en documentatie. Elk middel werd op alle criteria 9

16 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger... beoordeeld en ieder lid van de werkgroep gaf een eigen weging aan elk van de criteria. Het middel met de hoogste score is de 1 daagse behandeling met fosfomycine trometamol. "Sterke punten" van fosfomycine zijn het geringe aantal interacties, de specifieke toepassing bij urineweginfecties, de lage toxiciteit, 1x daagse toepassing, korte behandelingsduur en de goede documentatie. Hierbij moet worden aangetekend dat fosfomycine tot nu toe weinig werd toegepast in Nederland. Daarnaast is in veel microbiologische laboratoria nog geen gevoeligheidsbepaling voor fosfomycine mogelijk. Nitrofurantoïne scoort eveneens goed, vooral de 3-daagse kuur van het preparaat met vertraagde afgifte. Met een 3-daagse behandeling is echter in het geheel geen vergelijkend onderzoek verricht. De sterkste eigenschappen van nitrofurantoïne zijn de specifieke toepassing bij urineweginfecties en de geringe mate van resistentie-ontwikkeling. Trimethoprim scoort iets lager dan fosfomycine en nitrofurantoïne. Voordelen van trimethoprim zijn de lage prijs en de ruime "veldervaring". Het blijkt dat met de 3-daagse behandeling echter geen enkel vergelijkend onderzoek met andere antibiotica is verricht. Voor co-trimoxazol is geen plaats weggelegd als initiële therapie van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen. Hetzelfde geldt voor sulfamethizol. Co-trimoxazol is goed gedocumenteerd, maar verder heeft het een aantal nadelen t.o.v. trimethoprim op het gebied van farmacokinetiek, interacties, bijwerkingen en doseringsfrequentie. Amoxicilline scoort laag in de beoordeling. Hierbij speelt vooral de lage "trefkans" een belangrijke rol (zie tabel 1). Co-amoxiclav scoort eveneens matig. Hierbij spelen de relatief ongunstige farmacokinetische eigenschappen, de hoge doseringsfrequentie en de hoge prijs een rol. De fluorochinolonen scoren matig. Het sterke punt van deze middelen is (nog) de trefkans. In de huisartspraktijk zijn vrijwel alle urine-isolaten gevoelig (zie tabel). Het belangrijkste nadeel is de kans op resistentie-ontwikkeling bij grootschalig gebruik. Deze wordt in de praktijk reeds waargenomen bij urologische patiënten die met deze middelen zijn behandeld. Deze resistentie-ontwikkeling is des te zorgelijker omdat er tevens kruisresistentie kan optreden met bètalactamantibiotica. Het gebruik van fluorochinolonen voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties wordt daarom afgeraden. Tabel 1. Resistentie van Escherichia coli geïsoleerd uit urine bij onbehandelde patiënten met een urineweginfectie in de huisartspraktijk onderzoek, jaar aantal isolaten resistentie (in %) amp coamox nitro sulfa trim cotrim norflox Stobberingh,

17 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger... RIVM, Trienekens, Controle na behandeling van een geslachtsrijpe niet-zwangere vrouw is niet nodig. Patiënte moet de instructie krijgen terug te komen wanneer 5 dagen na begin van de behandeling de klachten nog bestaan. Het verdwijnen van de klachten onder behandeling duurt ± 3 dagen, zowel bij een één-dosistherapie als bij een behandeling van langere duur. Het is belangrijk de patiënt erop te wijzen dat op het eind van de kuur van 3 dagen de klachten niet altijd al verdwenen zijn, maar dat dit in ieder geval na 5 dagen wel het geval moet zijn. De patiënt hoeft dus niet eerder terug te komen uit angst dat de behandeling niet helpt, tenzij er koorts of andere tekenen van een hoge-urineweginfectie optreden. Literatuur 1. Fihn SD, Johnson C, Roberts PL, Running K, Stamm WE. Trimethoprim-sulfamethoxazole for acute dysuria in women: a single-dose or 10-day course. A double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 1988; 108: Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M, Count GW, et al. Causes of the urethral syndrome in women. N Engl J Med 1980; 303: Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982; 307: Sloos JH, Vreede RW, Floor M, Adam A. Urineweginfecties in de huisartsenpraktijk: diagnostiek, verwekkers en gevoeligheid voor antibiotica. Med J Delft 1995; 4: Kullberg BJ, Broek PJ van der, Stobberingh EE, Baselier P, Kievit J. Rationele diagnostiek van urineweginfecties. Ned Tijdschr Geneeskd; in voorbereiding. 6. Norrby SR. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1990; 12: Rubin-RH, Shapiro-ED, Andriole-VT, Davis-RJ, Stamm-WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin-Infect-Dis Nov; 15 Suppl 1: S Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329: Hatton J, Hughes M, Raymond CH. Management of bacterial urinary tract infections in adults. Ann Pharmacother 1994; 28: Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994; 18: Arav-Boger R, Leibovici L, Danon JL. Urinary tract infections with low and high counts in 9

18 Een vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd en niet zwanger... young women. Arch Intern Med 1994; 154: Iravani A, Tice AD, McCarty J, Sikes D, Nolen T, Gallis HA. Short-course ciproflox treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women. Arch Intern Med 1995; 155: Saginur R, Nicolle LE, Group CIDSCT. Single-dose compared with 3-day norfloxacin treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Arch Intern Med 1992; 152: Philbrick JT, Bracikowski JP. Single-dose antibiotic treatment for uncomplicated urinary tract infections. Less for less? Arch Intern Med 1985; 145: Boerema JB, Willems FT. Fosfomycin trometamol in a single dose versus norfloxacin for seven days in the treatment of uncomplicated urinary infections in general practice. Infection 1990; 18 (suppl 2): S80-S Janknegt R, Steenhoek A. The system of objectified judgement analysis (SOJA). A tool in rational drug selection for formulary inclusion. Drugs 1997; 4: Neeling AJ de, Jong J de, Overbeek BP, Bruin RW de, Dessens-Kroon M, Klingeren B van. Kwantitatief gevoeligheidsonderzoek met intra- en extramurale isolaten van Escherichia coli. Report National Institute of Public Health and Environmental Protection No : Bilthoven RIVM, Trienekens T, Stobberingh E, Beckers F, Knottnerus A. The antibiotic susceptibility patterns of uropathogens isolated from general practice patients in southern Netherlands. J Antimicrob Chemother 1994; 33: Stobberingh EE, Houben AW. Antibioticaresistentie en antibioticagebruik wegens urineweginfecties in 11 Maastrichtse huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:

19 EEN VOLWASSEN NIET-ZWANGERE VROUW DIE KLACHTEN HEEFT VAN ACUTE PIJNLIJKE FREQUENTE MICTIE (STRANGURIE), BIJ WIE DE KLACHTEN KORT NA EEN BEHANDELING VOOR EEN URINEWEGINFECTIE ZIJN TERUGGEKEERD, NIET VERDWENEN ZIJN TIJDENS DE BEHANDELING OF MEER DAN DRIEMAAL PER JAAR OPTREDEN 22. Bij deze vrouwen moet worden vastgesteld dat het gaat om een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen. Om vast te stellen dat er een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bestaat, kan te werk worden gegaan als beschreven in stellingen 14 t/m 18. Wanneer aannemelijk is dat het gaat om recidiveren van ongecompliceerde bacteriële infecties van de lagere urinewegen, kan worden gehandeld zoals in de volgende stellingen is aangegeven. In andere gevallen is verder specialistisch onderzoek geïndiceerd. 23. Het recidiveren van ongecompliceerde bacteriële infecties van de lagere urinewegen kan berusten op een persisterende infectie of een re-infectie. Het recidiveren van urineweginfecties kan berusten op het herhaald optreden van nieuwe infecties of het persisteren van de infectie ondanks de ingestelde behandeling. In het laatste geval kunnen wel de symptomen en de leukocyturie tijdelijk verdwijnen, waardoor op klinische gronden geen onderscheid is te maken tussen de twee genoemde oorzaken voor recidiveren. In een recent Fins onderzoek had bijna de helft van 179 vrouwen die zich presenteerden met een urineweginfectie, binnen een jaar weer een urineweginfectie: een kwart van de vrouwen had eenmaal, 13% tweemaal en de rest vaker een recidief. 1 Wanneer het recidief optreedt binnen 2 weken na een behandeling, is er waarschijnlijk een persisterende infectie. Wanneer het recidief later komt, is een re-infectie aannemelijk. 24. Bij een persisterende infectie, d.w.z. patiënte komt binnen twee weken terug omdat de klachten niet of maar tijdelijk zijn verdwenen na behandeling met een antimicrobieel geneesmiddel, is het verantwoord een tweede kuur te geven met een ander middel wanneer het nog steeds lijkt te gaan om een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen. Falen van de behandeling kan allerlei oorzaken hebben: resistentie van de verwekker voor het gekozen middel, onvoldoende therapietrouw of een verkeerde diagnose. In het laatste geval is er bijvoorbeeld toch een gecompliceerde infectie of een infectie veroorzaakt door Chlamydia trachomatis. Wanneer er op grond van anamnese en 14

20 eventueel lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor een andere diagnose, is resistentie van de verwekker de meest waarschijnlijke verklaring voor het falen van de therapie. Het kan nuttig zijn om een urinekweek af te nemen voor het starten van de tweede kuur. Mocht ook de tweede kuur falen, dan beschikt de arts al over de bevestiging van de diagnose en de aard en gevoeligheid van de verwekker. Deze informatie is van belang voor het bepalen van het verdere beleid. 25. Bij recidiverende ongecompliceerde bacteriële infecties van de lagere urinewegen op basis van herinfecties is het verrichten van een urinekweek geïndiceerd met oog op het bevestigen van de diagnose en documenteren van de verwekkers. Als er meerdere kweken zijn verricht, is het soms mogelijk op grond van de gekweekte bacteriën aannemelijk te maken dat er re-infecties zijn of dat er een persisterende infectie is. Gaat het steeds om verschillende bacteriesoorten, dan zijn re-infecties de verklaring voor het recidiveren. Indien de kweken steeds éénzelfde soort micro-organisme opleveren, dan past dit bij een persisterende infectie. De vergelijking van de bacteriën is in eerste instantie mogelijk op basis van species en gevoeligheid voor antimicrobiële middelen. Eventueel is verdere typering mogelijk. Wanneer een Proteus spp. wordt gevonden, moet men bedacht zijn op nierstenen en is verder onderzoek hiernaar aangewezen. 26. Bij re-infecties is onderzoek naar een onderliggend lijden, anatomische of functionele afwijking van de urinewegen, niet aangewezen. Bacteriële infecties van de lagere urinewegen zijn bij een seksueel actieve vrouw sterk gecorreleerd met geslachtsverkeer. De verwekkers van urineweginfecties hebben als bron de darm van de patiënt zelf of komen van de seksuele partner. Voor manifest worden van een urineweginfectie vindt kolonisatie van het gebied rond het orificium urethrae plaats. De normale bacteriële flora, die voornamelijk bestaat uit lactobacilli, Staphylococcus epidermidis en corynebacteriën, bemoeilijkt de kolonisatie door een lage zuurgraad en ruimtelijk hinderen van de nieuwkomers. 2-5 Bij patiënten met recidiverende infecties wordt een chronische kolonisatie met urinewegpathogenen gevonden. Vlak voor het optreden van een infectie neemt hun aantal toe. 6 Mechanische factoren spelen bij de vrouw een belangrijke rol bij het transport van bacteriën via de urethra naar de blaas. Geslachtsgemeenschap is de belangrijkste risicofactor voor een urineweginfectie. 7 8 Bij ongeveer een derde van de vrouwen kan een toename van het aantal bacteriën met een factor 10 in de urine worden aangetoond na geslachtsgemeenschap Ter preventie van re-infecties kunnen de volgende maatregelen worden geadviseerd: gedragsverandering, antimicrobieel middel on demand, 14

21 Een volwassen niet-zwangere vrouw die klachten heeft... antimicrobieel middel post coitum, antimicrobieel middel ante nocte of oestrogeen-bevattende vaginale crème. Wanneer uit de anamnese is gebleken dat mogelijk bepaalde gedragingen van patiënten een rol spelen, kan geprobeerd worden door gedragsverandering het recidiveren te voorkomen. Adatto et al. hebben laten zien dat gedragsverandering het aantal recidieven sterk kan verminderen; de helft van de door hen onderzochte vrouwen had zelfs helemaal geen recidieven meer. 10 Zij adviseerden regelmatige urinelozing (ongeveer eenmaal per 2 uur), direct uitplassen na geslachtsgemeenschap, een vochtopname van ongeveer 1900 ml per dag, het gebruik van een glijmiddel tijdens de coïtus en afvegen van het perineum in voor-achterwaartse richting na mictie. Wanneer gedragsverandering geen succes heeft of niet zinvol lijkt, is er een aantal mogelijkheden: de patiënte zelf met een kuur laten beginnen op het moment dat zij de eerste symptomen van een urineweginfectie bemerkt (behandeling on demand), 11 een antimicrobieel middel post coitum, 12 of iedere avond een antimicrobieel middel voor het slapen gaan. De eerste mogelijkheid komt alleen in aanmerking wanneer het aantal recidieven niet erg groot is, bij voorbeeld 3 of 4 per jaar en wanneer de patiënte inderdaad vroeg de klachten kan herkennen. Bij frequenter optreden van re-infecties kan beter voor profylaxe worden gekozen. Wanneer de samenhang met geslachtsgemeenschap heel duidelijk is, verdient profylaxe postcoitum de voorkeur; anders kan beter iedere avond een middel worden voorgeschreven. Bij post menopauzale vrouwen met recidiverende urineweginfecties is preventie mogelijk met een oestrogeen-bevattende vaginale crème. 13 Na de menopauze verandert de vaginale flora. Lactobacilli verdwijnen, waardoor de zuurgraad stijgt en enterobacteriën meer kans hebben te koloniseren. Door het toedienen van de oestrogeencrème wordt de flora van voor de menopauze hersteld en neemt de kolonisatie met enterobacteriën af. In het onderzoek werd begonnen met gedurende 14 dagen dagelijks voor de nacht aanbrengen van 0,5 mg estriol in vaginaalcrème waarna de behandeling werd voortgezet met tweemaal per week toedienen van de crème. 28. Wanneer gekozen wordt voor preventie met een antimicrobieel middel, komen in aanmerking nitrofurantoïne 50 mg of trimethoprim 100 mg ante nocte of post coitum gegeven. Van een aantal middelen is aangetoond dat ze effectief zijn: nitrofurantoïne, trimethoprim, orale cefalosporinen, norfloxacine, en co-trimoxazol De gebruikte doses zijn lager dan de gebruikelijke therapeutische doseringen: 50 of 100 mg nitofurantoïne, 100 mg trimethoprim, 400/80 of 200/40 mg (een halve tablet) co-trimoxazol, 200 mg norfloxacine en 250 mg cefradine of cefaclor. Op grond van de in de toelichting bij stelling 20 gegeven overwegingen gaat de voorkeur uit naar nitrofurantoïne en trimethoprim als geschiktste preventieve middelen. 15

22 Een volwassen niet-zwangere vrouw die klachten heeft Bij falen van preventieve maatregelen is onderzoek naar een onderliggend lijden, anatomische of functionele afwijking van de urinewegen, aangewezen. Preventieve maatregelen moeten leiden tot een duidelijke afname van de frequentie van urineweginfecties. Is dit niet het geval, dan falen de maatregelen. Falen kan verschillende oorzaken hebben, zoals infectie met resistente bacteriën of de aanwezigheid van anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen. Nader onderzoek is daarom aangewezen. Het is niet verantwoord zonder meer een andere preventieve maatregel of een ander antimicrobieel middel te proberen. Nader onderzoek omvat een buikover-zichtsfoto en echografie van de nieren en urinewegen. Op het buikoverzicht kunnen concrementen worden gezien. Met echografie wordt informatie verkregen over de lengte, de ligging en de contouren van de nieren, dilatatie van het verzamelsysteem, de aanwezigheid van een blaasresidu en blaas- en urethradivertikels. Eventueel kan het onderzoek nog worden uitgebreid met een urodynamisch onderzoek. 30. Bij succesvolle preventie met een antimicrobieel middel ante nocte of post coitum moet nagegaan worden of de profylaxe na een jaar kan worden gestopt. Brumfitt en Hamilton-Miller rapporteren dat na een jaar ± 75% van hun patiënten is "genezen" van de recidiverende infecties. 14 Het lijkt dus aangeraden na bijvoorbeeld een jaar de profylaxe te stoppen en dan te vervolgen hoe het de patiënte verder vergaat. Literatuur 1. Ikaheimo- R, Siitonen-A, Heiskanen-T, Karkkainen-U, Kuosmanen-P, Lipponen-P, et al. Recurrence of urinary tract infection in a primary care setting: analysis of a 1-year follow-up of 179 women. Clin-Infect-Dis Jan; 22 (1): Chan RCY, Reid G, Irvin RT, Bruce AW, Costerton JW. Competitive exclusion of uropathogens from human uroepithelial cells by Lactobacillus whole cells and cell wall fragments. Infect Immun 1985; 47: Fair WR, Timothy MM, Millar MA, Stamey TA. Bacteriologic and hormonal observations in the urethra and vaginal vestibule in normal, premenopausal women. J Urol 1970; 104: Reid G, Chan RCY, Bruce AW, Costerton JW. Prevention of urinary tract infection in rats with an indigenous Lactobacillus casei strain. Infect Immun 1985; 49: Chan RCY, Bruce AW, Reid G. Adherence of cervical, vaginal and distal urethral normal microbial flora to human uroepithelial cells and the inhibition of adherence of Gram-negative uropathogens by competitive exclusion. J Urol 1984; 131:

23 Een volwassen niet-zwangere vrouw die klachten heeft Stamey TA, Timothy M, Millar M, Mihara G. Recurrent urinary infections in adult woman. The role of intra-urethral enterobacteria. Calif J Med 1971; 115: Strom BL, Collins M, West SL, Kreisberg J, Weller S. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. Ann Intern Med 1987; 107: Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, Stergachis A, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996; 335: Buckley RM, McGuckin M, MacGreggor RR. Urine bacterial counts after sexual intercourse. New Engl J Med 1978; 298: Adatto K, Doebele KG, Galland L, Granowetter L. Behavioral factors and urinary tract infection. JAMA 1979; 241: Wong S, McKevitt M, Running K, Counts GW, Turck M, Stamm WE. Management of recurrent urinary tract infection with patient-administered single-dose therapy. Ann Intern Med 1985; 102: Vosti KL. Recurrent urinary tract infections. Prevention by prophylactic antibiotics after sexual intercourse. JAMA 1975; 231: Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990; 25: Stamey TA, Condy M, Mihara G. Prophylactic efficacy of nitrofurantoin macrocrystals and trimethoprim-sulfamethoxazole in urinary infections. N Engl J Med 1977; 296: Bailey RR, Roberts AP, Gower PE, Wardener HE de. Prevention of urinary-tract infection with low-dose nitrofurantoin. Lancet 1971; II: Harding GKM, Ronald AR. A controlled study of antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N Engl J Med 1974; 291: Nicolle LE, Harding GKM, Thompson M, Kennedy J, Urias B, Ronald AR. Prospective, randomized, placebo-controlled trial of norfloxacin for prophylaxis of recurrent urinary infection in women. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:

24 ZWANGERE VROUW 31. Van de zwangeren met asymptomatische bacteriurie krijgt 25-50% in die zwangerschap acute pyelonefritis. Asymptomatische bacteriurie wordt gevonden bij 4-7% van de zwangere vrouwen. Dit is niet meer dan bij niet-zwangeren, maar veel vaker volgt bij de zwangeren later een symptomatische urineweginfectie: in 25-50% van de gevallen, waarbij in ongeveer eenderde een pyelonefritis wordt vastgesteld. 2 Dit is het gevolg van veranderingen aan de urinewegen tijdens de zwangerschap. Er is dilatatie van de ureters en het pyelum, een verminderde peristaltiek van de ureters en een verminderde blaastonus. Deze veranderingen worden waarschijnlijk veroorzaakt door het hoge niveau van oestrogenen, maar ook mechanische factoren spelen mogelijk een rol Screening op en behandeling van asymptomatische bacteriurie in de zwangerschap worden in de Nederlandse situatie vooralsnog niet aangeraden. Door het door middel van een urinekweek screenen op en behandelen van asymptomatische bacteriurie kan ongeveer driekwart van de gevallen van pyelonefritis in de zwangerschap worden voorkomen. De kosten van het screeningsprogramma plus de behandeling van de gevonden gevallen van asymptomatische bacteriurie zijn lager dan de kosten verbonden aan de symptomatische episodes die met de screening zijn voorkomen. 2-5 Het verband tussen bacteriurie, vroeggeboorte en laag geboortegewicht is lang onderwerp van discussie geweest. Een meta-analyse lijkt deze samenhang toch te bevestigen. In de gepoolde data van 19 onderzoeken was het risico voor vroeggeboorte tweemaal hoger, en de kans op een te laag geboortegewicht 54% hoger voor zwangeren met bacteriurie. 6 Screening van zwangeren op bacteriurie is in Nederland niet gebruikelijk en de vraag is of in de Nederlandse situatie screening ook kosteneffectief zal zijn. Al met al is er onvoldoende basis om op dit moment screening te adviseren. Gezien de literatuurgegevens verdient het onderwerp wel nadere bestudering. 33. Een symptomatische urineweginfectie en een asymptomatische bacteriurie bij een zwangere worden behandeld als een pyelonefritis. Bij klachten die wijzen op een urineweginfectie wordt urine onderzocht conform stelling 18 (nitriettest, urinesediment) en wordt een urinekweek ingezet (zie stelling 52). Bij de keuze van een antimicrobieel middel moet rekening worden gehouden met teratogene eigenschappen dan wel interferentie met de zwangerschap, zoals dit bijvoorbeeld optreedt bij sulfapreparaten na de 37 e zwangerschapsweek. Co-amoxiclav is een 19