Protocollaire behandeling van tics bij kinderen

Transcriptie

1 Workshop Protocollaire behandeling van tics bij kinderen Cara Verdellen, Jolande van de Griendt, & Sanne Kriens HSK Expertise Tics 18 november 2011

2 Tics Definitie tics: video Rob plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische, stereotype motorische bewegingen of vocale uitingen Enkelvoudige en complexe tics Premonitore sensaties Cognitieve tics

3 Ticstoornissen (DSM-IV) Voorbijgaande ticstoornis Chronische motorische/vocale ticstoornis Stoornis van Gilles de la Tourette (GTS) Bijkomende verschijnselen: impulsiviteit, hyperactiviteit, snel afgeleid risicovol gedrag, automutilatie driftbuien dwang versus drang ontwikkelingsstoornissen angsten en depressieve klachten Comorbiditeit: ADHD, OCD, PDD

4 Gedragstherapeutisch model van tics Gedragstherapie: Habit reversal & Exposure therapie Omgeving extern & intern Tics Hersenen/ fysiologie Medicatie, Botox, Deep Brain Stimulatie

5 Gedragstherapeutische interventies Wat is de belangrijkste hulpvraag? Behandeling van tics: ER/HR Ontspanningstraining Function based interventies Behandeling van comorbiditeit: OCD: gedragstherapie (ER/ cognitieve interventies) Impulscontrole problemen: zelfcontrole ADHD: medicatie, gedragstherapie Leren leven met Tourette : Aanleren adequate copingstrategieën Cognitieve therapie Sociale vaardigheidstraining Landelijke Tourette Stichting voor lotgenotencontact

6 Diverse extra s : Tic thermometer, thermometer ticalarmen Registratieformulier trainingsbijeenkomsten (ER) Grafische weergave huiswerkregistratie (ER, HR) SUD-schaal en grafische weergave (ER) Overzicht tics en onverenigbare responsen (HR) Ticdiploma Protocol: THERAPEUTENBOEK Inleiding Hoofdstuk 1: Exposure en responspreventie 12 bijeenkomsten en eindevaluatie Hoofdstuk 2: Habit reversal 10 bijeenkomsten en eindevaluatie Hoofdstuk 3: Aanvullende hulp voor overgebleven tics Stimuluscontrole, aanpakken reinforcers Ademhalings- en ontspanningsoefeningen Hoofdstuk 4: Afsluiten en voorkomen van terugval Maak een terugvalpreventieplan ( houd-de-tics-buiten-de-deur-plan )

7 Protocol: WERKBOEK VOOR KINDEREN Hoofdstuk 1: Informatie over tics en de behandeling Bijlage: spreekbeurt over tics Bijlage: informatie voor school Bijlage: als je het even niet meer ziet zitten Hoofdstuk 2: Het tegenhouden van tics Hoofdstuk 3: De tegenbeweging maken Hoofdstuk 4: Aanvullende hulp voor overgebleven tics Zijn er situaties waarin tics nog vaak voorkomen? Ademhalings- en ontspanningsoefeningen Hoofdstuk 5: Afsluiten en voorkomen van terugval

8 Protocol: WERKBOEK VOOR OUDERS Inleiding Hoofdstuk 1: Informatie over tics en ticstoornissen Hoofdstuk 2: Informatie over de behandeling Exposure en responspreventie Habit reversal 15 minuten ticregistratie Helpen met oefenen en belonen Hoofdstuk 3: Aanvullende hulp voor overgebleven tics Zijn er situaties waarin tics nog vaak voorkomen? Ademhalings- en ontspanningsoefeningen

9 aantal tics/ 15 min. Om te beginnen. Start met psycho-educatie! Tic frequentie door een van de ouders Gedurende een vaste tijd/ activiteit Dagelijks Zet dit elke sessie in een grafiek Motivationele strategieën: Beloningssysteem Wat doe je op een slechte dag Indien hinder in de klas: Geef informatie aan school Overweeg een spreekbeurt weken tics

10 Exposure and Responsepreventie (ER)

11 Premonitore sensaties Onderzoek: het merendeel van de TS patiënten ervaart premonitore sensaties Sensaties bevinden zich met name in het hoofd, de schouders, keel, handen, maag, bovenbenen en voeten Aanvang gemiddeld 3 jaar na het begin van de tics Oudere kinderen en adolescenten rapporteren meer sensaties dan jonge kinderen (Banaschewski et al., 2003): 34% van 8-10 jaar; 56% van jaar; 68% van jaar Video Lennart

12 Exposure en Responspreventie (ER) Theorie: (negatieve) reinforcement STIMULUS RESPONS CONSEQUENTIE Premonitore Tic Opluchting sensatie Theorie: ER is erop (negatieve) gericht de reinforcement associatie te onderbreken van tic Is het mogelijk te habitueren aan de sensatie? Interventie: langdurige blootstelling aan de sensaties tijdens het tegenhouden van tics

13 Protocol ER 2 trainingssessies: trainen van responspreventie Gevolgd door10 sessies waarin exposure toegevoegd wordt aan responspreventie Wekelijkse sessies Duur van de sessies: 1-2 uur

14 Trainingssessies (responspreventie) Druk de stopwatch in; vraag het kind vanaf dat moment alle tics tegen te houden Moedig veel aan en geef feedback over de verstreken tijd Zet de tijd stop zodra er een tic wordt vertoond Stimuleer het kind om eerder gehaalde tijden te overtreffen: een nieuw record! Wanneer er driemaal achtereen dezelfde tic wordt vertoond, vraag dan het kind zich alleen op die tic te richten tot het in staat is om deze tenminste 5 minuten tegen te houden Besteed aandacht aan beloning (sticker, krul in het werkboek) Video Eva

15 Exposure sessies Leg de rationale uit: muggenbult Druk de stopwatch in; vraag het kind vanaf dat moment alle tics tegen te houden Laat het kind concentreren op de ticalarmen zonder een tic uit te voeren Als er geen ticalarmen zijn: Laat het kind een situatie voorstellen waarin het veel last heeft van tics Laat het kind sensatie-uitlokkende objecten meenemen naar de sessie Geef veel complimenten en aanmoedigingen Beloon goed oefenen met een sticker of krul Video Laura & Willem

16 Habituatie Breng de premonitore sensaties (ticalarmen) van de 5 meest op de voorgrond tredende tics in kaart Vraag elke 15 minuten de ernst van de ticalarmen na (schaal 0-4) Maak gebruik van de thermometer ticalarmen Zet de SUD-scores in een grafiek Hogere scores in het begin van de sessie en lage scores aan het einde van de sessie: within sessie habituatie Hogere scores in de eerste sessies en lage scores in de laatste sessies: between sessie habituatie Noteer iedere doorgekomen tic: dit kan habituatie beïnvloeden

17 Subjective Units of Distress (Lennart ER sessie 2) Minuten: Sensaties: 1. Voetjes Snuffie (neusgaten wijd) 2. Muisjes/ slangen (voet kantelen) 3. Olifantje schouder (arm stijf) 4. Boksertjes (wenkbrauw omhoog) Algemeen Totaalscore: Aantal tics:

18 SUD-scores Grafische weergave SUD scores (Lennart) Lennart sessie minuten

19 Habit Reversal (HR) Theorie: Bewustwording van de tic Tegenbeweging ( incompatibele response ) om de tic te onderbreken/voorkomen Interventie: multi-component (Azrin & Nunn, 1973) Bewustwordingstraining Training van de incompatibele response Relaxatie training Sociale steun Generalisatie

20 Protocol HR Protocol bestaat uit: 10 wekelijkse sessies van 1 uur Behandelen per tic (één voor één) Uitleg van de rationale Bewustwordingsprocedure Uitkiezen en oefenen van de tegenbeweging Huiswerk

21 Bewustwordingsprocedure Uitkiezen van de te behandelen tic Bewustwordingsprocedure: Analyseer de tic Onderzoek de eerste verschijnselen Vraag naar ticalarmen Ga na hoe de tic er precies uitziet, welke spieren betrokken zijn Gebruik indien nodig een spiegel of camera Attendeer als er een tic doorheen komt Doe de tic na

22 Oefenen van de tegenbeweging Kies een tegenbeweging uit Oefen met de tegenbeweging wanneer het kind de drang om de tic te doen voelt (ticalarm). Als de tic al begonnen of geweest is, pas dan ook de tegenbeweging toe Oefen de tegenbeweging voor een minuut, of zo lang als nodig tot het ticalarm minder geworden is Laat het kind zowel in de sessie als thuis oefenen Kies, afhankelijk van het effect (zie registratie!), de volgende sessie een nieuwe tic uit of oefen opnieuw met dezelfde tic

23 HR: Tegenbewegingen motorische tics Azrin & Nunn, 1973

24 HR: Tegenbewegingen vocale tics Geluiden Snuiven Voordurend in- en uitademen door de neus zonder te pauzeren; houd een potlood in de mond; fluiten; slikken Langzaam in- en uitademen door de mond zonder te pauzeren Vloeken Langzaam in- en uitademen door de neus zonder te pauzeren; lippen strak op elkaar geperst houden

25 HR: Rob, 10 jaar oud Video Rob: Bedenk tegenbewegingen voor zijn tics Video Rob: Behandeling van het konijnensnufje 1. Kies de te behandelen tic: konijnensnufje 2. Bewustwording: analyseer en beschrijf de tic 3. Kies de tegenbeweging 4. Oefenen! Video Iga: Wat te doen wanneer er tijdens de sessie geen tics zijn?

26 Effectiviteit ER 1 RCT heeft ER met HR vergeleken (Verdellen et al, 2004) Habit Reversal: ES: >30% ticreductie bij 28-72% van de patiënten Exposure and Responspreventie: ES: >30% ticreductie bij 58-89% van de patiënten Trend: ER effectiever bij veel verschillende tics Geen rebound na tegenhouden van tics Indicatie voor habituatie zowel within and between ER sessies

27 Effectiviteit HR 7 Randomized Controlled Trials: HR > Wachtlijst, Massed Practice en Steunende Therapie Azrin & Peterson, 1990 (WL; N=10) Azrin, Nunn, & Frantz, 1980 (MP; N=22) Wilhelm et al., 2003 (ST: N=29) Deckersbach et al., 2006 (ST: N=30) Piacentini, Woods et al., 2010 (ST: N=124) HR = Cognitieve Gedragstherapie O Connor et al., 1997 (CGT: N=14) HR = Exposure and Response preventie Verdellen et al., 2004 (ER: N=43)

28 Starten met ER of HR? 1 RCT heeft ER met HR vergeleken (Verdellen et al, 2004) Geen significant verschil tussen ER en HR, maar... ES HR: ES ER: Voorkeur van de patiënt, rekening houdend met de volgende aanbevelingen: Starten met ER indien Veel verschillende tics Sterke premonitore sensaties Starten met HR indien Slechts enkele verschillende tics Milde tot geen premonitore sensaties Geen tics gedurende de sessie Korte aandachtsspanne

29 Evaluatie behandeling Evalueer na 10 (HR)- 12 (ER) sessies: <50% verbetering: continueren of overstappen Veel verschillende tics/sterke sensorische sensaties: ER Resterende enkelvoudige tics/ geen habituatie zichtbaar: HR 50-80% verbetering: behandeling enkele sessies continueren Is aanvullende hulp nodig voor overgebleven tics in bepaalde situaties? Function-based interventies Ademhalings- en ontspanningsoefeningen Bij voldoende ticreductie: beëindig behandeling en plan follow-up Ervaart het kind controle? Is aan terugvalpreventie gedaan?

30 Aanvullende interventies Function-based interventies: Gebeurtenis Wat gebeurt er? Waar ben je? Wat doe je? Wie is erbij? Gevoel? Hoe voel je je? Boos, bang, blij of misschien wel bedroefd? Gevolg? Welke reactie volgt er op de tics? Wat doen anderen? En wat doe je zelf?

31 Aanvullende interventies Om spanningen en tics in bepaalde situaties te verminderen: Ademhalingsoefeningen Ontspanningsoefeningen

32 Terugvalpreventie Houd-de-tics-buiten-de-deur-plan: In welke situaties kunnen tics weer de kop opsteken? Waar kun je aan merken dat de tics weer op de loer liggen? Wat ga je dan doen? Wie ga je erbij om hulp vragen? Wanneer ga je opnieuw contact opnemen met je therapeut? Voorbeelden: Bijv. twee keer per week 20 minuten letten op ticalarmen/tics Nieuwe tics/ toename: tics tellen (registratie) Dagelijks oefenen hervatten: Tegenhouden (ER) Tegenbeweging (HR) Maak afspraken wanneer opnieuw hulp nodig is

33 Tic diploma

34 Lopend en toekomstig onderzoek Werkzaam mechanisme? ER=HR? Meer RCT s naar ER/gedragstherapie incl. follow-up Kortdurende ER sessies Vergelijk gedragstherapie met farmacotherapie Predictoren voor succes? Inhibitievermogen? Invloed op de hersenen?

35 Bedankt voor uw aandacht!