Psychosociale deprivatie als oorzaak van groeivertraging bij kinderen

Transcriptie

1 Casuïstiek Psychosociale deprivatie als oorzaak van groeivertraging bij kinderen Margreet Trip-Hoving, J.A.E.M. (Janiëlle) van Alfen-Van der Velden en Barto J. Otten Patiënt A, een 3-jarige jongen met een kleine lengte, waarbij een partiële groeihormoondeficiëntie was vastgesteld, werd behandeld met groeihormoon. Bij nadere evaluatie bleek er echter sprake te zijn van psychosociale deprivatie ten gevolge van een instabiele gezinssituatie. Na verbetering van de psychosociale situatie werd de groeihormoonbehandeling gestaakt, waarna er geen groeivertraging meer werd waargenomen. Bij patiënt B, een 10-jarig meisje met een kleine lengte, bleek bij reconstructie van de groeicurve een groeistagnatie te zijn opgetreden rond de leeftijd van 6 jaar. De oorzaak was psychosociale deprivatie tijdens ernstige ziekte van één van haar drielingzusjes. Na de stagnatie trad onvolledige inhaalgroei op, resulterend in een kleine lengte. Deze casussen benadrukken het belang van reconstructie van de groeicurve en een goede psychosociale anamnese bij alle kinderen met een groeivertraging of kleine lengte. Het klinisch beeld van psychosociale groeivertraging kan lijken op het beeld van een idiopathische, geïsoleerde groeihormoondeficiëntie. Het tijdig stellen van de juiste diagnose voorkomt onnodige, uitgebreide diagnostiek en maakt gerichte behandeling en begeleiding mogelijk. In Nederland komen elk jaar ongeveer 2500 kinderen met een kleine lengte in aanmerking voor verwijzing naar de tweede lijn. 1 De oorzaken van groeivertraging bij kinderen zijn zeer uiteenlopend (tabel 1). Een psychosociale oorzaak wordt vaak niet of niet tijdig onderkend, waardoor overdiagnostiek plaatsvindt en adequate behandeling en begeleiding vertraagd wordt. 2 Wij brengen 2 kinderen onder uw aandacht waarbij er sprake was van groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie. Ziektegeschiedenissen Patiënt A, een jongen, werd op de leeftijd van 3 jaar en 8 maanden via de consultatiebureauarts en huisarts naar ons verwezen in verband met een kleine lengte, namelijk 90cm (< -2,5 SD, figuur 1). Patiënt had bij de geboorte een normaal gewicht en lengte. Radboud Universiteit Nijmegen, Nijmegen. Drs. Margreet Trip-Hoving, coassistent. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Kindergeneeskunde, subafd. Metabole en Endocriene ziekten: dr. J.A.E.M. van Alfen-Van der Velden, arts in opleiding tot kinderarts-endocrinoloog; dr. Barto J. Otten, kinderarts-endocrinoloog. Contactpersoon: J.A.E.M. van Alfen-Van der Velden (j.vanalfen@cukz.umcn.nl) De tractusanamnese leverde geen bijzonderheden op. Bij navraag naar de psychosociale situatie vermeldden ouders geen bijzonderheden. Ook bij de huisarts waren geen psychosociale problemen bekend. De uiteindelijke streeflengte was 177 cm (-1,0 SD). Bij lichamelijk onderzoek vonden wij geen bijzonderheden. Uitgebreid oriënterend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien, met uitzondering van een lage concentratie van de insulineachtige groeifactor-i (IGF-I) van 1,6 nmol/l (< -2,5 SD voor de leeftijd). De skeletleeftijd liep ruim 1 jaar achter op de kalenderleeftijd. Om anatomische afwijkingen van de hypofyse uit te sluiten NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455 1

2 TABEL 1 Oorzaken van kleine lengte en groeivertraging bij kinderen idiopathische kleine gestalte familiair constitutioneel primaire groeistoornissen syndromen skeletdysplasieën intra-uteriene groeivertraging secundaire groeistoornissen malabsorptie malnutritie chronische orgaanaandoeningen chronische inflammatoire aandoeningen endocriene aandoeningen metabole ziekten psychosociale deprivatie werd beeldvormend onderzoek van de hersenen verricht. Hierbij werden geen afwijkingen gezien. Groeihormoonstimulatietesten, dat zijn testen waarbij de groeihormoonrespons na stimulatie met bijvoorbeeld arginine, levodopa of clonidine bepaald wordt, vertoonden een suboptimale oploop van de groeihormoonpiek (tabel 2). Op basis van deze gegevens stelden wij de diagnose mogelijke partiële groeihormoondeficiëntie, waarna wij startten met groeihormoontherapie. Hierna vertoonde patiënt duidelijke inhaalgroei (zie figuur 1). Op verzoek van moeder werden de 3 andere kinderen in het gezin ook door ons gezien voor evaluatie van de lengte. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek vonden wij geen bijzonderheden. Uitgebreid oriënterend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien, met uitzondering van een verlaagde IGF-I concentratie bij 2 van de kinderen en een verlaagde groeihormoonpiek tijdens groeihormoonstimulatietesten bij 1 van hen (zie tabel 2). Wij vervolgden de kinderen, waarbij bij allen in dezelfde kalenderperiode inhaalgroei plaatsvond (figuur 2). Dit maakte een psychosociale oorzaak voor de groeivertraging waarschijnlijk. Aan de ouders werd specifiek gevraagd hoe de thuissituatie was in de periode van groeivertraging en inhaalgroei. Hierbij bleek dat er in de periode van groeivertraging ernstige relatieproblemen tussen ouders waren en er sprake was van een alcoholverslaving bij vader. Inhaalgroei vond plaats nadat ouders gescheiden waren en er meer rust en stabiliteit in het gezin kwam. Begeleiding door een psychosociaal team werd gestart en de groeihormoonbehandeling van patiënt A werd gestaakt. In de navolgende jaren trad bij geen van de kinderen nog groeivertraging op. Patiënt B, een meisje, werd op de leeftijd van 10 jaar en 9 maanden voor een second opinion naar ons verwezen in verband met haar kleine lengte (132 cm, -2,0 SD). Patiënt was de eerste van een drieling, geboren bij een termijn van 33 weken. Haar geboortegewicht was 1680 g (-0,85 SD). TABEL 2 Overzicht van de concentraties insulineachtige groeifactor-i (IGF-I) en de maximale groeihormoonpiek bij groeihormoonstimulatietesten van patiënt A, zijn twee zussen en broer* IGF-I in nmol/l in SD naar leeftijd maximale groeihormoonpiek, in me/l na stimulatie met arginine na stimulatie met levodopa patiënt A 1,6 < -2, zus 1 10,5 < zus 2 17, broer 4,0-2 niet verricht niet verricht * Interpretatie volgens richtlijnen van de Landelijke Adveisgroep Groeihormoon: groeihormoonpiek < 5 me/l en IGF-1 < -2,5 SD: zeker groeihormoondeficiëntie groeihormoonpiek < 10 me/l en IGF-1 < 0 SD: vrijwel zeker groeihormoondeficiëntie groeihormoonpiek < 10 me/l en IGF-1 > 0 SD, of: groeihormoonpiek me/l en IGF-1 < 0 SD: waarschijnlijk partiële groeihormoondeficiëntie groeihormoonpiek me/l en IGF-1 < -2,5 sd: mogelijk partiële groeihormoondeficiëntie De tractusanamnese en het lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. De streeflengte was 170 cm (-0,3 SD). Bij reconstructie van de groeicurve bleek er sprake te zijn van een opvallende groeistilstand vanaf de leeftijd van 6 tot 7,5 jaar (figuur 3). De skeletleeftijd liep 2 jaar achter op de kalenderleeftijd. Oriënterend laboratoriumonderzoek liet geen bijzonderheden zien; de concentratie IGF-I was niet afwijkend. Bij gericht navragen bleek dat 2 maanden vóór de zesde verjaardag bij de zus van de patiënt een maligne nonhodgkinlymfoom was vastgesteld. Dit was begrijpelijkerwijs een emotionele belasting voor het gezin. Wij concludeerden dat de groeistilstand was veroorzaakt door psychosociale deprivatie tijdens de behandeling van haar zus, waarna gedeeltelijke inhaalgroei plaatsvond. De patiënt bleef nog enige jaren onder controle, waarbij de groei stabiel bleef. De andere drielingzus liet een normale groei zien. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455

3 lengte in cm ,5 SD ,0 SD ,0 SD ,0 SD 170 1,0 SD ,0 SD 155 2,5 SD leeftijd in jaren FIGUUR 1 Groeicurve van patiënt A, met een mogelijke partiële groeihormoondeficiëntie ten gevolge van psychosociale deprivatie. De rode balk geeft de periode van groeihormoonbehandeling aan. Er trad volledige inhaalgroei op. Beschouwing Bij kinderen met een groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie blijkt er sprake te zijn van een partiële groeihormoondeficiëntie ten gevolge van een verstoorde hypothalame-hypofysaire as. Het exacte pathofysiologische mechanisme is niet bekend. 3,4 De groeihormoondeficiëntie is reversibel bij verbetering van de psychosociale situatie. 5,6 Na een periode van deprivatie zal de groeisnelheid toenemen, waarbij de mate van inhaalgroei variabel is. Vaak wordt een eindlengte bereikt onder de streeflengte, maar binnen de spreiding ervan. 7 Klinische presentatie Groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie komt op alle leeftijden voor, maar wordt het meest gezien bij kinderen tussen de 2 en 8 jaar. 2 De anamnese bij psychosociale deprivatie kan variëren: sommige kinderen hebben geen klachten, anderen hebben eetproblemen, 8-10 functionele klachten, zoals buikpijn, hoofdpijn of ver- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455 3

4 uitleg Streeflengte meisje (in cm) = [lengte moeder + (lengte vader 13)] : 2 + 4,5cm Streeflengte jongen (in cm) = [(lengte moeder + 13) + lengte vader] : 2 + 4,5cm moeidheid, of gedragsproblemen. De onderliggende psychosociale factoren die leiden tot groeivertraging zijn wisselend, bijvoorbeeld: gepest worden, ziekte of overlijden van een dierbare, relatieproblemen tussen ouders, verwaarlozing of mishandeling. Hierbij spelen draagkracht, coping en karaktereigenschappen van het individuele kind een belangrijke rol, zoals ook blijkt uit het verschil in groei tussen de twee drielingzusjes uit casus B, van wie het derde zusje ziek was. Bij lichamelijk onderzoek worden over het algemeen geen bijzonderheden gevonden. fase, maar pas enige tijd later, als de grootste psychosociale problematiek achter de rug is, zoals ook bij patiënt B het geval was. Het is daarom van groot belang de groeicurve zo volledig mogelijk te reconstrueren en de periode van groeivertraging zo goed mogelijk aan te geven. Vervolgens kan de invloed van eventuele psychosociale problematiek op de groeivertraging benoemd worden. Vaak zijn ouders zich onbewust van deze mogelijkheid en zullen zij in eerste instantie geen informatie hierover geven (zie patiënten A en B). Indien de psychosociale deprivatie nog bestaat, kan behandeling gestart worden. Bij kinderen met een groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie is er vaak sprake van een verlaagde IGF-I concentratie en een verlaagde of laagnormale groeihormoonpiek tijdens groeihormoonstimulatietesten. Er vindt bij deze kinderen vaak overdiagnostiek plaats, wat mogelijk voorkomen kan worden indien psychosociale factoren tijdig onderkend worden. Diagnose Kinderen met groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie presenteren zich vaak niet in de acute Groeihormoontherapie In principe is er geen plaats voor groeihormoonbehandeling bij kinderen met een groeihormoondeficiëntie ten zus 1 zus 2 patiënt A broer lengte in cm sep-89 sep-90 sep-91 sep-92 sep-93 sep-94 sep-95 sep-96 sep-97 sep-98 sep-99 sep-00 sep-01 datum FIGUUR 2 De groeicurven van patiënt A, zijn twee zussen en broer, op dezelfde momenten in de tijd. De rode pijl geeft het moment van inhaalgroei aan, na scheiding van de ouders. De jaartallen zijn fictief. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455

5 lengte in cm ,5 SD ,0 SD ,0 SD ,0 SD 150 1,0 SD 145 2,0 SD 140 2,5 SD leeftijd in jaren FIGUUR 3 Groeicurve van patiënt B, met een groeistilstand ten gevolge van een periode van psychosociale deprivatie, waarna gedeeltelijke inhaalgroei optrad. gevolge van psychosociale deprivatie. De beste behandeling bestaat uit intensieve psychosociale begeleiding. Bij kinderen met een groeihormoondeficiëntie die onvoldoende inhaalgroei vertonen op groeihormoonbehandeling, dient de diagnose groeivertraging ten gevolge van psychosociale deprivatie overwogen te worden. 11 Conclusie Afbuigende lengtegroei ten gevolge van psychosociale deprivatie kan het beeld van een partiële, idiopathische groeihormoondeficiëntie geven. Daarom is een gerichte psychosociale anamnese noodzakelijk bij alle kinderen met een kleine lengte of groeivertraging. Leerpunten Psychosociale deprivatie kan groeivertraging bij kinderen geven, met name bij kinderen tussen de 2 en 8 jaar. De groeivertraging openbaart zich meestal na de acute fase van de psychosociale problematiek. Het beeld gaat gepaard met een geïsoleerde, partiële groeihormoondeficiëntie en is reversibel, indien de psychosociale situatie verbetert. Psychosociale deprivatie kan aan het licht gebracht worden door gerichte anamnese, op basis van de gereconstrueerde groeicurve. Het niet onderkennen ervan leidt vaak tot overdiagnostiek. De behandeling bestaat uit psychosociale begeleiding, niet uit groeihormoontherapie. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455 5

6 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A455 Aanvaard op 30 juli 2009 Literatuur 1 Muinck Keizer-Schrama de, SMPF. Consensus Diagnostiek kleine lichaamslengte bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Blizzard RM, Bulatovic A. Psychosocial short stature: a syndrome with many variables. Baillière s Clin Endocrinol Metabol. 1992; 6: Talbot NB, Sobel EH, Burke BS, Lindemann E, Kaufman SB. Dwarfism in healthy children: its possible relation to emotional, nutritional, and endocrine disturbances. N Engl J Med. 1974; 236: Saitoh H, Kamoda T, Fukushima T. The status of the GH-IGF-1 axis in a child with psychosocial short stature. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003; 16: Stanhope R, Gohlke B. The aetiology of growth failure in psychosocial short stature. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003; 16: Powell GF, Hopwood NJ, Barratt ES. Growth hormone studies before and during catch-up growth in a child with emotional deprivation and short stature. J Clin Endocrinol Metab. 1973; 37: > Meer op 7 Skuse D, Albanese A, Stanhope R, Gilmour J, Voss L. A new stress-related syndrome of growth failure and hyperphagia in children, associated with reversibility of growth-hormone insufficiency. Lancet 1996; 348: Gohlke BC, Frazer FL, Stanhope R. Growth hormone secretion and longterm growth data in children with psychosocial short stature treated by different changes in environment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004; 17: Gohlke BC, Frazer FL, Stanhope R. Body mass index and segmental proportion in children with different subtypes of psychosocial short stature. Eur J Pediatr. 2002; 161: Geertsema A, Drayer NM, Nelck GF, Nelck MB. Een patiënt met psychosociale groeivertraging. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988; 132: Gohlke BC, Stanhope R. Final height in psychosocial short stature: is there complete catch-up? Acta Paediatr. 2002; 91: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A455