BEHANDELING VAN KLEINE LENGTE BIJ KINDEREN MET EEN TE KLEINE LENGTE VOOR DE ZWANGERSCHAPSDUUR ZONDER INHAALGROEI (SGA)

Transcriptie

1 BEHANDELING VAN KLEINE LENGTE BIJ KINDEREN MET EEN TE KLEINE LENGTE VOOR DE ZWANGERSCHAPSDUUR ZONDER INHAALGROEI (SGA) RICHTLIJN opgesteld door de Adviesgroep Groeihormoon van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, bedoeld voor kinderarts-endocrinologen Vastgesteld

2 INLEIDING Ongeveer 10 % van de kinderen geboren met een te kleine lengte en/of een te laag gewicht voor de zwangerschapsduur (SGA) heeft een persisterende (te) kleine lengte beneden -2 SDS¹. Doel van de behandeling is het zodanig verbeteren van de lengtegroei van SGA-geboren kinderen met een persisterende kleine lengte, dat zowel tijdens de kinderjaren als op volwassen leeftijd een lengte binnen het normale bereik wordt behaald¹,²,³.. Voor algemene informatie over groeihormoonbehandeling wordt verwezen naar de richtlijn Groeihormoonbehandeling kinderen in Nederland. DIAGNOSTIEK Inclusiecriteria voor GH-behandeling(aan alle criteria moet worden voldaan): - Geboortelengte of -gewicht < -2 SDS voor de zwangerschapsduur⁴ - Huidige lengte < -2,5 SDS⁵ - Leeftijd 4 jaar - Een botleeftijd (G&P) 13 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens - Geen tekenen van inhaalgroei in het voorgaande jaar (delta height SDS lager of gelijk aan 0 SDS, bij prepubertaire kinderen) - Huidige lengte minimaal 1 SD onder TH-SDS Niet altijd wordt ook de geboortelengte gemeten. A terme geboren kinderen met een normaal geboortegewicht, bij wie de geboortelengte niet is gemeten, kunnen onder de noemer SGA voor behandeling in aanmerking komen indien de eerste lengtemeting, gemeten binnen 2 maanden na de geboorte, kleiner is dan -2 SDS. In dat geval is het aannemelijk dat de geboortelengte ook kleiner was dan -2 SDS. Indien in het eerste levensjaar inhaalgroei lijkt op te treden (tot maximaal -1 SDS), maar dit niet wordt doorgezet, en de lengte binnen het eerste levensjaar terugvalt tot beneden de -2 SD-lijn, wordt dit niet beschouwd als voldoende inhaalgroei. Voor prematuur geboren SGA kinderen worden lengte en gewicht in het eerste levensjaar gecorrigeerd voor prematuriteit. Correctie vindt plaats bij een zwangerschapsduur kleiner dan 37 weken. Gecorrigeerd wordt tot de à terme datum, d.w.z. een zwangerschapsduur van 40 weken. Exclusiecriteria: - Uitgesproken dysmorfieën welke suggestief zijn voor een syndroom dat nog niet bekend is of beschreven, een bekend syndroom (behalve Silver Russell syndroom) of een chromosomale afwijking. - Skeletdysplasie en/of ernstige dysproportie (zithoogte/lengte ratio > 2,5 SDS of <-2,5 SDS)⁵. - Ernstige complicaties na de geboorte / in de eerste levensweken met nog actueel longprobleem in het voorgaande jaar. - Te weinig voedselintake en/of voedingsdeficiënties en malabsorptie (bijvoorbeeld coeliakie). Wanneer deze aandoeningen goed behandeld worden, onderbouwd door kliniek en testresultaten, vervalt dit exclusiecriterium. Nog niet, dan wel (nog) niet optimaal behandelde endocriene afwijkingen zoals hypothyreoidie, diabetes mellitus type 1 of 2 en diabetes insipidus. - Nog niet, dan wel (nog) niet optimaal behandelde chronische systeem/orgaanziekte (hart, longen, lever, nier, skelet, CZS, enz), waardoor de groei negatief beïnvloed wordt. - Gebruik van medicatie in een dusdanige dosis dat die een negatief effect op de groei zou kunnen verklaren. - Verdenking van emotionele deprivatie. - Actieve maligniteit of verhoogde kans op leukemie. - Ernstige psychomotore retardatie volgens DSM IV. - Te verwachten non-compliance. 2

3 Monitoring vóór start groeihormoonbehandeling - Uitsluiten andere oorzaken kleine lengte⁶ - Indien IGF-I > 0 SDS (i.c.m. microcefalie) Uitsluiten IGFIR mutatie - Indien IGF-I <-2 SDS Uitsluiten groeihormoondeficiëntie (GHD) d.m.v. stimulatietest(s) - Indien SGA en GHD Uitsluiten intracraniële pathologie d.m.v. MRI cerebrum Stimulatietest(s) herhalen na stoppen GH - Bij twijfel dysmorfieën --> consult klinisch geneticus BEHANDELING Groeihormoonbehandeling met een dosis van 1 mg/m2/dag, toegediend via subcutane injecties s avonds voor het slapen. Remmen van de puberteit Van kinderen met SGA is bekend, dat een deel van de kinderen in de puberteit komt als ze nog een relatief kleine lengte hebben. Daardoor zal dan de eindlengte geringer worden dan tevoren voorspeld. In deze gevallen kan puberteitsremming overwogen worden⁷. FOLLOW-UP Hoofdbehandelaar is de kinderarts-endocrinoloog (zie Richtlijn GH-behandeling bij kinderen). Zoals gebruikelijk bij alle kinderen die worden behandeld met GH zullen ook de kinderen met GH-behandeling op indicatie SGA bij de start en vervolgens elke 3 à 4 maanden op de polikliniek worden gecontroleerd. Tijdens de controles zal minimaal het volgende worden verricht: Bij start / stop GH-behandeling: - IGF-I, IGFBP-3 - Schildklierfunctie FT4, TSH - Hematologie, leverwaarden, nierfunctie Routine hematologie, ASAT, ALAT, alk.fosf, Na, K, ureum, kreat - Suikermetabolisme (nuchter)⁷ Insuline, glucose en HbA1c - Lipidenspectrum (nuchter) Totaal cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden (evt FFA, Apo-A1, Apo-B1) - Bloeddruk Elke 3 à 4 maanden: - Anamnese - Lichamelijk onderzoek met controle van spuitplaatsen - Lengtemeting (m.b.v. een gestandaardiseerde Harpenden stadiometer) - Gewichtsmeting (m.b.v. een gestandaardiseerde weegschaal) - Beoordeling puberteitsstadium (volgens Tanner score) Jaarlijks tijdens GH - IGF-I en IGFBP-3 - Schildklierfunctie - Bloeddruk 2-3 jaarlijks tijdens GH - Handfoto 3

4 Monitoring op indicatie⁸,⁹,¹⁰. - Handfoto, indien Afwijkende puberteit en/of uitstel van de puberteit (onbegrepen) onvoldoende groeirespons - Orale Glucose Tolerantie Test, indien Familiaire belasting (anamnestische) Verdenking insuline ongevoeligheid - Uitgebreid lipidenspectrum, indien Familiaire belasting - Consult klinisch geneticus, indien Toegenomen / veranderde dysmorfieën Evaluatie van behandeling eerste jaar Uit eerdere studies is gebleken dat sommige kinderen met SGA slecht groeien op een dosis van 1 mg/ m2/ dag, maar wel een goede groei tonen met een hogere groeihormoondosis. Bij SGA kinderen die tijdens het eerste behandeljaar een groeirespons minder dan SDS hebben dient de dosis GH te worden verhoogd naar 2 mg/m2/dag mits IGF-I <+2 SDS blijft. Het criterium van +0.5 SDS is gekozen op basis van de uitkomsten van eerdere studies, waarbij bleek dat circa 15 % van de kinderen een lagere groeirespons had dan +0.5 SDS¹¹. Evaluatie van behandeling tweede jaar Bij kinderen met een in het 2e jaar verhoogde dosis, dient de respons in het 2e behandeljaar minimaal +0.5 SDS te zijn, anders zal de behandeling gestaakt worden. Mochten op basis van nieuwe data uit lopende studies andere inzichten ontstaan ten aanzien van de groeirespons op groeihormoon bij SGA kinderen dan zullen de responscriteria bijgesteld worden. NB: Wanneer tijdens de behandeling met GH de IGF-I spiegel boven de +2 SDS stijgt, dient de GH dosis te worden verlaagd. Staken van groeihormoonbehandeling - Als de groeisnelheid gemeten over de laatste maanden kleiner is dan 1 cm per 6 maanden (c.q. omgerekend kleiner dan 2 cm per jaar), en/of bij sluiting van de groeischijven. Als niet spuiten vermoed wordt, moet dit probleem in de daarop volgende 6 maanden opgelost worden. - Wanneer een prepubertair kind ondanks aanpassing van de groeihormoondosering naar 2 mg/m2/ dag in het 2e behandeljaar een groeirespons < +0.5 SDS toont. - Op eigen verzoek. Lange termijn follow-up Meerdere studies hebben een associatie beschreven tussen een laag geboortegewicht en een verhoogd risico op hypertensie, hartvaatziekten en diabetes mellitus type 2. In verscheidene studies naar groeihormoon behandeling bij kinderen met SGA wordt gekeken naar de lange termijn effecten op het metabool syndroom. Te verwachten valt dat hieruit over 15 jaar bekend zal zijn, of deze kinderen op volwassen leeftijd meer risico hebben op het metabool syndroom dan kinderen die niet behandeld zijn met groeihormoon en of er derhalve extra controle noodzakelijk is. 4

5 BESLISBOOM AANVRAAG GH-BEHANDELING, SGA SGA Leeftijd < 4 jaar Leeftijd > 4 jaar Advies: behandeling GH afwijzen Geboortelengte en/of geboortegewicht < -2 SDS Geboortegewicht > -2 SDS, geen geboortelengte Huidige lengte Lengte in 1e jaar < -2 SDS Lengte in 1e jaar > -2 SDS Prepubertair Lengte SDS > -2,5 Lengte SDS < -2,5 Advies: behandeling GH afwijzen Pubertair ja Verschil met TH > 1 SDS Eindlengtepredictie > -2,5 SDS Eindlengtepredictie < -2,5 SDS Verschil met TH > 1 SDS Advies: behandeling GH afwijzen Advies: behandeling GH afwijzen Advies: behandeling GH starten Advies: behandeling GH starten 5

6 REFERENTIES 1. Hokken-Koelega ACS et al. Children born small for gestational age: do they catch up? Pediatr Res 1995; 38: Van Pareren, Y. et al. Adult height after long-term, continuous growth hormone (GH) treatment in short children born small for gestational age: results of a randomized, double-blind, dose-response GH trial.j Clin Endocrinol Metab 2003; 88(8): de Ridder, M. A. et al. Prediction model for adult height of small for gestational age children at the start of growth hormone treatment. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(2): Niklasson A et al. An update of the Swedish reference standards for weight, length and head circumference at birth for given gestational age ( ). Acta Paediatr Scand 1991;80: Vijfde Landelijke Groeistudie 2010, TNO 6. NVK Richtlijn Kleine Lengte Lem, A et al. Adult height in short children born SGA treated with growth hormone an gonadotropin releasing hormone analogue: Results of a randomised, dose response GH trial. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(11): Veening MA, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and insulin secretion in children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Barker et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993; 341: Osmond C et al. Fetal, infant, and childhood growth are predictors of coronary heart disease, diabetes, and hypertension in adult men and women. Environ Health Perspect 2000; 108(Suppl 3): Ranke et al. Prediction of response to growth hormone treatment in short children born small for gestational age: analysis of data from KIGS. J Clin Endocrinol Metab Jan;88(1):