Afstudeerproject Werken aan Zorgverbetering. Implementatieplan

Transcriptie

1 Afstudeerproject Werken aan Zorgverbetering Implementatieplan Naam: Maike de Groot Docentbegeleider: Marijke Komen Lisanne Koopman Opdrachtgever: Gwenda Veenboer Groep: DG_LV11-4AMC2 Afdelingsbegeleiders: Laura Vijzelaar Datum: Malou Westmaas-van Egmond Hogeschool van Amsterdam Academisch Medisch Centrum Amsterdam School of Health Professions Afdeling: maag-,darm- en leverziekten HBO-Verpleegkunde Meibergdreef 9 Tafelbergweg AZ Amsterdam 1105 BD Amsterdam

2 Voorwoord Voor u ligt het implementatieplan dat een onderdeel is van de afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering van de opleiding HBO-Verpleegkunde aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Wij, Maike de Groot en Lisanne Koopman, hebben een implementatieplan ontwikkeld voor de afdeling maag-,darm- en leverziekten (F7-zuid) in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (AMC). De opdracht die we hebben verkregen van de opdrachtgever G. Veenboer, heeft betrekking op het beleid voor de verwarde chronische leverpatiënt om het valrisico te reduceren. Amsterdam, juni 2012 Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 2

3 Inhoudsopgave Inleiding Effectieve implementatie: model en fasen Implementatie Model van Grol en Wensing Fasen van implementeren Disseminatie en implementatie Probleemanalyse Huidige situatie Gewenste situatie Implementatiewensen opdrachtgever Ontwikkelen van een voorstel voor verbetering Aanbevelingen Gekozen aanbeveling Analyse van de doelgroep en setting Setting Doelgroep Bevorderende en belemmerende factoren Draagvlak en cultuur Voorwaarden voor een implementatie De theorieën en strategieën Implementatietheorieën Gekozen implementatietheorie Implementatiestrategieën Gekozen implementatiestrategieën Ontwikkelen, testen en uitvoeren van het implementatieplan Fase één: Oriëntatie Fase twee: Inzicht Fase drie: Acceptatie Fase vier: Verandering Fase vijf: Behoud van verandering Activiteitenschema Continue evaluatie en waar nodig bijstelling van het plan Kwaliteitsindicatoren Procesindicator Structuurindicator Uitkomstindicator Evaluatieschema Conclusie...21 Nawoord...22 Bronnenlijst...23 Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 3

4 Inleiding De chronische leverpatiënt heeft een verhoogd valrisico, dit vanwege de vaak optredende verwardheid (hepatische encefalopathie). Valincidenten vinden op de afdeling regelmatig plaats. Dit betreft een val tijdens het lopen/staan, val uit bed en val van toilet/stoel. Tijdens een val kan de patiënt lichamelijk letsel oplopen. Doordat de verpleegkundigen niet alle patiënten op de afdeling continue in de gaten kunnen houden, kunnen er kritische situaties ontstaan bij de leverpatiënt zoals een val op het hoofd. Dit komt doordat verwarde leverpatiënten niet altijd weten wat zij doen of wat de gevolgen kunnen zijn. De afdeling loopt er tegen aan dat sedatie bij deze doelgroep contrageïndiceerd is en fixatie zoveel mogelijk dient te worden vermeden. Op dit moment is er nog geen specifiek beleid omtrent valpreventie bij de verwarde chronische leverpatiënten. Vanwege die reden ervaren verpleegkundigen dat zij geen veilige zorg kunnen bieden aan de leverpatiënt. Het implementatieplan is het vervolg op het verbeterplan. In het verbeterplan is er antwoord gegeven op de volgende hoofdvraag: Welk beleid kan er ontwikkeld worden voor de verpleegkundigen op de afdeling maag-, darm- en leverziekten in het AMC dat zij kunnen inzetten om het valrisico bij de verwarde chronische leverpatiënten te reduceren? In het verbeterplan hebben de opdrachtnemers een aantal aanbevelingen beschreven die zij hieronder, op volgorde van belangrijkheid, benoemen. De toelichting van de aanbevelingen staat in het verbeterplan beschreven. Aanbevelingen op korte termijn: 1. Dagelijkse Number Connection Test (NCT) bij de patiënt uitvoeren; 2. Familieparticipatie; 3. Zorg dragen voor voldoende verlichting overdag (ook s nachts); 4. Het geven van een klinische les; 5. Een verpleegkundige naast de zorg voor een hepatische encefalopathische patiënt, patiënten met minder zorgzwaarte toewijzen; 6. Het inzetten van een gekleurd armbandje/patiëntendossier bij patiënten met een verhoogd valrisico; 7. Meer verpleegkundig toezicht op de kamers van de patiënten; 8. Dagelijks evalueren bij de artsenvisite over medicatie/ blaaskatheter /infuus/ drains; 9. De kamers van de patiënt regelmatig controleren op toegankelijkheid; 10. Verpleegkundigen meer attenderen op IMS. Aanbevelingen op lange termijn: 1. Antislip matten naast het bed leggen; 2. Camera s en monitoren plaatsen; 3. Meer po-stoelen naast het bed zetten; 4. Drempels in de badkamer weghalen; 5. Bewegingssensoren aanbrengen. In dit implementatieplan staat beschreven hoe deze aanbevelingen het beste geïmplementeerd kunnen worden op de afdeling. In hoofdstuk één leggen de opdrachtnemers uit wat implementatie inhoudt, wat het model van Grol en Wensing is, de verschillende fasen van implementatie en wat disseminatie en implementatie inhouden. In hoofdstuk twee staat de probleemanalyse beschreven met daarin de huidige en de gewenste situatie. Hierop volgend in hoofdstuk drie worden de ontwikkelingen van een voorstel voor verbetering beschreven. In hoofdstuk vier wordt een selectie gemaakt van theorieën, strategieën en maatregelen om in de praktijk te veranderen. In hoofdstuk vijf wordt beschreven hoe de implementatie moet worden ontwikkeld, getest en uitgevoerd. Tot slot in hoofdstuk zes leest u een stuk over de evaluatie van de implementatie. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 4

5 1. Effectieve implementatie: model en fasen In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de methode die gebruikt is voor de opbouw van dit implementatieplan. De opdrachtnemers hebben het implementatieplan opgezet aan de hand van het model van Grol et al. 3 In paragraaf 1.1 staat het begrip van implementatie beschreven. In paragraaf 1.2 zal er kort worden ingegaan op de inhoud van het model van Grol et al. Naast het model, is er ook gebruik gemaakt van de vijf fasen van verandering die Grol en Wensing 3 beschrijven, dit wordt in paragraaf 1.3 toegelicht. Ten slotte wordt er in paragraaf 1.4 beschreven wat de disseminatie en implementatie is en wat de rol hiervan is in het implementatieproces. 1.1 Implementatie Implementatie kan volgens Hulscher M, Wensing M en Grol R. worden omschreven als: Een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg 1. Het implementeren van een verandering is een continu proces, wat betekent dat er bij elke stap gekeken moet worden of de bedoelde interventies goed uitpakken. Implementeren is een langdurig proces en is pas klaar wanneer de bedoelde verandering volledig is ingevoerdfout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. De onderstaande stappen zijn van belang bij een systematische aanpak van de implementatie: Het formuleren van een concreet, haalbaar en goed onderbouwd voorstel voor verandering in de praktijk; Analyseren van de doelgroep en de setting; Ontwikkelen en selecteren van strategieën om veranderingen in te voeren; Ontwikkelen en uitvoeren van een implementatieplan met activiteiten, een tijdspad en taken; Het evalueren en eventueel bijstellen van het plan Model van Grol en Wensing Voor een succesvolle introductie van vernieuwde werkwijzen en veranderingen in de praktijk is een goede planning van implementatieactiviteiten van groot belang. De opdrachtnemers hebben er voor gekozen om het implementatieplan en de implementatiefase uit te voeren volgens het model van Grol en Wensing. Dit model is in bijlage twee schematisch weergegeven 3. Het implementatiemodel van Grol en Wensing kent zes stappen; 1. Probleem beschrijven; 2. Ontwikkeling van een voorstel voor verbetering; 3. Analyse van de doelgroep en de setting; 4. Ontwikkeling of selectie maken van strategieën en maatregelen om in de praktijk te veranderen; 5. Ontwikkelen, testen en uitvoeren van het implementatieplan; 6. Continue evaluatie en waar nodig bijstelling van het plan 3. Bij de eerste stap wordt het probleem dat is vastgesteld concreet beschreven. Vervolgens wordt er een ontwikkeling van een voorstel voor verbetering weergegeven. Daarna worden de doelgroep en de setting waar het product geïmplementeerd wordt geanalyseerd. De vierde stap is het ontwikkelen van strategieën en maatregelen om in de praktijk een verandering te brengen. Als vijfde stap in het model wordt het implementatieplan ontwikkeld, getest en uitgevoerd. De laatste stap is het continue evalueren van het plan en waar nodig bijstellen. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 5

6 In het verbeterplan zijn de eerste drie stappen van het model tot stand gekomen. In het verbeterplan zijn voorstellen ontwikkeld voor verandering, naar aanleiding van het gesignaleerde probleem. Er is informatie verkregen over wetenschappelijke informatie en Best Practice door middel van een data analyse. Deze eerste stappen zullen in hoofdstuk twee en drie kort worden toegelicht. Kortom in dit implementatieplan zullen alleen de stappen vier tot en met zes beschreven en uitgewerkt worden. 1.3 Fasen van implementeren Implementatie is een proces waarin een aantal fasen moet worden doorlopen. Grol et al. 3 geeft vijf fases van verandering aan. Deze fases zijn gericht op een volledige en succesvolle implementatie. De verschillende fases worden hieronder uitgelegd. Fase één: Oriëntatie De eerste fase richt zich op verandering binnen het team en bewustmaking van de innovatie. De betrokkenen moeten op de hoogte worden gesteld dat er veranderingen gaan plaatsvinden. Daarbij moet betrokkenheid en interesse gecreëerd worden. Fase twee: Inzicht In de tweede fase krijgen de betrokkenen informatie over wat de vernieuwing inhoudt. Deze fase is gericht op het vergroten van begrip en kennis. De betrokkenen moeten meerwaarde zien die de veranderingen met zich meebrengen ten opzichte van de oude werkwijze. Zij moeten weten wat de vernieuwing inhoudt en wat er verwacht wordt van het nieuwe handelen. Fase drie: Acceptatie In de acceptatiefase ligt de nadruk op motivatie ten aanzien van verandering. De betrokkenen moeten in staat zijn om te veranderen en inzien dat de verandering zinvol is. De verandering moet haalbaar zijn. In deze fase wordt er ook besloten of de verandering voortgezet moet worden. Fase vier: Verandering In de vierde fase wordt de verandering doorgevoerd in de praktijk. De betrokkenen gaan ervaring opdoen en gaan experimenteren met de verandering. Door met vernieuwing aan de slag te gaan, merken zij dat deze werkbaar, haalbaar en nuttig is. Fase vijf: Behoud van verandering In de vijfde en laatste fase gaat het erom, dat er voor gezorgd wordt dat de vernieuwing een dagelijkse routine en een vast onderdeel wordt van de zorgverlening Disseminatie en implementatie In bovengenoemde fasen is onderscheid te maken tussen fasen met betrekking tot disseminatie en implementatie 4. Disseminatie: Vergroten van de belangstelling voor en kennis van de innovatie, bevorderen van een positieve houding en van de bereidheid tot het aanpassen van de bestaande werkwijze; Implementatie: Bevorderen van de feitelijke toepassing in de praktijk en er voor zorgen dat de nieuwe werkwijze een vast onderdeel wordt van dagelijkse routines. Fasen één tot en met drie (oriëntatie, inzicht en acceptatie) behoren tot disseminatie. Tot implementatie behoren de fasen vijf en zes (verandering en behoud van verandering). Er zullen een aantal activiteiten uitgevoerd moeten worden om de verschillende fasen te doorlopen en om over te gaan in een andere fase. Om dit zo effectief mogelijk te doen zullen theorieën en strategieën geselecteerd worden, dit staat beschreven in hoofdstuk vier 4. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 6

7 2. Probleemanalyse In dit hoofdstuk staan de huidige en de gewenste situatie beschreven. Er wordt beschreven hoe het probleem is ontstaan en wat de hoofdvraag is. Ook staat er beschreven wat de visie van de opdrachtnemers is. 2.1 Huidige situatie Op de afdeling worden patiënten opgenomen met verschillende interne ziekten. Ongeveer een zevende van de patiënten wordt opgenomen in verband met leverziekten. In de zorg aan deze patiëntengroep komt naar voren dat zij, vanwege de vaak optredende verwardheid, een verhoogd risico hebben op vallenfout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. Valincidenten vinden op de afdeling regelmatig plaats. Dit betreft een val tijdens het lopen/staan, val uit bed en val van toilet/stoel. Tijdens een val kan de patiënt lichamelijk letsel oplopen. Doordat de verpleegkundigen niet alle patiënten op de afdeling continue in de gaten kunnen houden, kunnen er kritische situaties ontstaan bij de leverpatiënt zoals een val op het hoofd. De afdeling loopt er tegen aan dat sedatie bij deze doelgroep contrageïndiceerd is en fixatie zoveel mogelijk dient te worden vermeden. Dit vanwege het feit dat sedativa 5,6 door de lever wordt afgebroken en fixeren vaak niet mogelijk is vanwege ascitesvorming a. De verpleegkundige dient hierbij ook rekening te houden met de wet WGBO 7. Op dit moment is er nog geen specifiek beleid omtrent valpreventie bij verwarde chronische leverpatiënten. Vanwege die reden ervaren verpleegkundigen dat zij geen veilige zorg kunnen geven aan de patiënt. Er is wel een beleid rondom het valrisico bij patiënten die op de afdeling komen te liggen. Bij de anamnese wordt er al gevraagd of de patiënt eerder gevallen is. Daarbij wordt er gekeken of de patiënt risicofactoren heeft zoals: een leeftijd boven de 70 jaar, bang om te vallen en slecht zien. Ook is er een valrisico score STRATIFY. Dit formulier scoort de patiënt op de volgende punten met een nul of een één. Nul is geen risico >2 is een verhoogd valrisico. - Is de patiënt sinds de opname of in het voorgaande jaar gevallen? - Is de patiënt onrustig? - Heeft de patiënt een visuele beperking die het dagelijkse leven negatief beïnvloed? - Heeft de patiënt behoefte aan frequente toiletgang? - Is er sprake van een transfer- en mobiliteitsscore van totaal 3 of 4? Houdt in of de patiënt hierbij veel of weinig hulp nodig heeft en wordt dan gescoord met een getal tussen de 1 of 3 in mobiliteit en transfer. Hoe lager de score hoe minder valrisico. 2.2 Gewenste situatie De Joint Commission International (JCI) wil dat het AMC een strategie ontwikkelt om het risico van letsel bij patiënten te beperken als gevolg van het vallen (IPSG 6). Eén van de maatregelen die onder IPSG 6 valt is: Maatregelen worden geïmplementeerd ter beperking van het valrisico voor patiënten die als risicopatiënten zijn aangemerkt 8. De opdrachtnemers willen met deze afstudeeropdracht bovenstaande maatregel behalen van de JCI door middel van het opstellen van een beleid voor de verwarde chronische leverpatiënt om het valrisico te reduceren. De opdrachtnemers hebben door middel van literatuurstudie en interviews een beleid opgesteld dat het aantal valincidenten zal reduceren. 2.3 Implementatiewensen opdrachtgever De opdrachtgever wil wel dat de opdrachtnemers, door middel van literatuur- en praktijkonderzoek, tot een overzichtelijk beleid komen dat direct geïmplementeerd kan worden. Hierbij kan gedacht worden aan een protocol, een stroomdiagram of een verpleegplan. De opdrachtgever gaf hierbij aan dat het belangrijk is dat het eindproduct digitaal geïmplementeerd kan worden. Ten eerste vanwege het feit dat het AMC in april 2012 a Ascitesvorming, vrij vocht in de buikholte. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 7

8 Microniveau Mesoniveau overgaat op een nieuw systeem, namelijk het Elektronisch Patiëntendossier 9 (EPD) b. Op die manier kan de samenwerking met andere ziekenhuizen, huisartsen en andere zorgverleners 10 verbeterd worden, doordat er medische informatie met elkaar uitgewisseld kan worden 11. Ten tweede omdat de opdrachtgever vindt dat het eindproduct op die manier AMC breed ingezet kan worden. De chronische leverpatiënten worden niet alleen opgenomen op de afdeling. Zij worden bijvoorbeeld ook opgenomen op de afdeling algemene chirurgie en neurologie. Ten slotte gaf de opdrachtgever aan dat zij wil dat het eindproduct voldoet aan de (kwaliteits-)eisen die de JCI 8 stelt aan de veiligheid voor de patiënt. 3 Ontwikkelen van een voorstel voor verbetering In dit hoofdstuk wordt kort beschreven hoe het verbeterplan is ontwikkeld en welke aanbevelingen hieruit zijn gekomen. Dit is gedaan om een verband te leggen tussen de huidige praktijksituatie, de gewenste situatie (die beschreven staan in het vorige hoofdstuk) en de aanbevelingen die hiervoor zijn gedaan om het valrisico van de verwarde chronische leverpatiënt te reduceren. 3.1 Aanbevelingen Zoals beschreven staat in hoofdstuk twee heeft de afdeling, volgens de verschillende disciplines (verpleegkundigen, artsen en de fysiotherapeut), nog geen specifiek beleid voor de verwarde chronische leverpatiënt waardoor er regelmatig valincidenten voorkomen. Aan de hand van dat probleem is een hoofdvraag opgesteld, zoals vermeld staat in de inleiding. Door middel van een literatuurstudie en interview is er onderzoek gedaan om antwoord te geven op de hoofdvraag. Aan de hand van de literatuurstudie en de interviews is in het verbeterplan weergegeven wat er uit de literatuurstudie en interviews naar voren is gekomen met betrekking tot het reduceren van valrisico bij de verwarde chronisch leverpatiënt. De opdrachtnemers hebben in het verbeterplan een voorstel voor een verbetering beschreven. Het gaat hierbij om verandering op micro-, meso- en macro niveau, voor de korte en lange termijn. Aanbeveling op korte termijn Aanbeveling 1: Dagelijkse Number Connection Test (NCT) bij de patiënt uitvoeren. Aanbeveling 2: Familieparticipatie Overleg met de familie over wijzigingen m.b.t. bezoektijden; Familie voorlichting geven over hepatische encefalopathie. Aanbeveling 3: Zorg voor voldoende verlichting overdag (ook s nachts). Overdag de gordijnen opendoen; s Avonds en s nachts een bedlampje aanzetten. Aanbeveling 4: Het geven van een klinische les over; Het probleem m.b.t. valpreventie bij de verwarde chronische leverpatiënt; Valrisico bij de verwarde chronische leverpatiënt; Valcijfers op de afdeling; b Elektronisch patiëntendossier, heel Nederland kan op die manier digitaal alle medische patiëntengegevens uitwisselen tussen zorgverleners. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 8

9 Macroniveau Microniveau Mesoniveau Aanbeveling 5 Aanbeveling 6 Aanbeveling 7 Aanbeveling 8 Aanbeveling 9 Aanbeveling 10 Huidige situatie op de afdeling; Gewenste situatie op de afdeling; Literatuur en interviews; Gekozen aanbevelingen. Een verpleegkundige naast de zorg voor een hepatische encefalopathische patiënt, patiënten met minder zorgzwaarte toewijzen. Inzet van gekleurd armbandje/patiëntendossier bij patiënten met een verhoogd valrisico, zodat iedereen kan zien dat de patiënt een verhoogd valrisico heeft en toezicht kan houden. Meer verpleegkundig toezicht op de kamers van de patiënten. Wanneer de verpleegkundige even niets te doen heeft een extra rondje langs de kamers maken om te kijken of de patiënt nog in bed ligt. Dagelijkse evaluatie bij de artsenvisite over; Medicatie; Labwaarden (vooral ammoniak); Infuusbeleid; Evt. katheter verwijderen; Evt. drain(s) verwijderen; Mate van verwardheid (Uitslag NCT); Valincidenten. De kamers van de patiënt regelmatig controleren op toegankelijkheid; Nachtkastje leegmaken, zijkant inklappen; Zorgen dat er geen po-stoel in de weg staat; Geen onnodige hulpmiddelen naast het bed (zoals rollator) zetten; Gangpaden ruim maken; de tafel in de kamer niet te dicht bij het bed zetten; Infuuspaal aan de deurkant zetten. Verpleegkundigen meer attenderen op IMS. Valincidenten altijd melden in het IMS systeem, ook wanneer er geen letsel is. Aanbevelingen op lange termijn Aanbeveling 11 Antislip matten naast het bed van de patiënt. Aanbeveling 12 Aanbeveling 13 Camera s en monitoren plaatsen in de patiëntenkamers Meer po-stoelen naast het bed zetten. Op die manier hoeft de verwarde leverpatiënt met frequente toiletgang (door klysma s) niet de hele weg naar het toilet af te leggen. Zorg wel dat de po-stoel op de rem en niet in de weg staat. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 9

10 Macroniveau Aanbeveling 14 Aanbeveling 15 Camera s en monitoren plaatsen in de patiëntenkamers Bewegingssensoren aanbrengen. Aanbeveling 16 Er moet meer wetenschappelijk onderzoek gedaan worden naar effectieve verpleegkundige interventies Gekozen aanbeveling De opdrachtnemers hebben er voor gekozen om een aantal aanbevelingen te combineren en dat te implementeren in de vorm van een stroomdiagram, hieronder te zien. In bijlage één staat het gehele stroomdiagram beschreven, ook de achterkant. De voorkeur voor de opdrachtnemers gaat uit naar aanbevelingen één t/m tien. Deze aanbevelingen zijn uitvoerbaar op de afdeling en er zijn geen extra kosten aan verbonden. De opdrachtnemers hebben over de gekleurde polsbandjes nagedacht. Op dit moment hebben de patiënten al een bestaand polsbandje met patiëntengegevens. Dit bandje zou gemarkeerd kunnen worden met felgekleurde stiften, die al aanwezig zijn op de afdeling. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 10

11 3.2 Analyse van de doelgroep en setting Setting De opdracht is verworven op de afdeling F7-zuid, maag-, darm- en leverziekten van het AMC en zal ook op deze afdeling uitgevoerd worden. De afdeling bevindt zich in de F toren op de zevende verdieping. Er zijn bedden beschikbaar voor opnames. Het is een afdeling waar patiënten worden opgenomen met verschillende opnamediagnoses. In principe worden alle maag,- darm,- en leverpatiënten hier opgenomen, tenzij er een chirurgische ingreep plaats zal moeten vinden. Ook worden er interne patiënten opgenomen met bijvoorbeeld een pneumonie of onbegrepen aanhoudende koorts. Op de afdeling liggen patiënten met verschillende zorgbehoeften. Patiënten die op de afdeling worden opgenomen, komen meestal niet voor een operatie, maar voor onderzoek en behandeling. De afdeling werkt vooral samen met de endoscopie- en radiologieafdeling Doelgroep Bij het implementeren zullen verschillende disciplines en medewerkers betrokken worden. Zij zullen meewerken aan de veranderingen of zullen te maken krijgen met het effect en de resultaten van de vernieuwing. De doelgroepen die direct of indirect betrokken zijn bij de implementatie zijn; De hoofdverpleegkundige van de afdeling De opdrachtgever zal intensief betrokken zijn bij de implementatie, omdat zij de afstudeeropdracht van de opdrachtnemers overneemt en voortzet. De (student) verpleegkundigen en artsen van de afdeling De verpleegkundigen en artsen zullen degene zijn die aan het werk zullen gaan met de aanbevelingen. Zij zullen gebruik maken het opgestelde stroomdiagram. De verwarde chronische leverpatiënt Wanneer het stroomdiagram een positieve werking heeft, heeft dit gevolgen voor de patiënten. De doelgroep waarvoor de opdrachtnemers het stroomdiagram hebben opgesteld zijn de chronische verwarde leverpatiënten Bevorderende en belemmerende factoren Er zijn verschillende factoren die het proces kunnen belemmeren of bevorderen. Op de afdeling zouden dat de volgende kunnen zijn; Belemmerende factoren Tijdsdruk, waardoor het invullen van de NCT (bijvoorbeeld) niet als prioriteit wordt gezien; Onvoldoende kennis of begrip over de innovatie; Verpleegkundigen zijn gehecht aan de bestaande routine; Verschillende disciplines ervaren geen positieve gevolgen aan het invoeren van het stroomdiagram. Bevorderende factoren Positieve cultuur, alle disciplines willen meewerken aan het vernieuwde stroomdiagram. Het veranderpotentieel is groot; Er zitten geen kosten aan de implementatie verbonden; De opdrachtgevers hebben een direct inzetbaar stroomdiagram opgesteld; De verschillende disciplines zien in dat er een verandering plaats moet vinden m.b.t. valpreventie bij de verwarde chronische leverpatiënt. Het stroomdiagram kan digitaal geïmplementeerd worden, zodat het AMC breed toegepast kan worden. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 11

12 3.2.4 Draagvlak en cultuur In deze paragraaf wordt het draagvlak en de cultuur binnen de afdeling beschreven. Dit wordt beschreven om een inschatting te maken van het draagvlak voor de implementatie van de aanbevelingen. Op de afdeling werken 25 verpleegkundigen variërend tussen jong afgestudeerde tot ervaren verpleegkundigen. De cultuur van de afdeling wordt gekenmerkt door interesse en groepscohesie. Dat wil zeggen dat de collega s op de afdeling veel interesse tonen naar elkaar, maar ook naar de studenten die op de afdeling komen stagelopen. Verder heerst er een sterke groepscohesie, wanneer je op deze afdeling werkt of stage loopt krijg je het gevoel dat je erbij hoort. Maag-, darm- en leverziekten is een afdeling waar verpleegkundigen actief meedenken over innovaties en vernieuwingen 12. De verpleegkundigen van de afdeling laten merken dat zij graag betrokken willen worden bij projecten zoals deze die door de opdrachtnemers wordt uigevoerd. Het weten van het waarom achter managementbeleid of projecten zorgt voor meer draagvlak waardoor tijdens de implementatiefase een nieuw beleid sneller en correct wordt overgenomen Voorwaarden voor een implementatie Vanuit de risicoanalyse en de beschrijving van het draagvlak en de cultuur op afdeling, kunnen er een aantal voorwaarden gesteld worden voor de implementatie. De volgende voorwaarden dienen aanwezig te zijn om tot een succesvolle implementatie te komen 3 : Motivatie; De verschillende disciplines moeten gemotiveerd zijn om het stroomdiagram te gaan gebruiken. Het is belangrijk dat zij het belang inzien van het stroomdiagram en dat zij weten dat het uiteindelijke resultaat de zorgverlening zal verbeteren. Opvolger; De opdrachtgever(hoofdverpleegkundige) zal het proces uiteindelijk voortzetten. Zij zal er op toe moeten zien dat het stroomdiagram gebruikt gaat worden en is verantwoordelijk voor de evaluatiemomenten. Tijd; Het is van belang dat de verschillende disciplines tijd nemen om het stroomdiagram toe te passen. De opdrachtnemers hebben ervoor gezorgd dat het een stroomdiagram is dat niet veel tijd in beslag neemt, zodat het niet als tijdrovend wordt gezien en het eerder in de dagelijkse routine van de verpleegkundigen opgenomen zal worden. Locatie; Het stroomdiagram zal in het patiëntendossier te vinden zijn van de patiënt, wat te vinden is op een Computer On Wheels (COW) op de afdeling. Ook zal het stroomdiagram digitaal geïmplementeerd worden in het programma Kwadraet van het AMC, zodat het AMC breed toegepast kan worden. Kwadraet is een digitaal programma, waarin alle protocollenen richtlijnen van alle afdelingen in terug te vinden zijn. Kosten ; Er zullen geen extra kosten verbonden zijn aan het opgestelde stroomdiagram. De enige mogelijke kosten die er kunnen zijn, zijn printkosten om de Number Connection Test (NCT) door de patiënt in te laten vullen. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 12

13 4 De theorieën en strategieën In dit hoofdstuk zal er gekeken worden naar verschillende theorieën die van belang (kunnen) zijn bij het implementeren van vernieuwingen 3. In dit hoofdstuk staan theorieën beschreven die betrekking hebben op verschillende niveaus, namelijk de individuele professional, de sociale omgeving, organisatorische factoren en een maatschappelijk context. De implementatietheorieën zijn in het kort beschreven. Hierna zal er door de opdrachtnemers een selectie gemaakt welke theorie er gebruikt wordt voor dit implementatieplan, deze zal uitgebreider worden uitgelegd. Daarnaast worden de strategieën die gebruikt gaan worden, door middel van een selectie, beschreven. 4.1 Implementatietheorieën Er bestaan veel verschillende theorieën die het verloop van de implementatie beschrijven. Hieronder staan in het kort de verschillende groepen implementatietheorieën beschreven 3. Theorieën over individuele factoren Theorieën over factoren gerelateerd aan de individuele professionals, beschrijven factoren in het individu die bepalend zijn voor verandering. Dit kan bijvoorbeeld de manier zijn waarop mensen keuzes maken en welke persoonlijke drijfveren daarbij een rol spelen. Hieronder vallen de theorieën over fasen in verandering, cognitieve theorieën, educatieve theorieën en motivatietheorieën 3. Theorieën over de sociale factoren Theorieën die zich richten op de invloed van de sociale omgeving op verandering. Deze theorieën zijn gericht op de relaties tussen individuen. Hieronder vallen de sociaallerentheorie, sociale netwerk en invloed theorieën, theorieën over teamfunctioneren, theorieën over professionele ontwikkeling en theorieën over leiderschap 3. Theorieën over organisatorische factoren Deze theorieën zoeken het aangrijpingspunt voor verandering in structurele of organisatorische voorwaarden of omstandigheden. Hierbij kan gedacht worden aan een beter samenwerking tussen professionals. Hieronder vallen de theorieën over effectieve organisaties, theorieën over kwaliteitsmanagement, process reëngineering-theorie, complexity-theorie, theorieën over lerende organisaties en theorieën over organisatiecultuur 3. Theorieën over maatschappelijke factoren Theorieën die zich richten op bredere maatschappelijke context waarin veranderingen plaatsvinden, beschrijven de invloed van onder meer regelgeving, marktwerking en financiële prikkels. Hieronder vallen de economische theorieën en theorieën over contractering Gekozen implementatietheorie De opdrachtnemers hebben ervoor gekozen om het implementatieplan te baseren op een theorie die de individuele professionals beïnvloed. Er is door de opdrachtnemers voor deze benadering gekozen, omdat de aanbevelingen (die voortgekomen zijn uit het verbeterplan) vooral gericht zijn op de verpleegkundigen die werkzaam zijn op de afdeling. Zoals in paragraaf al beschreven was, bestaan de theorieën over individuele factoren uit theorieën over fasen in verandering, cognitieve, educatieve- en motivatietheorieën. De opdrachtnemers hebben gekozen voor de educatieve theorie, hieronder zullen zij dit toelichten. Ook zullen zij toelichten waarom zij niet voor de andere theorieën hebben gekozen. Educatieve theorie De educatieve theorie richt zich vooral op de motivatie voor het opnemen van kennis. De theorie gaat er vanuit dat professionals beter kunnen leren en meer gemotiveerd zijn wanneer er uit wordt gegaan van een probleem dat zij in de praktijk tegen zijn gekomen. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 13

14 Het doel van de afstudeeropdracht was om het valrisico van de verwarde chronische leverpatiënt te reduceren, door middel van valpreventie. Vooral de verpleegkundigen worden opnieuw geattendeerd op het gebruik van valpreventie en moeten leren om te gaan met nieuwe interventies voor de patiënten. De opdrachtnemers vinden niet dat er kennistekort heerst onder de verpleegkundigen, maar de kennis rondom valpreventie voor de verwarde chronische leverpatiënt kan wel verbeterd worden. Daarnaast zijn de aanbevelingen geschikt om te implementeren door middel van een educatieve theorie. De aanbevelingen zijn praktisch en direct uitvoerbaar in de praktijk. De uiteindelijke uitvoering van de aanbevelingen ligt in de handen van de verpleegkundigen van de afdeling. Dat is de reden dat de opdrachtnemers voor de educatieve theorie hebben gekozen 3. De opdrachtnemers hebben niet voor de theorieën over fasen in verandering, cognitieve- en educatieve theorie gekozen, omdat dit niet een probleem is op de afdeling. De besluitvorming op de afdeling wordt over het algemeen gedaan door de opdrachtgever. Daarnaast zijn de verpleegkundigen op de afdeling gemotiveerd om valpreventie bij de patiënt toe te passen, zodat het valrisico gereduceerd kan worden (dit blijkt ook uit de interviews). Doordat de motivatie niet ontbreekt hoeven de theorieën over fasen in verandering ook niet worden toegepast. De verpleegkundigen zijn bereidt om te veranderen, dit blijkt ook uit de interviews. 4.2 Implementatiestrategieën Vanuit de gekozen theorieën wordt er gekeken naar verschillende strategieën die haalbaar zijn voor implementatie op de afdeling en daarbij aansluiten op de theorieën. Zoals in paragraaf beschreven staat, leggen theorieën hun aangrijpingspunt bij verschillende invalshoeken. Voor het implementatieproces is het belangrijk om de juiste middelen en strategieën te kiezen. Implementatiestrategieën wordt volgens Plas M. en Wensing M. gedefinieerd als: Doelgerichte activiteiten om de invoering van een bepaalde werkwijze of product te bewerkstelligen of een bepaalde verandering op gang te brengen. 13 Het hangt van de vernieuwing en de omgeving/context waarin de vernieuwingen geïmplementeerd gaan worden af, welke strategie of strategieën het beste past. Onderstaand een overzicht van de verschillende strategieën 14 : Motiverende en draagvlakvergrotende strategieën: bedoeld om de doelgroep aan te zetten tot verandering en mee te krijgen in het proces; Informerende strategie: de doelgroep informeren over de vernieuwing; Educatieve strategieën: de doelgroep vaardigheden en kennis aanleren, zodat zij in de praktijk verandering kunnen uitvoeren; Organisatorische strategieën; bedoeld om blokkades op te lossen en processen goed te stroomlijnen, zodat de vernieuwing succes behaald. Faciliterende strategieën; een vernieuwing succesvol helpen invoeren door belangrijke randvoorwaarden te voorzien. Patiëntgerichte strategieën; de patiënten stimuleren om vernieuwing succesvol te maken. Marktgerichte strategieën: de druk voor implementeren vergroten, door een relatie te leggen tussen vernieuwing en (financiële) gevolgen Gekozen implementatiestrategieën Er zijn enkele implementatiestrategieën geselecteerd aan de hand van de geselecteerde theorieën en risicoanalyse. Bij deze verschillende strategieën zijn middelen en activiteiten beschreven waarvan de opdrachtnemers verwachten dat dit effectieve activiteiten zijn om de implementatie succesvol te maken. In hoofdstuk vijf wordt er beschreven wanneer de activiteiten worden uitgevoerd, op welke manier en door wie. Gecombineerde activiteiten blijken effectiever te zijn dan enkelvoudige activiteiten, daarom hebben de opdrachtnemers gebruik gemaakt van een combinatie van activiteiten. Het is nog Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 14

15 niet bekend welke activiteiten en strategieën in welke situatie het meest effectief zullen zijn. Er wordt wel naar een zo hoog mogelijke effectiviteit gestreefd om wensen en behoeften van de afdeling na te streven. De onderstaande middelen en activiteiten zijn onderverdeeld per strategie. 1. Informerende strategie - De verschillende disciplines informeren via de ; - Klinische les organiseren om de verschillende disciplines te informeren over aanbevelingen en implementatieplan; - Hand-outs aan de verschillende disciplines mailen, omdat niet iedereen aanwezig kan zijn bij de klinische les; - Het ontworpen stroomdiagram digitaal via Kwadraet, AMC breed, implementeren. Op deze manier kunnen alle afdelingen in het AMC van het stroomdiagram gebruik maken; - Verschillende disciplines mondeling via de wandelgangen informeren 14 ; 2. Motiverende en draagvlakvergrotende strategieën - Persoonlijk contact hebben met de verpleegkundige, artsen en de fysiotherapeut op de afdeling; - Tweegesprek opdrachtgever, afdelingsbegeleider en opdrachtnemers; - Aanstellen van sleutelfiguren, in dit geval de afdelingsbegeleiders en de opdrachtgever; - Reminders in het Elektrisch Patiënten Dossier (EPD) invoeren, in de vorm van stickers of signalen, zodat verpleegkundigen geattendeerd worden op het valrisico bij leverpatiënten 14 ; 3. Educatieve strategie - Een klinische les twee keer per jaar geven over de inhoud van het onderwerp, de aanbevelingen en evaluatie over hoe het op dat moment gaat 14. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 15

16 5 Ontwikkelen, testen en uitvoeren van het implementatieplan De uitvoering van de implementatie, op welke manier deze eruit ziet, zal in dit hoofdstuk worden beschreven. Volgens diverse theorieën wordt implementatie als een proces gezien die personen stapsgewijs moeten doormaken om tot een verandering te komen 3. Aan de hand van de vijf fasen van verandering, zoals beschreven staat in hoofdstuk één, zal er een beschrijving van de activiteiten worden gedaan. Daarna zal er door middel van een activiteitenschema beschreven worden wanneer wat door wie gedaan gaat worden. De rol van de opdrachtnemers zullen ook naar voren komen in het activiteitenschema tijdens de eerste fasen van de implementatie. 5.1 Fase één: Oriëntatie Er wordt in deze fase een sleutelfiguur aangesteld. Dit zal de opdrachtgever zijn. Zij zal het gehele implementatieproces er op toe zien en bewaken dat de aanbevolen activiteiten uitgevoerd gaan worden. Ten eerste zullen de opdrachtgever en ook de afdelingsbegeleiders geïnformeerd worden over op welke manier de implementatie eruit komt te zien. De opdrachtnemers zullen aan de hand van een gesprek uitleggen wanneer en wat er zal gebeuren en door wie dit wordt gedaan. Eventueel kunnen er aanpassingen gedaan worden in het implementatieplan naar aanleiding van dit gesprek. De opdrachtnemers willen voldoen aan de wensen en behoeften van de opdrachtgever en afdelingsbegeleiders. 5.2 Fase twee: Inzicht De opdrachtnemers zullen door middel van het geven van een klinische les aan de afdeling de gelegenheid creëren om de verpleegkundigen en andere disciplines in te lichten en vragen te beantwoorden. Tijdens de klinische les zal er besproken worden welke resultaten de opdrachtnemers hebben gevonden door middel van de literatuurstudie en interviews. Vervolgens zal er besproken worden welke aanbevelingen er naar voren zijn gekomen om het valrisico bij de verwarde chronische leverpatiënt te reduceren. Tijdens de klinische les zullen de opdrachtnemers ook het ontworpen stroomdiagram presenteren en bespreken. Bij de afronding van de klinische les is er gelegenheid voor de afdeling om feedback te geven en vragen te stellen. De klinische les zal door middel van hand-outs via de worden rondgestuurd aan de afdeling. Dit doen de opdrachtnemers omdat het mogelijk is dat niet iedereen aanwezig zal zijn bij de klinisch les. Ten slotte zullen het verbeter- en implementatieplan schriftelijk worden gepresenteerd op de afdeling, om de verschillende disciplines te informeren. Nadat de klinische les gegeven is door de opdrachtnemers, zal er een overdrachtsgesprek plaatsvinden tussen de opdrachtnemers, de docentbegeleider, de afdelingsbegeleiders en de opdrachtgever. Aan de hand van het overdrachtrapport zal dit gesprek gevoerd worden. Onderstaande punten zullen tijdens dit gesprek besproken worden, namelijk: De stand van zaken met betrekking tot de implementatie; Een evaluatie over op welk manier het gehele proces tot nu toe is verlopen; Aanbevelingen die de opdrachtnemers doen voor het vervolgtraject van de implementatie. De opdrachtgever gaf tijdens de afstudeeropdracht aan, dat zij wil dat het stroomdiagram voor de verwarde chronische leverpatiënt digitaal verwerkt wordt. Op die manier kan het stroomdiagram AMC breed toegepast worden. Tijdens het gesprek zal er met de afdelingsbegeleiders en de opdrachtgever besproken worden op welke manier het stroomdiagram digitaal geplaatst kan worden. Verder zullen de opdrachtnemers mondeling in de wandelgangen verschillende disciplines op de hoogte stellen van de vernieuwing. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 16

17 5.3 Fase drie: Acceptatie In deze fase ligt de nadruk op de motivatie van de doelgroep, in dit geval de verpleegkundigen, om echt tot verandering over te gaan. In de vorige fase werd al beschreven dat de opdrachtnemers een klinische les aan de doelgroep gaan geven. Met de klinische les, de andere activiteiten en middelen hopen de opdrachtnemers dat de doelgroep gemotiveerd raakt om nieuwe verandering in te gaan zetten op de afdeling. Tot nu toe zijn er geen personen uit de doelgroep geweest die een negatieve houding hebben. Wanneer dit tijdens de klinisch les naar voren komt, zullen de opdrachtnemers de personen overtuigen dat het stroomdiagram effectief is. 5.4 Fase vier: Verandering Tijdens deze fase zal de verandering doorgevoerd worden op de afdeling. De opdrachtnemers zullen het door hun ontworpen stroomdiagram digitaal via Kwadraet, AMC breed, implementeren. Op deze manier kunnen alle afdelingen in het AMC van het stroomdiagram gebruik maken. De doelgroep moet gaan experimenteren met de nieuwe werkwijze en het gevoel krijgen dat deze werkt en haalbaar is. Ook zullen er reminders in het EPD ingevoerd gaan worden, in de vorm van stickers of signalen, zodat verpleegkundigen geattendeerd worden op het valrisico bij de leverpatiënten. Doordat verpleegkundigen met de vernieuwing aan de slag gaan, zullen zij merken dat deze werkbaar, haalbaar en nuttig is. 5.5 Fase vijf: Behoud van verandering In de laatste fase gaat het erom ervoor te zorgen dat de vernieuwingen dagelijkse routine wordt voor de verpleegkundigen op de afdeling. In deze fase moet voorkomen worden dat verpleegkundigen terugvallen in de oude routines omtrent valpreventie voor de verwarde chronische leverpatiënt. Uit de strategieën kwamen twee activiteiten naar voren die ervoor kunnen zorgen dat de vernieuwing niet vervaagd. De opdrachtnemers zullen de volgende activiteiten inzetten om dit te voorkomen, namelijk: Persoonlijk contact hebben met de verpleegkundige, artsen en de fysiotherapeut op de afdeling; Een verpleegkundige een klinische les twee keer per jaar laten geven over de inhoud van het onderwerp, de aanbevelingen en evaluatie over hoe het op dat moment gaat. De opdrachtnemers zullen in het begin nog persoonlijk contact hebben met de afdeling over hoe het gaat met de implementatie. Verder denken de opdrachtnemers dat het een goed idee is om twee keer per jaar een verpleegkundige een klinische les te laten geven over het onderwerp. Op die manier wordt de afdeling weer geattendeerd op het belang van valpreventie bij de verwarde chronische leverpatiënt. In deze fase worden er ook evaluatiemomenten georganiseerd om te kijken hoe het de verpleegkundigen bevalt en/of er nog knelpunten worden ondervonden aan de vernieuwing. Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 17

18 Disseminatie Implementatie 5.6 Activiteitenschema In het onderstaande activiteitenschema staat beschreven wanneer en door wie, beschreven activiteiten worden uitgevoerd. Het schema is opgebouwd door de verschillende fasen van verandering. FASE WANNEER WAT WIE Oriëntatie Week 23 Aanstellen van sleutelfiguur Opdrachtnemers en opdrachtgever Week 23 Posters ophangen met Opdrachtnemers aankondiging klinische les Week 23 Mails rondsturen met posters Opdrachtnemers aankondiging klinische les Week 23 Opdrachtgever informeren over Opdrachtnemers en implementatie opdrachtgever Week 23/24 Eén op één gesprekken met Opdrachtnemers betrokkenen Week 23/24 Informatieoverdracht in Opdrachtnemers wandelgangen Inzicht Week 25 Klinische les/presentatie Opdrachtnemers Week 24 Overdrachtsgesprek Opdrachtnemers, docentbegeleider, afdelingsbegeleiders en opdrachtgever Week 24 Feedback verpleegkundigen Opdrachtnemers Week 25 Mails rondsturen met hand-outs Opdrachtnemers van klinische les Acceptatie Week 25 Start implementatie Opdrachtgever Verandering Week 25 Behoud verandering Week 25 Week 25 Week 29 stroomdiagram digitaal via Kwadraet, AMC breed, implementeren reminders in het EPD ingevoerd gaan worden, in de vorm van stickers of signalen Z.n. discussiëren en weerstand wegnemen, knelpunten bespreekbaar maken en meenemen naar evaluatie. Persoonlijk contact hebben met de verpleegkundige, artsen en de fysiotherapeut op de afdeling; Evaluatie van het implementatieproces Opdrachtgever Opdrachtgever Opdrachtgever Opdrachtgever Opdrachtgever Week 35 Week 50 Week 51/52 Procesevaluatie klinische les twee keer per jaar Evaluatie van de resultaten Opdrachtgever Opdrachtgever Opdrachtgever Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 18

19 Er zal gestreefd worden naar een succesvol implementatieproces door uitvoering van bovenstaande activiteitenschema. Bovenstaande activiteiten zijn goed uit te voeren door de opdrachtnemers, opdrachtgever en afdelingsbegeleiders. De activiteiten nemen geen kosten met zich mee. Wanneer er door de opdrachtgever en afdelingsbegeleider gekozen wordt om de aanbevelingen op lange termijn uit te voeren, zal dit wel kosten met zich mee brengen. De opdrachtgevers weten niet hoeveel dat zal kosten. Geconcludeerd kan worden dat de aanbevolen activiteiten naar verwachting werkbaar, haalbaar en nuttig zijn. 6 Continue evaluatie en waar nodig bijstelling van het plan Een belangrijk proces bij de implementatie is de evaluatie 15. In dit hoofdstuk geven de opdrachtnemer weer met welke kwaliteitsindicatoren de kwaliteit van zorg geëvalueerd kan worden. De indicatoren zijn opgedeeld in proces-, structuur- en uitkomstindicatoren. De evaluatiemomenten voor het evalueren van het stroomdiagram voor de verwarde chronische leverpatiënt worden beschreven. De evaluatiemomenten zullen de opdrachtnemers in schematische vorm weergeven. 6.1 Kwaliteitsindicatoren Een indicator is een meetbaar element van zorgverlening, dat met betrekking tot de kwaliteit van de betreffende zorg een signalerende functie heeft. Kwaliteitsindicatoren worden gebruikt om de veranderingen en de kwaliteit van zorg te evalueren. De kwaliteitsindicator wordt meestal aangegeven als teller en noemer, de uitkomst wordt het percentage. Zoals hierboven beschreven zijn er verschillende kwaliteitsindicatoren, namelijk de proces-, structuur- en uitkomstindicator. Onderstaand staan de indicatoren beschreven die gebruikt kunnen worden als meetbaar element bij de evaluatie van het opgestelde stroomdiagram voor de verwarde chronische leverpatiënt 3, Procesindicator Procesindicatoren geven informatie over de daadwerkelijke zorgverlening, zoals het aantal keer dat een bepaalde preventieve interventie is ingezet en het functioneren van zorgverleners 16. Het doel van het stroomdiagram is dat het valrisico bij leverpatiënten gereduceerd wordt door valpreventie bij deze doelgroep toe te passen. De valincidenten kunnen gereduceerd worden wanneer ervoor gezorgd wordt dat het stroomdiagram bij elke leverpatiënt wordt toegepast. Er kan door de opdrachtgever en afdelingsbegeleiders bekeken worden hoeveel leverpatiënten er opgenomen zijn geweest en dat vergelijken met het aantal valincidenten dat heeft plaats gevonden met ondersteuning van het stroomdiagram. Aantal leverpatiënten opgenomen op de afdeling (met toepassing stroomdiagram) Aantal valincidenten die hebben plaatsgevonden bij leverpatiënten x 100% De opdrachtnemers stellen dat het aantal valincidenten met 70% moet afnemen van alle leverpatiënten die opgenomen zijn op de afdeling. De eerste maand van de implementatie van het stroomdiagram zal nog niet elke verpleegkundigen het stroomdiagram toepassen, aangezien zij hier nog mee moeten leren omgaan, hier houden de opdrachtnemers rekening mee. Tijdens de evaluatiemomenten van het implementatieproces zal deze procesindicator geëvalueerd worden Structuurindicator Structuurindicatoren hebben betrekking op fysieke, menselijke, financiële middelen om goede zorg te verlenen, zoals de aanwezigheid van een kwaliteitscertificaat en beschikbaarheid van instrumenten en verpleegkundigen 3,16. Voor de afdeling zou deze Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 19

20 indicator betekenen dat er voldoende verpleegkundigen en middelen aanwezig moeten zijn om het stroomdiagram bij de leverpatiënten altijd toe te passen. Het uitvoeren van het stroomdiagram kost weinig tijd. In het verbeterplan staat beschreven dat het uitvoeren van een Number Connection Test (NCT), onderdeel van het stroomdiagram, maar 45 seconden duurt. Bij elkaar zal het toepassen van het stroomdiagram hooguit twee minuten duren. Het is vastgesteld in het verbeterplan dat het toepassen van de stroomdiagram binnen de werkzaamheden van de verpleegkundigen past, vanwege de hoeveelheid tijd dat het stroomdiagram kost. Met deze structuurindicator willen de opdrachtnemers evalueren of het stroomdiagram daadwerkelijk binnen de werkzaamheden van de verpleegkundige past. Onder structuurindicator valt ook de beschikbaarheid van instrumenten. De instrumenten die gebruikt moeten worden voor het uitvoeren van het stroomdiagram, zijn bijvoorbeeld een gekleurd polsbandje en de NCT test (zie bijlage één voor het stroomdiagram). De afdeling kan met deze indicator evalueren of de verpleegkundigen de middelen daadwerkelijk gebruiken. Het evaluatiemoment van de structuurindicator valt onder de procesevaluatie Uitkomstindicator De uitkomstindicator is volgens Grol et al. 3 gericht op de uiteindelijke doelen van de geleverde zorg. Dit kan gericht zijn op complicaties, gezondheidsstatus of morbiditeit, maar ook het weergeven van het doel in de termen van patiënttevredenheid met de geleverde zorg behoort tot de mogelijkheden. Het doel van het stroomdiagram is dat het valrisico bij leverpatiënten gereduceerd wordt door valpreventie bij deze doelgroep toe te passen. De uitkomstindicator is daarom gericht op een verminderd aantal valincidenten onder de leverpatiënten. Dit kan gemeten worden doordat verpleegkundigen na een val altijd een melding maken in Incident Management Systeem (IMS) wanneer er een valincident heeft plaatsgevonden. De volgende indicator is door de opdrachtnemers opgesteld: Aantal valincidenten die hebben plaatsgevonden bij leverpatiënten op de afdeling Aantal valincidenten die gemeld zijn in IMS door verpleegkundigen x 100% De opdrachtnemers hopen dat het aantal valincidenten met 70% gereduceerd kan worden door middel van het stroomdiagram. Dit is volgens de opdrachtnemers een reële weergave van de werkelijkheid, omdat zij denken dat niet alle valincidenten voorkomen kunnen worden. De uitkomstindicator wordt geëvalueerd in de evaluatie van de resultaten en de procesevaluatie. 6.2 Evaluatieschema Evaluatiemoment Soort evaluatie Verantwoordelijk persoon Één maand na het starten met het stroomdiagram Evaluatie van het implementatieproces Opdrachtgever Om de drie maanden Procesevaluatie Opdrachtgever Twee keer in een jaar Evaluatie van de resultaten Opdrachtgever Afstudeeropdracht werken aan zorgverbetering Implementatieplan 20