Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie: een onmisbare schakel in de ketenzorg van hoofd-halsoncologie

Transcriptie

1 Thema: 50 jaar mondziekten, kaaken aangezichtschirurgie in Nederland M.A.W. Merkx, J.L.N. Roodenburg, J.G.A.M de Visscher Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie: een onmisbare schakel in de ketenzorg van hoofd-halsoncologie De incidentie van hoofd-halstumoren in Nederland stijgt. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door een toename van het aantal monden keelholtecarcinomen. Ondanks de mogelijkheden van vroege detectie door inspectie en palpatie bestaat een tendens dat hoofdhalstumoren in een later stadium worden gediagnosticeerd. (Tand)Artsen moeten kennis verkrijgen en behouden van de symptomen van een patiënt met een potentiële hoofd-halstumor. De kaakchirurg-oncoloog is één van de poortspecialisten maar participeert ook bij de behandeling van patiënten die via een andere discipline naar de werkgroep hoofd-halstumoren zijn verwezen. Binnen deze werkgroep is zijn inbreng niet alleen van belang vanwege zijn kennis over de behandeling van de tumor, maar ook vanwege zijn expertise in de mogelijkheden om het door de ablatieve chirurgie veroorzaakte defect in functionele zin te reconstrueren. Merkx MAW, Roodenburg JLN, Visscher JGAM de. Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie: een onmisbare schakel in de ketenzorg van hoofd-halsoncologie Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: Inleiding Tot de maligne tumoren van het hoofd-halsgebied worden gerekend plaveiselcelcarcinomen die uitgaan van de slijmvliezen van de bovenste adem- en voedingsweg en tumoren die uitgaan van de grote en kleine speekselklieren, het aangezichtsskelet en de weke delen. Per jaar wordt in Nederland bij ongeveer nieuwe patiënten een maligne tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd. Bij ongeveer 80% betreft het een plaveiselcelcarcinoom, bij 10% een tumor van de speekselklieren en bij 10% een ander tumortype (Stegenga et al, 2000). Plaveiselcelcarcinomen worden vooral boven het 40e levensjaar gediagnosticeerd en vaker bij mannen dan bij vrouwen; de incidentie van het mondholte- en orofarynxcarcinoom in Neder land bedraagt respectievelijk 4,1 en 2,4 per mannen en 2,7 en 1,2 per vrouwen (Nederlandse Werkgroep Hoofd- 500 Hals Tumoren -NWHHT, 2004a). Aantal 400 Het aantal nieuwe patiënten met een 300 hoofd-halstumor laat de laatste decennia 200 een jaarlijkse stijging zien van 3-5%. Deze 100 stijging wordt voornamelijk veroorzaakt 0 door een stijging van het aantal carcinomen van de mond- en keelholte (afb. 1) (Vereniging van Integrale Kankercentra, 2005). De incidentie van hoofd-halstumoren in Nederland is in vergelijking met andere landen in Europa gemiddeld tot laag. De geografische verschillen in incidenties van het mondholte- en orofarynxcarcinoom worden vooral veroorzaakt door verschillen in het gebruik van alcohol en tabak. Het mondholtecarcinoom komt bijvoorbeeld in Frankrijk en Italië vaker voor dan in Noord- Europa, in bepaalde Aziatische landen ligt de frequentie nog hoger. Naast het langdurige, overmatige gebruik van tabak en alcohol, waarbij de kans op het ontwikkelen van tumoren in de mond- en keelholte toeneemt bij een hogere consumptie, kunnen lokale factoren zoals een slechte mondhygiëne, chronische mechanische irritatie door een carieus gebit of een slecht passende gebitsprothese, voedingsdeficiënties, avi Jaartal Mondholte Larynx Keelholte Speekselklieren Neusholte, Middenoor & Neusbijholten Lip Afb. 1. Incidentiecijfers hoofd-halstumoren (Bron: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2005). Opmerkelijk is de trend dat het aantal mond- en keelholtetumoren de laatste decennia is toegenomen. Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari

2 Thema: 50 jaar mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie in Nederland a b Afb. 2. Twee vormen van leukoplakie: homogene leukoplakie aan de binnenzijde van de wang (a) en erosieve (niet-homogene) leukoplakie aan de binnenzijde van de wang (b). taminosen en genetische factoren een, zij het vaak beperkte, rol spelen bij het ontstaan van het mondholtecarcinoom. Een opmerkelijke waarneming is dat de laatste jaren meer dan vroeger mondholtecarcinomen bij jonge mensen worden waargenomen, vooral bij vrouwen. Deze waarneming kan worden verklaard door het op jongere leeftijd en frequentere gebruik van alcohol en tabak. Een ander opmerkelijk en nog niet begrepen fenomeen is het ontwikkelen van, vaak meerdere, mondholtecarcinomen bij vrouwen boven de 60 jaar die nooit of sporadisch alcohol of tabak hebben gebruikt. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de verschillende tumoren die in het hoofd-halsgebied voorkomen. Tevens wordt de positie van de kaakchirurg-oncoloog binnen een multidisciplinaire werkgroep voor hoofd-halstumoren beschreven en de rol die hij speelt bij de reconstructie van het door de ablatieve chirurgie veroorzaakte defect. Premaligne slijmvliesafwijkingen De belangrijkste premaligne afwijking van het mondslijmvlies is leukoplakie. De term leukoplakie van het mondslijmvlies wordt gebruikt als klinische diagnose voor een overwegend witte afwijking van het slijmvlies die niet als een andere witte definieerbare afwijking van het slijmvlies kan worden herkend. Een definieerbare afwijking betreft bijvoorbeeld pseudo-membraneuze candidose of lichen planus. Leukoplakie komt bij ongeveer 1% van de volwassen bevolking voor (Merkx et al, 2005). Het ontwikkelen van een leukoplakie wordt bevorderd door chronische inwerking van irriterende agentia uit tabak en alcohol. Soms is er geen duidelijke oorzaak en wordt de afwijking idiopathische leukoplakie genoemd. Leukoplakieën kunnen klinisch een vlak (homogeen) (afb. 2a), verrukeus of erosief (niet-homogeen) (afb. 2b) aspect hebben. In circa 5% van alle leukoplakieën in de mond ontwikkelt zich binnen 5 jaar een plaveiselcelcarcinoom (Gielkens et al, 2003; Merkx et al, 2005). De grootste kans daarop bestaat bij leukoplakieën van het slijmvlies van de tongrand, de mondbodem en de onderlip. Niet-homogene leukoplakieën zijn in het bijzonder verdacht voor de aanwezigheid van of de ontwikkeling tot een maligniteit. Een minder vaak voorkomende premaligne afwijking van het mondslijmvlies is erytroplakie. Het betreft een rode, vlakke verandering van het mondslijmvlies die niet als een andere afwijking kan worden geduid. Erytroplakie komt veel minder vaak voor dan leukoplakie, maar de kans op maligne ontaarding is veel groter dan bij leukoplakie. In het biopt is bij 90% van de gevallen sprake van ernstige dysplasie, terwijl bij 40% reeds sprake is van carcinoma in situ (Merkx et al, 2005). Bij verdenking op een leuko- of erytroplakie wordt een incisiebiopt uit het meest kenmerkende of meest verdachte gebied van de afwijking genomen, omdat klinisch niet goed kan worden beoordeeld wat zich op histologisch niveau afspeelt. Er kan sprake zijn van hyperkeratose, dysplasie, carcinoma in situ of zelfs van een plaveiselcelcarcinoom. In geval van een carcinoom bestaat de behandeling uit ruime lokale excisie van de afwijking. Bij matige en ernstige dysplasie bestaat de behandeling uit chirurgische excisie of behandeling door middel van CO 2 -laserverdamping (Van der Hem et al, 2005). Nauwkeurige, langdurige controle van iedere behandelde patiënt, met een tijdsinterval van ongeveer 6 maanden, wordt aanbevolen vanwege de grote kans dat zich in hetzelfde gebied of elders in de mondholte een maligniteit kan ontwikkelen (Gielkens et al, 2003; Merkx et al, 2005). Lipcarcinoom Het lipcarcinoom wordt in Nederland ongeveer 200 keer per jaar gediagnosticeerd. Het merendeel van de plaveiselcelcarcinomen van de lip bevindt zich op het lippenrood van de onderlip (90%). Van de lipcarcinomen bevindt zich 5% in de mondhoek en 5% op de bovenlip (De Visscher et al, 2002). Risicofactoren voor het ontwikkelen van een lipcarcinoom zijn langdurige, onbeschermde blootstelling aan zonlicht en roken. Het lipcarcinoom wordt vooral gezien bij blanke 18 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari 2007

3 Merkx e.a.: Ketenzorg van hoofd-halsoncologie Afb. 3. Plaveiselcelcarcinoom in de mondbodem. oudere mannen met huidtype I en II, die gedurende meerdere jaren langere tijd in de buitenlucht hebben gewerkt. Men spreekt van huidtype I wanneer iemand zeer snel verbrandt en niet bruin wordt. Een persoon met huidtype I heeft een zeer lichte huid, vaak met sproeten, heeft rossig of lichtblond haar en lichtblauwe ogen. Bij huidtype II is er sprake van een lichte huid, die snel verbrandt en langzaam bruint. Deze personen hebben gewoonlijk blond haar en lichte ogen. Soms is bij een tumor in de onderlip sprake van perineurale groei langs de nervus mentalis, met als klinisch belangrijke uiting een sensibiliteitsstoornis van de onderlip. Het lipcarcinoom metastaseert in eerste instantie naar de lymfeklieren in de hals. De behandeling bestaat, afhankelijk van patiënt- en tumorgerelateerde factoren, uit chirurgie, radiotherapie of een combinatie van beide behandelingen (De Visscher et al, 2002). Mondholtecarcinoom Een mondholtecarcinoom wordt vooral gezien op de tongrand en in de mondbodem (afb. 3). De eerste klinische symptomen zijn vaak weinig alarmerend en kunnen varieren van een zwelling zonder verdere klachten tot lokale irritatie. Pijn treedt meestal pas in een later stadium op. Deze pijn kan zich manifesteren in het kaakgewricht en het oor ( referred pain ) (Aukema en Feenstra, 2003). Het is daarom noodzakelijk om bij ongeduide oorpijn, zeker als de patiënt tot de risicogroep van rokers en/of alcoholdrinkers behoort, de mondholte en de orofarynx zorgvuldig te inspecteren. Dit verklaart waarom sommige patiënten een relatief grote tumor in de mondholte hebben ontwikkeld, voordat hulp wordt gezocht. Vooral mondholtecarcinomen kunnen echter door hun eenvoudige mogelijkheid tot inspectie in een vroeg stadium worden ontdekt, wat een zeer gunstige invloed op de prognose heeft (Tan et al, 2001). Helaas bestaat de tendens dat mondholtecarcinomen juist steeds vaker pas in een later stadium worden herkend (Brouha et al, 2002). Ingroei van de tumor in de tong- en mondbodemspieren kan aanleiding geven tot verlies van mobiliteit waardoor stoornissen kunnen optreden bij het kauwen, slikken en spreken. Secundaire gevolgen van deze ingroei zijn gewichtsverlies en kwijlen. Ingroei in de kauwspieren kan trismus veroorzaken. Ingroei in het kaakbot kan aanleiding geven tot verhoogde beweeglijkheid van gebitselementen. Een ander klinisch belangrijk kenmerk is dat door de tumor een gebitsprothese niet meer goed past of pijn veroorzaakt. Een mondholtecarcinoom metastaseert vrijwel uitsluitend naar de regionale lymfeklieren in de hals. De kans op metastasen neemt toe met de grootte van de primaire tumor; kleine tumoren kunnen echter ook al metastaseren. Mondholtecarcinomen kunnen in opzet curatief worden behandeld met chirurgie en radiotherapie. Kleinere tumoren zonder metastasen kunnen met solitaire chirurgie of radiotherapie worden behandeld. Grote tumoren en tumoren met metastasen in de hals worden gecombineerd behandeld, meestal eerst chirurgisch, gevolgd door radiotherapie. Orofarynxcarcinoom Orofarynxcarcinomen komen vooral voor in het tonsilgebied en in de tongbasis. Deze tumoren worden gekenmerkt door een ulcererende zwelling en zijn meestal groot ten tijde van de diagnose. Klinische symptomen zijn keelpijn, pijn bij slikken, trismus, beperkte beweeglijkheid van de tong en uitstralende pijn naar het kaakgewricht en het oor. Soms is een zwelling in de hals de eerste manifestatie van een orofarynxcarcinoom. Naast de reeds eerder genoemde etiologische factoren, roken en het gebruik van alcohol, speelt een infectie met het humaan papillomavirus mogelijk een rol bij het ontstaan van een orofarynxcarcinoom (Li en Sturgis, 2006). Orofarynxtumoren metastaseren primair naar de regionale lymfeklieren in de hals. Dit kan reeds optreden bij zeer kleine primaire tumoren. De behandeling bestaat uit radiotherapie, chirurgie of een combinatie van beide behandelingen, afhankelijk van de grootte van de primaire tumor en het al dan niet aanwezig zijn van lymfekliermetastasen. Naast de kans op curatie speelt ook de kwaliteit van het leven na de behandeling een grote rol bij de keuze van behandeling. Vooral de chirurgische behandeling kan zeer mutilerend zijn. Speekselkliertumoren In de grote en kleine speekselklieren kunnen tumoren voorkomen, die meestal van epitheliale oorsprong zijn. Voor het voorkomen van tumoren in de verschillende speekselklieren geldt de verhouding glandula parotidea: glandula submandibularis : glandula sublingualis : kleine speekselklieren = 100 : 10 : 1 : 10. Van de in de speekselklieren gelegen tumoren blijkt in de glandula parotidea ongeveer 75%, in de glandula submandibularis ongeveer 65% en in de kleine speekselklieren ongeveer 50% benigne te zijn (Stegenga et al, 2000). Tumoren die uitgaan van de glandula sublingualis zijn nagenoeg altijd maligne. Een benigne tumor groeit langzaam en is soms jaren aanwezig, waarbij zwelling de enige klacht is. Snelle groei, fixatie, pijn en uitval van één of meerdere taken van de nervus facialis in geval van een parotistumor, zijn indicatief voor maligniteit. Speekselkliertumoren metastaseren zowel lymfogeen, naar de halslymfeklieren, als hematogeen. Een preauriculaire zwelling gaat niet altijd uit van de glandula parotidea (Merkx en Bruaset, 1995). In de Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari

4 Thema: 50 jaar mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie in Nederland differentiële diagnostiek moeten onder andere ook masseterhypertrofie en kaakcysten worden overwogen. De primaire behandeling van zowel benigne als maligne speekselkliertumoren is chirurgisch, waarbij de nervus facialis bij een parotistumor, wanneer deze niet is uitgevallen, wordt gespaard. Wanneer sprake is van een maligniteit, vindt op indicatie postoperatieve radiotherapie plaats. Regionale lymfekliermetastasen in de hals De meeste maligne tumoren in het hoofd-halsgebied metastaseren naar de regionale lymfeklieren in de hals. Voor het vaststellen van de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen wordt gebruikgemaakt van computertomografie (CT), kernspinresonantie (MRI), positronemissietomografie (PET) en/of echografie. In sommige gevallen kan met een echogeleide punctie weefsel voor cytologisch onderzoek worden verkregen. Bij een bewezen lymfekliermetastase vindt een vorm van halsklierdissectie plaats waarbij wordt getracht belangrijke structuren als de nervus accessorius, de vena jugularis interna en de musculus sternocleidomastoideus te sparen. Dit wordt een gemodificeerde radicale halsklierdissectie genoemd. Indien bij diagnostisch onderzoek geen metastase in de hals kan worden aangetoond, maar de kans op de aanwezigheid van een metastase toch groter is dan 20% (zogenaamde occulte metastasen), wordt een electieve halsklierdissectie verricht waarbij een deel van de lymfeklieren wordt verwijderd. Dit wordt een selectieve halsklierdissectie genoemd. Wanneer bij histologisch onderzoek in het dissectiepreparaat lymfeklieren met metastasen worden aangetoond, bestaat meestal een indicatie voor postoperatieve radiotherapie. Het kan voorkomen dat een lymfekliermetastase in de hals het eerste symptoom van een maligne tumor in het hoofd-halsgebied is. Wanneer na fysisch onderzoek van het hoofd-halsgebied door de kaakchirurg en/of de knoarts geen oorzaak voor de zwelling wordt gevonden, is een cytologische punctie het eerstvolgende onderzoek. Op basis van de cytologische uitslag kan gericht worden gezocht naar de primaire tumor. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met het gegeven dat de primaire tumor, in het bijzonder bij laag in de hals gelegen lymfekliermetastasen, ook buiten het hoofd-halsgebied kan zijn gelegen (Snow, 1988). Reconstructie en kwaliteit van het leven Naast het uiterlijk wordt de kwaliteit van het leven na een oncologische behandeling voor een hoofd-halstumor in het algemeen en een mondholte- en orofarynxcarcinoom in het bijzonder, bepaald door het herstel van functie zoals het kunnen spreken, eten, drinken, slikken en proeven (Rogers et al, 2002; Van Cann et al, 2005). Bij de keuze van behandeling moet daarom ook worden gekeken naar de mogelijkheden van reconstructie. Het doel is een zodanige reconstructie van het ontstane defect dat functioneel en esthetisch een goed Afb. 4. In het gereconstrueerde deel van de onderkaak zijn 2 implantaten geplaatst ter ondersteuning van een prothetische constructie. resultaat wordt verkregen (Raghoebar et al, 2007). Hierbij zijn verschillende aspecten van belang. Naast primair tumorafhankelijke factoren, spelen leeftijd, levensverwachting en algehele conditie en de individuele wensen van de patiënt een belangrijke rol. In het algemeen vindt reconstructie plaats aansluitend op de ablatieve chirurgische behandeling, waarbij wordt gestreefd naar het herstel van zowel de benige als de wekedelendefecten (Raghoebar et al, 2007). Als het kaakbot bij het maligne proces is betrokken, ontstaat vaak een botdefect. Dit botdefect kan met behulp van alloplastisch materiaal (reconstructieplaat) of met autoloog weefsel (bottransplantaat) worden hersteld (Dumans en De Baat, 2004). Reconstructie van benig weefsel bepaalt mede het uiteindelijke esthetische en functionele resultaat, omdat dit steun geeft aan de weke delen. Met behulp van microvasculaire technieken is het ook mogelijk om door middel van weefseltransplantaties grote defecten van bot en weke delen te reconstrueren. Met behulp van deze microchirurgische technieken worden de bloedvaten van deze bot-huid- of spier-huidlappen na transplantatie aangesloten op arteriën en venen in de hals. Bottransplantaten kunnen ook dienen als basis voor orale implantaten voor het verbeteren van het houvast van prothetische constructies (afb. 4) (Dumans en De Baat, 2004; Merkx et al, 2004; Raghoebar et al, 2007). Omdat ongeveer 40% van de patiënten met een mondholtecarcinoom edentaat is of edentaat wordt door de oncologiebehandeling, maakt het plaatsen van orale implantaten een essentieel onderdeel uit van de functionele rehabilitatie. Indien chirurgie de eerste keus van de behandeling is, worden - indien mogelijk - implantaten geplaatst tijdens de ablatieve ingreep (Schoen et al 2004; Schepers et al, 2006). Door de verbeterde mogelijkheden tot adequaat herstel van het orale functioneren van de patiënt na een ablatieve chirurgische behandeling, wordt tegenwoordig al in de diagnostische fase rekening gehouden met de mogelijkheden en de wens van de patiënt om na de oncologiebehandeling de kauwfunctie zo spoedig mogelijk te herstellen. Organisatie van de hoofd-halsoncologie in Nederland Gezien de relatieve zeldzaamheid van een maligne tumor in het hoofd-halsgebied worden patiënten met dergelijke tumoren bij voorkeur in gespecialiseerde multidisciplinaire centra voor hoofd-halsoncologie behandeld. Het gaat daar- 20 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari 2007

5 Merkx e.a.: Ketenzorg van hoofd-halsoncologie bij om de beschikbaarheid van specialisten en paramedische disciplines die betrokken zijn bij de begeleiding, de specifieke diagnostiek, de behandeling en de nazorg van patiënten met een hoofd-halstumor. De specialisten die deze behandelingen uitvoeren, hebben een aanvullende opleiding gehad die gericht is op deze groep patiënten. De Nederlandse Werkgroep voor Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT) is een samenwerkingsverband van de erkende hoofd-halsoncologiewerkgroepen. De NWHHT heeft in 1991 haar visie op de zorg voor patiënten met een hoofd-halstumor vastgelegd in de Nota Hoofd-Hals Oncologische Zorg 2001 (NWHHT, 1991), die onverkort door de Gezondheidsraad is overgenomen. Dit standpunt is vervolgens geactualiseerd in de nota Beleidsnotitie hoofd-hals oncologische zorg 2013 (NWHHT, 2004b). De eisen die aan een centrum voor hoofd-halsoncologie worden gesteld, houden in dat de behandelingen worden uitgevoerd door specialisten die een aanvullende opleiding in de hoofd-halsoncologie hebben gehad en de oncologie als hoofdtaak uitvoeren. Uit oogpunt van kosteneffectiviteit en behoud van kennis en kunde wordt een aanbod van ten minste 200 nieuwe patiënten per jaar per centrum aangehouden. De NWHHT stelt daarnaast dat een dubbele bezetting noodzakelijk is van de kernspecialismen Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Keel-, Neus- en Oorheelkunde/Hoofd-halschirurgie en Radiotherapie, met daarnaast de beschikbaarheid van vertegenwoordigers van de specialismen Medische Oncologie, Pathologie, Radiologie, Prothetische Tandheelkunde en Plastische Chirurgie. Daarnaast is een gespecialiseerde afdeling Diëtetiek, Psychosociale Zorg, Fysiotherapie, Logopedie, Maatschappelijk werk, Mondhygiëne en Verpleegkunde een voorwaarde om goede zorg te kunnen verlenen aan deze patiëntengroep. Bij de diagnostiek, de behandeling en de nazorg van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied zijn dus veel medische en paramedische disciplines betrokken. Besluiten over diagnostiek, behandeling en noodzakelijke nazorg worden genomen in het multidisciplinair overleg van de werkgroep. Dit gebeurt op basis van landelijke richtlijnen, opgesteld door de NWHHT in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg Centraal Begeleidingsorgaan (CBO), zoals de richtlijnen voor het mondholte- en orofarynxcarcinoom (NWHHT, 2004a; Knegt et al, 2006), en het larynxcarcinoom (NWHHT et al, 2000). Bovendien hebben de lokale werkgroepen richtlijnen voor de behandeling van tumoren waarvoor nog geen landelijke richtlijnen bestaan, zoals de regionale richtlijn hypofarynxcarcinoom (Regionale werkgroep Hoofd-Halstumoren, 2002). De werkgroepbesprekingen worden enerzijds gebruikt om voor de individuele patiënt de meest geschikte behandeling te kiezen, anderzijds om de behandeling te coördineren. Hierdoor wordt gegarandeerd dat de patiënt de optimale behandeling krijgt en dat wachttijden tot een minimum worden beperkt. Voor alle bij de behandeling betrokken specialisten wordt het mogelijk gemaakt ervaring te onderhouden en uit te bouwen. Tevens biedt concentratie van zorg voor deze patiënten de mogelijkheid tot het verrichten van klinisch wetenschappelijk onderzoek. De kaakchirurg-oncoloog Door de combinatie van kennis en vaardigheden op het gebied van de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, speelt de kaakchirurg-oncoloog voor zowel de ablatieve als de reconstructieve en prothetische mogelijkheden een belangrijke rol binnen een werkgroep voor hoofd-halsoncologie. De kaakchirurg-oncoloog is één van de poortspecialisten, maar participeert ook bij de behandeling van patiënten die via een andere discipline naar de werkgroep zijn verwezen. Hij coördineert de inzet van de tandartsmaxillofaciaal prothetist en van de mondhygiënist. De kennis en bekwaamheden om in de hoofd-halsoncologie te participeren, dat wil zeggen om zelfstandig deze patiënten te behandelen, worden niet in de basisopleiding tot kaakchirurg onderwezen. Naar aanleiding van de Nota Hoofd-Hals Oncologische Zorg 2001 heeft de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten en Kaak- en Aangezichtschirurgie beschreven hoe de zorg voor de patiënt met een maligne aandoening in het orofaciale gebied georganiseerd moet zijn en een 2-jarige vervolgopleiding tot kaakchirurg-oncoloog ingesteld. Om de kwaliteit van de hoofd-halsoncologiezorg te stimuleren en de positie van de kaakchirurg-oncoloog binnen de verschillende werkgroepen te ondersteunen, heeft ze in november 2000 het register kaakchirurg-oncoloog ingesteld. Hierin staan de kaakchirurgen geregistreerd die in een hoofd-halswerkgroep participeren en minimaal 50% van hun tijd besteden aan de hoofd-halsoncologie. Daarnaast is er een fellowship ingesteld om jonge kaakchirurgen in de gelegenheid te stellen specifieke oncologiecompetentie te verwerven. Deze opleidingen kunnen alleen plaatsvinden in een door de NWHHT geregistreerd centrum. Tijdens deze opleiding wordt onder andere aandacht besteed aan het multidisciplinaire karakter van de zorg voor deze patiëntengroep. In 2000 zijn de eerste kaakchirurg-oncologen geregistreerd en in 2005 hebben de eerste herregistraties plaatsgevonden. Toekomst Behalve de stijging van het aantal patiënten (het aantal mondholtecarcinomen is bijvoorbeeld van 415 in 1989 gestegen naar 820 in 2003) is de intensiteit van het zorgproces voor deze groep patiënten sterk toegenomen. Naast uitgebreidere diagnostiek, nieuwe reconstructieve technieken, intensieve radiotherapie- en chemotherapieschema s, vragen de psychosociale begeleiding en palliatieve zorg voor de patiënten aandacht. Dit proces van vernieuwen en verbeteren van de diagnostiek, de behandeling en de begeleiding is één van de kerntaken van een centrum voor hoofd-halsoncologie. De NWHHT-centra streven naar een maximale wachttijd van 4 weken tussen het aanmelden van Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari

6 Thema: 50 jaar mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie in Nederland een nieuwe patiënt en de start van de behandeling. Door de hoofd-halsoncologiezorg te organiseren in zorgketens is binnen de centra de laatste jaren een bevredigende logistiek bereikt. Uit epidemiologisch onderzoek wordt duidelijk dat een stijging zal optreden in de incidentie van hoofd-halstumoren in het algemeen en van het mondholtecarcinoom in het bijzonder omdat vooral onder de jeugd veel tabak en alcohol wordt gebruikt en de bevolking blijft vergrijzen. Literatuur > Aukema AAC, Feenstra L. Oorpijn door oorzaken buiten het oor. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: > Brouha XDR, Tromp DM, Leeuw JRJ de, Koole R, Slootweg PJ, Hordijk GJ. Stijgende incidentie van invasieve (T4)-hoofd-halscarcinomen in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146; > Cann EM Van, Dom M, Koole R, Merkx MAW, Stoelinga PJW. Health related quality of life after mandibular resection for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2005; 41: > Dumans AG, Baat C de. Herstel van orale functies na een (partiële) mandibularesectie vanwege een mondholtecarcinoom. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: > Gielkens PFM, Visscher JGAM de, Waal I van der. Een orale witte slijmvliesafwijking: leukoplakie? Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: > Hem PS van der, Nauta JM, Wal JE van der, Roodenburg JLN. The results of CO 2 laser surgery in patients with oral leukoplakia: a 25-year follow-up. Oral Oncol 2005; 4: > Knegt PP, Keus RB, Roodenburg JLN. Richtlijn Mondholte- en oropharynxcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: > Li G, Sturgis EM. The role of human papillomavirus in squamous carcinoma of the head and neck. Curr Oncol Rep 2006; 8: > Merkx MAW, Bruaset I. Een preauriculaire zwelling: niet altijd de parotis! Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: > Merkx MAW, Fennis JPM, Verhagen CM, Stoelinga PJW. Reconstruction of the mandible using preshaped 2.3 mm titanium plates, autogenous particulate cortico-cancellouss bone grafts and platelet rich plasma: a report on eight patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: > Merkx MAW, Ter Hoeve J, De Wilde P. Premaligne slijmvliesafwijkingen in de mondholte. Prognose, behandeling en vervolg. Ned Tijdschr Tandheelkd 2005; 112: > Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT). Nota Hoofd- Hals oncologische zorg Nieuwegein: NWHHT, > NWHHT. Richtlijn mondholte- en orofarynxcarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2004a. > NWHHT. Beleidsnotitie hoofdhals oncologische zorg Nieuwegein: NWHHT, 2004b. Geraadpleegd op op nl/index.cfm?pid=6. > NWHHT. Richtlijn larynxcarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., > Raghoebar GM, Meijer GJ, Smeele LE. Reconstructie van defecten van kaken en aangezicht. Een overzicht van de mogelijkheden. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: > Regionale Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de hypofarynx. Versie 1.1 van Geraadpleegd op op > Rogers SN, Lowe D, Fisher SE, Brown JS, Vaughan ED. Health-related quality of life and clinical function after primary surgery for oral cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: > Schepers RH, Slagter AP, Kaanders JHAM, Hoogen FJA van den, Merkx MAW. No adverse effect of postoperative radiotherapy on the functional result of implants placed during ablative surgery for oral cancer. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: > Schoen PJ, Reitsema H, Raghoebar GM, Vissink A, Roodenburg JL. The use of implant retained mandibular prostheses in the oral rehabilitation of head and neck cancer patients. A review and rationale for treatment planning. Oral Oncol 2004; 40: > Snow GB. Consensus diagnostiek van een verdachte halslymfeklier. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: > Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, > Tan IB, Roodenburg JLN, Copper MP, Coebergh JWW, Waal I van der. Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofdhalsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: > Visscher JGAM de, Grond AJK, Otter R, Waal I van der. Het lipcarcinoom: Een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: > Vereniging van Integrale Kankercentra. Incidentie van kanker naar localisatie en geslacht, Utrecht: VvIK, Geraadpleegd op Summary Oral and maxillofacial surgery: mandatory link in the chain of head and neck oncology patient care The incidence of head and neck tumors in the Netherlands is rising, mainly due to increasing numbers of oral and pharyngeal carcinomas. Notwithstanding good opportunities for early detection by inspection and palpation, there appears to be a tendency to detect cancer of the head and neck in its later stages. Dentists and physicians, therefore, need to become aware of the early signs of head and neck cancer, and to keep their knowledge up to date. The oral and maxillofacial oncolo-gist operates both as a gatekeeper specialist and as a participant in the multidisci-plinary head and neck oncology team, treating patients with referrals from other disciplines. His input in the team is substantial because of his specific knowledge of treatment of tumors, and also on account of his expertise in the possibilities for reconstruction and functional restoration of defects following ablative surgery. Bron M.A.W. Merkx 1, J.L.N. Roodenburg 2, J.G.A.M de Visscher 3 Uit 1 de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Radboud Universiteit Nijmegen/Universitair Medisch Centrum St Radboud, 2 de afdeling Kaakchirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen/Rijksuniversiteit Groningen en de 3 afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van Medisch Centrum Leeuwarden Datum van acceptatie: 6 september 2006 Adres: dr. M.A.W. Merkx, UMC St Radboud, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen m.merkx@mkc.umcn.nl 22 Ned Tijdschr Tandheelkd 114 januari 2007