Schildkliernodus Iris Wakelkamp

Transcriptie

1 Schildkliernodus Iris Wakelkamp 30 september 2010

2 Casus I Vrouw 53 jaar, komt met zwelling rechts in de hals. Ontdekt door de schoonheidspecialiste. Geen klachten passende bij hyperthyreoidie. Familie schildklierziekten onbekend 1

3 Casus II Bij onderzoek euthyreoide vrouw met een zwelling ongeveer 2cm rechts in de hals, ter hoogte van de schildklier, meebewegend met slikken. Geen palpabele lymfomen, overige schildklier lijkt niet vergroot. Wat nu? Schildklierecho? Schildklierscintigram? Hemistrumectomie? Lab? 2

4 Epidemiologie Palpabele nodus life-time risk 5-10% 3

5 Epidemiologie Schildkliernodus als incidentaloom: - Bij beeldvormend onderzoek vrouwen 20-50% mannen 17-25% - Bij obductie: 50% 4

6 Epidemiologie Incidentie schildkliercarcinoom - vrouwen 3 / mannen 1 / nieuwe patiënten per jaar Prevalentie schildkliercarcinoom patiënten 5

7 Epidemiologie Schildkliercarcinoom - gedifferentieerd 80-90% papillair : folliculair = 3 : 1 papillair: lymfogene metastasering 30-90% folliculair: lymfogene metastasering 10-15% hematogene metastasering medullair schildkliercarcinoom 4% anaplastisch schildkliercarcinoom 6

8 Epidemiologie A priori kans op schildkliermaligniteit bij palpabele nodus <5 % 7

9 Epidemiologie Klinische kenmerken die de kans op een schildkliercarcinoom verhogen halsbestraling in VG mannelijk geslacht leeftijd > 60 of < 20 jaar palpabele lymfeklieren heesheid/stridor nodus > 4 cm en solitaire nodus groei vastaanvoelend/fixatie positieve familieanamnese 8

10 Palpabele nodus

11 10

12 Diagnostiek Laboratorium diagnostiek TSH, FT4 uitsluiten thyreotoxische nodus Calcitonine : wordt geproduceerd door C-cellen en is verhoogd bij een medullair schildkliercarcinoom. Prevalentie medullair schildkliercarcinoom bij nodi is 0,6% niet routinematig 11

13 Diagnostiek Echografie Vaststellen dat het een schildkliernodus/cyste betreft - Kenmerken die de kans op een maligniteit verhogen: microcalcificaties verhoogde intra-nodulaire vascularisatie (doppler) irregulaire begrenzing uitgesproken hypo-echogeniciteit (tov sternocleidmastoideus) 12

14 Diagnostiek Echografie - Ongecompliceerde cyste is vrijwel nooit maligne - Geen relatie tussen grootte van de nodus en kans op maligniteit - Echo bevindingen zijn sterk afhankelijk van uitvoerder sensitiviteit 55-94%, specificiteit 66-92% PPV , NPV

15 Diagnostiek Schildklierscintigrafie niet aanbevolen bij diagnostiek schildkliernodus Alleen indien er sprake is van een onderdrukt TSH 14

16 Diagnostiek Echogeleid vs blinde Fine needle aspiration (FNA) - Bij echografie de helft minder niet diagnostische puncties, uiteraard afhankelijk van vaardigheden - Echogeleid prikken bij onvoldoende materiaal bij blinde punctie bij cysteuze processen met solide gedeelten moeilijk te palperen nodi 15

17 Diagnostiek Fine needle aspiration (FNA) Cytologische uitslag: Benigne Folliculaire lesie of Hurtlecellesie Mogelijk maligne Maligne (meestal papillair/folliculair schildkliercarcinoom) Non diagnostisch (10-20%) 16

18 Diagnostiek Benigne retour huisarts geen follow up. Opnieuw evalueren bij nieuwe palpabele nodus danwel snelle groei 17

19 FNAC Folliculaire proliferatie geen onderscheid mogelijk tussen folliculair adenoom en folliculair carcinoom diagnostische hemithyreoidectomie 18

20 Cytologie Maligne - totale thyreoidectomie, tevoren echo hals, indien ook lymfekliermetastasen gecombineerd met een halsklierdissectie (papillair schildkliercarcinoom) verdacht voor maligniteit - diagnostische hemithyreoidectomie 19

21 Cytologie Non diagnostisch hernieuwde punctie, indien eerste punctie blind was nu echogeleid Als opnieuw non diagnostisch PET scan 20

22 PET scan PET scan negatief echografisch follow up 6 en 18 maanden PET scan positief diagnostische hemithyreoidectomie 21

23 Niet palpabele nodus incidentaloom

24 Niet palpabele nodus Schildkliercarcinoom is zeldzaam Gedifferentieerd schildkliercarcinoom heeft een goede prognose Echo en FNAC relatief lage specificiteit % - onnodige hemithyreoidectomien 23

25 Niet palpabele nodus Trend om verdachte nodi echografisch te puncteren - 1-3% maligniteit - bij obductie 6% occult schildkliercarcinoom - detectie van occulte, klinisch niet relevante carcinomen - Geen bewijs dat FNAC van nodi met echografisch verdachte kenmerken nuttig is 24

26 Advies Palpabele nodus: punctie Niet palpabele nodus <1cm: geen punctie, echografisch vervolgen 6 en 18 maanden >1 cm: punctie 25

27 The ignorant in pursuit of the impalpable

28 Conclusie The ignorant in pursuit of the impalpable It is still a rational decision to observe impalpable thyroid nodules 27 Topliss 99

29 Diagnostiek Multinodulair struma - verlaagt de kans op maligniteit niet zelfde a priori kans als solitaire nodus - FNAC bij MNS zelfde sensitiviteit en specificiteit - echogeleid aanprikken meest verdachte nodus 28