Dr. Peter Sallevelt, radioloog Doetinchem. s l i n g e l a n d z i e k e n h u i s

Transcriptie

1 Dr. Peter Sallevelt, radioloog Doetinchem s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

2 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Lessen voor mammateams vanuit het Bevolkingsonderoek Oost (Samenvoeging van SVOKON en SVOB) Kan het in 2010 nog beter?

3 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Screening jaar Mammografie in de bus (of vaste locatie) Beperkt onderoek (alleen mammo) Norm is bijgesteld, elke verdenking verwijen Inherent veel foutpositieven

4 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s De positieve vrouw uit de screening Een onverwachte slechtnieuws brief ontvangen Huisarts blijkt ook een brief te hebben Verwijing naar mammacare Altijd te lang wachten op een afspraak

5 De mammacare Mammacareverpleegkundige Radioloog Patholoog Chirurg s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

6 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Mammacareteam 1e contact mammacareverpleegkundige Radiologie: mammografie en echografie Als het goed is direct naar chirurg en naar huis Geen onnodige vervolgbeoeken (traditie of niet nadenken)

7 Mammacare Wat wil die verween patiënte eindelijk weten op die dag van verwijing? Ja of nee kanker s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

8 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Radiologische beeldvorming Herhaling mammografie en tevens echografie Vergelijken met de screeningsfoto s Biradsclassificatie vaststellen Onderscheid cyste, solide of architectuurverandering Microcalcificaties

9 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Radiologische beeldvorming Cyste: prikken, handelen naar consensus Zeker bij minilaesies (< 5mm) proefpunctie onder echo; moet iedereen kunnen uitvoeren Dan onderscheid cyste of solide Cyste: ja en leeg? dan evt. 1 mammografierichting, laesie weg?, dan klaar Grotere ekere cysten prikken tenij patiënte niet wil

10 Simpele cyste met echografie s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

11 Cyste met solide component Microcysten en apocriene metaplasie s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

12 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Patiënte 74 jaar uit screening

13 Patiënte 74 jaar uit screening Mammacare echografie links 9 3c proefpunctie s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

14 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Patiënte 74 jaar uit screening Proefpunctie solide laesie: celbeeld verdacht voor maligne cellen Vacuümbiopten DCIS graad 1, geen invasief carcinoom Lumpectomie DCIS graad 1, geen invasieve groei

15 Hoe was het ook weer in de vorige eeuw? draadlocalisatie en excisiebiopsie s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

16 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Vaststellen op echografie Bijna allemaal ook ichtbaar met echo Direct histologisch biopt 14G 3-5x Eventueel vacuümbiopsie onder echo Solide afwijkingen

17 Mammabiopsie onder echo s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

18 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s ANNO 2010 Direct aansluitend aan de basis beeldvorming oals mammografie en echografie ekerheid verkrijgen (Ja of Nee!) biopsie! Histologie is gouden standaard Als het ichtbaar is, waarom dan een MRI met een matige specificiteit? MRI is vermijdingsgedrag van de biopsie Controle van een laesie onder histologische diagnose kan niet meer (traditionele gewoonte)

19 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Microcalcificaties Nieuwe en/of clusters microcalcificaties Bij minimale verdenking biopsie (ook hier gouden standaard) Verween uit bevolkingsonderoek altijd histologisch biopt Geen uitstel door controle mammografie MRI niet waterdicht door matige specificiteit

20 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Mammabiopsie onder stereotaxie Microcalcificaties en echografisch occulte verdichtingen Beeldvorming is onvoldoende betrouwbaar om een DCIS van benigne microcalcificaties te onderscheiden

21 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Microcalcificaties Dystrofische Fijn lineaire Kalkmelk Pleiomorfe Ronde Diffuse Secretoire Clustervormige Vasculaire Regionale Grof heterogene Grof lineaire Puntvormige Segmentale Amorfe

22 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Microcalcificaties naar morfologie Benigne morfologie: Dystrofisch Kalkmelk Rond Secretoir Vasculair Grof heterogeen Puntvormig Oneker tot suspecte morfologie Amorf Fijn lineair Pleiomorf

23 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Nieuwe en/of geclusterde Vacuümbiopsie microcalcificaties Controle opnamen van de biopten Indien microcalcificaties in de biopten, dan representatief Zeer betrouwbaar

24 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Microcalcificaties DCIS

25 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Casus microcalcificaties Aaneensluitende patiëntenpopulatie met nieuwe en/of geclusterde microcalcificaties en echografisch occulte verdichtingen tussen 1 mei 2007 en 1 mei 2009

26 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /1a Benigne

27 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /2 DCIS

28 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /3 Benigne

29 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /5 DCIS

30 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /11 Benigne

31 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /12 DCIS

32 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s /14 Benigne

33 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Anatomie Terminal ductal lobular unit The basic functional unit in the breast is the lobule, also called the terminal ductal lobular unit (TDLU). The TDLU consists of acini, that drain into the terminal duct. The terminal duct drains into larger ducts and finally into the main duct of the lobe (or segment), that drains into the nipple. The breast contains lobes, that each contain lobules. The terminal ductal lobular unit is an important structure because most invasive cancers arise from the TDLU. It also is the site of origin of ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ, fibroadenoma and fibrocystic disease, like cysts, apocrine metaplasia, adenosis and epitheliosis. Most calcifications in the breast form either within the terminal ducts (intraductal calcifications) or within the acini (lobular calcifications).

34 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Microcalcificaties Ductaal carcinoma in situ of benigne Niemand kan mammografisch met ekerheid DCIS van benigne kalk onderscheiden Via bevolkingsonderoek of bij controle beoek nieuwe en/of cluster MC s: biopteren met vacuüm Vacuümbiopsie heeft de proefexcisiebiopsie vervangen, van klinisch naar poliklinische procedure. ¼ DCIS, ¾ benigne MC s

35 Vacuümbiopsie onder stereotaxie s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

36 Vacuümbiopsie met senorx s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

37 Vacuumpistool van SenoRx s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

38 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Vacuümbiopsie Voordeel grotere biopt afmetingen Biopsieprocedure afronden als er voldoende microcalcificaties verkregen ijn: altijd fotograferen! Klein nadeel: invasief en antistolling moet gestopt ijn Onder echo laesies < ½ cm

39 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Vacuümbiopsie Biopten met microcalcificaties in aparte pot voor pathologie insturen Na afloop korrels en een coil achterlaten ter markering voor eventuele chirurgische vervolgbehandeling. Geen foto direct na procedure voor clippositie, migratie

40 Echogene korrels en rvs-coil s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

41 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Elektronisch mammacaredossier (EPD) Multidisciplinaire vorm van digitaal communiceren Minder fouten dan alleen status met verslagen Precisie beter gewaarborgd Controle door mammacareverpleegkundige

42 EPD mammacare s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

43 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Bij screeningsverwijing Los het probleem o snel mogelijk op. Biopteer op de makkelijkste wije, histologisch materiaal verkrijgen, cyste puncteren en leeguigen, maak dan een mammografie als bewijs Vermijd inloe controle afspraken in de toekomst (consensus 2007) Bij een compositieschaduw alleen mammografie en echografie

44 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Radiologie via mammacare Mammografie Echografie Punctie Eindconclusie BIRADS Breast imaging and data system Eventueel op juiste indicatie MRI

45 De classificatie Classificatie Birads Kans op maligniteit (%) Benigne 1/2 ± 0 Oneker 3 25 Suspect 4 66 Maligne s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

46 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Eisen aan de mammacareorg Snel Adequaat Kundige diagnostiek Multidisciplinair overleg (MDO) Afronding door chirurg

47 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Mammacare Samenwerkingsvorm tussen chirurg, radioloog en mammacareverpleegkundige Basis van respect en gelijkwaardige inbreng Chirurg moet kunnen bouwen op en vertrouwen hebben in de radioloog Radioloog orgt voor ekere en representatieve diagnostiek (ook PA!) Chirurg kan, als alles klopt, met de patiënte communiceren

48 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Wat gaat er dan fout bij cliënten uit de screening, die verween worden? 1e consult mammacare, cyste op echo, nieuwe afspraak voor cystepunctie, 3e afspraak voor cytologieuitslag Compositieschaduw op mammografie en echografie, toch controle chirurg 3 maanden Aanprikken cyste, leeg na punctie, geen cytologie, dus benigne 2, toch controle 3 mnd In radiologische verslag van de mammografie ook herbeoordelingsverslag van de screeningsfoto s

49 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Chirurgische conclusie Afronding diagnostiek, radioloog vertrouwen Chirurgisch eindoordeel en behandeling Verder oncologische of geen controle Eventueel controle over 6 maanden Zie consensus CBO 21 juni 2007

50 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Wat kan de chirurg nog verbeteren? De chirurgische brief is de eindconclusie van de mammacare! Te weinig gegevens: mammografie/echografie benigne Birads 2 Locatie in welke mamma op welk uur en..cm van de tepel In ieder geval geen landelijke standaardbrief die voldoet aan de huidige eisen

51 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Chirurgische brief conform rapportage bevolkingsonderoek? Evaluatie screeningspositieven: Algemene gegevens: volledige naam: Geboortedatum: Verwijsdatum: Ziekenhuis: actie: afmeting tumor:mm diagnose incidentiedatum: O. patiënte weigert type tumor: O mammografie O ductaal O echografie O lobulair O MRI O papillair O medullair O naaldbiopsie conclusie: O cytologie O adenoid cysteus O chirugische biopsie O histologie O mucineus O plaveiselcel ijde: O M.Paget O tubulair O rechts O overig O links graad tumor: localisatie: O goed gedifferentieerd O onbekend O matig gedifferentieerd O lateraal boven O slecht gedifferentieerd O lateraal onder O mediaal boven klieren: O mediaal onder O retromammillair sent. node O ja O midden boven O nee O midden onder O mediaal totaal aantal onderocht: O lateraal aantal positief: groeiwije: O niet invasief O invasief therapie/behandeling: classificatie: O onbekend pt pn pm O totale mastectomie/ablatio O mammasparende ther./lumpectomie O primaire radiotherapie O palliatief MAI: O geen behandeling/behandeling gewei

52 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Samenvatting Verwijing uit screening voor 100% ekerheid gaan (PA diagnose), vermijd onnodige controles Hoge kwaliteitseisen aan mammacareteam MDO goede verdeling van verantwoordelijkheid Maximale ekerheid, geen MRI in plaats van biopt

53 Laat het niet o ver komen s l i n g e l a n d i e k e n h u i s

54 s l i n g e l a n d i e k e n h u i s Tips voor thuis Blijf kritisch naar jeelf en naar elk lid van het mammateam Communiceer met de andere leden in goede harmonie (biertje?) Combineer de resultaten Rapporteer op beste niveau en kijk dan nog eens alles na