Schildkliercasuistiek voor de huisarts. Dr. K. Mortelmans

Transcriptie

1 Schildkliercasuistiek voor de huisarts. Dr. K. Mortelmans

2 Casus 1 Man, 58 jaar VG PCI LAD Huidige medicatie: emconcor 5mg, coversyl 5mg, asaflow 80mg, simvastatine 20mg Vermagering, beven, palpitaties Bloedname: TSH < 0.01 miu/l FT4 44 pmol/l (12-22)

3 Aanpak Opstarten strumazol (10-30mg per dag) Opstarten/dosisverhoging betablokker (inderal) Bijvragen FT3 (en TSH-receptorantistoffen) Echografie schildklier Schildklierscintigrafie Doorverwijzing endocrinoloog

4 Strumazol Jeuk, huiduitslag Hoofdpijn, nausea, spier/gewrichtspijn Leverfunctiestoornissen/cholestase Zeldzaam: agranulocytose! vasculitis

5 Hyperthyroidie: oorzaken Graves autonome nodus (noduli) thyroiditis pijnloos: postpartum, hashimoto, silent pijnlijk: de Quervain, zz suppuratief jodiumgeïnduceerd (contrast, amiodarone) zeldzaam: factitia, TSH-oma,

6 Echografie schildklier

7 Schildklierscintigrafie

8 Behandeling Medicamenteus: Strumazol Contra: geen definitieve oplossing, hypothyroidie, nevenwerkingen Bij TSH-supressie (kan weken/maanden) dosis bijsturen op geleide van FT4 +/- FT3!! Radioactief jodium Pro: definitieve oplossing Contra: protectieve maatregelen, risico op hypothyroidie Heelkunde Pro: definitieve oplossing Contra: invasief, risico op complicaties (heesheid, hypopara)

9 Zo ook tracheacompressie?

10 Subklinische hyperthyroidie ATA guidelines public.s3.amazonaws.com/figures/ / f0233ecd078c f850304b3f 229d/35-Table10-1.png

11 Thyreotoxische storm Levensbedreigende complicatie van hyperthyreoïdie Mortaliteit 20-30% Geen enkele test of testcombinatie is diagnostisch Klinische diagnose! Labowaarden ~ ongecompliceerde thyreotoxicosis

12 Diagnostische criteria: score Thermoregulatie C Cardiovasculair Polsslag

13 Diagnostische criteria: score CZS effecten Afwezig 0 Mild : agitatie 10 Matig: delirium psychose extreme lethargie Ernstig:epilepsie coma Congestief hartfalen Afwezig 0 Mild enkeloedeem Matig basale crepitaties Ernstig: longoedeem

14 Diagnostische criteria: score GI lever disfunctie Afwezig 0 Matig: diarree nausea-braken buikpijn Ernstig: onverklaarde icterus VKF afwezig 0 VKF aanwezig 10 Uitlokkende factor Ontbreekt 0 Aanwezig 10

15 Storm : diagnostische criteria Scoresysteem 45 thyreotoxische storm of crisis dreigende thyreotoxische storm < 25 storm onwaarschijnlijk

16 Casus 2 Vrouw 23 jaar 12 weken zwanger TSH < 0.01 FT4 32 pmol/l (12-22)

17 Etiologie > 85 % Graves dd zwangerschapshyperthyroidie (HCG-effect) 5% toxisch adenoom/toxische MNG Zeldzaam thyroidits, jodiumgeinduceerd, factitia

18 Hyperthyroidie tijdens zwangerschap Materneel: miskraam, hypertensie, thyreotoxische storm, congestief hartfalen, placentaloslating Foetaal: groeiretardatie, goiter, hartfalen

19 Medicatie tijdens zwangerschap Strumazol of PTU Risico op mineure geboortedefecten Strumazol > PTU Neonatale schildklierdysfunctie Hypothyroidie/goiter

20 ATA guidelines 2017 Euthyroidie preconceptioneel PTU monotherapie eerste trimester, switch naar strumazol vanaf 2 de trimester owv meer hepatotoxiciteit met PTU Laagst mogelijke dosis, zo mogelijk stop

21 Bepaling TSI tussen weken Foetaal hartrime Echodoppler foetale schildklier

22 Casus 3 Vrouw 56 jaar Blanco voorgeschiedenis Klachtenvrij TSH 23 miu/l, FT pmol/l -> bijkomende testen/onderzoeken -> schildklierhormoon starten? Hoeveel?

23 2013 ETA guidelines

24 Schildklierhormoonsubstitutie Dosis? Gewicht, etiologie, TSH bij start en streefwaarde 1.6/kg/d = 100µg voor 60kg Streefwaarde TSH? Leeftijd, comorbiditeit, schildkliercarcinoma TSH miu/l Full dose of titreren Na dosisaanpassing TSH-controle na zestal weken

25 Schildklierhormoonsubstitutie L-thyroxine, Euthyrox Nuchter Niet samen met ijzerpreparaat, calcium etc. Geen bewezen meerwaarde van gecombineerde T4/T3- preparaten Risico van kortwerkend T3

26 Casus 4 Vrouw 32 jaar 6 weken zwanger, eerste zwangerschap Blanco voorgeschiedenis Moeder: hypothyroidie Labo: TSH 4.5 miu/l, FT4 13 pmol/l

27 Screening? Screening? Universeel vs agressive case finding Referentiewaarden TSH miu/l, 0-4 miu/l? FT4, zwangerschapsspecifieke referentiewaarden Monitoren van hoogrisicopatiënten Euthyroid en TPO +, na hemithyroidectomie Maandelijks tot mid-pregnancy + rond 30 weken

28 (Overte) hypothyroidie en zwangerschap Overt: TSH > 10 miu/l en/of gedaald FT4 Neurocognitieve ontwikkeling ZS-geïnduceerde hypertensie / preeclampsie Zwangerschapsdiabetes Spontane abortus, doodgeboorte Anemie, postpartum bloeding

29 ATA guidelines 2017 TSH miu/l TPO negatief: niet behandelen TPO postief: overwegen TSH 4-10 miu/l TPO negatief: overwegen TPO positief: behandelen TSH > 10 miu/l: behandelen

30 ATA guidelines 2017 Preconceptioneel reeds op L-thyroxine Streefwaarde TSH < 2.5 miu/l Dosisverhoging met 20-30% bij zwangerschapsdiagnose 2x per week dubbele dagdosis Postpartum terug naar preconceptionele dosis TSH-controle na zes weken

31 Jodium 150µg supplement jodium Vanaf drie maanden preconceptioneel Niet zo inname levothyroxine Niet bij hyperthyroidie

32 Casus 6 Vrouw 65 jaar Blanco voorgeschiedenis Duplex halsvaten nav TIA -> schildkliernodulus

33

34 Compositie vast predominant vast gemengd predominant cystisch cystisch

35 Kleuren doppler echografie Predominant vaste nodus met duidelijke interne vascularisatie bij kleurendoppleroz Predominant cystische nodus met murale component waarin kleurendoppleroz flow aantoont

36 Microcalcificaties Multiple fijne echogeniciteiten zonder akoestische schaduw; papillair ca. Punctiforme echogeniciteiten mét akoestische schaduw in deels cystische nodule: benigne nodule.

37 EU-TIRADS

38 FNAC Fijne naald aspiratie cytologie Resultaat: Bethesda V, verdacht voor papillair schildkliercarcinoma

39 Bethesda classificatie