Ischemiedetectie op maat, maar garantie tot aan de deur? Alkmaarse specialiteiten 1 december 2017 Vlado Brizar

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Ischemiedetectie op maat, maar garantie tot aan de deur? Alkmaarse specialiteiten 1 december 2017 Vlado Brizar"

Andreas Jacobs
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Ischemiedetectie op maat, maar garantie tot aan de deur? Alkmaarse specialiteiten 1 december 2017 Vlado Brizar

2 Positief voorspellende waarde?!

3 Inleiding Klachten bij coronairlijden symptoom > diagnose Is de pob wel het gevolg van coronaire insufficiëntie? diagnose > symptoom Coronaire insufficiëntie geeft niet altijd pob.

4 Inleiding Positief voorspellende waarde als HA denkt aan AP/ACS: 50% Incidentie AP 5/1000, prevalentie 25/1000 Incidentie ACS 6/1000

5 Inleiding Indicatie: Diagnostisch v. Prognostisch Nieuwe of terugkerende klachten Cardiomyopathie de novo: oorzaak? Noodzaak tot revascularisatie: ischemie/vitaliteit? Evaluatie kleplijden Aritmieën Screening non-cardiale chirurgie

6 Inleiding

7 Diagnosticum Inspannings-ecg Dobu-stressecho SPECT (technetium of thallium) PET met Ammonia (NH3-scan) Stress-MRI CCTA CAG functie versus anatomie

8 Ergometrie

9 Ergometrie

10 Ergometrie

11 NH3-scan

12 NH3-scan

13 Stress-MRI

14 CCTA

15 Pretest probability

16 Pretest probability Pretest probability bepaalt het diagnosticum Low-intermediate: expectatief, fiets, CCTA Intermediate: NH3, stress-echo, stress-mri High: CAG

17 Welk diagnosticum? Verdere keuze hangt onder meer af van: Indicatie cq vraagstelling(en) Mobiliteit Leeftijd Rust-ecg Nierfunctie Co-morbiditeit BMI (Coronaire) voorgeschiedenis

18 Ergometrie? Voor: Gekoppeld aan arbeid Overal (snel) beschikbaar Goedkoop Geen iv toediening of radiatie

19 Ergometrie? Tegen: 85% van HR max is must (diagnostisch) Alleen bij inspanningsafhankelijke klachten Alleen bij normaal rust-ecg

20 Stress met of zonder beeldvorming?

21 (Dobu-)stress echordiografie? Voor: Mogelijk bij immobiliteit Aanvullende info (lokalisatie van ischemie, vitaliteit, etc) Relatief (snel) beschikbaar Geen straling

22 (Dobu-)stress echordiografie? Tegen: Ergo: Fout - door delay inspanning > beeldvorming Ergo: Fout + bij hoog oplopende RR Regelmatig matige windows (obesitas, AH ) Expertise

23 NH3 PET? Voor: Mogelijk bij immobiliteit Nb: NH3-PET alleen met farmacologische stress Ook lokalisering en kwantificering van ischemie Info over volumina en functie van LV

24 NH3 PET? Tegen: Beschikbaarheid Straling Gebruik van iv medicatie Attenuatie-effect Kosten

25 Stress-MRI Voor: Mogelijk bij immobiliteit Nb: NH3-PET alleen met farmacologische stress Ook lokalisering en kwantificering van ischemie Idem van omvang infarct(litteken) Vitaliteit Veel meer info over functie en anatomie hart Uitgebreide diagnostiek cardiomyopathie Geen straling!

26 Stress-MRI Tegen: Beschikbaarheid en duur van onderzoek Claustrofobie Beinvloed door ademhaling en irregulair hartritme Pacemaker IV-medicatie en gadolidiumcontrast

27 CCTA? Voor: Mogelijk bij immobiliteit Snel klaar Ideaal voor uitsluiten coronairlijden Meer info over cardiale anatomie Met name vaatanamolieën

28 CCTA? Tegen: Geen ischemiedetectie!!! Beschikbaarheid IV-röntgencontrast en straling Beinvloed door snel en/of irr hartritme Beinvloed door AH (5 sec!) Beinvloed door calcificaties Suboptimale spatiële resolutie

29 Stralingsbelasting Rest-stress PET N-13 ammonia ±2 msv Stress-only SPECT 99m-technetium ±3 msv Rest-stress SPECT 99m-technetium ±11 msv Dual-isotope SPECT thallium-201 ±22 msv

30 Stralingsbelasting

31 Stralingsbelasting

32 Risico op fatale malignitiet

33 Risico op fatale malignitiet

35 Diagnostische/prognostische waarde? CAG: gouden standaard Ischemie bij 70% stenoses of FFR <80% Syndroom X: ischemie zonder aantoonbare stenose Bias: verwijzing voor CAG sneller bij afwijkende test Daardoor kunstmatig hogere sensitiviteit en lagere specificiteit Lager voorspellende waarde bij vrouwen

36 Diagnostische/prognostische waarde?

37 Diagnostische/prognostische waarde? Test sensitiviteit en specificiteit Ergometrie 68 en 77% Thallium 79 en 73% SPECT 88 en 77% PET 91 en 82% Stress echo 76 en 88% Stress MRI 86 en 83% CCTA ( 50%) 100 en 84% CCTA ( 70%) 86 en 98%

38 Diagnostische/prognostische waarde? Positief en negatief voorspellende waarde: kan niet los worden gezien van pretest probability

39 Diagnostische/prognostische waarde? Prognostische waarde ergometrie: > 10 METs of Hrmax >160/min met ST-deviatie < 1mm 12 mnd overleving > 99% Positieve test bij < 4 METs 25% Hoofdstam, 60% 3VD, 5% mortaliteit< 1 j

40 Diagnostische/prognostische waarde?

41 Diagnostische/prognostische waarde?

42 Diagnostische/prognostische waarde?

43 Diagnostische/prognostische waarde? Prognostische waarde van CCTA: 50%: PPV 50% NPV 100% 70%: PPV 86% NPV 98%

44 Diagnostische/prognostische waarde?

45 Conclusies Ischemie kent vele uitingsvormen Keuze van diagnostiek zeer individueel bepaald Betrouwbaarheid en voorspellende waarde van onderzoek sterk afhankelijk van pre-test probabilty Met uitslag van een goed gekozen test kan veilig worden behandeld.

46 Take home massage Ischemie kent vele valkuilen...ischemie-detectie ook Geen ischemie Geen coronairlijden Voor iedere verwijzing volgt diagnostiek op maat Negatieve uitslagen geven garanties voor een jaar

47 Nog vragen.? DANK

Vergelijkbare documenten

Even snel uitrekenen 50 %

Even snel uitrekenen 50 % Pre-test likelihood PR 0.5 (50%) sensitiviteit 50 % specificiteit 90% Likelihood ratio positive LR+ sensitivity/ (1 specificity) 50%/(1-90%)= 5.0 Likelihood ratio negative LR-