Diagnostiek van de schildkliernodus: een evaluatie van de IKN-richtlijn uit 2000

Transcriptie

1 Diagnostiek van de schildkliernodus: een evaluatie van de IKN-richtlijn uit 2000 Diagnostics of the thyroid gland node: an evaluation of the IKN guidelines from 2000 Auteurs Trefwoorden Key words E.J. de Klerk, L.J.M. de Heide, M. Schaapveld, H.E. Karim-Kos en T.P. Links diagnostiek, dunnenaaldaspiratiecytologie, richtlijn Schildkliernodus diagnostics, guideline thyroid gland node, Fine Needle Aspiration Cytology Samenvatting Dit artikel beschrijft een retrospectieve evaluatie van het naleven van de richtlijn voor diagnostiek van de palpabele schildkliernodus in de IKN-regio. In totaal zijn 650 patiënten geselecteerd door 4 pathologielaboratoria in de IKN-regio, die van januari 2002 tot en met juni 2003 een eerste cytologische punctie van een schildkliernodus hebben ondergaan. Uit de medische dossiers werden gegevens verzameld met betrekking tot reden van verwijzing, diagnostiek, aanvullend onderzoek en het te volgen (behandel) beleid. Voorafgaand aan de dunnenaaldaspiratiecyologie, de eerste stap in het diagnostische proces bij een normale schildklierfunctie, ondergingen 466 (71,7%) van de 650 patiënten 1 of meer diagnostische onderzoeken. Bij 86,5% betrof het een echografisch onderzoek. Het advies uit de richtlijn voor de diagnose benigne cyste (follow-up) werd in 45,6% van de gevallen gevolgd. Het advies om een punctie te herhalen bij een onzekere diagnose of onvoldoende materiaal werd in respectievelijk 29,6 en 54,2% gevolgd, en het advies voor het uitvoeren van scintigrafie bij een folliculaire laesie werd in 16,1% van de gevallen opgevolgd. Uiteindelijk werden 30 patiënten met de diagnose folliculaire laesie geopereerd, waarvan 3 patiënten een carcinoom bleken te hebben. Eén van de 243 patiënten met nodulaire hyperplasie bleek na operatie een papillair carcinoom te hebben. De richtlijn voor de diagnostiek van de schildkliernodus werd bij meer dan de helft van de patiënten voor een of meerdere aspecten niet gevolgd. In hoeverre dit negatieve gevolgen heeft voor het vaststellen van een schildkliercarcinoom zal verder onderzoek moeten uitwijzen. (Ned Tijdschr Oncol 2008;5:98-107) Summary This article describes a retrospective evaluation of the compliance with the guidelines of the Comprehensive Cancer Centre North-Netherlands for the diagnostic work-up of palpable thyroid gland nodes. A total of 650 patients who had a first cytological punction of a thyroid gland node between January 2002 and June 2003 were selected by 4 regional pathology laboratories. Data concerning the reason for referral, diagnostic examinations and treatment were collected from the medical files. 466 of these patients underwent one or more diagnostic examinations preceding the punction, the first step in the diagnostic process. For most of them (86,5%) this was an ultrasound examination. The recommendation in the guideline for the diagnosis benign cysts (followup) was followed in 45,6% of the cases, and N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR

2 for uncertain diagnosis or insufficient material (repeat punction) in respectively 29,6 and 54,2% of the patients. The recommendation for follicular lesion (scintigraphy) was followed in 16,1% of the cases. Thirty patients with follicular lesion underwent surgery of whom 3 patients had a carcinoma. One of 243 patients, diagnosed with nodular hyperplasia, proved to have a papillary carcinoma after surgery. This study showed that the guidelines for diagnostic work-up of thyroid gland nodes were followed in less than 50,0% of all cases. The impact of this, especially with respect to missing thyroid carcinomas, is unclear and longer followup of this cohort will have to be awaited for further conclusions can be drawn. Inleiding Schildkliernodi, gedefinieerd als lokale, palpabele zwellingen in de schildklier, komen voor bij 3-8% van de bevolking, en kunnen enkelvoudig of multipel zijn. 1 Een solitaire of enkelvoudige schildkliernodus is een klinische entiteit: onafhankelijk van de bevindingen bij aanvullend onderzoek (echo, scintigrafie) bepalen de bevindingen bij palpatie of er sprake is van een enkelvoudige schildklierzwelling of een multinodulair struma. 2 De solitaire nodus komt voor bij ongeveer 5% van de bevolking en blijft vaak onopgemerkt. De incidentie van een nodus is bij vrouwen hoger dan bij mannen en stijgt met het toenemen van de leeftijd. 3 Met routinematig echografisch onderzoek worden nodi gevonden bij 20-45% van de gezonde vrouwen en bij 17-25% van de mannen. 4 Bij ongeveer 5% van de patiënten die zich presenteren met een palpabele schildkliernodus blijkt er sprake te zijn van een maligniteit. 5 De diagnostiek en behandeling van het schildkliercarcinoom is beschreven in regionale en (inter)- nationale richtlijnen. 3 Evaluatie van een richtlijn biedt inzicht in de uitvoering hiervan in de dagelijkse praktijk. 6-8 In 2000 heeft de werkgroep Schildkliertumoren van het Integraal Kankercentrum Noord- Nederland (IKN) de bestaande richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het schildkliercarcinoom gereviseerd. Deze richtlijn is vervolgens als onderdeel van de procedure rond de verspreiding van een IKN-richtlijn onder de aandacht gebracht van alle specialisten in de regio, die te maken kregen met patiënten met schildkliernodi. De individuele leden van de schildklierwerkgroep hebben de richtlijn ook in hun eigen ziekenhuis besproken en geïmplementeerd. De diagnostiek van de solitaire schildkliernodus maakt deel uit van deze richtlijn, die tot doel heeft om met zo min mogelijk (invasief) onderzoek alle schildkliercarcinomen te ontdekken. Op grond van de destijds beschikbare literatuur is gekozen voor een centrale rol van de aspiratiecytologie ( Fine Needle Aspiration Cytology ; FNAC) bij patiënten met een palpabele nodus, die euthyreoot zijn. In Figuur 1 wordt weergegeven hoe, volgens de IKNrichtlijn uit 2000, op grond van de cytologische uitslag verder dient te worden gehandeld. Een richtlijn geeft aanbevelingen en van behandelende artsen mag worden verwacht dat zij zich aan de richtlijnen houden of duidelijk motiveren waarom zij hiervan afwijken. Onderzoek naar de mate waarin oncologische richtlijnen voor screening, diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom en het coloncarcinoom worden gevolgd laat wisselende resultaten zien. 6-8 De voornaamste doelstelling van dit onderzoek was om na te gaan in hoeverre de diagnostiek van de solitaire schildkliernodus, onderdeel van de IKN-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het schildkliercarcinoom, in de praktijk wordt opgevolgd. Patiënten en methode De studie werd uitgevoerd in het werkgebied van het IKN. Het werkgebied omvat de provincies Friesland, Groningen, Drenthe en het noordelijke deel van Overijssel. Het telt circa 2,1 miljoen inwoners en er zijn 16 ziekenhuizen gevestigd. De IKN-regio telt 6 laboratoria voor pathologie, die deel uitmaken van het landelijke netwerk Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Deze laboratoria werden medio 2003 aangeschreven met het verzoek om patiënten te selecteren die in de periode januari juni 2003 een eerste cytologische punctie van een schildkliernodus hadden ondergaan. Vier van de 6 laboratoria hebben in totaal 656 patiënten geselecteerd. Registratiemedewerkers van het IKN verzamelden geanonimiseerde gegevens uit de medische dossiers van de geselecteerde patiënten aangaande diagnostiek voorafgaand aan de eerste cytologische punctie, de reden van verwijzing, de uitslag van iedere punctie, 99 VOL. 5 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

3 TSH: normaal aspiratiecytologie solide benigne papillair medullair carcinoom folliculaire laesie onzeker nodulaire hyperplasie onvoldoende materiaal follow-up 3-12 mnd b herhaal punctie follow-up 3-12 mnd b herhaal punctie chirurgie onzeker onvoldoende materiaal c <4 cm >4 cm plus gecompliceerd follow-up 3-12 mnd a I 123 -scan chirurgie niet koud koud follow-up 3-12 mnd b hemithyreoïdectomie Figuur 1. Flowdiagram van het diagnostische traject van patiënten met een verdachte schildkliernodus, volgens de IKN-richtlijn Gedifferentieerd Schildkliercarcinoom, opgesteld in aspiratie opnieuw palperen. Indien nodus nog palpabel dan aanvullend opnieuw aspiratiecytologie. a=cyste is of een echografische diagnose of betekent vloeistof bij aspiratie, b=followup bij voorkeur ook met echografie ter objectivering van grootten bij eventuele groei van nodus, c=eventueel punctie herhalen met cytologische beoordeling ter plekke. eventueel beeldvormend onderzoek en het gevolgde beleid. Indien patiënten werden geopereerd, werden gegevens over de aard, de indicatie en de uitslag van de operatie verzameld. Van de 656 patiënten werden 6 patiënten geëxcludeerd; 5 omdat in het betreffende ziekenhuis geen gegevens konden worden achterhaald en 1 omdat reeds in het verleden een totale thyreoïdectomie was verricht. In totaal bleven 650 patiënten over voor analyse. De analyses zijn verricht met behulp van het statistische verwerkingspakket SPSS, versie 11 en STATA, versie 8. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR

4 Resultaten Patiëntkarakteristieken Tabel 1 geeft enkele karakteristieken van de patiëntenpopulatie weer. De voornaamste reden van een huisarts om een patiënt door te verwijzen naar een specialist was een zwelling in de hals (69,5%). Het overgrote deel van de patiënten (93,6%) werd doorverwezen naar een internist (73,6%) of een chirurg (20,0%). Diagnostiek voorafgaand aan de cytologische punctie De thyroïdstimulerend hormoon (TSH)-waarde voorafgaand aan de cytologische punctie was bekend bij 555 patiënten (85,4%). Hiervan hadden 469 patiënten (84,5%) een normale TSH-waarde. Een verlaagd TSH, wat een reden is om niet in eerste instantie FNAC te verrichten, werd bij 67 patiënten (12,1%) gevonden. Een verhoogd TSH werd geconstateerd bij 19 patiënten (3,4%). Bij 466 van de 650 patiënten (71,7%) werden voorafgaand aan de cytologische punctie 1 of meerdere diagnostische onderzoeken verricht. Echografie werd bij 403 patiënten (86,5%) verricht, waarvan bij 166 patiënten (41,2%) de echografie werd aangevraagd door de huisarts. Scintigrafie bleek na de echografie het meest uitgevoerde onderzoek voorafgaand aan de cytologische punctie (n=114; 17,5%), gevolgd door een X-trachea (n=80; 12,3%). Dunnenaaldaspiratiecytologie De meeste cytologische puncties werden uitgevoerd door de internist (47,8%) en de chirurg (31,5%). De overige puncties werden uitgevoerd door respectievelijk de radioloog (16,9%), de KNO-arts (2,2%), de huisarts (0,8%) of door een andere specialist (0,8%). Bij 37,4% van de patiënten was er sprake van nodulaire hyperplasie. Een benigne cyste en een folliculaire laesie werden bij respectievelijk 24,6 en 4,8% van de patiënten vastgesteld. Bij 1,8% van de patiënten werd een carcinoom van de schildklier geconstateerd (1,4% papillair, 0,2% medullair, en 0,2% anaplastisch carcinoom). Er werd onvoldoende materiaal verkregen bij 20,1% van de cytologische puncties. Bij de overige 11,3% werd een andere diagnose gesteld, zoals chronische ontsteking, onzekere uitslag en geen afwijkingen. Eerste cytologische punctie (vervolgbeleid in relatie tot de richtlijn) Tabel 2, pagina 103 geeft een overzicht van het gevolgde beleid naar aanleiding van de uitslag van de eerste cytologische punctie. De belangrijkste bevindingen worden in de tekst toegelicht. Benigne cyste Bij de diagnose benigne cyste wordt echografie 3-6 maanden na diagnose aanbevolen ter objectivering van de grootte en groei van de cyste. Bij 73 van de 160 patiënten (45,6%) met deze diagnose werd besloten tot afwachtend beleid en slechts 20 van deze 73 patiënten (27,4%) kregen vervolgens de in de richtlijn aanbevolen echografie. Twintig patiënten (12,5%) ondergingen een tweede punctie en 47 patiënten (29,4%) werden ontslagen van verdere controle. Papillair/medullair carcinoom Bij 9 patiënten werd een papillair en bij 1 een medullair carcinoom vastgesteld. Eén patiënt met een cytologisch aangetoond papillair carcinoom onderging een hernieuwde punctie alvorens hij werd geopereerd. De reden om deze punctie te herhalen was niet geregistreerd. In alle andere gevallen is conform de richtlijn gehandeld. Folliculaire laesie Bij een folliculaire laesie adviseert de richtlijn eerst een scintigrafie te verrichten. Indien deze weinig tot geen opname van het radiofarmacon 123 I of 99 Tc ter plaatse van de palpabele nodus laat zien, dan dient een diagnostische hemithyreoïdectomie te worden verricht. Bij 5 van de 31 patiënten (16,1%) met een folliculaire laesie werd een scintigrafie verricht. Van deze 5 patiënten vond bij 3 patiënten een scintigrafie plaats, gevolgd door een operatie. Eén patiënt werd ontslagen en één onderging nog een tweetal herhalingspuncties zonder verder operatief ingrijpen. Bij 17 patiënten werd zonder scintigrafie gekozen voor een operatie. Eén patiënt werd zonder verdere diagnostiek uit het ziekenhuis ontslagen, 3 werden opnieuw gepuncteerd en 5 werden klinisch vervolgd. Onzekere uitslag Bij een onzekere uitslag dient de punctie te worden herhaald. Van de 27 patiënten met een onzekere uitslag ondergingen 8 patiënten (29,6%) conform de richtlijn een tweede punctie. Tot operatie dan wel follow-up werd besloten bij respectievelijk 13 (48,2%) en 5 (18,5%) patiënten. Bij 1 patiënt werd een ander niet nader omschreven beleid gevoerd. Nodulaire hyperplasie De richtlijn adviseert om patiënten met nodulaire hyperplasie 3-12 maanden te vervolgen. Van de 243 patiënten met nodulaire hyperplasie kregen 119 patiënten (49,0%) daadwerkelijk gedurende deze periode een controlebezoek. Vierenvijftig patiënten 101 VOL. 5 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

5 Tabel 1. Karakteristieken van de patiënten in de IKN-regio, die in de periode van januari 2002-juni 2003 een cytologische punctie van een schildkliernodus hebben ondergaan (n=650). Aantal patiënten Percentage (%) Geslacht man 93 14,3 vrouw ,7 Leeftijd gemiddeld 50 (SD=14,8) mediaan (min-max) 51,5 (IQR 40,0-59,2) Reden van verwijzing zwelling in de hals ,5 bij echografie gevonden afwijking 31 4,8 familieonderzoek 1 0,2 heesheid 5 0,8 multinodulair struma met prominente nodus 51 7,8 mechanische klachten 37 5,7 controlebezoek 16 2,5 toevalsbevinding 27 4,2 andere reden 20 3,1 onbekend 10 1,5 TSH-waarde normaal ,2 boven normaal 19 2,9 beneden normaal 67 10,3 onbekend 95 14,6 IKN=Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, SD=standaarddeviatie, IQR= InterQuartile Range en TSH=thyroïdstimulerend hormoon. (22,0%) werden aansluitend aan de eerste cytologische uitslag ontslagen van verdere controle. Bij 29 patiënten (11,9%) werd besloten tot een tweede cytologische punctie en 19 patiënten werden geopereerd, van wie 1 een papillair schildkliercarcinoom bleek te hebben. Bij de overige 22 patiënten werd een ander, niet nader omschreven beleid gevoerd (n=10; 4,1%) of was het vervolgbeleid onbekend (n=12; 4,9%). Onvoldoende/celarm materiaal Bij onvoldoende materiaal dient een tweede cytologische punctie te worden uitgevoerd. Van de 131 patiënten met deze uitslag werd bij 71 (54,2%) een nieuwe punctie verricht. Bij 9 patiënten werd besloten tot operatie en bij 32 patiënten werd een afwachtend beleid gevoerd. Tien patiënten werden zonder verdere diagnostiek ontslagen. Van 9 patiënten is het vervolgbeleid niet bekend. Bij 24 van de 71 patiënten die een tweede punctie ondergingen (33,8%), leverde dit wederom onvoldoende materiaal op. Tweede cytologische punctie Indien de uitslag van de eerste cytologische punctie onzeker is, of het heeft onvoldoende materiaal opgeleverd, is volgens de richtlijn een tweede punctie geïndiceerd. Bij 158 patiënten was het beleid om na de eerste punctie een hernieuwde punctie te doen. Hiervan werden 22 patiënten geopereerd, wilden 2 patiënten geen nieuwe punctie, en waren van 2 patiënten waren geen gegevens meer terug te vinden. Bij 48 patiënten werd in de follow-up alsnog besloten om tot een tweede punctie over te gaan. Uiteindelijk zijn de gegevens bekend van 180 patiën- N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR

6 Tabel 2. Vervolgbeleid naar aanleiding van de uitslag van de eerste cytologische punctie bij patiënten in de IKN-regio, die in de periode van januari 2002-juni 2003 deze cytologische punctie hebben ondergaan (n=650). Uitslag punctie Totaal Beleid na de eerste cytologische punctie opereren hernieuwde follow-up anders ontslag geen vervolgpunctie beleid bekend aantal aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % cyste benigne cyste , , ,6 4 2, ,4 9 5,6 solide papillair carcinoom ,9 1 11, medullair carcinoom , folliculaire laesie ,5 3 9,7 5 16,1 1 3,2 2 6,5 - - onzekere uitslag ,2 8 29,6 5 18,5 1 3, nodulaire hyperplasie , , ,0 10 4, , ,0 onvoldoende materiaal , , ,4 7 5,3 10 7,6 2 1,5 overig anaplastisch carcinoom , chronische ontsteking , ,9 1 7,7 4 30,8 - - geen afwijkingen ,0 4 13,3 9 30,0 2 6,7 8 26,7 1 3,3 anders , onbekend , totaal , , ,6 30 4, ,2 24 3,7 IKN=Integraal Kankercentrum Noord-Nederland. ten die een tweede punctie hebben ondergaan. Van deze 180 patiënten werd bij 2 patiënten een papillair carcinoom vastgesteld (1,1%), van wie 1 al bij de eerste punctie de diagnose papillair carcinoom had. Bij de andere patiënt was de uitslag van de eerste cytologische punctie een benigne cyste. De diagnose nodulaire hyperplasie werd bij 69 patiënten (38,3%) gesteld en bij 43 (23,9%) werd onvoldoende materiaal gevonden. Bij 39 patiënten (21,7%) was de diagnose benigne cyste. Van de overige 27 patiënten (15,0%) was de uitslag folliculaire laesie (n=7), onzeker (n=7), chronische ontsteking (n=6), geen afwijkingen (n=6), en anders (n=1). Relatiecytologie en histologie In totaal werden 132 patiënten geopereerd, waarbij van 1 patiënt geen gegevens meer konden worden achterhaald. De meest voorkomende redenen voor operatie waren een cytologische uitslag (n=59; 45,1%), mechanische klachten (n=36; 27,5%) en de wens van de patiënt (n=13; 9,9%). Tabel 3 geeft een overzicht van de laatst uitgevoerde punctie in relatie tot de histologische uitslag bij operatie. De 11 cytologisch vastgestelde carcinomen bleken histologisch eveneens carcinomen te zijn. Van de 30 patiënten met een folliculaire laesie bleek er bij 3 sprake te zijn van een maligniteit, evenals bij 1 van de 35 puncties met nodulaire hyperplasie. Discussie Een richtlijn, een op grond van beschikbare literatuur zo zorgvuldig mogelijk afgewogen diagnostisch en/of therapeutisch traject voor een aandoening, bevat aanbevelingen die artsen moeten ondersteunen in de dagelijkse praktijkvoering. Tegelijkertijd wordt een behandelaar geacht zich te houden aan zo n richtlijn en afwijkingen hiervan te motiveren. Bij de totstandkoming van de IKN-richtlijn Schildkliercarcinoom in 2000 hebben de opstellers zich afge- 103 VOL. 5 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

7 Tabel 3. Vergelijking van de uitslag van de laatst uitgevoerde cytologische punctie met de histologische uitslag van de verwijderde nodus, bij patiënten die na de uitslag van de punctie om verschillende redenen zijn geopereerd (n=131). Uitslag punctie Totaal Histologische uitslag van de verwijderde nodus benigne papillair medullair anders carcinoom carcinoom aantal aantal % aantal % aantal % aantal % cyste benigne cyste , solide papillair carcinoom , medullair carcinoom ,0 - - folliculaire laesie ,0 3 10, onzekere uitslag ,0 4 25,0 3 18,8 1 6,2 nodulaire hyperplasie ,1 1 2, onvoldoende materiaal ,8 1 5, ,6 overig chronische ontsteking # 100, geen afwijkingen , totaal , ,0 4 3,1 2 1,5 #=de 2 patiënten zijn geopereerd naar aanleiding van enerzijds het resultaat van beeldvormend onderzoek en anderzijds wegens mechanische klachten. vraagd wat de invloed van deze richtlijn zou zijn op de dagelijkse praktijk, en of de route van het flowdiagram (zie Figuur 1, pagina 100) zou beantwoorden aan het streven om met zo weinig mogelijk invasief onderzoek zo min mogelijk schildkliercarcinomen te missen. Deze vragen waren het uitgangspunt voor dit onderzoek, waarbij het duidelijk was dat de laatste vraag niet volledig te beantwoorden zou zijn, gezien de korte follow-up van dit onderzoek. Duidelijk is dat een grote hoeveelheid onder- en overdiagnostiek plaatsvindt in de praktijk, ten opzichte van de aanbevelingen in de richtlijn. De onderdiagnostiek betreft vooral de TSH-bepaling voorafgaande aan de FNAC, de scintigrafie bij een folliculaire laesie, de herhaling van de cytologische punctie met onvoldoende materiaal en het vervolgen van patiënten met een benigne cytologie. Bij bijna een kwart van de patiënten was óf geen TSH bekend (14,6%) óf er was sprake van een verlaagd TSH (10,3%) voorafgaand aan de cytologische punctie. Een verlaagd TSH is een reden voor scintigrafie met 123 I of 99 Tc. Bij 17% van alle patiënten werd echter vooraf aan de FNAC ten onrechte scintigrafie verricht. Daarentegen werd bij 84% van de patiënten met een folliculaire laesie, een indicatie voor scintigrafie, juist geen scintigrafie verricht. Een mogelijke verklaring voor het beperkte gebruik hiervan is dat de bijdrage van scintigrafie aan de diagnostiek van de folliculaire laesie de laatste jaren steeds meer in twijfel wordt getrokken. In de nieuwe CBO-richtlijn van 2006 wordt scintigrafisch onderzoek niet gebruikt om onderscheid te maken tussen benigne en maligne laesies. 3 Indien sprake is van een onzekere diagnose of onvoldoende materiaal dan blijkt herhaling van FNAC in dit onderzoek zeker zinvol te zijn en in respectievelijk 64,7 en 87,5% toch een diagnose op te leveren. FNAC werd echter bij minder dan de helft van de patiënten met een onzekere uitslag herhaald. Dit gebeurde soms omdat er toch een operatie volgde, maar vaak werd ook volstaan met een follow-up of werd de patiënt zelfs ontslagen uit controle. Slechts N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR

8 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij een palpabele nodus van de schildklier dient de serum-tsh-waarde te worden bepaald. Indien dit niet verlaagd is, dan dient een cytologische punctie van de nodus te worden verricht. 2. Een inconclusieve cytologische uitslag is een reden om de cytologische punctie te herhalen. 3. Scintigrafie heeft geen plaats in de initiële diagnostiek van een schildkliernodus bij een niet-verlaagde TSH-waarde. 4. Eenmalige follow-up na 3-6 maanden bij een benigne cytologische uitslag is gewenst, om bij duidelijke groei van de nodus de cytologie te herhalen. 48% van de patiënten met een benigne cytologie bleek een follow-upcontrole te hebben gehad, zoals in de richtlijn werd geadviseerd. Alhoewel in de literatuur bij een benigne cytologische diagnose de kans op maligniteit kleiner is dan 1%, wordt toch geadviseerd om deze patiënten na een half jaar tot een jaar te controleren, om die patiënten bij wie duidelijke groei van de nodus wordt waargenomen opnieuw FNAC te laten ondergaan. 10,13 Bijna driekwart van de patiënten onderging voorafgaand aan de cytologische punctie een diagnostisch onderzoek. De overdiagnostiek betrof vooral echografie voorafgaand aan puncteren van de nodus. Het is opvallend dat ruim de helft hiervan in de tweede lijn werd aangevraagd. In de eerste lijn wordt echografie vaak gebruikt om uit te maken of een zwelling in de hals uitgaat van de schildklier, of dat het een andere oorzaak heeft De indicatie voor de echografie in de tweede lijn is in dit onderzoek niet onderzocht. Ten tijde van dit onderzoek werd de rol van de echografie in de diagnostiek van een schildkliernodus nog als zeer beperkt beschouwd. In de IKN-richtlijn wordt de echografie gebruikt voor het meten van de grootte van de nodus en voor geleiding bij puncties, vooral bij zogenoemde gecompliceerde cysten, die naast vocht ook solide partijen bevatten. Echografisch onderzoek is voor de patiënt veel minder belastend dan een cytologische punctie en kan meerdere malen worden herhaald. Zowel echografie als cytologie kennen fout-positieve en fout-negatieve uitslagen. Een recente meta-analyse naar de rol van echografie en cytologie in de diagnostiek van de schildkliernodus, liet zien dat de FNAC een betere sensitiviteitspecificiteitverhouding heeft dan echografie. 3 Vooralsnog moet worden geconcludeerd dat echografisch onderzoek voorafgaand aan een cytologische punctie geen meerwaarde biedt. Echogeleide cytologische diagnostiek kan de opbrengst van de cytologie wel verhogen en biedt in geselecteerde gevallen zeker meerwaarde. In dit onderzoek blijkt een benigne diagnose bij FNAC betrouwbaar te zijn. Bij 1 van de 243 patiënten (0,4%) met de diagnose nodulaire hyperplasie bleek later bij operatie toch sprake te zijn van een papillair schildkliercarcinoom. De follow-up van deze populatie is echter kort en het is mogelijk dat zich onder de patiënten nog mensen met een carcinoom bevinden. Liel et al. vonden in de follow-up van 578 patiënten met een benigne cytologie bij 0,85% een carcinoom, gemiddeld na 4,8 jaar (range 2-10 jaar). 10 De aanbeveling in de richtlijn om patiënten met een benigne cytologie na 3-6 maanden opnieuw te zien om bij klinische verdenking opnieuw FNAC te verrichten, is vooral bedoeld om gevallen van sampling error bij de eerste cytologie te ondervangen. Herhaling van FNAC blijkt in het literatuuronderzoek van de auteurs van dit artikel ook slechts in minder dan 1% de diagnose maligniteit op te leveren. 3,12 De diagnose folliculaire laesie, ook wel folliculaire proliferatie genoemd, werd slechts bij 5% van de puncties gesteld, in de literatuur vindt men meestal percentages van 11-17% Bij deze diagnose varieert het percentage maligniteit van 8-37% Een percentage schildkliercarcinoom van 10% werd gevonden bij een kleine groep van 30 patiënten die waren geopereerd. Door de opzet van het onderzoek, waarbij het inclusiecriterium een uitslag van een cytologische punctie was, is het mogelijk dat deze onderzochte populatie niet representatief is voor de groep patiënten 105 VOL. 5 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

9 die zich met een palpabele nodus bij de arts meldt. De man-vrouwverhouding (1:6) en de gemiddelde leeftijd komen goed overeen met populatieonderzoeken. Het aantal gevonden carcinomen (23; 3,5%) is wat lager dan verwacht was (5,0%). Mogelijk zijn carcinomen gemist met de aanbevolen route van diagnostiek. Een langere follow-up in deze populatie zal hierop een antwoord kunnen geven. Inmiddels is de nieuwe landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom verschenen, waarin ook de diagnostiek van de schildkliernodus wordt beschreven. In grote lijnen wordt hetzelfde diagnostische pad gevolgd als de IKN-richtlijn. Conclusie Het voornaamste doel van dit onderzoek was het nagaan van de invloed van de richtlijn op de dagelijkse praktijk, en of de route van het flowdiagram beantwoordt aan het streven om met zo weinig mogelijk invasief onderzoek zo min mogelijk schildkliercarcinomen te missen. De resultaten laten zien dat er sprake is van een grote mate van onder- en overdiagnostiek ten opzichte van het advies in de richtlijn. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de aanbevolen diagnostische strategie van de schildkliernodus, een veel voorkomende aandoening, meer aandacht verdient. De volledige tekst van de Eindrapportage Diagnostiek Schildkliernodus IKN, is op te vragen bij de eerste auteur. Dankwoord Aan de totstandkoming van dit onderzoek droegen bij, de leden van de IKN-subwerkgroep schildkliertumoren: mw. dr. K. van Tol, internist-endocrinoloog, dhr. dr. L. Groote, patholoog en dhr. drs. W.A.H. Nugteren, chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen; dhr. drs. R.J. Vierhout, chirurg, Scheperziekenhuis Emmen; dhr. drs. W.D. van Schelven, nucleair geneeskundige, Medisch Centrum Leeuwarden; mw. drs. E. van der Wel, arts en mw. dr. R. Otter, directeur, IKN. Referenties 1. Medische Adviesraad. Richtlijnen IKN - voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de IKN-regio. 2002; Mazzaferri EL, Samaan NA. Endocrine tumors. Boston: Blackwell; Richtlijn Gedifferentieerd Schildkliercarcinoom, VIKC/CBO, Utrecht; Te raadplegen op: (bekeken op 21 april 2008). 4. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Ann Int Med 1994;154: Mazzaferri EL, De los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med Clin North Am 1988;72: Wallace AE, MacKenzie TA, Weeks B. Womens primary care providers and breast cancer screening: who s following the guidelines? Am J Obstet Gynaecol 2006;194: Federici A, Valle S, Giorgi Rossi P, Grassi A, Borgia P, Guasticchi G. Colorectal sceening: recommendations and guideline adherence by physicans from digestive endoscopy centers in the Lazio region, Italy. Prev Med 2006;43: Lemmens VE, Verheij CD, Janssen-Heijnen ML, Rutten HJ, Coebergh JW, on behalf of the gastro-intestinal cancer study group. Comprehensive Cancer Center South, the Netherlands. Mixed adherence to clinical guidelines for colorectal cancer in the Southern Netherlands in Eur J Surg Oncol 2006; 32: Goldstein RE, Netterville JL, Burkey B, Johnson JE. Implications of follicular neoplasms atypia, and lesions suspicious for malignancy diagnosed by fine needle aspiration of thyroid nodules. Ann Surg 2002;235: Liel Y, Ariad S, Barchana M. Long-term follow-up of patients with initially benign thyroid fine-needle aspirations. Thyroid 2001;11: Erdogan MF, Kamel N, Aras D, Akdogan A, Baskan N, Erdogan E. Value of re-aspirations in benign thyroid disease. Thyroid 1998;8: Merchant SH, Izquierdo R, Khurana KK. Is repeated fineneedle aspiration cytology useful in the management of patients with benign nodular thyroid disease? Thyroid 2000;10: Grant CS, Hay ID, Gough IR, McCarthy PM, Goellner JR. Long term follow-up of patients with benign fine needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery 1989;106: Ontvangen 18 januari 2008, geaccepteerd 20 maart N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E VOL. 5 NR

10 Correspondentieadres Dhr. drs. E.J. de Klerk, hoofd datacenter IKN Dhr. dr. M. Schaapveld, hoofd onderzoek IKN Integraal Kankercentrum Noord-Nederland Postbus AH Groningen Tel.: adres: Dhr. drs. L.J.M. de Heide, internist-endocrinoloog Medisch Centrum Leeuwarden Afdeling Interne Geneeskunde Postbus BR Leeuwarden Mw. ir. H.E. Karim-Kos, epidemioloog Erasmus MC Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Postbus CA Rotterdam Ten tijde van het onderzoek beschreven in dit artikel was deze auteur werkzaam bij het IKN. Mw. dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Endocrinologie Postbus RB Groningen Correspondentie graag richten aan mw. dr. T.P. Links. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 107 VOL. 5 NR N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E