Schildkliercarcinoma. Dr. K. Delport Dr. J.-Ph.Vercruysse Dienst NKO Mol - Erica

Transcriptie

1 Schildkliercarcinoma Dr. K. Delport Dr. J.-Ph.Vercruysse Dienst NKO Mol - Erica

2 Schildkliercarcinoma (SKCA) Introductie Frequentie incidentie Diagnostiek Therapie

3 Introductie Zeldzame vorm van kanker: 1% van alle gekende maligniteiten 10x minder dan bortsca, long CA en colorectaal CA Schildklierpathologie: meestal benigne 4-7% van adulte populatie heeft schildklier noduli Nood aan multidisciplinaire approach NKO-arts Endocrinoloog Radiotherapeut Oncoloog

4 Frequentie SKCA - Incidentie Jaarlijks nieuwe gevallen in VS (Geopfert, Sessions, 1998) Vrouw 3-4x frequenter dan mannen Leeftijd hoogste incidentie : 30-40j. Histopathologie Papillair SKCA: 80% Folliculaire variant Tall Cell Diffuus scleroserend Encapsulated -type Folliculair SKCA: 10% Hurthle cell SKCA: variant van folliculaire vorm Medullair SKCA: 5-10% Anaplastisch SKCA: 1-2% Andere: Lymphoma sarcoma muco-epidermoid clear cell Metastase: nier, colon en melanoma

5 Klinische presentatie Meest klassiek symptoom: pijnloze zwelling van de schildklier Alarmtekens (verhoogd risico op maligniteit) Pijn Dysfagie Stridor Hemoptoe Snelle groei Heesheid suggestief voor maligniteit tgv ingroei recurrens Familiale voorgeschiedenis (medullaire SK carcinoma)

6 Klinisch onderzoek Algemeen klinisch - halspalpatie Consistentie: - hard vs. zacht Grootte - < 4.0 cm Multinodulaire vs. solitaire nodule Multinodulaire 3% kans op maligniteit (Goldman, 1996) Solitaire nodule - 5%-12% kans op maligniteit (Goldman, 1996) Mobiliteit van SK bij het slikken Mobiliteit van SK met omgevende weefsel Welomschreven vs. niet mooi omschreven letsel Fiberoptische of directe laryngoscopie Stembandmobiliteit Trachea Systematische halspalpatie Metastatische adenopathie meestal gevonden In het centraal halscompartiment (Regio VI) Lage vena jugularis streek (Regio III en IV)

7 Klinisch onderzoek

8 Etiologie risicofactoren Onstaan uit 2 types cellen Folliculaire cellen dedifferentieren in papillaire ca, folliculaire ca en anaplastische ca Calcitonine producerende cellen (C-cells) Risicofactoren: Blootstelling aan radiatie (papillaire). Populatie met lagere hoeveelheid iodium dieet hogere frequentie folliculaire en anaplastische varianten van SKCA.

9 Diagnostiek (1) Belangrijkste vraag? Differentiering van maligne benigne lesies Belangrijkste doel? Bepalen wie wel of niet operatief behandeld moet worden? Hoe de verdere opvolging van SK-nodules zal moeten gebeuren?

10 Diagnostiek (2): Overzicht Klinisch onderzoek Bloedname T3,T4, TSH Thyroglobuline Serum calcium Calcitonine (medullaire SKCA) Echografie Schildklierscintigrafie Aanvullende echografie met FNAC/FNAB (fijne naald biopsie)

11 Diagnostiek (3): Echografie Voordelen: Hoogste sensitiviteit in diagnostiek: detectie van kleine letsels in de SK tot 2-3mm 90% zekerheid over de weefsel typering van SK-nodules: vast, cystisch of gemengd (Rojeski, 1985) Meest accurate methode in volume bepaling van SK-nodules (Rojeski, 1985) Mogelijkheid tot detectie van pathologische lymfeklieren en calcificaties Noninvasief en goedkoop onderzoek Nadelen Geen absolute zekerheid over een al of niet volledig cystisch lestel Geen absolute zekerheid over benigne maligne karakter van nodules

12 Diagnostiek (4): Echografie Waarom gebruiken wij echografie voornamelijk? Initiële evaluatie van een schildklier nodule Absulute localisatie van een SK-nodule en daaran geassocieerd de mogelijkheid tot uitvoering van een fijne naaldbiopsie. Bepaling van het al of niet cysteus zijn van de nodule. Follow-up Evaluatie van in- en evolutie van een multinodulaire schildklier of solitaire nodule al of niet onder suppresie therapie. Monitoring van reaccumulatie van benigne cystische lesies. Opvolging van mogelijke vergroting van schildkliernodules gedurende de zwangerschap

13 Diagnostiek (4): Schildklierscintigrafie Radioactief iodium radioactive iodine (I-131, I-125, I-12) Speelt een rol in de bepaling van functionaliteit van een SK-nodule (warme koude nodules) Beperkingen van onderzoek: Niet zo sensitief en specifiek als een fijne naald biopsie voor de verdere differentiering van benigne vs. maligne nodule 90%-95% van de SK nodules zijn hypofunctioneel waarvan 10% maligne (Geopfert, 1994, Sessions, 1993) Campbell and Pillsbury (meta-analysis of 10 studies) correlatie tussen resultaten van schildklierscintigrafie bij patienten met een solitaire SK-nodules en de pathologie resultaten bij heelkunde: maligniteit werd gevonden in 17% van de koude SK-nodules, 13% van de intermediaire SK-nodules, 4% van de warme SK-nod Specifiek gebruik van schildklierscintigrafie Preoperatieve evaluatie Patienten met benigne (FNAB/C), vaste solid (by U/S) lesions nonoxyphilic follicular neoplasms Postoperatieve evaluatie postop voor localisatie van residuele tumorhaarden of schildklierweefsel follow-up van recurrentie of metastase

14 Diagnostiek (5): Fijne naaldbiopsie (FNAC-FNAB) = Belangrijkste factor in de evaluatie van een SK-nodule. Voordelen: Goedkoop Veilig (weinig complicaties) Minimaal invasief Accurate diagnostiek mbt de selectie van patienten voor een heelkundige procedure Beperkingen: Sterke afhankelijkheid van de expertise van de cytoloog Sampling error in letsels <1cm, >4cm, multinodulaire lesies en bloederige letsels Moeiliikheid in de distinctie tussen benigne cellulaire adenomas en maligne tegenhangers (folliculaire SK-CA en Hurthle cell CA) Vals positieve: 2.9%, Vals negatieve: 5.2% Sensitiviteit van 83%, specificiteit 92% Resultaat van FNAC; Benigne Maligne Ondetermineerbaar - Niet diagnostisch. Studie: Hossein en Goellner 69% benigne, 4% maligne, 10% ondetermineerbaar, 17% niet diagnostisch.

15 Diagnostiek (5): Fijne naaldbiopsie (FNAC-FNAB)

16 Papillair schildkliercarcinoma Etiologie: 80% ontstaan door radiatie; Hashimoto thyroiditis Classificatie: Microcarcinoma, intrathyroidal en extrathyroidal Histologische varianten: tall-cell, clear-cell, columnar, diffuse sclerosing Multicentrische localisatie in 30-50% van de tumoren Metastase: vnl.lymfogene spreiding (Regio VI) 20-50% patienten: cervicale LN Prognosis: 80% 10 jaaroverleving(goldman, 1996) Vrouw: man = 3:1 Gemiddelde leeftijd:35 jaar Histologie Papillae Psammoma bodies Orphan Annie cells

17 Folliculair schildkliercarcinoma 20% van alle SK- ca Vrouw > Man (2:1-4:1) (Davis, 1992, De Souza, 1993) Gemiddelde leeftijd: 39j (Mazzaferri, 1994) Prognose - 60% 10jaar overleving (Geopfert, 1994) Metastase angioinvasie en hematogeen 15% presenteren met longen botmetastases. to bone and Lymphogene metastasen in 13% (Goldman, 1996) Histologie: round, encapsulated, cystic changes, fibrosis hemorrhages. microscopically, neoplastic follicular cells. Differentieren van een folliculair adenoma: Aanwezigheid van kapsel en vasculaire invasie Moeilijke diagnose op FNAC

18 Hurthle cel carcinoma Folliculaire variant;, oncocytic carcinoma 5jaarsoverleving van 50%. Vrouw > Man Gemiddelde leeftijd; 5 de decade Kliniek:idem als folliculair Histologie: niet mogelijk op FNA Neemt geen iodium op, aldus aggressief therapie Thyroid suppressie en radioiodium werken niet

19 Medullair schildklier carcinoma (1) 10% van alle SKCA Ontstaan uit parafolliculaire cellen (Ccellen van gl. thyroid ) neural crest cells secreteren calcitonine (rol in calcium metabolisme) Verschillende types Sporadic MTC (SMTC) Familial MTC (FMTC) Multiple endocrine neoplasia IIa (MEN IIa) Multiple endocrine neoplasia IIb (MEN IIb)

20 Medullair schildklier carcinoma (2) Sporadische MTC 70%-80% Marzano, van 1995) alle MTCs (Colson, 1993, Gemiddelde leeftijd: 50 jaar (Russell, 1983) 75% 15 jaar overleving survival (Alexander, 1991) Unilateraal en unifocaal (70%) Meer aggressief dan FMTC en MEN IIa 74% hebben extrathyroid aantasting bij presentatie (Russell, 1983) Multiple endocrine neoplasia IIa (Sipple s Syndrome): MTC, Pheochromocytoma, parathyroid hyperplasia Autosomal dominante overdracht Gemiddelde leeftijd: 27jaar 100% ontwikkelen MTC (Cance, 1985) 85%-90% 15 jaarsoverleving (Alexander, 1991, Brunt, 1987) Familiale MTC: Autosomaal dominante overdracht Niet geassocieerd met andere endocrinopathie Gemiddelde leeftijd: 40 jaar Multifocaal en bilateral Beste prognosis van alle MTC 100% 15 jaars overleving Multiple endocrine neoplasia IIb (Wermer s Syndrome, MEN III, mucosal syndrome): Pheochromocytoma, multiple mucosal neuromas, marfanoid body habitus 90% ontwikkelen MTC voor 20 jaar Meest aggressieve MTC 15 jaars overleving is <40%-50%

21 Anaplastisch schildkliercarcinoma Hoge mortaliteit Mediaan overleving <8 maanden (Jereb, 1975, Junor, 1992) 1%-10% of all thyroid cancers (Leeper, 1985, LiVolsi, 1987) Voornamelijk oudere populatie: (30% van patienten >70 years) (Sou, 1996) Gemiddelde leeftijd van 60 jaar (Junor, 1992) 53% hebben antecedenten van schildklierpathologie (Demeter, 1991) 47% hebben antecedenten van schildkliercarcinoma (Demeter, 1991)

22

23 Schildkliercarcinoma: therapie (1) Heelkunde is absoluut aangewezen in elke vorm van een schildklier carcinoma, behalve bij lymfoom en inoperabele anaplastische carcinoma. Types van heelkunde: Lobectomie met isthmusectomie totale thyroidectomie Verwijderen van alle schildklierweefsel Behouden van contralaterale parathyroiden subtotale thyroidectomie

24 Schildkliercarcinoma: therapie (2) Papillaire en folliculaire SKCA Indicatie voor een totale thyroidectomie 1) Patienten ouder dan 40j met papillair SKCA of folliculair SKCA 2) Iedereen met een SK nodule met blootstelling aan irradiatie. 3) Patient met bilaterale pathologie Controle van lymfogene aantasting pericapsulaire en tracheoesophagale LN moeten verwijderd worden in alle patienten met een thyroidectomie voor maligniteit. Bij positieve klieren (klinisch aanwezig of op CT/MR, uitvoeren halsevidement (mediastinaal en laterale hals). (Goldman, 1996) Prophylactische hals dissectie zijn niet nodig (Gluckman)

25 Schildkliercarcinoma: therapie (3) Radioactieve iodium = Ablatie Scan na 4-6 weken postop Herhaal scan na 6-12maanden na ablatie Herhaal scan na 1 jaar... Herhaal elke 2 jaar Thyroglobuline (TG) (Gluckman) Meting elke 6 maanden Level >30 ng/ml zijn abnormaal Thyroid hormoon suppressie (controle TSH dependent maligniteit) (Goldman, 1996) Moet uitgevoerd worden in alle totale thyroidectomie patienten omwille van SKCA alle patienten na radioactive ablatie van residueel schildlierweefsel

26 Hurthle cell carcinoma: therapie Totale thyroidectomie is aangewezen: 1) Letsels zijn meestal multifocaal 2) Meer aggressieve groei dan papillair of folliculair SKCA 3) Geen of beperkte iodium incorporatie Postoperatief beleid Thyroid suppressie Meting van serum thyroglobulin elke 6 maanden Postoperatief radioactief iodium is meestal niet effectief (10% concentratie iodine) (Clark, 1994)

27 Medullair SKCA: Therapie Aangewezen therapie: Heelkunde totale thyroidectomiey Central halsklier dissectie (regio VI) LN zeer frequent aangetast lateral jugular sampling» Indien verdacht - gemodifieerd radicaal halsevidement Indien patient MEN syndrome heeft Eerst verwijderen pheochromocytoma voor SK heelkunde Prophylactische thyroidectomie in kinderen met MEN 2a,b. Neemt geen iodium op, dus geen ablatie

28 Medullair SKCA: Therapie (2) Postoperatieve follow-up Controle Calcitonin en CEA» 2 weken postoperatief» Om 3 maanden voor 1 jaar» 2x per jaar Als calcitonine verhoogd» Work-up: metastase opzoeken» Chirurgische excisie» Bij metastasen - external beam radiation

29 Anaplastisch carcinoma: Therapie Gezien steeds belangrijke extrathyroidale extensie van SKCA Heelkunde is meestal gelimiteerd tot een biopsie en een tracheostomie Huidige standaard behandeling: maximale chirurgische debulking, indien mogelijk adjuvante radiotherapie en chemotherapie (Jereb and Sweeney, 1996)

30 Schildklier carcinoma: prognostische Leeftijd bij diagnose: factoren (1) Verhoogde mortaliteit bij patienten ouder dan 40 jaar. Recurrentie komen frequenter voor bij diagnostische leeftijd bij onder 20 jaar en ouder dan 60 jaar. Mannen 2x grotere mortaliteit dan vrouwen Tumoren groter dan 4 cm hebben groter risico op recurrentie en mortaliteit

31 Schildklier carcinoma: prognostische factoren (2) Histologie: Papillaire SKCA heeft 30 jaars gerelateerde mortaliteit van 6% Folliculaire SKCA 30 jaars gerelateerde mortaliteit van 15%. Local invasie = slechtere prognosis. LN metastasen heeft weinig invloed voor prognosis. Metastasen op afstand: geassocieerd met een 70x vergroting van pathologie specifieke mortaliteit

32 Schildkliercarcinoma TNM Staging for Differentiated Thyroid Cancer Stage I Stage II Stage III Stage IV Age <45 years Any T, Any N, No M Any T, Any N, M1 Age 45 years or older Tumor </= 2 cm, N0, M0 Tumor 2 to 4 cm, N0, M0 Tumor > 4 cm, N0, M0 Any T, level VI N involved ETE of tumor Any T, N except level VI Any T, Any N, M1 T= Tumor, N=Lymph Nodes, M=Distant Metastases, ETE=extrathyroidal extension Adapted from AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Ed (2002). Published by Springer-Verlag, NY, Inc. Factoren geassocieerd met hogere mortaliteit Leeftijd (> 45j) Extrathyroid extensie > 4 cm Pathologisch LN Metastase Celtype (ie. Tall cell variant of PTC)