Epidemiologie, etiologie en klinische aspecten van (voorstadia van) mondkanker

Transcriptie

1 Thema: Oncologie in de tandheelkundige praktijk E.H. van der Meij Epidemiologie, etiologie en klinische aspecten van (voorstadia van) mondkanker Omdat mondkanker kan worden beschouwd als een relatief zeldzame aandoening, worden tandartsen-algemeen practici hiermee slechts zelden geconfronteerd. Desalniettemin is voor tandartsen een belangrijke rol weggelegd bij de vroege diagnostiek en de verwijzing van een patiënt met een maligniteit in de mond. Het merendeel van deze maligniteiten betreft plaveiselcelcarcinomen die bij routinematig onderzoek herkenbaar zijn. Vroege verwijzing is belangrijk omdat kleine, nog niet gemetastaseerde tumoren na adequate behandeling de beste kans op genezing hebben. Daarnaast worden mondholtecarcinomen vaak voorafgegaan door witte en/of rode premaligne afwijkingen van het mondslijmvlies. Deze kunnen eveneens bij routinematige controle worden waargenomen. Ook hier spelen tandartsen een belangrijke rol bij de herkenning van dergelijke aandoeningen en bij verwijzing naar een kaakchirurg. Meij EH van der. Epidemiologie, etiologie en klinische aspecten van (voorstadia van) mondkanker Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: ,1% Inleiding Omdat mondkanker kan worden beschouwd als een relatief zeldzame aandoening, worden tandartsen-algemeen practici hiermee slechts zelden geconfronteerd. Desalniettemin is voor tandartsen een belangrijke rol weggelegd bij de vroege diagnostiek en bij de verwijzing van een patiënt met een maligniteit in de mond. Het merendeel van deze maligniteiten betreft plaveiselcelcarcinomen, ontstaan uit het oppervlakte-epitheel. Deze zijn bij routinematig onderzoek herkenbaar. Bovendien zien tandartsen, in tegenstelling tot ,5 0 % 0 2, ,3% 13,8% 5,3% 5,9% 4,4% 4,2% 2,7% 3,4% 3,1% 3,4% Hoofd / Hals Slokdarm Long Borst Maag Dikkedarm Blaas Baarmoederlichaam Prostaat Eileider Huid, overig Huidmelanoom Lymfoon Primair onbekend The Netherlands Cancer Registry Afb.1. Verdeling van de 10 meest voorkomende vormen van kanker bij mannen en vrouwen in 2003 (VIKC, ) ,1% 2,0% 3,1% 3,6% 3,3% 4,5% 4,7% 4,8% 8,1% 13,3% 32,7% huisartsen, met vaste regelmaat patiënten voor controle en zijn zij dus bij uitstek geschikt om een maligne mondholtetumor in een vroeg stadium te herkennen. Kleine, nog niet gemetastaseerde tumoren hebben na adequate behandeling de beste kans op genezing. Daarnaast worden mondholtecarcinomen vaak voorafgegaan door witte en/of rode premaligne afwijkingen van het mondslijmvlies, die eveneens bij routinematige controle kunnen worden waargenomen. Ook hier spelen tandartsen een belangrijke rol bij de herkenning van dergelijke aandoeningen en bij de verwijzing naar een kaakchirurg. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de epidemiologie, de etiologie en de klinische aspecten van mondkanker en de hieraan gerelateerde voorstadia. De nadruk ligt op aspecten die vooral van belang zijn voor het adequaat optreden van tandartsen. Epidemiologie In 2003 werden in Nederland ruim nieuwe gevallen van kanker vastgesteld. In ongeveer 10% van de gevallen was er al eerder een vorm van kanker vastgesteld, zodat in 2003 bij ongeveer personen voor het eerst kanker werd geconstateerd. Bij mannen wordt in verhouding iets vaker kanker waargenomen dan bij vrouwen: 4,7 van de mannen kreeg in 2003 kanker tegen 4,4 van de vrouwen (VIKC; ). In afbeelding 1 worden de 10 in 2003 meest voorkomende vormen van kanker bij mannen en vrouwen weergegeven. Van het totaal aantal nieuwe gevallen van kanker in 2003 werd 3,3% gediagnosticeerd in het hoofd-halsgebied: 186 Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april 2008

2 Van der Meij: Mondkanker Aantal per Mondholtecarcinoom Nieuwe gevallen per personen per jaar 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Jaar van diagnose mannen vrouwen Leeftijdsgroep mannen vrouwen Afb. 3. Ontwikkeling van de incidentie (aantal nieuwe gevallen per per jaar) van het mondholtecarcinoom in de afgelopen decennia gespecificeerd naar geslacht (VIKC, ). Afb. 2. Leeftijdspecifieke incidentie (aantal nieuwe gevallen per per jaar) van het mondholtecarcinoom gespecificeerd naar geslacht (VIKC, ) nieuwe gevallen. Bij ongeveer eenderde van deze subgroep betrof het mondkanker: 820 nieuwe gevallen. Dit is ruim 1% van het totaal aantal nieuwe gevallen van kanker. De incidentie bedroeg in 2003 ongeveer 3 : Het merendeel van deze tumoren (90%) bestaat uit plaveiselcelcarcinomen. De overige zijn speekselkliertumoren, maligne lymfomen, sarcomen van bot en weke delen, metastasen van elders gelegen primaire tumoren, maligne odontogene tumoren en maligne melanomen. Het voorkomen van het mondholtecarcinoom toont grote geografische verschillen. Zo komt het mondholtecarcinoom in Frankrijk en Spanje frequenter voor dan in Noord-Europa. Ook in Zuidoost-Azië en Brazilië komt het mondholtecarcinoom veel vaker voor. In zonnige landen komt het carcinoom van de onderlip frequenter voor. Hoewel een mondholtecarcinoom op elke leeftijd kan voorkomen, zijn de meeste patiënten van middelbare en hoge leeftijd (afb. 2). De incidentie is de afgelopen decennia zowel bij mannen als bij vrouwen toegenomen. Bij mannen lijkt deze toename de laatste 15 jaar te stabiliseren. De incidentie bij vrouwen lijkt nog steeds stijgende (Nederlandse Kankerregistratie, 2003). Een en ander wordt vermoedelijk veroorzaakt door het toegenomen rookgedrag van vrouwen in de naoorlogse periode (afb. 3). Etiologie Roken is de belangrijkste etiologische factor. Alhoewel alcohol als enige factor niet carcinogeen lijkt te zijn, werkt het wel synergistisch op het schadelijk effect van tabaksgebruik. Er lijkt geen causaal verband te bestaan tussen het ontstaan van een mondholtecarcinoom en chronische irritatie van het mondslijmvlies, bijvoorbeeld een slecht passende gebitsprothese of een scherpe tandheelkundige restauratie. Het is onduidelijk of dergelijke irritatie in sommige gevallen als cofactor, naast het bestaan van andere etiologische factoren zoals tabaks- en alcoholgebruik, een rol zou kunnen spelen (Silverman, 2003). Dieetfactoren, vooral een hoog vetpercentage, weinig vezels en een gebrek aan antioxidanten, zouden mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van een mondholtecarcinoom. Frequente consumptie van groenten en fruit lijkt in dit licht een beschermend effect te hebben. Over de precieze rol van voeding bij het ontstaan van mondkanker is, door gebrek aan wetenschappelijke gegevens, nog betrekkelijk weinig bekend. De betekenis van virussen, in het bijzonder het humaan herpesvirus en het humaan papillomavirus, bij het ontstaan van mondkanker is vooral het afgelopen decennium veelvuldig onderzocht (Bloemena, 2008). Hoewel een aantal tumoren in het hoofd-halsgebied gerelateerd lijkt te zijn aan de aanwezigheid van virussen, is een dergelijke relatie voor het mondholtecarcinoom nooit bewezen. Overmatige blootstelling aan zonlicht wordt als een bijzondere etiologische factor voor het ontstaan van een carcinoom van de onderlip beschouwd. Door beschadigingen in het bindweefsel als gevolg van de blootstelling aan zonlicht ontstaat atrofie van het epitheel, hetgeen bij aanwezigheid van carcinogene stoffen de kans op het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom vergroot (Van der Waal et al, 1996). De mogelijke rol van erfelijke factoren is tot op heden onduidelijk. Klinische aspecten Primaire tumor Een plaveiselcelcarcinoom presenteert zich vaak als een Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april

3 Thema: Oncologie in de tandheelkundige praktijk Afb. 4. Sinds 2 maanden bestaande niet-genezende, korstvormige afwijking op het lippenrood van de onderlip berustend op een plaveiselcelcarcinoom. Bij palpatie was sprake van induratie. pijnlijk en bij palpatie geïndureerd aanvoelend, al of niet scherp begrensd ulcus. Het is vooral de induratie van een ulcus die bij een algemeen practicus verdenking op maligniteit moet oproepen. Plaveiselcelcarcinomen geven in een vroeg stadium over het algemeen weinig klachten. Bij navraag bestaan klachten als pijn, zwelling en/of verminderde functie van een gebitsprothese vaak al weken tot maanden; een half jaar is geen uitzondering (Stegenga et al, 2000). De tongranden en de mondbodem zijn voorkeurslokalisaties voor het plaveiselcelcarcinoom. Vrijwel alle lipcarcinomen (90%) ontstaan in de onderlip, bij voorkeur in het lippenrood en op de overgang van het lippenrood naar de huid (afb. 4). Lipcarcinomen komen vooral voor bij oudere mannen. De meerderheid van de onderlipcarcinomen wordt in het beginstadium ontdekt en is over het algemeen goed te behandelen. Lymfekliermetastasen komen slechts sporadisch voor. Het bovenlipcarcinoom is daarentegen agressiever en groeit meer diffuus. De behandelresultaten zijn minder goed dan van het onderlipcarcinoom. De tong wordt verdeeld in het voorste tweederde deel (mobiele tong) en het achterst eenderde deel (tongbasis). De tongbasis wordt gerekend tot de orofarynx. Meer dan Afb. 5. Een plaveiselcelcarcinoom op leukoplastische veranderde ventrale zijde van de tong. 75% van de maligne tongtumoren ontstaat in de mobiele tong, vooral op de tongranden (afb. 5). Vanuit klinisch oogpunt is het belangrijk te realiseren dat het tongcarcinoom zich vrijwel nooit op de tongrug bevindt. Door de korte afstand tussen epitheel en tongspieren groeit het tongcarcinoom snel in de musculatuur. Bij infiltratie in de musculatuur kan de tumor een sprietige en grillige groeiwijze vertonen waardoor de tumor moeilijk afgrensbaar kan zijn. Derhalve vereist ook een vroeg ontdekt tongcarcinoom een agressieve benadering. Tevens verklaart dit vermoedelijk de aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij klinisch kleine tumoren (Hordijk en Ravasz, 1989). Het mondbodemcarcinoom manifesteert zich vaak in het voorste deel van de mondbodem. Een tumor in de mediaanlijn wordt vaak vroeg ontdekt. Een dergelijke tumor kan door compressie van de ductus Warthoni aanleiding geven tot obstructie van de glandula submandibularis. Een vergrote submandibulaire klier kan dan worden aangezien voor een halskliermetastase. De laterale mondbodemtumoren met invasie in de spieren van mondbodem, tong en mandibula (afb. 6) geven weinig klachten en worden vaak laat gediagnosticeerd (Hordijk en Ravasz, 1989). Plaveiselcelcarcinomen van de gingiva komen niet frequent voor Afb. 6. Een ulcererend plaveiselcelcarcinoom in het laterale deel van de mondbodem met omgevende leukoplakie. Uit aanvullend röntgenonderzoek bleek dat ook het kaakbot was aangetast. Afb. 7. Een plaveiselcelcarcinoom van de aangehechte gingiva linguaal in de regio van gebitselementen Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april 2008

4 Van der Meij: Mondkanker Afb. 8. Een plaveiselcelcarcinoom van de rechter wang, juist ter plaatse van het orificium van de ductus Stenoni. (afb. 7). Dergelijke in de bovenkaak gelokaliseerde tumoren zijn nauwelijks te onderscheiden van tumoren van het palatum durum. Niet zelden betreft het hier geen mondholtecarcinoom, maar een sinus maxillariscarcinoom met doorgroei in de mondholte. Het gingivacarcinoom komt vooral voor in het postcanine gebied en heeft bij ontdekking vrijwel altijd het kaakbot reeds aangetast. Bij het wangcarcinoom blijft de eronder gelegen musculus buccinator relatief lange tijd intact (afb. 8). Indien bij grotere tumoren spierinfiltratie optreedt, kan bij verdere progressie de tumor door de huid breken. Ook doorgroei in de richting van de fossa infratemporalis is niet ongebruikelijk. Lymfekliermetastasen Indien metastasering van een mondholtecarcinoom optreedt, gebeurt dit meestal via de lymfebanen naar de in de hals gelegen lymfeklieren. Een dergelijke halskliermetastase manifesteert zich klinisch als een niet-pijnlijke zwelling van de hals (afb. 9). Lymfogene metastasering kan zowel ipsilateraal, contralateraal als bilateraal optreden. Ongeveer 30% van de patiënten met een mondholtecarcinoom heeft ten tijde van de ontdekking van de primaire tumor reeds een halskliermetastase (Huizing en Snow, 2003). Over het algemeen neemt de kans op lymfogene metastasering toe met toenemende grootte van de tumor. Metastasen op afstand Metastasen op afstand van het mondholtecarcinoom ontstaan wanneer de primaire tumor hematogeen metastaseert. Zoals reeds vermeld vindt metastasering in eerste instantie lymfogeen plaats. Echter, ook tumoren met halskliermetastasen kunnen in een vergevorderd stadium metastasen op afstand geven. Metastasen op afstand kunnen zich in principe in elk orgaan manifesteren. Voor het mondholtecarcinoom bestaat een voorkeur voor longmetastasen. Verwijzing en diagnose Verdenking op mondkanker door tandartsen-algemeen practici dient te bestaan uit een optelsom van factoren zoals leeftijd, klinisch aspect (geïndureerd ulcus dat na Afb. 9. Een uitgebreide halskliermetastase submandibulair rechts op basis van een lateraal mondbodemcarcinoom. De primaire tumor werd in eerste instantie gemist; de patiënt werd enkele weken antibiotisch behandeld vanwege een vermeend infiltraat in de submandibulaire loge. wegnemen van de vermoede oorzaak niet binnen 1 à 2 weken is verdwenen), lokalisatie (tongranden en mondbodem) en alcohol- en rookgewoonten. Indien een voor maligniteit verdachte slijmvliesafwijking is geconstateerd, is verwijzing naar een kaakchirurg geboden. Verwijzing hoeft niet dezelfde dag plaats te vinden; een termijn van enkele dagen tot maximaal 1 week is in dit opzicht reëel te noemen. Bij verwijzing ligt het voor de hand, gezien de laagdrempeligheid van het contact, de patiënt te verwijzen naar de kaakchirurg met wie de tandarts altijd samenwerkt in plaats van naar een oncologisch centrum. Bij verdenking op een maligniteit is het verstandig de patiënt slechts mee te delen dat het advies van een specialist, in dit geval een kaakchirurg, noodzakelijk wordt geacht. Indien de patiënt suggereert of het mogelijk een maligniteit betreft, lijkt een neutrale houding van de tandarts zonder hier inhoudelijk op in te gaan het meest voor de hand liggend. Indien verdenking op maligniteit door een kaakchirurg wordt bevestigd, wordt in het merendeel van de gevallen een proefexcisie verricht. Bij histopathologische bevestiging van een maligniteit zal de kaakchirurg de patiënt verwijzen naar een kaakchirurg-oncoloog in een oncologiecentrum voor verdere diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april

5 Thema: Oncologie in de tandheelkundige praktijk T Tis T1 T2 T3 T4 Primaire tumor Carcinoma in situ Tumor kleiner dan of gelijk aan 2 cm Tumor groter dan 2 cm, maar niet groter dan 4 cm Tumor groter dan 4 cm Tumor met uitbreiding in corticaal bot, diepe extrinsieke tongspieren, sinus maxillaris, huid etc. N N0 N1 N2 N3 Regionale lymfeklieren Geen aanwijzingen voor lymfekliermetastasen Aanwijzingen voor een homolaterale lymfekliermetastase kleiner dan 3 cm Aanwijzingen voor een homolaterale lymfekliermetastase groter dan 3 cm maar kleiner dan 6 cm (2a), of meerdere homolaterale lymfekliermetastasen kleiner dan 6 cm (2b), of contralaterale/bilaterale lymfekliermetastase(n) kleiner dan 6 cm (2c) Lymfekliermetastase(n) groter dan 6 cm Afb. 10. Een homogene leukoplakie in het voorste deel van de mondbodem. Voorstadia Voorstadia van het plaveiselcelcarcinoom, ook wel premaligne afwijkingen genoemd, worden gedefinieerd als morfologisch veranderd weefsel waarin een verhoogde kans op het ontstaan van een maligne afwijking bestaat (Van der Waal et al, 1997). M M0 M1 Metastasen op afstand Geen metastasering op afstand Metastasering op afstand Tabel 1. TNM-classificatie van maligne tumoren van de lippen en de mondholte (Sobin en Wittekind, 2002). Stadiëring De kaakchirurg-oncoloog zal aanvullende diagnostiek inzetten gericht op de primaire tumor en op opsporing van halskliermetastasen en metastasen op afstand. Bij deze zogenaamde stadiëring wordt gebruikgemaakt van de internationale TNM-classificatie voor lip- en mondholtetumoren (tab. 1). Hierbij verwijst de T naar de grootte en uitbreiding van de primaire tumor, de N naar eventuele halskliermetastasen en de M naar metastasen op afstand (Sobin en Wittekind, 2002). Voor nadere bepaling van de grootte en uitbreiding van de primaire tumor kan dan onderzoek met computertomografie (CT) en magnetische resonantie (MRI) worden verricht. Ter bepaling van de status van de hals wordt veelal echografisch onderzoek, al dan niet gecombineerd met een echogeleide punctie, verricht. Afstandsmetastasen worden opgespoord met een röntgenopname van de thorax, een CT-scan of de enkele jaren geleden geïntroduceerde PET-scan (positronemissietomografie). Daar zich een enkele maal gelijktijdig een tweede primaire tumor (synchrone tumor) voordoet in het slijmvlies van de bovenste lucht- en voedingsweg, wordt bij een aantal patiënten, in het bijzonder bij een voorgeschiedenis van alcohol- en tabaksgebruik, onder algehele anesthesie een panendoscopie van deze slijmvliezen verricht. De uit het aanvullend onderzoek voortvloeiende TNM-classificatie is behulpzaam bij het opstellen van een behandelplan. Leukoplakie De term leukoplakie wordt voor het mondslijmvlies als een voorlopige klinische diagnose gebruikt wanneer een overwegend witte laesie niet direct als een andere entiteit kan worden gedefinieerd. Pas wanneer is gebleken dat de witte slijmvliesverandering niet verdwijnt na het elimineren van eventuele oorzakelijke factoren en bovendien ook een proefexcisie heeft laten zien dat er geen andere definieerbare entiteit in het spel is, wordt de term leukoplakie in definitieve zin gebruikt (Van der Waal et al, 1996). Van alle leukoplakieën in de mond gaat ongeveer 5% in een gemiddelde periode van 5 jaar over in een plaveiselcarcinoom. Leukoplakische veranderingen komen vooral voor bij patiënten boven de 40 jaar en blijken meestal door roken te zijn veroorzaakt. Voorkeurslokalisaties zijn het wangslijmvlies, de tongranden en de mondbodem. Indien een tandarts algemeen practicus een leukoplakische afwijking waarneemt, is verwijzing naar een kaakchirurg voor het afstemmen van het verdere beleid aangewezen (afb. 10). Meestal zal door de kaakchirurg een proefexcisie worden verricht. Er zijn echter omstandigheden denkbaar dat de kaakchirurg dat niet of pas in een later stadium doet. Het hangt vooral af van het histologische beeld of met controle kan worden volstaan of dat tot behandeling moet worden overgegaan. Vermeldenswaard hierbij is dat tot op heden nooit is aangetoond dat met verwijdering van de leukoplakie maligne ontaarding kan worden voorkomen. Daarnaast dient de patiënt uiteraard gewezen te worden op de schadelijke effecten van zijn of haar rookgewoonte. Daar tot op heden geen betrouwbare voorspellende factoren voorhanden zijn met betrekking tot maligne ontaarding, moet de patiënt met een leukoplakie veelal langdurig worden gecontroleerd. Deze controles kunnen worden verricht door een kaakchirurg of in sommige situaties door een tandarts-algemeen practicus. 190 Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april 2008

6 Van der Meij: Mondkanker Erytroplakie Erytroplakie is een rode verandering van het slijmvlies die op analoge wijze als leukoplakie wordt gedefinieerd: een rode afwijking van het mondslijmvlies die niet als een andere entiteit kan worden gedefinieerd (Van der Waal et al, 1996). Voor de erytroplakie geldt echter dat bij histopathologisch onderzoek bijna altijd al sprake is van epitheeldysplasie, carcinoma in situ of zelfs een plaveiselcelcarcinoom. Vaak komen erytroplakische en leukoplakische veranderingen gelijktijdig voor (erytroleukoplakie). Voor de erytroplakie gelden dezelfde opmerkingen als genoemd bij de leukoplakie, met dien verstande dat bij erytroplakie eerder zal worden overgegaan tot behandeling. Lichen planus en lichenoïde afwijkingen Reeds enkele decennia is er een wetenschappelijke discussie gaande over het mogelijke premaligne karakter van orale lichen planus. Enkele tientallen klinisch-pathologische vervolgonderzoeken, het merendeel van retrospectieve aard, beschrijven een percentage maligne transformaties dat varieert van 0,04 tot 1,74% op jaarbasis. Het hanteren van wisselende inclusiecriteria in deze onderzoeken is de belangrijkste oorzaak van kritiek op de stelling dat orale lichen planus premaligne zou zijn (Van der Meij, 2002). In het kader hiervan wordt onderscheid gemaakt tussen orale lichen planus en op orale lichen planus gelijkende afwijkingen, ook wel lichenoïde laesies genoemd. Klassieke orale lichen planus lijkt hierbij een onschuldige aandoening; controle lijkt dan ook niet noodzakelijk. Lichenoïde afwijkingen hebben vermoedelijk een verhoogde kans op maligne ontaarding en dienen te worden beschouwd als premaligne. Dit betekent dat dergelijke laesies beter als een (erytro)leukoplakie kunnen worden beschouwd. Geadviseerd wordt dan ook het daarbij voorgestelde beleid te volgen. Bij twijfel of men te maken heeft met orale lichen planus of een lichenoïde laesie lijkt verwijzing naar een kaakchirurg voor het verder te volgen beleid gerechtvaardigd. Slotbeschouwing Het mondholtecarcinoom neemt in de oncologie een aparte plaats in door zijn lokalisatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en een belangrijke functie heeft bij eten, drinken, ademhalen en spreken. Het is dan ook in principe mogelijk deze tumoren vroeger te diagnosticeren dan tumoren die meer inwendig gelokaliseerd zijn, zoals longof maagtumoren (Huizing en Snow, 2003). Tandartsen hebben hierbij een belangrijke taak. Bovendien zien tandartsen, in tegenstelling tot huisartsen, met vaste regelmaat hun patiënten voor controle en zijn zij dus bij uitstek in staat om een maligne mondholtetumor in een vroeg stadium te herkennen. Kleine, nog niet gemetastaseerde tumoren hebben na adequate behandeling de beste kans op genezing. Een mondholtecarcinoom wordt vaak voorafgegaan door witte en/of rode premaligne afwijkingen van het mondslijmvlies. Een dergelijke afwijking kan eveneens bij routinematige controle van de mond worden waargenomen. Ook hier speelt de tandarts een belangrijke rol bij de herkenning en de verwijzing naar een kaakchirurg. Literatuur > Bloemena E. Kanker en oncogenese. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: > Hordijk GJ, Ravasz LA. Het hoofd-halscarcinoom. Een multidisciplinair probleem. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, > Huizing EH, Snow GB. Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, > Vereniging van Integrale kankercentra. onder kopje cijfers (geraadpleegd maart 2008). > Meij EH van der. The possible premalignant character of oral lichen planus and oral lichenoid lesions; a clinicopathological study. Amsterdam: Vrije Universiteit, Academisch proefschrift. > Silverman S jr. Oral cancer. Hamilton/London: BC Decker Inc, > Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification of malignant tumours. Lip and oral cavity. New-York: Wiley-Liss, > Stegenga B, Vissink A, Bont LGM. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, > Waal I van der, Kwast WAM van der, Wal JE van der. Pathologie van de mondholte. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, > Waal van der I. Mondkanker: een overzicht. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: > Waal van der I, Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE. Oral leukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncol 1997; 33: Summary Epidemiology, aetiology, and clinical aspects of oral cancer and premalignant lesions Since oral cancer can be considered to be a relatively rare disease, dental practitioners will only rarely be confronted with it. Nevertheless, dental practitioners have a key role to play in the early diagnosis and referral to an oral and maxillofacial surgeon. The major part of oral cancers are squamous cell carcinomas, recognizable during routine oral inspection. Early referral is essential since treatment of small, not yet metastasized cancers have the best chance of long-term disease-free survival. Moreover, oral carcinoma is often preceded by white and/or red pre-malignant lesions of the salivary glands. These can similarly be detected by routine inspection. Here too, dentists play an important role in recognizing such diseases and referring patients to an oral and maxillofacial surgeon. Bron E.H. van der Meij Uit de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden Datum van acceptatie: 19 december 2007 Adres: dr.e.h. van der Meij, MC Leeuwarden, postbus 888, 8901 BR Leeuwarden ehvandermeij@hotmail.com Ned Tijdschr Tandheelkd 115 april