DGV Handreiking. Periodieke medicatiebeoordeling. verzorgingshuizen

Transcriptie

1 DGV Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

2 Colofon Auteur ir. Bert Schouten, MPH Eindredactie dr. Marjorie Nelissen, apotheker DTP Ellen Wiggemansen Illustratie Len Munnik maart 2009 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen Inleiding Doel Doelgroep Toelichting Plan van aanpak Randvoorwaarden Stap 1 Inventarisatie Stap 2 Voorbereiding Stap 3 Uitvoering Stap 4 Evaluatie, spreiding en borging Bijlage 1A Voorbeeldstappenplan PMB (variant 1) 1B Voorbeeldstappenplan PMB (variant 2) 1C Voorbeeldstappenplan PMB (variant 3) 2 Mutatieformulier Literatuur Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 3

4 Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen Inleiding Voor u ligt de handreiking 'Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen'. Deze handreiking beschrijft een aanpak voor de introductie en invoering van periodieke medicatiebeoordeling (PMB) bij cliënten in verzorgingshuizen met (bijvoorbeeld) minimaal vijf chronische geneesmiddelen. Dit gebeurt met behulp van een stappenplan. Elke stap is apart uitgewerkt. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar de literatuur in de literatuurlijst van deze handreiking. Invoering van periodieke medicatiebeoordeling leidt tot terugdringen en voorkómen van geneesmiddelgerelateerde problemen, zoals geneesmiddelgerelateerde ziekte-episodes en ziekenhuisopnames. Periodieke medicatiebeoordelingen dragen daarmee bij aan een verbetering van de kwaliteit van leven van cliënten in verzorgingshuizen. 4 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

5 Veel voorkomende vormen van ondoelmatig voorschrijven te lang voorschrijven voorschrijven van (pseudo)dubbelmedicatie (geneesmiddelen uit een therapeutische groep) voorschrijven van te hoge doseringen Oorzaken van ondoelmatig voorschrijven complexiteit van zorgvragen betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) wijze waarop herhaalreceptuur wordt afgehandeld Problemen bij gebruik meerdere geneesmiddelen therapieontrouw bijwerkingen interacties Dit kan aanleiding zijn tot een 'voorschrijfcascade' (steeds weer nieuwe medicatie voorschrijven voor nieuwe problemen, waardoor ook weer nieuwe problemen ontstaan). Doel Doel van deze handreiking is het implementeren van periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen in samenwerking met apothekers en (verpleeg)huisartsen. Concreet betekent dit: 1. Het proces van periodieke medicatiebeoordelingen is beschreven: de algemene gang van zaken is bekend en taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen liggen vast. 2. Een methodiek wordt toegepast waarmee de medicatie van cliënten periodiek beoordeeld wordt: duidelijk is wanneer en bij welke cliënten de medicatie beoordeeld wordt. Doelgroep Besturen, managers, kwaliteitsfunctionarissen en andere medewerkers van verzorgingshuizen/zorgkoepels. Toelichting Polyfarmacie - het gelijktijdig gebruik van meer dan een geneesmiddel en meestal gedefinieerd als het chronisch gebruik van minimaal vijf geneesmiddelen - komt veel voor bij cliënten van verzorgingshuizen. Dit komt doordat zij vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben. In 2002 was in Nederland bij ongeveer 40% van de cliënten van verzorgingshuizen sprake van polyfarmacie (gebruik van meer dan vier geneesmiddelen; Heerdink, 2002). Uit diverse - meer recente - projecten van DGV in verzorgingshuizen blijkt dit percentage inmiddels gestegen te zijn tot 50-90%. Op basis van cijfers van ActiZ (1340 verzorgingshuizen met inwoners in Nederland in 2006) betekent dit dat tussen de en cliënten van verzorgingshuizen te maken hebben met polyfarmacie. Zij vormen de doelgroep van de aanpak in deze handreiking. Hoewel de term 'polyfarmacie' overmatig gebruik van geneesmiddelen suggereert, hoeft hier natuurlijk geen sprake van te zijn. Farmacotherapie levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven (Jansen en De Smet, 2004), maar kan ook ongewenste effecten veroorzaken. De complexiteit van de zorgvragen, de betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) en automatisme in de herhaalreceptuur zijn enkele factoren die medicatiegerelateerde problemen vaak sluipend doen ontstaan. Bovendien stijgt de kans op interacties en bijwerkingen met het toenemen van het aantal gebruikte geneesmiddelen. Ook wordt het zowel voor zorgverleners als voor de patiënt moeilijker om medicatiefouten te vermijden bij gebruik van meerdere geneesmiddelen. Tevens neemt de therapietrouw af. Bij ouderen behoren bijwerkingen van geneesmiddelen tot de vijf meest voorkomende oorzaken van nieuwe ziekte-episoden (Jansen, 2000; Beijer en De Blaey, 2002). Uit het HARM onderzoek (Leendertse et al., 2006) blijkt: 6,1% van alle acute ziekenhuisopnames bij 65-plussers is geneesmiddelgerelateerd (tweemaal zo hoog als bij patiënten jonger dan 65 jaar) in 51% van de geneesmiddelgerelateerde opnames bij ouderen is deze potentieel vermijdbaar (tegen 39% bij jongeren) gebruikers van minimaal vijf chronische geneesmiddelen hebben een extra grote kans op opname vanwege geneesmiddelgebonden problemen dit geldt ook voor cliënten in verzorgingshuizen en verpleeghuizen Naar aanleiding van het HARM onderzoek wordt aanbevolen hoogrisico patiënten extra te begeleiden bijvoorbeeld in de vorm van jaarlijkse medicatiebeoordelingen, zodat medicatiegerelateerde problemen en opnames teruggedrongen kunnen worden. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 5

6 tabel 1 Procedure periodieke medicatiebeoordelingen Wat 1. Selecteren cliënten 2. Analyseren medicatie 3. Beoordelen medicatie Hoe Werkwijze periodieke medicatiebeoordelingen Bij periodieke medicatiebeoordelingen wordt de medicatie van cliënten van verzorgingshuizen beoordeeld aan de hand van actuele medicatieoverzichten afkomstig van de apotheker. Tijdens een gezamenlijk overleg tussen apotheker, (verpleeg)huisarts en eventueel een vertegenwoordiger van het verzorgingshuis worden medicatieveranderingen voorgesteld. De huisarts bespreekt deze met de cliënt. Na diens goedkeuring worden de voorgestelde veranderingen geëffectueerd. Na drie maanden wordt de medicatie van de cliënt opnieuw beoordeeld. Hierbij wordt de oorspronkelijke interventie geëvalueerd evenals eventuele nieuwe medicatieveranderingen die door huisarts of specialist zijn doorgevoerd. Dit wordt halfjaarlijks of jaarlijks herhaald. Voor een schematische weergave van de werkwijze zie tabel 1. Opbrengsten van periodieke medicatie-beoordelingen Uit door DGV uitgevoerde projecten in verzorgingshuizen blijkt de aanpak van medicatiebeoordelingen te leiden tot: gemiddeld 2.0 medicatiewijzigingen per cliënt reductie aantal geneesmiddelen (gemiddeld 10%) reductie aantal te hoge doseringen reductie geneesmiddelenkosten (gemiddeld 150 euro per cliënt per jaar) minder MIC-meldingen over medicatie-incidenten selecteren van cliënten maken van medicatieoverzichten beoordelen medicatieoverzichten (zorgverleners individueel) bespreken medicatieoverzichten (zorgverleners gezamenlijk) vaststellen medicatiewijzigingen Betekenis voor zorginstellingen Periodieke medicatiebeoordeling kan leiden tot: reductie van medicatiefouten reductie van medicatiegerelateerde problemen zoals bijvoorbeeld valincidenten en maagbloedingen - en hieraan gerelateerde ziekenhuisopnamen Uit door DGV uitgevoerde projecten in verzorgingshuizen blijkt: de betrokken zorgverleners vinden werkwijze goed realiseerbaar en haalbaar het medicatieoverleg biedt goede mogelijkheden om de kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg in verzorgingshuizen te verbeteren het checken of de indicatie voor medicatiegebruik nog bestaat, blijkt erg zinvol de werkwijze kan worden ingepast in de bestaande werkwijze van huisarts, apotheker en verzorgingshuizen Succesfactoren en knelpunten Succesfactoren voor het slagen van de interventie zijn: goede samenwerking/overleg tussen betrokken disciplines duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden (onder andere over coördinatie) strakke agenda tijdens het overleg voorwerk door apotheker en huisarts duidelijke afspraken over afhandeling en monitoring van de voorgestelde medicatiewijzigingen motivatie projectteam doorzettingsvermogen coördinator verantwoordelijk voor planning Mogelijke knelpunten zijn: tijdsinvestering/werkdruk extra administratieve werkzaamheden weerstand patiënt tegen medicatieveranderingen (komt zelden voor) 4. Afhandelen medicatiewijzigingen 5. Evalueren medicatiewijzigingen doorvoeren van voorgestelde medicatiewijzigingen in overleg met de patiënt herbeoordelen van doorgevoerde medicatiewijzigingen bespreken nieuwe medicatie 6 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

7 Plan van aanpak Randvoorwaarden Stap 1 Inventarisatie van actuele situatie en bestaande knelpunten Inventarisatie Stap 2 Uitwerken actieplan en voorbereiden uitvoering Voorbereiding Stap 3 Uitvoering Uitvoeren van actieplan Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging Tussentijdse evaluaties, eindevaluatie en tips voor verspreiding en borging Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 7

8 Randvoorwaarden Voorafgaand aan de implementatie van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat aan een aantal belangrijke randvoorwaarden is voldaan. Dit voorkomt dat de implementatie vastloopt of dat na implementatie de werkwijze niet geborgd kan worden in de dagelijkse praktijk. De belangrijkste randvoorwaarden zijn: 1. Draagvlak 2. Projectleiding/projectgroep 3. Tijd en financiële ruimte 1. Draagvlak Introductie van periodieke medicatiebeoordelingen in uw verzorgingshuis betekent een verandering in de samenwerking tussen huisarts, apotheker en verzorgingshuis en de interne organisatie in uw verzorgingshuis. In dit kader is het belangrijk dat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen zo breed mogelijk gedragen wordt. Denk hierbij aan: Raad van Bestuur/directie Zet uw plannen op de agenda en zorg dat ze besproken worden. De Raad van Bestuur/directie moeten overtuigd zijn van de noodzaak van periodieke medicatiebeoordelingen, zodat zij tijd en middelen beschikbaar stellen voor de implementatie. Kwaliteitsfunctionaris Betrek deze zo snel mogelijk bij de ontwikkeling van uw plannen. De kwaliteitsfunctionaris kent het kwaliteitssysteem en kan zorgen dat een nieuwe werkwijze hierin goed wordt ingepast. Bovendien kan een kwaliteitsfunctionaris zowel op bestuurlijk als uitvoerend niveau een faciliterende rol spelen. Hoofden zorg/zorgcoördinatoren Dit geldt ook voor hoofden zorg en zorgcoördinatoren. Zij kunnen een cruciale rol spelen in de aansturing en planning van de periodieke medicatiebeoordelingen. Cliëntenraad Informeer de cliëntenraad. Zij moeten betrokken worden bij alle wezenlijke veranderingen in het (farmaceutisch) zorgproces. Mogelijk kan de cliëntenraad ook bijdragen aan een soepele introductie van de nieuwe werkwijze. Verpleeghuisartsen voeren vanaf 15 juli 2009 de titel 'specialist ouderengeneeskunde'. (Verpleeg)huisartsen en apothekers Zorg dat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen ook gedragen wordt door de betrokken (verpleeg)huisartsen en apothekers. Periodieke medicatiebeoordelingen kunnen niet zonder hen uitgevoerd worden. Bij meerdere zorgcentra kan het zinvol zijn een breed draagvlak te verkrijgen bij plaatselijke en regionale organisaties van huisartsen en apothekers. Ook verpleeghuisartsen kunnen betrokken worden, vanwege hun inhoudelijke expertise op het gebied van de oudere cliënt. 8 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

9 Randvoorwaarden Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars onderkennen het belang van periodieke medicatiebeoordeling. Een aantal ondersteunt de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen in verzorgingshuizen. 2. Projectleiding/projectgroep De organisatie van een omvangrijk veranderproces vraagt om eenduidige aansturing. In deze handreiking wordt ervan uitgegaan dat het verzorgingshuis de initiatiefnemer van de periodieke medicatiebeoordelingen is. In het algemeen zal het verzorgingshuis dan een projectleider/coördinator (minimaal HBO denk- en werkniveau) aanstellen, die ook fungeert als aanspreekpunt voor alle betrokkenen. Het takenpakket van de projectleider/coördinator is afhankelijk van de gekozen uitvoeringsvariant (zie bijlage 1). Mogelijke taken zijn: creëren van draagvlak zowel intern als extern contacten leggen en onderhouden met betrokken zorgverleners organisatie start- en slotbijeenkomst coördinatie periodieke medicatiebeoordelingen bewaken voortgang geplande activiteiten signaleren knelpunten en hierop reageren toezien op verdere verspreiding en borging van de werkwijze Deze taken kunnen gecombineerd worden met andere taken op geneesmiddelgebied (bijvoorbeeld met het coördinatorschap farmaceutische zorg). DGV raadt u aan een projectgroep in te stellen of gebruik te maken van een vergelijkbare bestaande overlegstructuur. Deze kan bijvoorbeeld bestaan uit de coördinator farmaceutische zorg, een apotheker, een huisarts en eventueel een verpleeghuisarts. Taken van deze projectgroep zijn het begeleiden van de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen, het oplossen van eventuele problemen en het verspreiden en borgen van de werkwijze. 3. Tijd en financiële ruimte Invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen kost tijd (en dus geld). Zorg dat de betrokken zorgverleners voldoende tijd krijgen voor de periodieke medicatiebeoordelingen. U kunt hierbij onderscheid maken in de tijdsinvestering op korte termijn (introductie periodieke medicatiebeoordelingen) en op lange termijn (definitieve invoering). Tijdsinvestering op de korte termijn: projectcoördinatie en management (eventueel extern) voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen communicatie met betrokken partijen uitvoeren proces- en effectevaluatie administratieve werkzaamheden (vastleggen procedures, verwerking data en rapportage) Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 9

10 Randvoorwaarden Tijdsinvestering op de lange termijn: voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen coördinatie en management Vanwege de aanzienlijke tijdsinvestering is het van belang de resultaten van periodieke medicatiebeoordelingen inzichtelijk te maken, zodat Raad van Bestuur/directie en eventueel zorgverzekeraar - zich blijvend committeren aan de structurele inbedding van periodieke medicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk. 10 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

11 Stap 1 Inventarisatie Voordat u begint met de invoering van periodieke medicatiebeoordelingen, is het belangrijk de actuele situatie rondom voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in beeld te brengen. Op basis van deze gegevens maakt u een keuze voor de wijze waarop u periodieke medicatiebeoordelingen gaat uitvoeren (zie bijlage 1 voor mogelijke uitvoeringsvarianten). Inventariseer de volgende gegevens: A. Betrokkenen B. Huidige werkwijze C. Cliëntgerelateerde kenmerken A. Betrokkenen Breng in kaart welke medewerkers direct en indirect betrokken zijn bij het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in uw verzorgingshuis. Mogelijke betrokkenen zijn: (verpleeg)huisartsen apotheker(s) hoofden zorg zorgcoördinatoren eerstverantwoordelijke verzorgenden (EVV'ers) verzorgenden cliëntenraad Het invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen kan een reden zijn om het aantal betrokken huisartsen en apothekers bij de medicatievoorziening in het verzorgingshuis aan de orde te stellen. Veel verschillende huisartsen en apotheken belemmeren de organisatie van periodieke medicatiebeoordelingen. B. Huidige werkwijze Inventariseer de huidige werkwijze en protocollen rondom het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Denk hierbij aan: huidige werkwijze geneesmiddeldistributie huidige knelpunten aanspreekpunten bij voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen Identificeer mogelijke risico's bij de huidige werkwijze. U kunt hierbij gebruik maken van de scan risicoanalyse medicatieproces voor zorginstellingen van DGV. Zie voor meer informatie (onder Thema Medicatieveiligheid). C. Cliëntgerelateerde kenmerken Het is van belang inzicht te hebben in de volgende aspecten: aantal cliënten per huisarts aantal cliënten per apotheek aantal cliënten per afdeling/contactverzorgende welk aantal bewoners een bepaald aantal middelen chronisch gebruikt gemiddeld aantal chronisch gebruikte geneesmiddelen per cliënt eventueel: aantal cliënten met specifieke chronische medicatie (zoals benzodiazepinen, antidepressiva en hartmedicatie) Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 11

12 Stap 2 Voorbereiding In deze stap komt u tot een actieplan. Het management/directie moet het actieplan goedkeuren voordat u aan de uitvoering van het actieplan begint. Relevante aandachtspunten bij het actieplan zijn: A. Keuze uitvoeringsvariant B. Keuze PMB-coördinator C. Plan van aanpak D. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling E. Communicatie F. Deskundigheidsbevordering G. Voorbereiding evaluatie A. Keuze uitvoeringsvariant De keuze van de uitvoeringsvariant is mede afhankelijk van de situatie in uw verzorgingshuis. Grofweg zijn drie uitvoeringsvarianten te onderscheiden (zie tabel 2). Uiteraard kunt u die op onderdelen aanpassen naar uw wensen en mogelijkheden. In alle gevallen participeren de apotheker en huisarts van de cliënt. Bij variant 1 is het verzorgingshuis niet of nauwelijks betrokken bij de medicatiebeoordelingen. Bij variant 2 is het verzorgingshuis op afstand betrokken. Het verzorgingshuis is niet actief betrokken bij de medicatiebeoordelingen, maar levert wel relevante cliëntinformatie. Bij variant 3 participeert een vertegenwoordiger van het verzorgingshuis actief bij de medicatiebeoordelingen. Een belangrijk voordeel van variant 3 is dat de vertegenwoordiger van het verzorgingshuis vaak beter over actuele cliëntinformatie beschikt, waardoor gebruiksproblemen beter in beeld komen en dus de kwaliteit van de medicatiebeoordelingen verbetert. Bovendien kunnen medewerkers van het verzorgingshuis de cliënt observeren na medicatiewijzigingen en de huisarts op de hoogte stellen van ongewenste ontwikkelingen. Deze kan de medicatie dan tussentijds bijstellen. Voor een schematisch weergave van de drie uitvoeringsvarianten zie bijlage 1. tabel 2 Mogelijke uitvoeringsvarianten van periodieke medicatiebeoordelingen Variant Rol huisarts/apotheker Rol verzorgingshuis Uitvoering PMB Uitvoering PMB met informatie van verzorgingshuis Uitvoering PMB samen met vertegenwoordiger verzorgingshuis Informatievoorziening (ad hoc) Inventarisatie en evaluatie van geneesmiddelgebruik, gebruikservaringen en problemen van cliënten en informatievoorziening naar huisarts/apotheker Inventarisatie en evaluatie van geneesmiddelgebruik, gebruikservaringen en problemen van cliënten en mondelinge informatievoorziening in gezamenlijk overleg PMB = periodieke medicatiebeoordelingen 12 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

13 Stap 2 Voorbereiding B. Keuze PMB-coördinator Afhankelijk van de gekozen variant zijn twee of drie verschillende partijen betrokken bij de medicatiebeoordelingen. Een van die partijen dient de coördinatie op zich te nemen. Bij variant 3 is het raadzaam dat een medewerker van het verzorgingshuis deze taak op zich neemt. Bij variant 1 en 2 kan de coördinator ook een huisarts (of praktijkondersteuner) of een apotheker zijn. De taken van de PMB-coördinator zijn onder andere: plannen van periodieke medicatiebeoordelingen uitnodigen van alle betrokkenen bewaken voortgang bewaken afhandeling van voorgestelde medicatiewijzigingen plannen en bewaken van de evaluatie van doorgevoerde medicatiewijzigingen C. Plan van aanpak De projectcoördinator/projectgroep maakt een plan van aanpak met een beschrijving van alle activiteiten, inclusief (voorlopige) planning. Denk hierbij aan de volgende onderdelen: creëren draagvlak communicatie (waaronder bijvoorbeeld bijeenkomst voor cliënten) deskundigheidsbevordering zorgverleners voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingen nulmeting startbijeenkomst uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen tussentijdse evaluaties eindevaluatie slotbijeenkomst borging en verdere verspreiding D. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling Hierbij werkt u de praktische uitvoering van de periodieke medicatiebeoordelingen verder uit. Denk hierbij aan de volgende aspecten: Keuze cliënten U maakt een keuze van de cliënten waarbij de medicatie beoordeeld wordt. Het is raadzaam zich in eerste instantie te beperken tot cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen. Eventueel kunt u het aantal cliënten uitbreiden of verder beperken, afhankelijk van: aantal betrokken huisartsen/apothekers aantal cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen beschikbare tijd van betrokkenen Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 13

14 Stap 2 Voorbereiding Werkwijze medicatieanalyse De werkwijze zal in eerste instantie afhankelijk zijn van de gekozen variant van medicatiebeoordelingen (zie tabel 2). De betrokken zorgverleners beoordelen de medicatie vanuit hun eigen perspectief en professionaliteit. Maak verder afspraken over: aandachtspunten bij medicatieanalyse (zoals herbeoordeling indicaties, dubbelmedicatie, inadequate doseringen en interacties) specifieke problematiek (zoals valrisico, slikklachten, malen van geneesmiddelen en specifieke geneesmiddelgroepen) welke, wanneer en hoeveel medicatieoverzichten naar betrokkenen gestuurd worden Planning medicatiebeoordelingen Maak afspraken over de tijdsinvestering van de verschillende zorgverleners. De ervaring leert dat maximaal zes cliënten per uur besproken kunnen worden. Op basis hiervan kunt u een planning maken van de medicatiebeoordelingen. Houd bij variant 3 rekening met het clusteren van cliënten per EVV'er. U kunt daarmee grote planningsproblemen voorkomen. Ook kunt u kiezen voor participatie van de zorgcoördinator in plaats van een EVV'er. U moet dan wel duidelijke afspraken maken over de overdracht van cliëntgegevens. Houd bij de planning rekening met: benodigde aanwezigen locatie (bij voorkeur waar cliëntdossier beschikbaar is) frequentie overleggen per huisarts/apotheker geschikt tijdstip benodigde tijd (bij voorkeur minimaal een uur) aantal cliënten per overleg T I P S Bewaar per cliënt het mutatieformulier samen met het medicatieoverzicht dat gebruikt is bij de medicatiebeoordeling. Noteer nieuwe medicatiewijzigingen tijdens het evaluatieoverleg op een nieuw mutatieformulier en bewaar dit samen met het oude formulier en medicatieoverzicht. Vastleggen mutaties Het is raadzaam de voorgestelde en afgehandelde mutaties schriftelijk vast te leggen. Gebruik hierbij zoveel mogelijk bestaande formulieren. Zie bijlage 2 voor een voorbeeld mutatieformulier. De vastgelegde gegevens kunt u gebruiken voor het bewaken van de afhandeling van gemaakte afspraken en voor de evaluatie van de medicatiebeoordelingen. Afhandeling en evaluatie mutaties Voorgestelde medicatiewijzigingen moeten met de cliënt besproken worden. Diegene die contact opneemt met de cliënt moet goed kunnen uitleggen waarom de voorgestelde wijzigen noodzakelijk zijn. Meestal zal de huisarts de voorgestelde medicatiewijzigingen met de cliënt bespreken. Hiervan kan afgeweken worden, bijvoorbeeld bij kleine aanpassingen van de medicatie zoals gewijzigde toedieningsvorm of dosering. U kunt bij het gesprek gebruik maken van de DGV folder 'Medicijnen onder controle' (zie onder Downloads en Folders en brochures). 14 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

15 Stap 2 Voorbereiding Indien de cliënt akkoord is met de voorgestelde medicatiewijzigingen, kunnen ze worden doorgevoerd. De doorgevoerde medicatiewijzigingen worden zowel met de cliënt geëvalueerd als tijdens de volgende medicatiebeoordeling van de cliënt (bij voorkeur na drie maanden). Een volgende medicatiebeoordeling kost minder tijd (gemiddeld vijf in plaats van tien minuten). Hierbij wordt besproken: de mate waarin medicatiewijzigingen wel/niet zijn doorgevoerd waarom medicatiewijzigingen niet zijn doorgevoerd reactie van cliënt op medicatiewijzigingen nieuwe voorstellen voor medicatiewijzigingen (vastleggen op nieuw mutatieformulier) en beoordelen nieuwe medicatie (indien van toepassing) Maak afspraken over: wie voorgestelde wijzigingen met cliënt bespreekt (huisarts, apotheker of verzorgende) wanneer voorgestelde wijzigingen worden besproken (huisartsbezoek cliënt, tijdens consult of telefonisch consult) wijze van bewaken afhandeling van voorgestelde wijzigingen (denk bijvoorbeeld aan informeren betrokkenen over resultaat van gesprek met cliënt en reminder bij ontbreken gegevens over gesprek) wijze van doorvoeren wijzigingen (registreren instemming cliënt, informeren betrokkenen, vastleggen wijzigingen in huisarts- en apotheeksysteem) wijze van evaluatie medicatiewijzigingen met cliënt (denk bijvoorbeeld aan termijn en situaties waarbij cliënt contact opneemt met huisarts, zoals bijwerkingen, ontwenningsverschijnselen, terugkeer oude klachten) wijze van evaluatie tijdens volgende medicatiebeoordeling E. Communicatie Een goede communicatie met alle interne en externe betrokkenen is onontbeerlijk. Denk daarbij ook aan het informeren van cliënten en cliëntenraad. U kunt de cliënten informeren via een brief, bijeenkomst en/of folder. Voor gebruikers van meerdere geneesmiddelen heeft DGV de folder 'Medicijnen onder controle' ontwikkeld met diverse bruikbare tips (zie onder Downloads en Folders en brochures). DGV biedt de nascholing 'Werken aan beter medicijngebruik' aan voor verzorgenden en verpleegkundigen in verzorgings- en verpleeghuizen. Zie voor meer informatie onder Nascholing. F. Deskundigheidsbevordering Voor het uitvoeren van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat de zorgverleners over voldoende kennis en vaardigheden beschikken. Indien nodig zullen zij bijgeschoold moeten worden. Benodigde vaardigheden/kennis verzorgenden: kennis over geneesmiddelen en geneesmiddelgebruik herkennen van signalen van ongewenst medicijngebruik adequaat kunnen reageren en communiceren bij ongewenst geneesmiddelgebruik Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 15

16 Stap 2 Voorbereiding Andere betrokkenen: vaardigheden/kennis van apothekers en huisartsen op gebied van medicatieanalyse vaardigheden/kennis van projectleider op gebied van projectorganisatie en management G. Voorbereiding evaluatie Bij de evaluatie van een nieuwe werkwijze is het zinvol om aan het eind van het traject zowel een procesevaluatie als een effectevaluatie uit te voeren. Voor het verkrijgen van inzicht van het verloop tijdens het traject kunnen tevens tussentijdse evaluaties uitgevoerd worden. Zie stap 4 voor aspecten die relevant zijn bij tussentijdse evaluaties, procesevaluatie en effectevaluatie. Houd bij de effectevaluatie rekening met aspecten die van belang kunnen zijn bij het nemen van een beslissing over voortzetting en uitbreiding van de activiteiten. 16 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

17 Stap 3 Uitvoering Tijdens deze stap worden de activiteiten zoals beschreven in het plan van aanpak (zie stap 2C) uitgevoerd. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: Startbijeenkomst voor betrokken zorgverleners Informeren van betrokken zorgverleners over de werkwijze en de procedures. Indien nodig kunnen nog aanvullende afspraken gemaakt worden. De startbijeenkomst wordt bij voorkeur voorbereid door een huisarts, apotheker, PMB-coördinator en projectcoördinator/projectgroep. Nascholing zorgverleners Denk hierbij aan scholing van verzorgenden voor het adequaat uitvoeren van observerende en signalerende taken bij medicatiegebruik (zie stap 2F). Bijeenkomst voor cliënten Uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen Vaststellen definitieve planning en uitvoering van de medicatiebeoordelingen (zie ook stap 2D). Registratie van gegevens voor (tussentijdse) evaluaties Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 17

18 Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging Evaluatie Om inzicht te krijgen in het verloop van invoering en praktische uitvoering van de nieuwe werkwijze is het zinvol het proces te evalueren. Het is raadzaam om zowel een of meerdere tussentijdse evaluaties als een eindevaluatie uit te voeren. Tussentijdse evaluatie Bepaal voordat u met de uitvoering van de nieuwe werkwijze begint welke zaken u tussentijds wilt beoordelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan mate van tevredenheid betrokkenen, ervaren knelpunten en mogelijke verbeterpunten. Let op dat u tijdig start met het verzamelen van de benodigde informatie. Eventueel doet u meerdere kleinere tussentijdse evaluaties waarbij u per evaluatie een aspect van het proces beoordeelt. De hieruit verkregen informatie kunt u gebruiken voor: tussentijdse aanpassingen van de werkwijze naar aanleiding van knelpunten en problemen versterken draagvlak van betrokkenen Eindevaluatie DGV raadt u aan om bij de eindevaluatie zowel een proces- als een effectevaluatie uit te voeren. De eindevaluatie kan u informatie geven over wat het traject heeft opgeleverd. Bij de procesevaluatie kunt u denken aan de volgende aspecten: mate van tevredenheid betrokkenen tijdsinvestering positieve ervaringen knelpunten Of de periodieke medicatiebeoordelingen daadwerkelijk hebben geleid tot het terugdringen en voorkomen van geneesmiddelgebonden problemen en daarmee tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënten is moeilijk meetbaar. Per cliënt zijn de volgende gegevens meetbaar aan de hand van de medicatieoverzichten en mutatieformulieren: aantal chronische middelen voor en na medicatiebeoordeling aantal voorgestelde wijzigingen naar soort (stoppen, starten, omzetten naar ander middel, hogere dosering, lagere dosering, wijziging doseringsschema, aanvullend onderzoek) aantal doorgevoerde wijzigingen (naar soort) Vervolgens kunt u de volgende gegevens genereren: gemiddeld aantal besproken cliënten per huisarts percentage cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen per huisarts percentage cliënten met doorgevoerde medicatiewijzigingen per huisarts gemiddeld aantal chronische geneesmiddelen per cliënt voor en na de periodieke medicatiebeoordelingen percentage doorgevoerde wijzigingen per type effect op kosten per cliënt (eventueel) 18 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

19 Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging De resultaten van de eindevaluatie kunnen gebruikt worden voor: gewenste aanpassing van werkwijze borging van werkwijze motivering van andere zorgverleners bij verspreiding van werkwijze In een slotbijeenkomst kunt u met alle betrokkenen de resultaten, knelpunten en succesfactoren van de periodieke medicatiebeoordelingen bespreken. De aanpak kan eventueel bijgesteld worden en u kunt afspraken maken over een structurele inbedding en verspreiding van de procedure (zie Verspreiding en borging). Verspreiding en borging Na het succesvol invoeren van medicatiebeoordelingen bij een deel van de cliënten worden deze uitgevoerd bij alle cliënten (met bijvoorbeeld minimaal vijf chronische geneesmiddelen). Verder is het de bedoeling dat de medicatiebeoordelingen periodiek worden uitgevoerd en deel uitmaken van de blijvende samenwerking tussen verzorgingshuizen, (verpleeg)huisartsen en apothekers. Indien u een slotbijeenkomst organiseert, kunt u bijvoorbeeld vervolgafspraken maken over: keuze cliëntengroepen voor periodieke medicatiebeoordeling frequentie medicatiebeoordeling (bijvoorbeeld halfjaarlijks) coördinatie (wie neemt het initiatief voor de medicatiebeoordelingen?) procedure medicatiebeoordeling (eventueel aanpassen op basis van de opgedane ervaringen) periodieke terugkoppeling ervaringen en resultaten (bijvoorbeeld in teamoverleg of FTO) Borging De werkafspraken, werkwijze en protocollen kunt u vastleggen in een procedure en opnemen in het kwaliteitssysteem van uw zorginstelling. Procedures zijn geborgd als deze consequent worden nageleefd en als de schriftelijke procedures algemeen bekend zijn. Bovendien moet sprake zijn van cyclische evaluatie en zo nodig bijstelling. Door de gegevens uit de evaluatie direct te bespreken ontstaat vanaf het begin het benodigde cyclische proces. Maak samen met management, huisartsen en apothekers afspraken hoe de procedure in de toekomst geborgd blijft. Verspreiding De procedure dient in de hele organisatie ingevoerd te worden. Na een succesvolle implementatie bij een deel van de cliënten moet u de procedure uitrollen naar andere cliënten. De informatie die de evaluatie oplevert, is daarbij van groot belang. Met de opgedane ervaringen kunt u verdere uitrol in gang zetten. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 19

20 Bijlage 1A Voorbeeldstappenplan PMB (variant 1) Aanvang project Inplannen PMB met huisarts en apotheker door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar de huisarts. Huisarts: neemt medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Huisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in HIS. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van huisarts - na een week aan huisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling 20 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

21 Bijlage 1B Voorbeeldstappenplan PMB (variant 2) Aanvang project Inplannen PMB met huisarts en apotheker door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar huisarts en contactpersoon verzorgingshuis. Contactpersoon verzorgingshuis: inventariseert eventuele problemen/bijzonderheden van de cliënten en stelt de huisarts en apotheker hiervan op de hoogte. Huisarts: neemt medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist en informatie verzorgingshuis. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Huisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in HIS. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van huisarts - na een week aan huisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 21

22 Bijlage 1C Voorbeeldstappenplan PMB (variant 3) Aanvang project Inplannen PMB met huisarts en apotheker en vertegenwoordiger verzorgingshuis door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar huisarts en vertegenwoordiger verzorgingshuis. Huisarts en PMB-coördinator/vertegenwoordiger verzorgingshuis: nemen medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Huisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in HIS. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van huisarts - na een week aan huisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling 22 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

23 Bijlage 2 Mutatieformulier Mutatieformulier Voor huidige medicatie volgens de apotheek zie bijgaand medicatieoverzicht Intern nummer Apotheek Huisarts Datum medicatieoverleg Datum evaluatie Patiëntgegevens Naam Geboortedatum Adres Verzekeraar Verzekerdennummer Datum overleden/verhuisd Wijziging noodzakelijk? Ja (ga door met deze tabel) Nee (u hoeft de tabel niet verder in te vullen) Te wijzigen geneesmiddel(en) Kosten Geneesmiddel(en) in Kosten Soort Evaluatie per dag* gewijzigde situatie per dag* wijziging D/T/N*** S/V/H/L/W/N** * alleen invullen bij kostenevaluatie: te declareren kosten van het voorschrift delen door het aantal dagen (incl. receptregelvergoeding en BTW), ** soort wijziging: S (staken), V (vervangen/omzetten), H (hogere dosering), L (lagere dosering), W (wijzigen doseerschema/toedieningsvorm), N (starten geneesmiddel) *** evaluatie: D (doorgevoerd), T (teruggedraaid), N (niet uitgeprobeerd) Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen 23

24 Literatuur Boer de WO, Mil van JWF, Mulder- Wilderdmans LMG, Tromp TFJ. De toegevoegde waarde van samenwerking huisarts-apotheker: het QIPC-polyfarmacieproject; de resultaten van medicatiereview. Pharm Weekbl 2002;137(44): Brouwer S, Hartgerink EJE. Verminderde consumptie te Coevorden. Terugdringen polyfarmacie in woon- en zorgcentra. Pharm Weekbl 2002;137(36): Klein Haneveld J. Het moet niet bij een eenmalige ingreep blijven: Screening Medicatie Oudere Geneesmiddelengebruiker (SMOG). Pharm Weekbl 2004;139(45): en Leendertse A, Bemt van den PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, Stichele RH van der, Voorde van de C, Elseviers MM, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. KCE reports vol. 47A. Brussel: KCE, Stoker LJ, Leendertse A, Prak F, Rynja FJ, Van den Bemt PMLA. Pilot-studie naar incidentie en determinanten van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Een vermijdbaar probleem? Pharm Weekbl 2006;141(37): Driel van M, Christiaens T, De Maesenaer J. Zet evidence-based medicine de deur open voor polyfarmacie? Huisarts Wet 2007;50(12): Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zie Farmaceutische zorg in het verzorgingshuis. Utrecht: Arcares, Zie Heerdink ER. Polyfarmacie bij ouderen in Nederland. Een overzicht van beschikbare gegevens. Pharm Weekbl 2002;137(36): Hopman JM, Nelissen-Vrancken HJMG. De apotheker moet coördineren en signaleren. Ervaringen uit de proeftuin. Pharm Weekbl 2002;137(36): Jansen PAF, Smet de PAGM. Optimalisering van polyfarmacie : veranderingen bij het ouder worden maken farmacotherapie complexer. Pharm Weekbl 2004;139(45): Marum van R. Medicatie optimaliseren in zes stappen. MedNet 2007;4(14):19. Middelkamp A. Vergrijzing vereist meer actie van artsen. Veel nieuwe ontwikkelingen in de oudergeneeskunde. MedNet 2007;4(9):12-4. Nelissen-Vrancken M, Arents B, Casti M, Eimers M. Patiëntgebonden medicatieoverleg vermindert ongewenste polyfarmacie. Heeft het medicijn nog wel een indicatie? Pharm Weekbl 2006;141(31/32): Nelissen-Vrancken M, Eimers M, Casti M, Schouten B. Aanpak polyfarmacie in verzorgingshuizen. Berichten uit de praktijk. Huisarts Wet 2007;50(1): Sonnenberg CM. Nauwe samenwerking tussen artsen en apothekers is cruciaal. Chronisch gecombineerd gebruik van psychofarmaca bij ouderen. Pharm Weekbl 2002;137(36): Timmers AP, Dijkers FW, Verduijn MM. Huisartsgeneeskunde voor ouderen (2): Polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem. Huisarts Wet 2007;50(12):nhg Verzorgenden bewaken medicatie: Fries polyfarmacieproject bespaart EUR 117 per bewoner. Pharm Weekbl 2007;142(35): Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen

25

26

27

28