DGV Handreiking. Periodieke medicatiebeoordeling. verpleeghuizen

Transcriptie

1 DGV Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

2 Colofon Auteur ir. Bert Schouten, MPH Eindredactie dr. Marjorie Nelissen, apotheker Met medewerking van Paul Geels, verpleeghuisarts DTP Ellen Wiggemansen Illustratie Len Munnik maart 2009 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen Inleiding Doel Doelgroep Toelichting Plan van aanpak Randvoorwaarden Stap 1 Inventarisatie Stap 2 Voorbereiding Stap 3 Uitvoering Stap 4 Evaluatie, spreiding en borging Bijlage 1A Voorbeeldstappenplan PMB (variant 1) 1B Voorbeeldstappenplan PMB (variant 2) 1C Voorbeeldstappenplan PMB (variant 3) 2 Mutatieformulier Literatuur Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 3

4 Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen Inleiding Voor u ligt de handreiking 'Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen'. Deze handreiking beschrijft een aanpak voor de introductie en invoering van periodieke medicatiebeoordeling (PMB) bij cliënten in verpleeghuizen. Dit gebeurt met behulp van een stappenplan. Elke stap is apart uitgewerkt. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar de literatuur in de literatuurlijst van deze handreiking. Invoering van periodieke medicatiebeoordeling leidt tot het optimaliseren van de vaak complexe farmacotherapie bij verpleeghuisbewoners. Deze optimalisatie kan bijdragen aan het terugdringen en voorkómen van geneesmiddel gebonden problemen, zoals geneesmiddelgerelateerde ziekte-episodes en ziekenhuisopnames. Periodieke medicatiebeoordelingen dragen daarmee bij aan een verbetering van de kwaliteit van leven van cliënten in verpleeghuizen. 4 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

5 Verpleeghuisartsen voeren vanaf 15 juli 2009 de titel 'specialist ouderengeneeskunde'. Veel voorkomende vormen van ondoelmatig voorschrijven te lang voorschrijven voorschrijven van (pseudo)dubbelmedicatie (geneesmiddelen uit een therapeutische groep) voorschrijven van te hoge doseringen Oorzaken van ondoelmatig voorschrijven complexiteit van zorgvragen betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) wijze waarop herhaalreceptuur wordt afgehandeld Problemen bij gebruik meerdere geneesmiddelen therapieontrouw bijwerkingen interacties Dit kan aanleiding zijn tot een 'voorschrijfcascade' (steeds weer nieuwe medicatie voorschrijven voor nieuwe problemen, waardoor ook weer nieuwe problemen ontstaan). Doel Doel van deze handreiking is het implementeren van periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen in samenwerking met apothekers en verpleeghuisartsen. Concreet betekent dit: 1. Het proces van periodieke medicatiebeoordelingen is beschreven: de algemene gang van zaken is bekend en taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen liggen vast. 2. Een methodiek wordt toegepast waarmee de medicatie van cliënten periodiek beoordeeld wordt: duidelijk is wanneer en bij welke cliënten de medicatie beoordeeld wordt. Doelgroep Besturen, managers, verpleeghuisartsen, kwaliteitsfunctionarissen en andere medewerkers van verpleeghuizen/zorgkoepels. Toelichting Polyfarmacie - het gelijktijdig gebruik van meer dan een geneesmiddel en meestal gedefinieerd als het chronisch gebruik van minimaal vijf geneesmiddelen - komt veel voor bij cliënten van verpleeghuizen. Dit komt doordat zij vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben. Hoewel de term 'polyfarmacie' overmatig gebruik van geneesmiddelen suggereert, hoeft hier natuurlijk geen sprake van te zijn. Farmacotherapie levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven (Jansen en De Smet, 2004), maar kan ook ongewenste effecten veroorzaken. De complexiteit van de zorgvragen, de betrokkenheid van meerdere voorschrijvers (en andere zorgverleners) en automatisme in de herhaalreceptuur zijn enkele factoren die medicatiegerelateerde problemen vaak sluipend doen ontstaan. Bovendien stijgt de kans op interacties en bijwerkingen met het toenemen van het aantal gebruikte geneesmiddelen. Ook wordt het zowel voor zorgverleners als voor de patiënt moeilijker om medicatiefouten te vermijden bij gebruik van meerdere geneesmiddelen. Tevens neemt de therapietrouw af. Bij ouderen behoren bijwerkingen van geneesmiddelen tot de vijf meest voorkomende oorzaken van nieuwe ziekte-episoden (Jansen, 2000; Beijer en De Blaey, 2002). Uit het HARM onderzoek (Leendertse et al., 2006) blijkt: 6,1% van alle acute ziekenhuisopnames bij 65-plussers is geneesmiddelgerelateerd (tweemaal zo hoog als bij patiënten jonger dan 65 jaar) in 51% van de geneesmiddelgerelateerde opnames bij ouderen is deze potentieel vermijdbaar (tegen 39% bij jongeren) gebruikers van minimaal vijf chronische geneesmiddelen hebben een extra grote kans op opname vanwege geneesmiddelgebonden problemen dit geldt ook voor cliënten in verzorgingshuizen en verpleeghuizen Naar aanleiding van het HARMonderzoek wordt aanbevolen hoogrisico patiënten extra te begeleiden bijvoorbeeld in de vorm van jaarlijkse medicatiebeoordelingen, zodat medicatiegerelateerde problemen en opnames teruggedrongen kunnen worden. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 5

6 tabel 1 Procedure periodieke medicatiebeoordelingen Werkwijze periodieke medicatiebeoordelingen Bij periodieke medicatiebeoordelingen wordt de medicatie van cliënten van verpleeghuizen beoordeeld aan de hand van actuele medicatieoverzichten afkomstig van de (ziekenhuis) apotheker. Tijdens een gezamenlijk overleg tussen apotheker, verpleeghuisarts en eventueel een vertegenwoordiger van de verpleging/ verzorging worden medicatieveranderingen voorgesteld. De verpleeghuisarts bespreekt deze met de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger. Na goedkeuring worden de voorgestelde veranderingen geëffectueerd. Na drie maanden wordt de medicatie van de cliënt opnieuw beoordeeld. Hierbij wordt de oorspronkelijke interventie geëvalueerd, evenals eventuele nieuwe medicatieveranderingen die door verpleeghuisarts of specialist zijn doorgevoerd. Dit wordt halfjaarlijks of jaarlijks herhaald. Voor een schematische weergave van de werkwijze zie tabel 1. Uit ervaringen van een door DGV uitgevoerd project in een verpleeghuis blijkt deze aanpak te leiden tot gemiddeld een medicatiewijziging per cliënt. Aangezien cliënten in verpleeghuizen gemiddeld tien chronische geneesmiddelen gebruiken, betekent dit dat een wijziging bij gemiddeld 10% van de medicatie wordt voorgesteld. Betekenis voor zorginstellingen Periodieke medicatiebeoordeling kan leiden tot: reductie van medicatiefouten reductie van medicatiegerelateerde problemen - zoals bijvoorbeeld valincidenten en maagbloedingen - en hieraan gerelateerde ziekenhuisopnamen Uit het door DGV uitgevoerde project in een verpleeghuis blijkt: de betrokken zorgverleners vinden de werkwijze goed realiseerbaar en haalbaar het medicatieoverleg biedt goede mogelijkheden om de kwaliteit en doelmatigheid van de farmaceutische zorg in verpleeghuizen te verbeteren de werkwijze kan worden ingepast in de bestaande werkwijze van verpleeghuisarts, apotheker en verpleging/verzorging Succesfactoren en knelpunten Succesfactoren voor het slagen van de interventie zijn: goede samenwerking/overleg tussen betrokken disciplines duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden (onder andere over coördinatie) strakke agenda tijdens het overleg voorwerk door apotheker en verpleeghuisarts duidelijke afspraken over afhandeling en monitoring van de voorgestelde medicatiewijzigingen doorzettingsvermogen coördinator verantwoordelijk voor planning Wat 1. Selecteren cliënten 2. Analyseren medicatie 3. Beoordelen medicatie 4. Afhandelen medicatiewijzigingen 5. Evalueren medicatiewijzigingen Hoe selecteren van cliënten maken van medicatieoverzichten beoordelen medicatieoverzichten (zorgverleners individueel) bespreken medicatieoverzichten (zorgverleners gezamenlijk) vaststellen medicatiewijzigingen doorvoeren van voorgestelde medicatiewijzigingen in overleg met de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger herbeoordelen van doorgevoerde medicatiewijzigingen bespreken nieuwe medicatie Mogelijke knelpunten zijn: tijdsinvestering/werkdruk extra administratieve werkzaamheden weerstand patiënt tegen medicatieveranderingen (komt zelden voor) 6 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

7 Plan van aanpak Randvoorwaarden Stap 1 Inventarisatie van actuele situatie en bestaande knelpunten Inventarisatie Stap 2 Uitwerken actieplan en voorbereiden uitvoering Voorbereiding Stap 3 Uitvoering Uitvoeren van actieplan Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging Tussentijdse evaluaties, eindevaluatie en tips voor verspreiding en borging Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 7

8 Randvoorwaarden Voorafgaand aan de implementatie van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat aan een aantal belangrijke randvoorwaarden is voldaan. Dit voorkomt dat de implementatie vastloopt of dat na implementatie de werkwijze niet geborgd kan worden in de dagelijkse praktijk. De belangrijkste randvoorwaarden zijn: 1. Draagvlak 2. Projectleiding/projectgroep 3. Tijd en financiële ruimte 1. Draagvlak Introductie van periodieke medicatiebeoordelingen betekent een verandering in de samenwerking tussen verpleeghuisarts, apotheker en verpleging/verzorging en de interne organisatie in uw verpleeghuis. In dit kader is het belangrijk dat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen zo breed mogelijk gedragen wordt. Denk hierbij aan: Raad van Bestuur/directie Zet uw plannen op de agenda en zorg dat ze besproken worden. De Raad van Bestuur/directie moeten overtuigd zijn van de noodzaak van periodieke medicatiebeoordelingen, zodat zij tijd en middelen beschikbaar stellen voor de implementatie. Kwaliteitsfunctionaris Betrek deze zo snel mogelijk bij de ontwikkeling van uw plannen. De kwaliteitsfunctionaris kent het kwaliteitssysteem en kan zorgen dat een nieuwe werkwijze hierin goed wordt ingepast. Bovendien kan een kwaliteitsfunctionaris zowel op bestuurlijk als uitvoerend niveau een faciliterende rol spelen. Hoofden zorg/zorgcoördinatoren Dit geldt ook voor hoofden zorg en zorgcoördinatoren. Zij kunnen een cruciale rol spelen in de aansturing en planning van de periodieke medicatiebeoordelingen. Cliëntenraad Informeer de cliëntenraad. Zij moeten betrokken worden bij alle wezenlijke veranderingen in het (farmaceutisch) zorgproces. Mogelijk kan de cliëntenraad ook bijdragen aan een soepele introductie van de nieuwe werkwijze. Verpleeghuisartsen, apothekers, verpleging/verzorging Zorg dat de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen ook gedragen wordt door de betrokken verpleeghuisartsen, apotheker(s) en verpleging/ verzorging. Periodieke medicatiebeoordelingen kunnen niet zonder hen uitgevoerd worden. Bij projecten met meerdere verpleeghuizen kan het zinvol zijn een breed draagvlak te verkrijgen bij de koepel waaronder de verpleeghuizen ressorteren. 8 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

9 Randvoorwaarden Specialisten/klinisch geriaters Ook de specialisten van de cliënten dienen bij de activiteiten betrokken te worden. Eventuele wijzigingen in specialistenreceptuur zal met hen gecommuniceerd of besproken moeten worden. Cliënten met complexe problematiek kunnen - zo nodig - verwezen worden naar een geriater. Deze kan een belangrijke (inhoudelijke) ondersteuning bieden aan verpleeghuisartsen en apothekers die de medicatieanalyses uitvoeren. Zorgkantoren Zorgkantoren onderkennen het belang van periodieke medicatiebeoordeling. Een aantal ondersteunt de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen in verpleeghuizen. Overwogen kan worden extra geld vrij te maken - via de aanvraag van een innovatiesubsidie - voor de implementatie. 2. Projectleiding/projectgroep De organisatie van een omvangrijk veranderproces vraagt om eenduidige aansturing. Hiervoor is het van belang een projectleider/coördinator (minimaal HBO denk- en werkniveau) aan te stellen, die fungeert als aanspreekpunt voor alle betrokkenen. Het takenpakket van de projectleider/coördinator is afhankelijk van de gekozen uitvoeringsvariant (zie bijlage 1). Mogelijke taken zijn: creëren van draagvlak zowel intern als extern contacten leggen en onderhouden met betrokken zorgverleners organisatie start- en slotbijeenkomst coördinatie periodieke medicatiebeoordelingen bewaken voortgang geplande activiteiten signaleren knelpunten en hierop reageren toezien op verdere verspreiding en borging van de werkwijze Deze taken kunnen gecombineerd worden met andere taken op geneesmiddelgebied (bijvoorbeeld met het coördinatorschap farmaceutische zorg). DGV raadt u aan een projectgroep in te stellen of gebruik te maken van een vergelijkbare bestaande overlegstructuur. Deze kan bijvoorbeeld bestaan uit de coördinator farmaceutische zorg, een apotheker en een verpleeghuisarts, eventueel aangevuld met andere relevante medewerkers. Taken van deze projectgroep zijn het begeleiden van de introductie van periodieke medicatiebeoordelingen, het oplossen van eventuele problemen en het verspreiden en borgen van de werkwijze. 3. Tijd en financiële ruimte Invoeren van periodieke medicatiebeoordelingen kost tijd (en dus geld). Zorg dat de betrokken zorgverleners voldoende tijd krijgen voor de periodieke medicatiebeoordelingen. U kunt hierbij onderscheid maken in de tijdsinvestering op korte termijn (introductie periodieke medicatiebeoordelingen) en op lange termijn (definitieve invoering). Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 9

10 Randvoorwaarden Tijdsinvestering op de korte termijn: projectcoördinatie en management (eventueel extern) voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen communicatie met betrokken partijen uitvoeren proces- en effectevaluatie administratieve werkzaamheden (vastleggen procedures, verwerking data en rapportage) Tijdsinvestering op de lange termijn: voorbereiding en uitvoering van periodieke medicatiebeoordelingen coördinatie en management Vanwege de aanzienlijke tijdsinvestering is het van belang de resultaten van periodieke medicatiebeoordelingen inzichtelijk te maken, zodat Raad van Bestuur/directie - en eventueel het zorgkantoor - zich blijvend committeren aan de structurele inbedding van periodieke medicatiebeoordelingen in de dagelijkse praktijk. 10 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

11 Stap 1 Inventarisatie Voordat u begint met de invoering van periodieke medicatiebeoordelingen, is het belangrijk de actuele situatie rondom voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in beeld te brengen. Op basis van deze gegevens maakt u een keuze voor de wijze waarop u periodieke medicatiebeoordelingen gaat uitvoeren (zie bijlage 1 voor mogelijke uitvoeringsvarianten). Inventariseer de volgende gegevens: A. Betrokkenen B. Huidige werkwijze C. Cliëntgerelateerde kenmerken A. Betrokkenen Breng in kaart welke medewerkers direct en indirect betrokken zijn bij het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen in uw verpleeghuis. Mogelijke betrokkenen zijn: verpleeghuisartsen apotheker(s) eerstverantwoordelijke verzorgenden (EVV'ers) verpleging hoofden zorg zorgcoördinatoren specialisten, klinische geriaters cliëntenraad B. Huidige werkwijze Inventariseer de huidige werkwijze en protocollen rondom het voorschrijven, afleveren en gebruik van geneesmiddelen. Denk hierbij aan: huidige werkwijze geneesmiddeldistributie huidige knelpunten aanspreekpunten bij voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen Identificeer mogelijke risico's bij de huidige werkwijze. U kunt hierbij gebruik maken van de scan risicoanalyse medicatieproces voor zorginstellingen van DGV. Zie voor meer informatie (onder Thema Medicatieveiligheid). C. Cliëntgerelateerde kenmerken Het is van belang inzicht te hebben in de volgende aspecten: aantal cliënten per verpleeghuisarts aantal cliënten per afdeling en per contactverzorgende welk aantal bewoners een bepaald aantal middelen chronisch gebruikt gemiddeld aantal chronisch gebruikte geneesmiddelen per cliënt eventueel: aantal cliënten met specifieke chronische medicatie (zoals benzodiazepinen, antidepressiva en hartmedicatie) Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 11

12 Stap 2 Voorbereiding In deze stap komt u tot een actieplan. Het management/directie moet het actieplan goedkeuren voordat u aan de uitvoering van het actieplan begint. Relevante aandachtspunten bij het actieplan zijn: A. Keuze uitvoeringsvariant B. Keuze PMB-coördinator C. Plan van aanpak D. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling E. Communicatie F. Deskundigheidsbevordering G. Voorbereiding evaluatie A. Keuze uitvoeringsvariant De keuze van de uitvoeringsvariant is mede afhankelijk van de situatie in uw verpleeghuis. Grofweg zijn drie uitvoeringsvarianten te onderscheiden (zie tabel 2). Uiteraard kunt u die op onderdelen aanpassen naar uw wensen en mogelijkheden. In alle gevallen participeren de apotheker en verpleeghuisarts van de cliënt. Bij variant 1 is de verpleging/verzorging niet of nauwelijks betrokken bij de medicatiebeoordelingen. Bij variant 2 is de verpleging/verzorging op afstand betrokken. De verpleging/verzorging is niet actief betrokken bij de medicatiebeoordelingen, maar levert wel relevante cliëntinformatie. Bij variant 3 participeert de verpleging/verzorging actief bij de medicatiebeoordelingen. Een belangrijk voordeel van variant 3 is dat de verpleging/verzorging vaak over actuele cliëntinformatie beschikt, waardoor gebruiksproblemen beter in beeld komen en dus de kwaliteit van de medicatiebeoordelingen verbetert. Bovendien kan de verpleging/verzorging de cliënt observeren na medicatiewijzigingen en de verpleeghuisarts op de hoogte stellen van ongewenste ontwikkelingen. Deze kan de medicatie dan tussentijds bijstellen. Voor een schematisch weergave van de drie uitvoeringsvarianten zie bijlage 1. tabel 2 Mogelijke uitvoeringsvarianten van periodieke medicatiebeoordelingen Variant Rol verpleeghuisarts/apotheker Rol verpleging/verzorging 1 2 Uitvoering PMB Uitvoering PMB met informatie van verpleeghuis Informatievoorziening (ad hoc) Inventarisatie en evaluatie van geneesmiddelgebruik, gebruikservaringen en problemen van cliënten en informatievoorziening naar verpleeghuisarts/apotheker voorafgaand aan de beoordelingen 3 Uitvoering PMB samen met verpleging/verzorging PMB = periodieke medicatiebeoordelingen Inventarisatie en evaluatie van geneesmiddelgebruik, gebruikservaringen en problemen van cliënten en mondelinge informatievoorziening in gezamenlijk overleg 12 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

13 Stap 2 Voorbereiding B. Keuze PMB-coördinator Afhankelijk van de gekozen variant zijn twee of drie verschillende partijen betrokken bij de medicatiebeoordelingen. Een van die partijen dient de coördinatie op zich te nemen. Bij variant 3 is het raadzaam dat de medewerker die de verpleging/verzorging coördineert/aanstuurt deze taak op zich neemt. Bij variant 1 en 2 kan de coördinator ook een verpleeghuisarts of een apotheker zijn. De taken van de PMB-coördinator zijn onder andere: plannen van periodieke medicatiebeoordelingen uitnodigen van alle betrokkenen bewaken voortgang bewaken afhandeling van voorgestelde medicatiewijzigingen plannen en bewaken van de evaluatie van doorgevoerde medicatiewijzigingen C. Plan van aanpak De projectcoördinator/projectgroep maakt een plan van aanpak met een beschrijving van alle activiteiten, inclusief (voorlopige) planning. Denk hierbij aan de volgende onderdelen: creëren draagvlak communicatie (waaronder bijvoorbeeld bijeenkomst voor cliënten en wettelijke vertegenwoordigers) deskundigheidsbevordering zorgverleners voorbereiding periodieke medicatiebeoordelingen voorbereiding evaluatie startbijeenkomst uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen tussentijdse evaluaties eindevaluatie slotbijeenkomst borging en verdere verspreiding D. Voorbereiding periodieke medicatiebeoordeling Hierbij werkt u de praktische uitvoering van de periodieke medicatiebeoordelingen verder uit. Denk hierbij aan de volgende aspecten: Keuze cliënten U maakt een keuze van de cliënten waarbij de medicatie beoordeeld wordt. Het is raadzaam zich in eerste instantie te beperken tot cliënten (met minimaal vijf chronische geneesmiddelen) van een beperkt aantal afdelingen. Eventueel kunt u het aantal cliënten uitbreiden of verder beperken, afhankelijk van: aantal betrokken verpleeghuisartsen aantal cliënten met minimaal vijf chronische geneesmiddelen beschikbare tijd van betrokkenen Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 13

14 Stap 2 Voorbereiding Werkwijze medicatieanalyse De werkwijze zal in eerste instantie afhankelijk zijn van de gekozen variant van medicatiebeoordelingen (zie tabel 2). De betrokken zorgverleners beoordelen de medicatie vanuit hun eigen perspectief en professionaliteit. Maak verder afspraken over: aandachtspunten bij medicatieanalyse (zoals herbeoordeling indicaties, dubbelmedicatie, inadequate doseringen en interacties) specifieke problematiek (zoals valrisico, slikklachten, malen van geneesmiddelen en specifieke geneesmiddelgroepen) welke, wanneer en hoeveel medicatieoverzichten naar betrokkenen gestuurd worden Planning medicatiebeoordelingen Maak afspraken over de tijdsinvestering van de verschillende zorgverleners. De ervaring leert dat maximaal zes cliënten per uur besproken kunnen worden. Op basis hiervan kunt u een planning maken van de medicatiebeoordelingen. Houd bij variant 3 rekening met het clusteren van cliënten per EVV'er. U kunt daarmee grote planningsproblemen voorkomen. Ook kunt u kiezen voor participatie van bijvoorbeeld de zorgcoördinator in plaats van een EVV'er. U moet dan wel duidelijke afspraken maken over de overdracht van cliëntgegevens. Houd bij de planning rekening met: benodigde aanwezigen locatie (bij voorkeur waar cliëntdossier beschikbaar is) frequentie overleggen per verpleeghuisarts/apotheker geschikt tijdstip benodigde tijd (bij voorkeur minimaal een uur) aantal cliënten per overleg T I P S Bewaar per cliënt het mutatieformulier samen met het medicatieoverzicht dat gebruikt is bij de medicatiebeoordeling. Noteer nieuwe medicatiewijzigingen tijdens het evaluatieoverleg op een nieuw mutatieformulier en bewaar dit samen met het oude formulier en medicatieoverzicht. Vastleggen mutaties Het is raadzaam de voorgestelde en afgehandelde mutaties schriftelijk vast te leggen. Gebruik hierbij zoveel mogelijk bestaande formulieren. Zie bijlage 2 voor een voorbeeld mutatieformulier. De vastgelegde gegevens kunt u gebruiken voor het bewaken van de afhandeling van gemaakte afspraken en voor de evaluatie van de medicatiebeoordelingen. 14 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

15 Stap 2 Voorbereiding Cliënten in verpleeghuizen zijn in veel gevallen niet zelf in staat voorgestelde medicatiewijzigingen te bespreken en te accepteren. Met cliënt wordt daarom - waar van toepassing - ook de wettelijke vertegenwoordiger bedoeld. Afhandeling en evaluatie mutaties Voorgestelde medicatiewijzigingen moeten met de cliënt of wettelijke vertegenwoordiger besproken worden. Diegene die contact opneemt met de cliënt moet goed kunnen uitleggen waarom de voorgestelde wijzigen noodzakelijk zijn. Meestal zal de verpleeghuisarts de voorgestelde medicatiewijzigingen met de cliënt bespreken. Hiervan kan afgeweken worden, bijvoorbeeld bij kleine aanpassingen van de medicatie zoals gewijzigde toedieningsvorm of dosering. U kunt bij het gesprek eventueel gebruik maken van de DGV folder 'Medicijnen onder controle' (zie onder Downloads en Folders en brochures). Indien de cliënt akkoord is met de voorgestelde medicatiewijzigingen, kunnen ze worden doorgevoerd. De doorgevoerde medicatiewijzigingen worden zowel met de cliënt geëvalueerd als tijdens de volgende medicatiebeoordeling van de cliënt (bij voorkeur na drie maanden). Een volgende medicatiebeoordeling kost minder tijd (gemiddeld vijf in plaats van tien minuten). Hierbij wordt besproken: de mate waarin medicatiewijzigingen wel/niet zijn doorgevoerd waarom medicatiewijzigingen niet zijn doorgevoerd reactie van cliënt op medicatiewijzigingen nieuwe voorstellen voor medicatiewijzigingen (vastleggen op nieuw mutatieformulier) en beoordelen nieuwe medicatie (indien van toepassing) Maak afspraken over: wie voorgestelde wijzigingen met cliënt bespreekt (verpleeghuisarts, apotheker of verzorging/verpleging) wanneer voorgestelde wijzigingen worden besproken (bezoek verpleeghuisarts aan cliënt, ) wijze van bewaken afhandeling van voorgestelde wijzigingen (denk bijvoorbeeld aan informeren betrokkenen over resultaat van gesprek met cliënt en reminder bij ontbreken gegevens over gesprek) wijze van doorvoeren wijzigingen (registreren instemming cliënt of wettelijke vertegenwoordiger, informeren betrokkenen, vastleggen wijzigingen in verpleeghuisarts- en apotheeksysteem) wijze van evaluatie medicatiewijzigingen met cliënt (denk bijvoorbeeld aan termijn en situaties waarbij cliënt contact opneemt met verpleeghuisarts, zoals bijwerkingen, ontwenningsverschijnselen, terugkeer oude klachten) wijze van evaluatie tijdens volgende medicatiebeoordeling E. Communicatie Een goede communicatie met alle interne en externe betrokkenen is onontbeerlijk. Denk daarbij ook aan het informeren van cliënten, wettelijke vertegenwoordigers en cliëntenraad. U kunt de cliënten en wettelijke vertegenwoordigers informeren via een brief, bijeenkomst en/of folder. Voor gebruikers van meerdere geneesmiddelen heeft DGV de folder 'Medicijnen onder controle' ontwikkeld met diverse bruikbare tips (zie onder Downloads en Folders en brochures). Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 15

16 Stap 2 Voorbereiding DGV biedt de nascholing 'Werken aan beter medicijngebruik' aan voor verzorgenden en verpleegkundigen in verzorgings- en verpleeghuizen. Zie voor meer informatie onder Nascholing. F. Deskundigheidsbevordering Voor het uitvoeren van periodieke medicatiebeoordelingen is het van belang dat de zorgverleners over voldoende kennis en vaardigheden beschikken. Indien nodig zullen zij bijgeschoold moeten worden. Benodigde vaardigheden/kennis verzorging/verpleging: kennis over geneesmiddelen en geneesmiddelgebruik herkennen van signalen van ongewenst medicijngebruik adequaat kunnen reageren en communiceren bij ongewenst geneesmiddelgebruik Andere betrokkenen: vaardigheden/kennis van apothekers en verpleeghuisartsen op gebied van medicatieanalyse vaardigheden/kennis van projectleider op gebied van projectorganisatie en management G. Voorbereiding evaluatie Bij de evaluatie van een nieuwe werkwijze is het zinvol om aan het eind van het traject zowel een procesevaluatie als een effectevaluatie uit te voeren. Voor het verkrijgen van inzicht van het verloop tijdens het traject kunnen tevens tussentijdse evaluaties uitgevoerd worden. Zie stap 4 voor aspecten die relevant zijn bij tussentijdse evaluaties, procesevaluatie en effectevaluatie. Houd bij de effectevaluatie rekening met aspecten die van belang kunnen zijn bij het nemen van een beslissing over voortzetting en uitbreiding van de activiteiten. 16 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

17 Stap 3 Uitvoering Tijdens deze stap worden de activiteiten zoals beschreven in het plan van aanpak (zie stap 2C) uitgevoerd. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: Startbijeenkomst voor betrokken zorgverleners Informeren van betrokken zorgverleners over de werkwijze en de procedures. Indien nodig kunnen nog aanvullende afspraken gemaakt worden. De startbijeenkomst wordt bij voorkeur voorbereid door een verpleeghuisarts, apotheker, PMB-coördinator en projectcoördinator/projectgroep. Nascholing zorgverleners Denk hierbij aan scholing van verzorgenden voor het adequaat uitvoeren van observerende en signalerende taken bij medicatiegebruik (zie stap 2F). Eventueel: bijeenkomst voor cliënten en wettelijke vertegenwoordigers. De zinvolheid van een informatiebijeenkomst zal in het algemeen afhankelijk zijn van de afdeling. Uitvoering periodieke medicatiebeoordelingen Vaststellen definitieve planning en uitvoering van de medicatiebeoordelingen (zie ook stap 2D). Registratie van gegevens voor (tussentijdse) evaluaties. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 17

18 Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging Evaluatie Om inzicht te krijgen in het verloop van invoering en praktische uitvoering van de nieuwe werkwijze is het zinvol het proces te evalueren. Het is raadzaam om zowel een of meerdere tussentijdse evaluaties als een eindevaluatie uit te voeren. Tussentijdse evaluatie Bepaal voordat u met de uitvoering van de nieuwe werkwijze begint welke zaken u tussentijds wilt beoordelen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan mate van tevredenheid betrokkenen, ervaren knelpunten en mogelijke verbeterpunten. Let op dat u tijdig start met het verzamelen van de benodigde informatie. Eventueel doet u meerdere kleinere tussentijdse evaluaties waarbij u per evaluatie een aspect van het proces beoordeelt. De hieruit verkregen informatie kunt u gebruiken voor: tussentijdse aanpassingen van de werkwijze naar aanleiding van knelpunten en problemen versterken draagvlak van betrokkenen Eindevaluatie DGV raadt u aan om bij de eindevaluatie zowel een proces- als een effectevaluatie uit te voeren. De eindevaluatie kan u informatie geven over wat het traject heeft opgeleverd. Bij de procesevaluatie kunt u denken aan de volgende aspecten: mate van tevredenheid betrokkenen tijdsinvestering positieve ervaringen knelpunten Of de periodieke medicatiebeoordelingen daadwerkelijk hebben geleid tot het terugdringen en voorkomen van geneesmiddelgebonden problemen en daarmee tot een verbetering van de kwaliteit van leven van de cliënten is moeilijk meetbaar. Per cliënt zijn de volgende gegevens meetbaar aan de hand van de medicatieoverzichten en mutatieformulieren: aantal chronische middelen voor en na medicatiebeoordeling aantal voorgestelde wijzigingen naar soort (stoppen, starten, omzetten naar ander middel, hogere dosering, lagere dosering, wijziging doseringsschema, aanvullend onderzoek) aantal doorgevoerde wijzigingen (naar soort) aantal meldingen van medicatie incidenten Vervolgens kunt u de volgende gegevens genereren: gemiddeld aantal besproken cliënten per verpleeghuisarts/afdeling percentage cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen per verpleeghuisarts/afdeling percentage cliënten met doorgevoerde medicatiewijzigingen per verpleeghuisarts/afdeling gemiddeld aantal chronische geneesmiddelen per cliënt voor en na de periodieke medicatiebeoordelingen 18 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

19 Stap 4 Evaluatie, verspreiding en borging percentage doorgevoerde wijzigingen per type effect op kosten per cliënt (eventueel) effect op medicatie-incidenten De resultaten van de eindevaluatie kunnen gebruikt worden voor: gewenste aanpassing van werkwijze borging van werkwijze motivering van andere zorgverleners bij verspreiding van werkwijze In een slotbijeenkomst kunt u met alle betrokkenen de resultaten, knelpunten en succesfactoren van de periodieke medicatiebeoordelingen bespreken. De aanpak kan eventueel bijgesteld worden en u kunt afspraken maken over een structurele inbedding en verspreiding van de procedure (zie Verspreiding en borging). Verspreiding en borging Na het succesvol invoeren van medicatiebeoordelingen bij een deel van de cliënten worden deze uitgevoerd bij alle cliënten (met bijvoorbeeld minimaal vijf chronische geneesmiddelen). Verder is het de bedoeling dat de medicatiebeoordelingen periodiek worden uitgevoerd en deel uitmaken van de samenwerking tussen verpleging/verzorging, verpleeghuisartsen en apothekers. Indien u een slotbijeenkomst organiseert, kunt u bijvoorbeeld vervolgafspraken maken over: keuze cliëntengroepen voor periodieke medicatiebeoordeling (alle bewoners of alleen van bepaalde afdelingen?) frequentie medicatiebeoordeling (bijvoorbeeld halfjaarlijks) coördinatie (wie neemt het initiatief voor de medicatiebeoordelingen?) procedure medicatiebeoordeling (eventueel aanpassen op basis van de opgedane ervaringen) periodieke terugkoppeling ervaringen en resultaten (bijvoorbeeld in teamoverleg of FTO) Borging De werkafspraken, werkwijze en protocollen kunt u vastleggen in een procedure en opnemen in het kwaliteitssysteem van uw zorginstelling. Procedures zijn geborgd als deze consequent worden nageleefd en als de schriftelijke procedures algemeen bekend zijn. Bovendien moet sprake zijn van cyclische evaluatie en zo nodig bijstelling. Door de gegevens uit de evaluatie direct te bespreken ontstaat vanaf het begin het benodigde cyclische proces. Maak samen met management, verpleging/verzorging, verpleeghuisartsen en apothekers afspraken hoe de procedure in de toekomst geborgd blijft. Verspreiding De procedure dient in de hele organisatie ingevoerd te worden. Na een succesvolle implementatie bij een deel van de cliënten moet u de procedure uitrollen naar andere cliënten. De informatie die de evaluatie oplevert, is daarbij van groot belang. Met de opgedane ervaringen kunt u verdere uitrol in gang zetten. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 19

20 Bijlage 1A Voorbeeldstappenplan PMB (variant 1) Aanvang project Inplannen PMB met verpleeghuisarts en apotheker door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar de verpleeghuisarts. Verpleeghuisarts: neemt medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Verpleeghuisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in zorgdossier. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van verpleeghuisarts - na een week aan verpleeghuisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling 20 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

21 Bijlage 1B Voorbeeldstappenplan PMB (variant 2) Aanvang project Inplannen PMB met verpleeghuisarts en apotheker door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar verpleeghuisarts en de (vertegenwoordiger van de) verpleging/verzorging. Verpleging/verzorging: inventariseert eventuele problemen/bijzonderheden van de cliënten en stelt de verpleeghuisarts en apotheker hiervan op de hoogte. Verpleeghuisarts: neemt medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist en informatie verpleging/verzorging. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Verpleeghuisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in zorgdossier. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van verpleeghuisarts - na een week aan verpleeghuisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 21

22 Bijlage 1C Voorbeeldstappenplan PMB (variant 3) Aanvang project Inplannen PMB met verpleeghuisarts en apotheker en verpleging/verzorging door PMB-coördinator. Twee weken voor overleg Apotheker: draait medicatielijsten uit van cliënten die besproken zullen worden (maximaal zes per uur) en voorziet deze van commentaar aan de hand van de checklist. De medicatielijsten worden ter voorbereiding op het overleg verstuurd naar verpleeghuisarts en de (vertegenwoordiger van de) verpleging/verzorging. Verpleeghuisarts en verpleging/verzorging: nemen medicatielijsten door voorafgaand aan overleg. PMB-coördinator: bewaakt voortgang en schuift zo nodig aan bij de beoordelingen. Tijdens overleg Doornemen van medicatie per cliënt aan de hand van checklist. Bij wijzigingen van medicatie wordt mutatieformulier ingevuld. PMB-coördinator zorgt voor mutatieformulieren. Verpleeghuisarts Neemt direct na het overleg contact op met de cliënten om de wijzigingen in medicatie door te spreken. Faxt mutatieformulier naar apotheker en PMB-coördinator en verwerkt mutaties in zorgdossier. Apotheker Vraagt - bij uitblijven bericht van verpleeghuisarts - na een week aan verpleeghuisarts welke medicatiewijzigingen kunnen worden doorgevoerd en realiseert deze in het apotheeksysteem en distributiesysteem. PMB-coördinator Bewaakt de voortgang van de gesprekken met de cliënten en verwerkt de medicatiewijzigingen in het zorgdossier. Evaluatie medicatiewijzigingen tijdens PMB (na bijvoorbeeld drie maanden) PMB-coördinator zorgt voor opnieuw bespreken van alle cliënten met voorgestelde medicatiewijzigingen voor evaluatie van medicatiewijzigingen (zijn ze daadwerkelijk doorgevoerd?) en beoordeling van eventuele nieuwe medicatie. Het stappenplan wordt hiervoor opnieuw doorlopen. De benodigde tijd per cliënt is beduidend minder dan tijdens het eerste overleg (dus meer dan zes cliënten per uur mogelijk). PMB = periodieke medicatiebeoordeling 22 Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

23 Bijlage 2 Mutatieformulier Mutatieformulier Voor huidige medicatie volgens de apotheek zie bijgaand medicatieoverzicht Intern nummer Apotheek Verpleeghuisarts Datum medicatieoverleg Datum evaluatie Patiëntgegevens Naam Afdeling Datum overleden/verhuisd Geboortedatum Kamernummer Wijziging noodzakelijk? Ja (ga door met deze tabel) Nee (u hoeft de tabel niet verder in te vullen) Te wijzigen geneesmiddel(en) Kosten Geneesmiddel(en) in Kosten Soort Evaluatie per dag* gewijzigde situatie per dag* wijziging D/T/N*** S/V/H/L/W/N** * alleen invullen bij kostenevaluatie: te declareren kosten van het voorschrift delen door het aantal dagen (incl. receptregelvergoeding en BTW), ** soort wijziging: S (staken), V (vervangen/omzetten), H (hogere dosering), L (lagere dosering), W (wijzigen doseerschema/toedieningsvorm), N (starten geneesmiddel) *** evaluatie: D (doorgevoerd), T (teruggedraaid), N (niet uitgeprobeerd) Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen 23

24 Literatuur Boer de WO, Mil van JWF, Mulder- Wilderdmans LMG, Tromp TFJ. De toegevoegde waarde van samenwerking huisarts-apotheker: het QIPC-polyfarmacieproject; de resultaten van medicatiereview. Pharm Weekbl 2002;137(44): Brouwer S, Hartgerink EJE. Verminderde consumptie te Coevorden. Terugdringen polyfarmacie in woon- en zorgcentra. Pharm Weekbl 2002;137(36): Klein Haneveld J. Het moet niet bij een eenmalige ingreep blijven: Screening Medicatie Oudere Geneesmiddelengebruiker (SMOG). Pharm Weekbl 2004;139(45): en Leendertse A, Bemt van den PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, Stichele RH van der, Voorde van de C, Elseviers MM, et al. Geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. KCE reports vol. 47A. Brussel: KCE, Stoker LJ, Leendertse A, Prak F, Rynja FJ, Van den Bemt PMLA. Pilot-studie naar incidentie en determinanten van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Een vermijdbaar probleem? Pharm Weekbl 2006;141(37): Driel van M, Christiaens T, De Maesenaer J. Zet evidence-based medicine de deur open voor polyfarmacie? Huisarts Wet 2007;50(12): Farmaceutische zorg in verpleeghuizen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg (NVVz), Heerdink ER. Polyfarmacie bij ouderen in Nederland. Een overzicht van beschikbare gegevens. Pharm Weekbl 2002;137(36): Hopman JM, Nelissen-Vrancken HJMG. De apotheker moet coördineren en signaleren. Ervaringen uit de proeftuin. Pharm Weekbl 2002;137(36): Jansen PAF, Smet de PAGM. Optimalisering van polyfarmacie : veranderingen bij het ouder worden maken farmacotherapie complexer. Pharm Weekbl 2004;139(45): Marum van R. Medicatie optimaliseren in zes stappen. MedNet 2007;4(14):19. Middelkamp A. Vergrijzing vereist meer actie van artsen. Veel nieuwe ontwikkelingen in de oudergeneeskunde. MedNet 2007;4(9):12-4. Nelissen-Vrancken M, Arents B, Casti M, Eimers M. Patiëntgebonden medicatieoverleg vermindert ongewenste polyfarmacie. Heeft het medicijn nog wel een indicatie? Pharm Weekbl 2006;141(31/32): Nelissen-Vrancken M, Eimers M, Casti M, Schouten B. Aanpak polyfarmacie in verzorgingshuizen. Berichten uit de praktijk. Huisarts Wet 2007;50(1): Sonnenberg CM. Nauwe samenwerking tussen artsen en apothekers is cruciaal. Chronisch gecombineerd gebruik van psychofarmaca bij ouderen. Pharm Weekbl 2002;137(36): Timmers AP, Dijkers FW, Verduijn MM. Huisartsgeneeskunde voor ouderen (2): Polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem. Huisarts Wet 2007;50(12):nhg Verzorgenden bewaken medicatie: Fries polyfarmacieproject bespaart EUR 117 per bewoner. Pharm Weekbl 2007;142(35): Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in verpleeghuizen

25

26

27

28