2 patiënten met aanwijzingen voor veneuze trombo-embolie, bij wie werd afgeweken van de richtlijn

Transcriptie

1 klinische lessen 2 patiënten met aanwijzingen voor veneuze trombo-embolie, bij wie werd afgeweken van de richtlijn M.C.H.Janssen, E.Roumen-Klappe, F.Alink, P.Derksen en H.Wollersheim Dames en Heren, Een belangrijke ontwikkeling in de gezondheidszorg van het afgelopen decennium is het ontwerpen van richtlijnen en de toepassing daarvan door zorgverleners. Richtlijnbeleid ter ondersteuning van professioneel handelen is kwaliteitsbevorderend, omdat zo medisch handelen gebaseerd wordt op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en brede ervaring, resulterend in eenduidiger en optimale patiëntenzorg. Als nadelen worden genoemd dat richtlijnen tot een dwingend keurslijf verworden en leiden tot het blind navolgen van kookboekgeneeskunde. Daarnaast speelt juridisering een rol: uit de huidige rechtspraak blijkt dat de rechter in toenemende mate richtlijnen van de beroepsgroep gebruikt als maatstaf voor toetsing van medisch handelen. Een bekend voorbeeld hiervan is de casus uit Leeuwarden waarin een patiënt voor een artroscopie niet met anticoagulantia werd behandeld, terwijl dat wel het ziekenhuisprotocol was. 1 In deze tijd kunnen patiënten bij complicaties via internet nagaan of de arts zich misschien niet heeft gehouden aan de richtlijn, om vervolgens een claim te overwegen. Tenslotte kunnen richtlijnen problemen geven als deze van onvoldoende inhoudelijke kwaliteit zijn of er onvoldoende aandacht is voor de wijze van totstandkomen, implementatie en onderhoud. Aan de hand van de volgende casuïstiek gaan wij in op de juridische status van richtlijnen op ziekenhuisniveau. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Algemeen Interne Geneeskunde: mw.dr.m.c.h.janssen en mw.e. Roumen-Klappe, internisten. Afd. Stafconvent: mw.mr.f.alink, jurist. Afd. Staf Zorg: hr.p.derksen, medewerker standaardisatie. Afd. Kwaliteit van Zorg: hr.dr.h.wollersheim, internist. Correspondentieadres: mw.dr.m.c.h.janssen (m.janssen@aig.umcn.nl). Patiënt A is een 73-jarige man die op de afdeling Algemeen Interne Geneeskunde wordt opgenomen in verband met dyspnoeklachten en oedeem. Hij is bekend wegens een uitbehandeld locoregionaal gemetastaseerd blaascarcinoom en een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis. De huisarts heeft tevoren telefonisch overlegd met de behandelend internist. Er is afgesproken dat verlichting van dyspnoe en oedeem het doel was van de opname. Vanwege klachten van dyspnée d effort werd gedacht aan decompensatio cordis. De gestarte behandeling met furosemide had echter onvoldoende effect. Uit het dossier van de thuiszorg blijkt dat patiënt recentelijk steeds hulpbehoevender is geworden: hij is bedlegerig, incontinent voor urine en hulpbehoevend bij vrijwel alle activiteiten, met uitzondering van zelfstandig eten. Dit vormt een zware belasting voor de werkende echtgenote. Bij lichamelijk onderzoek weegt patiënt 74,5 kg, waarmee hij in 6 weken 15 kg is aangekomen. De bloeddruk is 118/82 mmhg. Er is boezemfibrilleren met 102 slagen/min en een polsdeficit van 32/min. Hij heeft dyspnoe in rust, met een ademfrequentie van 24/min, pitting oedeem en een centraalveneuze druk van + 1 cmh 2 O. Op de thorax wordt linksachter onder een gedempte percussie over 8 cm gevonden met opgeheven ademgeruis. Het overig lichamelijk onderzoek is normaal. Laboratoriumonderzoek laat een duidelijke hypalbuminemie zien (29 g/l; referentiewaarde: 37-53). De thoraxfoto toont een forse hoeveelheid pleuravocht links bij een vergroot hart en een toegenomen longvaattekening. Bij een pleurapunctie wordt 1,5 l exsudaat verwijderd, waarin geen maligne cellen worden gezien. De furosemidedosering wordt verhoogd, captopril en spironolacton worden toegevoegd en patiënt wordt ingesteld op digoxine. Hoewel hij met deze medicatie fors afvalt, namelijk tot 60 kg, blijft hij van tijd tot tijd kortademig. Omdat tijdens een van deze perioden de dienstdoende internist een P o 2 van 7,2 kpa constateert (referentiewaarde: 10,6-13,3), ontstaat het vermoeden van recidiverende longembolieën. De perfusie-ventilatiescan toont een uitslag met een intermediate probability. Vervolgens wordt spiraal-ctangiografie verricht ( figuur ). Vanwege de doorgebelde uitslag trombus gezien in linker onderkwab, conclusie: longembolie wordt gestart met nadroparine subcutaan en acenocoumarol per os. De volgende dag wordt patiënt niet lekker : hij is bleek, moe, duizelig, heeft een lage bloeddruk, tot 80/60 mmhg; ook heeft hij melena. Gastroscopie toont een groot bloedend ulcus duodeni. De behandeling met acenocoumarol wordt gestopt en patiënt krijgt een bloedtransfusie, pantoprazol en heparine intraveneus in plaats van nadroparine subcutaan. Na het weekend spreekt de behandelend internist met patiënt en echtgenote. Omdat de complicaties van het medisch beleid de winst aan kwaliteit van leven overschaduwen, wordt het heparinegebruik gestopt. Ned Tijdschr Geneeskd april;149(15) 789

2 linker atrium rechter atrium rechter ventrikel pars ascendens aortae pars descendens aortae accumulatie van pleuravocht Spiraal-CT-angiogram van patiënt A, na contrastmiddeltoediening. Volgens de voorlopige uitslag was er een longembolus in de linker onderkwab. Volgens het definitieve verslag was er geen evidente longembolus, maar een gedeeltelijke atelectase van de linker onderkwab en veel pleuravocht, links meer dan rechts. De dag erna komt de officiële, gesuperviseerde uitslag van de CT-scan. Er is geen longembolie. De dag erna gaat patiënt naar huis met zuurstof en een aantal regelingen vanuit de thuiszorg. Een paar maanden later is hij thuis rustig overleden. Patiënt B is een 32-jarige man die op de Spoedeisende Hulp (SEH) gezien wordt in verband met aanwijzingen voor diepveneuze trombose (DVT). Hij heeft sinds 4 dagen progressieve pijn in het rechter onderbeen. Er is geen recent trauma of immobilisatie. Het been vertoont geen tekenen van ontsteking. Compressie-echografie van het been laat geen trombose zien. Volgens het destijds geldende protocol zou na negatieve echografie een flebogram gemaakt moeten worden om een distale trombose uit te sluiten. Hier wordt van afgezien op grond van het geringe klinische vermoeden, waarna patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts. Drie weken later wordt patiënt wederom gezien op de SEH in verband met het vermoeden van longembolie. Hij heeft een dag tevoren plotseling pijn gekregen op de borst rechts, vastzittend aan de ademhaling. Hij heeft 2 keer bloed opgehoest. Bij navraag van de familieanamnese blijkt dat zijn vader en alle 5 broers één of meerdere episoden van DVT en/of longembolie hebben doorgemaakt. Er was bij hen geen stollingsonderzoek verricht. Bij lichamelijk onderzoek wordt een zieke man gezien met een oppervlakkige ademhaling. De bloeddruk bedraagt 140/80 mmhg. Bij percussie van de thorax blijkt een demping rechts basaal en de rechter kuit voelt harder aan. De thoraxröntgenfoto toont pleuravocht rechts basaal en de perfusie-ventilatiescan meerdere perfusiedefecten in de rechter long, beoordeeld als high probability voor longembolieën. Echografie van het been toont het beeld van een DVT ter plaatse van het canalis adductorius (kanaal van Hunter) en de V. poplitea. Patiënt wordt behandeld met nadroparine subcutaan gedurende een week en acenocoumarol per os gedurende 6 maanden. Na een maand is hij klachtenvrij. Trombofilieonderzoek toont geen afwijkingen. Deze beide casussen roepen een aantal vragen op, zoals: Is er een goed richtlijnbeleid in het betreffende ziekenhuis, in het algemeen en specifiek op het gebied van veneuze trombo-embolie? Indien de bestaande richtlijnen voor DVT en longembolie niet zijn gevolgd, wat waren de argumenten voor het afwijken daarvan en waren die argumenten juist? Welke juridische consequenties kan het afwijken van richtlijnen hebben? Richtlijnbeleid in het ziekenhuis. Naar onze mening houdt een goed richtlijnbeleid in een ziekenhuis het volgende in: Een commissie toetst de richtlijnen op inhoud, vormgeving en de procedure van totstandkoming. De commissie is multiprofessioneel van samenstelling, kent een reglement, is ingesteld door de Raad van Bestuur en adviseert deze bij de goedkeuringsprocedure. Om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen, zijn er twee toetsingsinstrumenten: voor de inhoud van de richtlijn de wetenschappelijke on- 790 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(15)

3 derbouwing van de conclusies waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, en daarnaast het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation(AGREE)-instrument, dat zich vooral richt op de wijze van totstandkoming ( collaboration.org). Er is een door de Raad van Bestuur goedgekeurde, ondersteunende richtlijn voor de ontwikkeling, de tekststructuur, de inhoud, de goedkeuringsprocedure en het onderhoud van lokale richtlijnen. 2 In dit document staat ook de afspraak dat, als zorgverleners afwijken van richtlijnen, zij de reden daarvan in het dossier noteren. Er is een intranetmodule voor kwaliteitsdocumenten, met de actuele versie van een document. Uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen kan men afleiden dat medewerkers de beschikking dienen te hebben over relevante en recente versies van documenten die de dagelijkse uitvoering van werkzaamheden ondersteunen. Een stafmedewerker voor kwaliteitszorg, met als aandachtsgebied standaardisatie, coördineert het ziekenhuisbrede documentbeheer (richtlijnen, procedures, werkinstructies en algemene kwaliteitsdocumenten). Er zijn afspraken over de ziekenhuisbrede aanmaak (wat, hoe, in welk stramien te ontwikkelen) en beheer (ac tualisatie, onderhoud, verval en archivering). Van belang is een eenvoudige zoekstructuur en de mogelijkheid voor gebruikers om direct te reageren (naar aanleiding van onduidelijkheden, onjuistheden, praktische problemen bij de uitvoer, nieuwe ontwikkelingen) bij degene die het document beheert. Iedere richtlijn bevat een implementatiemodule. Idealiter vinden periodiek effectmetingen plaats naar naleving, effectiviteit en doelmatigheid. 2 De lokale richtlijn Veneuze trombo-embolie. Richtlijnen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap, de evidence-based richtlijnen. Voor een aantal aanbevelingen is er weinig wetenschappelijk bewijs. Dit, en eventuele lokale beperkingen en expertise leiden bij de implementatie tot discussies tussen disciplines over de beste aanpak. De lokale richtlijnen Diepveneuze trombose en Longembolie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud zijn totstandgekomen op basis van discussies in 2 richtlijncommissies en geënt op de landelijke richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). 3 4 Daar waar op grond van lokale expertise of mogelijkheden de lokale richtlijn afwijkt van de CBO-richtlijn zijn de redenen aangegeven. Zo is in de lokale richtlijn ervoor gekozen om de diagnose distale diepveneuze trombose te willen stellen, en dus te kiezen voor flebografie bij negatieve compressie-echografie. Dit omdat er veel ervaring is met flebografie en er weinig problemen met de uitvoering en interpretatie gezien worden. Tenslotte toont eigen onderzoek dat ook na distale DVT chronische veneuze insufficiëntie voorkomt bij 11%, zodat over de beslissing in de CBO-richtlijn om een patiënt met distale DVT niet te behandelen discussie mogelijk is. 5 Een discussiepunt bij de diagnostiek van longembolie was de plaats van de pulmonalisangiografie, omdat deze vaak op weerstand bij de uitvoering stuit. 6 7 In de CBO-richtlijn zijn de verschillen in diagnostische opbrengst versus kosten tussen de strategie met pulmonalisangiografie en die met CT-angiografie minimaal. Tenslotte zijn er sinds de publicatie van de CBO-richtlijn nieuwe artikelen verschenen over sensitievere vormen van CT-angiografie. 8 9 Een nadeel van het gebruik van CT-angiografie is dat in het begin de lokale ervaring (met name buiten kantooruren) bij de toepassing en de interpretatie van een nieuwe techniek tekortschiet in vergelijking met de ervaring gemeld in de literatuur. Daarom is extra bewaking tijdens de introductieperiode noodzakelijk. Afwijken van een richtlijn. Richtlijnen representeren veralgemeniseerde kennis. Echter, in specifieke situaties met een unieke patiënt met een unieke presentatie (bijvoorbeeld ten gevolge van comorbiditeit of complicaties) en bijzondere omstandigheden (bijvoorbeeld buiten kantooruren met vaak een andere beschikbaarheid van middelen en personeel en handelervaring dan de richtlijn veronderstelt) is het niet zo dat er niet alleen mag, maar zelfs móet worden afgeweken van de richtlijn. Hierbij komt het professioneel handelen expliciet tot uiting. Bij patiënt A werd afgeweken van de richtlijn door na een niet-conclusieve ventilatie-perfusiescintigrafie geen pulmonalisangiografie, maar CT-angiografie te verrichten. Hierop werd de diagnose longembolie gesteld, die na revisie werd herroepen. Inmiddels had patiënt wel een tractus-digestivusbloeding tijdens gebruik van antistolling. Redenen om te kiezen voor de spiraal-ct-angiografie waren het minder invasieve karakter van het onderzoek en de veelbelovende resultaten in de recente literatuur. 8 9 Bij patiënt B werd, in afwijking van het protocol, na de negatieve echografie geen flebografie verricht of echografie na 1 week (in het huidige protocol zou dat onderzoek alleen geïndiceerd zijn indien de D-dimeerconcentratie verhoogd is), vanwege het geringe klinische vermoeden. Bij aanwijzingen voor DVT zijn verschillende klinische beslisregels beschreven, waarbij op basis van risicofactoren en symptomen kan worden bepaald hoe sterk het vermoeden van DVT is Bij patiënt B bestonden matig sterke aanwijzingen, omdat in de klinische beslisregels een familieanamnese niet wordt meegewogen. De negatief voorspellende waarde van een eerste echografie is % voor proxi male DVT en 70-75% voor distale DVT Om de diagnose distale DVT alsnog te kunnen stellen, zou na negatieve echografie flebografie verricht moeten worden of controleechografie na een week. Met de controle-echografie was ook alsnog uitbreiding naar proximaal te diagnosticeren. Gezien de klinische aanwijzingen en de positieve familie- Ned Tijdschr Geneeskd april;149(15) 791

4 anamnese was het bij deze patiënt niet terecht af te wijken van het protocol. Juridische consequenties van richtlijnen. Naar vorm en inhoud kunnen voorschriften onderscheiden worden in protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels. In het Universitair Medisch Centrum St Radboud worden op grond van de volgende criteria in aflopende mate van dwingendheid verschillende soorten voorschriften onderscheiden: 17 Protocol: uniforme wijze van benadering van een gezondheidsprobleem, die tot een gemiddeld genomen optimaal resultaat voor de patiënt kan leiden; geeft aan hoe gehandeld dient te worden. Richtlijn: een advies, waarin in algemene termen wordt aangegeven hoe de zorgverlening eruit behoort te zien. Er wordt aangegeven waarover onzekerheid bestaat; een richtlijn is minder gedetailleerd dan een protocol. Standaard: geeft het door beroepsbeoefenaren te behalen minimumniveau weer. Gedragsregels: leidraad en toetssteen voor het handelen in een concrete situatie, op basis van hetgeen wordt beschouwd als goed professioneel gedrag. De grenzen tussen de verschillende soorten voorschriften zijn in de praktijk niet altijd scherp, omdat er onvoldoende eenduidigheid in de definities bestaat. Om deze reden is het moeilijk om een gezamenlijk referentiekader te hanteren. Uit de naam kan dus niet zonder meer de mate van gebondenheid van de zorgverlener worden afgeleid. In geval van een juridische toetsing achteraf zal altijd gekeken worden naar de aard en de inhoud van het betreffende voorschrift en niet naar de naam die aan het voorschrift is gegeven. Van belang is het verschil tussen gewone zorgvuldigheidsnormen en veiligheidsvoorschriften, die dwingender zijn en waarbij bij overtreding sneller aansprakelijkheid wordt aangenomen. Normaal gesproken dient de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen. Hierbij wordt het handelen van de hulpverlener getoetst aan dat van een redelijk bekwame vakgenoot. 18 Indien de hulpverlener echter tekortschiet bij het nemen van maatregelen in het belang van de veiligheid van de patiënt, geldt een strengere norm. In het geval van overschrijding van een veiligheidsvoorschrift is de hulpverlener aansprakelijk zodra het voorschrift wordt overschreden en het gevaar zich inderdaad heeft voorgedaan. 19 In zo n geval is de hulpverlener ook aansprakelijk voor letsel en schade buiten de normale lijn der verwachting. 20 In de genoemde casus uit Leeuwarden overwoog het gerechtshof dat een in het protocol voorgeschreven standaardtherapie waarvoor elke patiënt in aanmerking komt, als veiligheidsnorm gekwalificeerd moet worden. 1 Afwijken van een voorschrift mag en moet als dat in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. Consequentie van het overschrijden van een veiligheidsnorm is echter dat de normale regel in de rechtsgang wie stelt die bewijst wordt verlaten en dat het aan de hulpverlener is om te bewijzen dat de schade ook zou zijn ontstaan zonder het overschrijden van het veiligheidsvoorschrift. Niet langer dient de eiser aan te tonen dat de medicus fout heeft gehandeld, maar moet de arts aantonen dat hij of zij goed heeft gehandeld. Dit brengt met zich mee dat het afwijken van een protocol altijd goed gedocumenteerd en beargumenteerd moet zijn. De medicus moet in het medisch dossier noteren waarom hij in het belang van de patiënt een andere weg kiest. Dit dient hij in het kader van informed consent te bespreken met de patiënt. Belangrijk is dat de datum, het tijdstip van documentatie, de bevindingen, de overwegingen voor het afwijken van de richtlijn, de informed-consentgegevens en de volledige naam van de arts met paraaf vastgelegd worden. Een niet-beargumenteerde afwijking met een ongunstig resultaat wordt beschouwd als een tekortkoming, die de grondslag kan bieden voor een aanspraak op schadevergoeding. Overigens kan de patiënt niet eisen dat een bepaalde richtlijn wordt gevolgd als de medicus een andere mening is toegedaan. Bij patiënt A was de reden voor het afwijken van de richtlijn het minder invasieve karakter van de spiraal-ct en de veelbelovende resultaten in de recente literatuur. Dit werd als zodanig in de status genoteerd. Bij patiënt B was er echter onvoldoende reden om af te wijken van het protocol. Er was ook geen reden genoteerd. Deze casus zou juridische consequenties gehad kunnen hebben indien een schadeclaim was ingediend. Dames en Heren, er blijft steeds ruimte om van een protocol af te wijken en indien afwijken noodzakelijk is uit het oogpunt van verantwoorde zorg is de arts hiertoe zelfs verplicht. Dit dient goed gemotiveerd te worden in het dossier. Richtlijnen worden in toenemende mate gehanteerd in de rechtspraak als maatstaf bij het toetsen van medisch handelen. Van een ziekenhuis wordt verwacht dat het duidelijke, schriftelijk vastgelegde regels heeft voor het te voeren beleid. Niet alleen medisch specialisten, maar ook de directeur Patiëntenzorg wordt verantwoordelijk gehouden voor het (kunnen) naleven van richtlijnen. Dr.F.Heijstraten, radioloog, beoordeelde het CT-angiogram in de figuur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 augustus Ned Tijdschr Geneeskd april;149(15)

5 Literatuur 1 Hoge Raad 2 maart Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001: Cools BM, Kingma K, Wollersheim H, Lenders JWM, Vries Robbé P de, Thien Th, et al. Diagnostiek en behandeling van hypertensie voor en na invoering van een protocol. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; Büller HR, Meer J van der, Oudkerk M. CBO-richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie ; herziening van eerdere richtlijnen. Ned Tijdschrift Geneeskd 2000;144: Janssen MC, Haenen JH, Asten WN van, Wollersheim H, Heijstraten F, Rooij MJ de, et al. Clinical and haemodynamic sequelae of deep venous thrombosis: retrospective evaluation after 7-13 years. Clin Sci (Lond) 1997;93: Hagen PJ, Strijen MJ van, Kieft GJ, Graafsma YP, Prins MH, Postmus PE. The application of a Dutch consensus diagnostic strategy for pulmonary embolism in clinical practice. Neth J Med 2001;59: Büller HR. Diagnostiek bij aanwijzingen voor longembolie: nog niet optimaal. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Strijen MJ van, Monye W de, Schierck J, Kieft GJ, Prins MH, Huisman M, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicentre clinicial management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003; 138: Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Giand P, Leroyer C, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360: Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003;168: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pre-test probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350: Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Crowther M, Brill-Edwards P, Weitz JL, et al. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;135: Kahn SR, Joseph L, Abenhaim L, Leclerc JR. Clinical prediction of deep vein thrombosis in patients with leg symptoms. Thromb Haemost 1999;81: Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, Huisman PM, Vigo M, Tomassela G, et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320: Michiels JJ, Freyburger G, Graaf F van der, Janssen M, Oortwijn W, Beek EJ van. Strategies for the safe and effective exclusion and diagnosis of deep vein thrombosis by the sequential use of clinical score, D-dimer testing and compression ultrasonography. Semin Thromb Hemost 2000;26: Tovey C, Wyatt S. Diagnosis, investigation and management of deep vein thrombosis. BMJ 2003;326: Reijsen PPM van. Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht [proefschrift]. Nijmegen; Katholieke Universiteit: Hoge Raad 9 november Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1991: Hoge Raad 1 oktober Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1994: Hoge Raad 13 januari Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995: Abstract 2 patients with signs of venous thromboembolism: deviations from the guidelines. Deviations from the relevant guidelines occurred during the diagnosis of 2 patients with clinical signs of venous thromboembolism (VTE). In a 73-year-old man with bladder cancer and dyspnoea in whom pulmonary embolism was suspected, pulmonary angiography was not performed following a negative ventilation/perfusion scan; instead, a less invasive spiral CT scan was performed. Because the communicated outcome of pulmonary embolism was incorrect, the patient was treated with anticoagulants and began bleeding from a duodenal ulcer. In a 32- year-old man with minor clinical signs of deep-vein thrombosis in his right leg, additional investigation was not pursued following negative echography. After 3 weeks, the thrombosis was extensive and pulmonary embolism developed, and it appeared that there was a family history of VTE. Both patients were later adequately diagnosed and treated. Guidelines are increasingly used in legal matters as a gauge in the assessment of medical care. Physicians and hospital directors are responsible for a policy on guidelines and the (possible) compliance therewith. Physicians should and must deviate from guidelines if there are good reasons. They must justify the deviation from protocol in the medical records. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd april;149(15) 793