DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE"

Transcriptie

1 DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE

2 Deze publicatie is gebaseerd op twee teksten: de bewerking van de Syllabus Diepe veneuze trombose en longembolie, behorende bij de consensusbijeenkomst van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (11 december 1998), en daaraan toegevoegd de resultaten van de consensusbespreking. De resultaten zijn ook apart te verkrijgen bij het Kwaliteitsinstituut CBO. DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE In samenwerking met * Federatie van Nederlandse Thrombosediensten * Institute of Medical Technology Assessment * Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging * Nederlands Huisarts en Genootschap * Nederlandsche Internisten Vereeniging * Nederlandse Hartstichting * Nederlandse Orthopaedische Vereniging * Nederlandse Vereniging van Hart- en Vaatverpleegkundigen * Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose * Nederlandse Vereniging voor Cardiologie * Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie * Nederlandse Vereniging voor Heelkunde * Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde * Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen * Nederlandse Vereniging voor Neurologie * Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde * Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie * Nederlandse Vereniging voor Radiologie * Vereniging voor Epidemiologie * Vereniging voor Klinische Fysica Productie en realisatie 1999 Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn ISBN Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van Leo Pharmaceutical Products B.V. te Weesp Design + dtp Hoenson grafische Produkties, Alphen aan den Rijn Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Postbus LB UTRECHT Tel.:

3 VOORBEREIDINGSWERKGROEP Prof. Dr. J.W. ten Cate, internist te Amsterdam, voorzitter stuurgroep Prof. Dr. H.R. Büller, internist te Amsterdam, voorzitter behandeling Dr. J. van der Meer, hematoloog te Groningen, voorzitter preventie Dr. M. Oudkerk, radioloog te Rotterdam, voorzitter diagnostiek Dr.W.J.J. Assendelft, huisarts-epidemioloog te Amsterdam Dr.W.N.J.C. van Asten, klinisch fysicus te Heerlen Dr. J.D. Banga, internist te Utrecht Dr. E.J.R. van Beek, radioloog te Amsterdam J.H.A.M. van den Bergh, longarts te Alkmaar Dr. A.C. de Boer, internist te Den Bosch Dr. D.P.M. Brandjes, internist te Amsterdam Dr. E.C. Cheriex, cardioloog te Maastricht Dr. A. van den Ende, klinisch chemicus te Amsterdam Dr. J.J.E. van Everdingen, adjunct directeur CBO te Utrecht Dr. G.A. Dekker, gynaecoloog te Amsterdam Mw. E.C.M. van Dingenen, arts, stafmedewerker CBO te Utrecht Mw. J.H.H. van Geest-Daalderop, arts trombosedienst te Den Bosch Dr. H.J.L. van Gerwen, dermatoloog te Bergen op Zoom Prof. Dr. K.G. Go, neurochirurg te Groningen Mw. Dr. E.W.M. Grijseels, huisarts, imta te Rotterdam Dr. K. Hamulyák, internist te Maastricht Mw. S.G. Hicks, assistent-geneeskundige interne geneeskunde te Rotterdam ( 1998) Mw. I. Hovius, verplegingswetenschappen te Groningen P.J. de Kam, medisch statisticus te Groningen Dr. L.J. Kappelle, neuroloog te Utrecht Dr. J.N. Keeman, chirurg te Amsterdam Dr. M.A. Koopmanschap, econoom te Rotterdam Mw. M.M. Kroeze, sociaal wetenschapper, stafmedewerker CBO te Utrecht Dr. D.A. Legemate, vaatchirurg te Amsterdam Prof. Dr.W.P.Th.M. Mali, radioloog te Utrecht Dr. F.J.M. van der Meer, internist te Leiden Mw. Dr. M.A.M. von der Möhlen-Tonino, arts, stafmedewerker CBO te Utrecht Mw. M.J.W. van Oosterhout, verplegingswetenschappen te Den Haag Dr. P.M.T. Pattynama, radioloog te Leiden Mw. Dr. M. Peters, kinderarts te Amsterdam Prof. Dr. P.E. Postmus, longarts te Amsterdam Dr. M.H. Prins, internist-epidemioloog te Amsterdam W.L.J. van Putten, biostatisticus te Rotterdam Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog te Amsterdam Prof. Dr. F.R. Roosendaal, klinisch epidemioloog te Leiden Mw. A.C.C. Scholten, arts, stafmedewerker CBO te Utrecht ( 1998) R.J. Snijder, longarts te Nieuwegein M.P.M. Stokkel, nucleair geneeskundige te Utrecht Dr. B.A. Swierstra, orthopedisch chirurg te Rotterdam Mw. M.K.Tuut, epidemioloog, stafmedewerker CBO te Utrecht Dr. J.C.J.M.Veraart, dermatoloog te Maastricht Prof. Dr. F.W.A.Verheugt, cardioloog te Nijmegen Prof. Dr. C.A.Visser, cardioloog te Amsterdam Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, stafmedewerker CBO te Utrecht Dr. F.G.J.Willekens, chirurg te Den Bosch Dr. H.C.H.Wollersheim, internist te Nijmegen Dr. J.O.M. Zaat, huisarts te Purmerend

4 INHOUDSOPGAVE 3.3. Niet-medicamenteuze tromboseprofylaxe 157 Mechanische middelen INLEIDING 9 2. DIAGNOSTIEK Inleiding Diepe veneuze trombose 24 Klinische beslisregels 24 Natuurlijk beloop 25 Fysische diagnostiek 30 Plethysmografie 32 Flebografie 35 Echografie en echo-doppleronderzoek 37 Diepe veneuze trombose bij longembolie Longembolie 45 Klinische beslisregels 45 Natuurlijk beloop 47 Echocardiografie en elektrocardiografie 50 D-dimers 53 Scintigrafie 60 Pulmonalis-angiografie 64 Spiraal-CT 68 Pediatrische populatie 74 Kosteneffectiviteit van diagnostische strategieën 79 Kosteneffectiviteitsanalyse van diagnostische managementstrategieën BEHANDELING Inleiding Veneuze trombo-embolie 165 Heparine 165 Kosteneffectiviteit van intramurale versus thuisbehandeling 170 Trombolyse 170 Coumarinederivaten 173 Compressietherapie 175 Chirurgische behandeling 176 Vena cava-filters Zeldzame locaties van tromboses Verpleegkundige zorg RICHTLIJN DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE PREVENTIE Inleiding 120 Risicoprofiel Medicamenteuze tromboseprofylaxe 135 Algemene chirurgie 135 Orthopedie en traumatologie 136 Neurochirurgie 139 Inwendige geneeskunde 143 Neurologie 149 Coumarinederivaten in de thuissituatie 154 Kosteneffectiviteit

5 1. INLEIDING Sinds de vorige CBO-consensusbijeenkomsten Diagnostiek van diepe veneuze trombose, DVT (1986), Preventie van veneuze trombo-embolie, VTE (1988) en Diagnostiek van longembolie, LE (1993) zijn er nieuwe pathogenetische inzichten ontstaan en hebben nieuwe diagnostische en behandelingsmogelijkheden zich aangediend. Deze veranderingen die zich in betrekkelijk korte tijd afspeelden en consequenties leken te hebben voor het medisch management van diepe veneuze trombose en longembolie (deze worden samengevoegd onder de noemer veneuze trombo-embolie) dienden dus opnieuw voor het voetlicht der consensusbespreking aan te treden. Wat ontbrak was bovendien een richtlijn over de behandeling van veneuze trombo-embolie. Dit bijeengevoegd heeft geleid tot de voorliggende megaconsensus diepe veneuze trombose en longembolie, waarbij diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie aan de orde worden gesteld. Deze gang van zaken heeft naast een pragmatische ook een inzichtelijke achtergrond: in principe zijn diepe veneuze trombose en longembolie manifestaties van één en dezelfde ziekte die bovendien vaak gecombineerd voorkomen. Immers, het merendeel van de patiënten met een manifeste en geobjectiveerde longembolie heeft (asymptomatische) diepe veneuze trombose aan de beenvenen, terwijl bij ongeveer de helft van de patiënten met een symptomatische en gedocumenteerde beenvenentrombose een asymptomatische longembolie valt te diagnosticeren. Binnen deze richtlijnontwikkeling komen veel nieuwe zaken aan de orde, die hier kort worden aangegeven om uw bijzondere belangstelling te wekken. DIAGNOSTIEK Bij de diagnostiek van diepe veneuze trombose heeft compressie-ultrasonografie (CUS) een vaste plaats veroverd, zowel nationaal als internationaal. Hierdoor is impedantieplethysmografie als niet-invasieve test van de eerste plaats verdrongen. Daarnaast is er de laatste jaren belangstelling ontstaan voor het vaststellen van een pre-test likelihood voor trombose aan de hand van een scoringsysteem op basis van anamnestische en klinische gegevens. Een dergelijk systeem zou van invloed kunnen zijn op de daaropvolgende keuze van objectieve diagnostische testen ter verificatie van de diagnose. Het zal duidelijk worden dat objectieve testen de hoeksteen blijven binnen het diagnostisch traject. Ditzelfde geldt voor de diagnostiek van long-embolie. Nieuwe laboratoriumtesten en met name de kwantificering van D-dimers, afbraakproducten van gecrosslinked fibrine, zijn uitvoerig geëvalueerd in klinische 8 9

6 studies.verhoogde waarden van plasma D-dimerconcentraties doen zich bij tal van andere ziekten dan trombo-embolie voor. Normale waarden bij een klinische verdenking van trombo-embolie zouden tegen de aanwezigheid van deze ziekte kunnen pleiten en dus een plaats in de eerste lijn kunnen verwerven voor de uitsluiting van veneuze trombose en longembolie. Op de vraag of dit werkelijk zo is wordt in deze syllabus antwoord gegeven. Bij de diagnostiek van longembolie wordt uitvoerig stilgestaan bij standaardtechnieken als scintigrafie en pulmonalisangiografie. De veiligheid en diagnostische betekenis van pulmonalisangiografie wordt vastgesteld. De beperkte beschikbaarheid van angiografie in Nederlandse ziekenhuizen is daarom te betreuren. Ook bij de diagnostiek van longembolie dienen zich nieuwe technieken aan, zoals spiraal-ct. De verwachtingen zijn daarbij als altijd hoog gespannen, echter niet altijd terecht. De diagnostiek, behandeling en preventie in de kindergeneeskunde zijn aparte problemen die binnen het onderdeel diagnostiek worden besproken. PREVENTIE Bij de preventie van veneuze trombo-embolie hebben de laagmoleculair-gewichtheparines (LMWH) zich sinds de vorige consensusbespreking krachtig gemanifesteerd. Bij zowel de algemene chirurgie met hoog risico op postoperatieve veneuze tromboembolie als bij de orthopedische chirurgie lijkt LMWH het anticoagulans van eerste keuze te zijn, in plaats van ongefractioneerde heparine. Preventie van tromboembolie bij tal van andere klinische situaties komt ook aan de orde. In het algemeen kan gesteld worden dat ook bij de preventie belangrijke vooruitgang is geboekt, maar dat nog vele vragen en beperkte zekerheden persisteren. BEHANDELING De behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie kent soortgelijke vooruitgang. De belangrijkste zijn de introductie van LMWH bij de initiële behandeling, die op basis van gebruiksvriendelijkheid maar vooral op basis van effectiviteits- en veiligheidsaspecten het toepassen van ongefractioneerde heparine bij de initiële behandeling niet langer lijkt te wettigen. De LMWH s gaan thuisbehandeling van diepe veneuze trombose mogelijk maken.het is daarom verheugend dat de verpleegkundige zorg, die daar ongetwijfeld bij aan bod zal komen, in een aparte sectie binnen het onderdeel behandeling aan de orde komt. Ook de secundaire preventie met coumarinederivaten lijkt aan verandering onderhevig; dit geldt met name voor de duur van de ontstollingsbehandeling. Er komen steeds meer gegevens die er op wijzen dat de standaardbehandeling van drie maanden mogelijk hier en daar tekortschiet. Ook andere min of meer vaak toegepaste behandelingsmodaliteiten komen aan de orde: compressietherapie, chirurgische behandeling en vena cava-filters.vele zaken die consensus behoeven. KOSTENEFFECTIVITEIT Bijzonder verheugend is dat aan deze consensusvoorbereiding ook medewerkers van het Institute for Medische Technology Assessment (imta) van de Erasmus Universiteit Rotterdam hebben meegewerkt. Door hen zijn kosteneffectiviteit van diagnostische, preventieve en behandelingsstrategieën toegevoegd. Dit geeft een belangrijk inzicht bij de vergelijking van de verschillende mogelijkheden. METHODE VOORBEREIDINGSWERKGROEP De consensusbespreking is voorbereid door een multidisciplinair samengestelde werkgroep met drie aandachtsgebieden: diagnostiek, preventie en behandeling. Er was dus sprake van drie werkgroepen die onafhankelijk van elkaar gewerkt hebben. De voorzitters van iedere werkgroep maakten deel uit van een stuurgroep waarbinnen de inhoudelijke onderlinge afstemming plaats vond. De hoofdstukken zoals die nu ter bespreking voorliggen, verschillen enigszins qua vormgeving. Dit hangt samen met de uiteenlopende aard van de onderwerpen en door de mate waarin de verschillende wetenschapsvelden in beweging zijn. De onderdelen diagnostiek en preventie zijn meer descriptief, de behandeling is kort en bondig gehouden. VERZAMELEN, ANALYSEREN EN WEGEN VAN DE LITERATUUR De richtlijnen zijn gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en waar dit onvoldoende of afwezig was, zijn aanbevelingen gebaseerd op de ervaring en mening van deskundigen. Relevante artikelen werden gevonden in de persoonlijke archieven van de werkgroepleden en door het verrichten van een systematische literatuursearch in de Medline database 1987 tot juni 1997 en de Cochrane database 1997 en 1998, nr 1.Verder werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten (bibliografieën) van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over dit onderwerp geraadpleegd. Voor de eerste algemene literatuursearch werden de volgende trefwoorden gebruikt: deep venous thrombosis, pulmonary embolism, prevention, diagnosis, diagnostics, therapy en treatment. De search werd gelimiteerd tot systematic reviews, meta-analyses, randomised clinical trials (RCT) en controlled clinical trials (CCT).Vervolgens werden literatuursearches in eerdergenoemde databases gedaan op aanvraag van werkgroepleden

7 Wat betreft diagnostiek werden de volgende trefwoorden gebruikt: pulmonary embolism, diagnosis, spiral CT, computed tomography, perfusion defects, SPECT, SPET, ventilation, tracers, radiopharma,technegas, classification. Voor preventie waren de trefwoorden: deep venous thrombosis, pulmonary embolism, venous thrombo-embolism, prevention, risk factors, thromboprophylaxis, orthopedics, total hip/knee replacement, fractures, trauma, multitrauma, neurosurgery, anticoagulant therapy, spinal cord injuries, immobilisation, cerebral contusion, cerebral hemorrhage, cerebral neoplasms, laminectomy, spinal stenosis, subarachnoid hemorrhage, subdural hematoma. De trefwoorden voor behandeling waren:deep venous thrombosis,thrombosis leg veins, thrombosis arm veins (upper extremities), venous thrombo-embolism, pulmonary embolism, post-thrombotic syndrome, chronic venous insufficiency, compression therapy, ambulant compression therapy, elastic stockings (clothing), elastic bandages, compression hosiery, thrombolytic therapy, fibrinolytic therapy, surgery, endarterectomy, thrombectomy, embolectomy. Ook werd een search verricht op het gebied van kosteneffectiviteit. Hierbij werden de volgende trefwoorden gebruikt: deep venous thrombosis, pulmonary embolism, diagnosis, prevention, treatment, therapy, costs, cost-effectiveness, cost-benefit analysis, cost-utility, economic evaluation, economic models, quality of life, quality-adjusted life years, qualy, decision rule. Daarnaast hebben enkele leden van de werkgroep een eigen literatuursearch verricht. Na selectie door werkgroepleden bleven de artikelen over die onder de literatuur vermeld staan. Voor de indeling van de onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht werd gebruik gemaakt van de onderverdeling zoals vermeld in tabel 1 en 2, pag.12, 13: Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor diagnostische tests Tabel 2. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht voor interventiestudies (behandeling en preventie) A1 A2 B C D meta-analyses die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbel-blind gecontroleerde trials) en met voldoende omvang en consistentie gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-controlstudies) niet-vergelijkend onderzoek de mening van de deskundigen. Na bespreking in de werkgroep is op basis van deze literatuuranalyse een advies geformuleerd. Dit advies heeft een bepaald niveau, afhankelijk van de mate van bewijs van de beschikbare literatuur over het deelonderwerp (tabel 3). Tabel 3. Niveau van advies op basis van literatuur analyse Niveau 1 Indien ondersteund door ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A (bijvoorbeeld het is aangetoond dat ; men dient ) Niveau 2 Indien ondersteund door ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (bijvoorbeeld: het is aannemelijk ; men zou moeten ) Niveau 3 Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A of B (bijvoorbeeld: er zijn aanwijzingen dat ; men kan ) Niveau 4 Op grond van de mening van de werkgroepleden (bijvoorbeeld: de werkgroep is van mening dat ) A1 A2 B C D Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek, waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest. Vergelijkend onderzoek waarbij van te voren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en de resultaten van de test, en de gouden standaard onafhankelijk zijn beoordeeld. Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen. SAMENVATTEND Voor u ligt het resultaat van zeer intensieve discussies gedurende vele vergaderingen die plaatsvonden in 1997 en Het multidisciplinaire karakter heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het gewogen karakter van de vele waardevolle adviezen die u in deze rapportage zult aantreffen. Dat de mening van deskundigen (mate van bewijs niveau 4) een rol van betekenis blijft spelen, geeft aan dat er nog steeds noodzaak is voor sterkere bewijskracht door klinische onderzoeken waaraan in de komende jaren gewerkt zal worden. Beschouw dit als een aanloop naar een volgende megaconsensus

8 DIAGNOSTIEK 2. DIAGNOSTIEK SUBWERKGROEP DIAGNOSTIEK Dr. M. Oudkerk, radioloog te Rotterdam, voorzitter Dr.W.N.J.C. van Asten, klinisch fysicus te Heerlen Dr. E.J.R. van Beek, radioloog te Amsterdam Dr. E.C. Cheriex, cardioloog te Maastricht Dr. A. van den Ende, klinisch chemicus te Amsterdam Mw. dr. E.W.M. Grijseels, huisarts, imta te Rotterdam Dr. D.A. Legemate, vaatchirurg te Amsterdam Prof. Dr.W.P.Th.M. Mali, radioloog te Utrecht Dr. P.M.T. Pattynama, radioloog te Leiden Mw. Dr. M. Peters, kinderarts te Amsterdam Dr. M.H. Prins, internist-epidemioloog te Amsterdam W.L.J. van Putten, biostatisticus te Rotterdam R.J. Snijder, longarts te Nieuwegein M.P.M. Stokkel, nucleair geneeskundige te Utrecht Mw. M.K.Tuut, epidemioloog, stafmedewerker CBO te Utrecht Prof. Dr. C.A.Visser, cardioloog te Amsterdam Dr. H.C.H.Wollersheim, internist te Nijmegen Dr. J.O.M. Zaat, huisarts te Purmerend 14 15

9 DIAGNOSTIEK 2.1. INLEIDING Diepe veneuze trombose Recent zijn data beschikbaar gekomen die duidelijk hebben gemaakt dat diepe veneuze trombose en longembolie een onderdeel zijn van één ziektebeeld: veneuze trombo-embolie. In een groot aantal studies is aangetoond dat bij slechts 20 tot 30% van de patiënten met een klinische verdenking op diepe veneuze trombose, deze diagnose kan worden bevestigd met behulp van objectieve tests. 1-5 Geen van de verschijnselen is uniek voor het ziektebeeld.aandoeningen van het musculoskeletale systeem (bijvoorbeeld een spierscheuring), de weke delen (bijvoorbeeld een geruptureerde Bakerse cyste) of de huid (zoals erisypelas) kunnen klinisch sterk lijken op diepe veneuze trombose. 1,6 Wanneer diepe veneuze trombose wordt gediagnosticeerd blijkt de trombus bij 90% van de patiënten reeds tot in de proximale venen, dat wil zeggen v. poplitea of hoger, te zijn uitgegroeid. 6,7 Deze trombi zijn derhalve groot, meestal occlusief en herbergen een risico voor embolisatie. 8,9 Bij presentatie zijn deze patiënten reeds enkele dagen tot weken symptomatisch. 6,7,9 Contrastvenografie is algemeen geaccepteerd als de referentiemethode voor de diagnostiek van diepe veneuze trombose. Het voordeel van deze methode is dat direct de diagnose kan worden bevestigd of uitgesloten. 10 De belangrijkste nadelen zijn het relatieve invasieve karakter, de noodzaak tot gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen en de stralingsbelasting. In de jaren tachtig werd het concept ontwikkeld dat seriële gebruik van een nietinvasieve test, het contrastvenogram zou kunnen vervangen indien hiermee klinisch belangrijke trombi adequaat konden worden geïdentificeerd. Hierbij ging men ervan uit dat belangrijke trombi gedurende een korte periode zouden uitgroeien tot een formaat dat bij niet-invasief onderzoek detecteerbaar was. De eerste toepassing waarin van dit concept werd uitgegaan, betrof een studie waarbij gedurende een periode van 14 dagen zes maal een impedantieplethysmogram (IPG) werd vervaardigd. 11 Patiënten met een afwijkend IPG werden behandeld met anticoagulantia, terwijl deze behandeling werd onthouden aan hen bij wie IPG een normale uitslag had. Dit beleid werd in de loop der jaren verfijnd, waarbij er steeds minder herhalingstesten werden gebruikt. De literatuur die over dit onderwerp handelt is uitgebreid. Er zijn voldoende artikelen die de A-status verdienen, zodat alleen deze studies in aanmerking werden genomen (tabel 1, pag. 12). Contrastvenografie In een studie bij 160 patiënten met een klinische verdenking op diepe veneuze trombose en een normaal venogram werd geen behandeling met anticoagulantia ingesteld.tijdens een follow-up van 3 maanden trad bij 3 patiënten een tromboembolische complicatie op; 1,9% (bovengrens 95% BI: 5,4 %). Seriële impedantieplethysmogram en 125 I-fibrinogeen beenscan In een studie werd bij 323 patiënten met een klinische verdenking op diepe veneuze trombose en een normale initiële IPG-test vervolgd met 5 herhalingstesten gedurende 2 weken en een 125 I-fibrinogeen beenscan. 11 Bij 265 patiënten bleven de uitslagen normaal; aan hen werden anticoagulantia onthouden.tijdens de eerste 2 weken werd één maal een longembolie vastgesteld (0,3%), terwijl gedurende de 3 maanden daarna nog 4 veneuze trombo-embolieën optraden (totaal 1,8%; bovengrens 95% BI: 3,4%). Seriële impedantieplethysmogram Seriële IPG werd geëvalueerd in 5 studies, waarbij ten minste 3 maanden follow-up plaats vond. 6,7,11,12,13 Bij 4 van de totaal 1515 patiënten (0,3%) met een initieel normale IPG trad een symptomatische longembolie op, waarvan 2 fataal verliepen. Seriële IPG bleef normaal bij 1425 patiënten, bij wie van 1395 de follow-up compleet was. Trombo-embolische complicaties traden op bij 21 patiënten (1,5%) gedurende 3 maanden follow-up (van wie 1 patiënt met een fatale longembolie). Het totale complicatiepercentage bedroeg derhalve 1,8% (bovengrens 95% BI: 2,5%). Seriële compressie-ultrasonografie (CUS) Seriële CUS werd in 4 studies bestudeerd, waarbij minimaal 3 maanden follow-up plaats vond. 7,14-16 De gepoolde data tonen dat bij één van de 2115 patiënten (0,05%) met een initieel- normale CUS-uitslag een fatale longembolie ontstond. Aan de 2073 patiënten met serieel- normale CUS-uitslagen werden anticoagulantia onthouden. Bij 17 van deze patiënten (0,9%) traden veneuze trombo-embolieën op, waarvan 3 niet-fatale longembolieën. Het totale trombo-embolische complicatiepercentage bedroeg derhalve 0,9% (bovengrens 95% BI: 1,4%). Compressie-ultrasonografie en D-dimer In twee studies werd het effect bestudeerd van het onthouden van anticoagulantia aan patiënten met een initieel normale CUS-uitslag gecombineerd met een normale D-dimertest. 17,18 Patiënten met een abnormale CUS-uitslag werden allen behandeld met anticoagulantia, terwijl diegenen met een normale CUS-uitslag en een abnormale D-dimertest, na een week voor een herhalings-cus terugkwamen. Patiënten met een normale CUS-uitslag en D-dimer-uitslag werden slechts vervolgd. Van de 1128 patiënten met een initieel normale CUS-uitslag hoefden maar 250 (22%) patiënten voor herhalings-cus terug te komen. Onder hen trad bij één patiënt een fatale longembolie op (0,4%).Van de 234 patiënten die ook bij herhaling een normale CUS-test hadden, ontwikkelden vier patiënten een niet-fatale tromboembolische complicatie.van de 878 patiënten met initieel normale CUS-uitslag en normale D-dimertest kwamen bij 2 (0,2%) niet-fatale trombo-embolieën voor (0,2%). Het totale veneuze trombo-embolische complicatiepercentage bedroeg (0,6%) (bovengrens 95% BI: 1,0%)

10 DIAGNOSTIEK Compressie-ultrasonografie en klinische score Deze combinatie werd bij een studie van 577 patiënten geëvalueerd. 19 Patiënten met een afwijkende CUS-uitslag en hoge of matige klinische score werden behandeld met anticoagulantia, terwijl bij een lage klinische score een venogram werd verricht. Bij een normale CUS-uitslag werd bij een lage klinische score alleen follow-up verricht, bij een matige klinische score werd CUS na 7 dagen herhaald en bij een hoge klinische score werd een venografie verricht. Slechts 165 van de 491 patiënten (34%) met een initieel normale CUS-uitslag dienden voor herhalings-cus terug te komen. Niet-fatale trombo-embolische complicaties traden op na een follow-up van 3 maanden bij 3 van de 485 patiënten 0,6% (bovengrens 95% BI: 1,3%). Impedantieplethysmografie, D-dimer en klinische pre-test probability in combinatie met compressie-ultrasonografie en/of venografie. De idee dat een normale IPG in combinatie met een normale D-dimeruitslag diepe veneuze trombose kan uitsluiten, werd in een studie van 401 symptomatische patiënten geëvalueerd. 20 Van 352 patiënten met een normaal IPG was de D-dimertest abnormaal bij 76 patiënten (19%). Bij deze patiënten werd een venografie verricht en diepe veneuze trombose werd vastgesteld bij een derde van hen.van 276 patiënten met een normale D-dimertest hadden 178 (65%) een lage klinische score. Gedurende 3 maanden follow-up trad hierbij één trombo-embolische complicatie op (0,6%). Bij 92 patiënten (33%) met een matige klinische score werd door additioneel testen bij 2 patiënten een diepe veneuze trombose ontdekt, terwijl er gedurende follow-up geen trombi waren gezien.ten slotte hadden 4 patiënten (2%) een hoge klinische score, bij wie venografie of CUS op trombose duidden. Bij één van de overige twee patiënten ontstond tijdens 3 maanden follow-up een contralaterale trombose. Het totale veneuze trombo-embolische complicatiepercentage bedroeg derhalve 0,7% (bovengrens 95% BI: 1,7%). Samenvatting De diagnostiek van diepe veneuze trombose is van contrastvenografie veranderd in een meer non-invasieve aanpak, waarbij serieel-echografisch onderzoek van de diepe beenvenen betrouwbaar en veilig is gebleken.thans wordt onderzocht of de frequentie van de herhaalonderzoeken kan worden beperkt, maar dit is nog niet uitgekristalliseerd. Het gebruik van de D-dimertest kan mogelijk een rol van betekenis krijgen, doch de resultaten van thans lopende onderzoeken dienen te worden afgewacht. A2 Hull R et al. 10 Sluzewski M et al. 14 Hull R et al. 11 Cogo A et al. 15 Huisman MB et al. 6 Birdwell BG et al. 16 Huisman MB et al. 12 Kraaijenhagen RA et al. 17 Prandoni P et al. 13 Bernardi E et al. 18 Heijboer H et al. 7 Wells PS et al. 19 Advies / conclusie (niveau 1) Het is aangetoond dat: 1.bij een patiënt met een klinische verdenking op diepe veneuze trombose het beste een strategie met seriële CUS, D-dimer en klinische score kan worden gebruikt. 2.bij een afwijkende CUS test de patiënt dient te worden behandeld met anticoagulantia. Slechts indien er sprake is van vitale contra-indicaties dient men een venografie te verrichten. 3.indien de initiële CUS en D-dimertest beide normaal zijn, er geen verdere diagnostiek behoeft te worden verricht en anticoagulantia veilig kunnen worden onthouden.tenzij er sprake is van een hoge klinische score. In dat geval wordt venografie aanbevolen. 4.bij een patiënt met een normale CUS en een afwijkende D-dimertest na 5 tot 7 dagen een herhalings-cus onderzoek dient te worden verricht. Hierbij kan men zich beperken tot de patiënten die een matige of hoge klinische score hebben. Longembolie Een klinische verdenking op het bestaan van een longembolie komt frequent voor. De belangrijkste gegevens uit de Westerse wereld zijn die uit de Verenigde Staten, waar per jaar twee tot drie patiënten per 1000 inwoners worden onderzocht in verband met een verdenking op longembolie. Soortgelijke prevalentiecijfers zijn beschikbaar van diepe veneuze trombose, met name door populatiestudies uit Zweden. Uit de resultaten van de eerste enquête die onder Nederlandse longartsen en internisten werd gehouden, werd door de onderzoekers geconcludeerd dat bij 2,6 patiënten per 1000 inwoners per jaar in Nederland de verdenking op longembolie voorkomt. Van de patiënten die onderzocht worden naar aanleiding van de verdenking longembolie, lijkt circa 30% daadwerkelijk een longembolie te hebben (prevalentie). Dat slechts één op de drie patiënten met een klinische verdenking op longembolie inderdaad de ziekte heeft, is het gevolg van de variabele en zelden kenmerkende symptomen. De klinische verdenking is meestal gebaseerd op (acute) dyspnoe, pijn, vastzittend aan de ademhaling en hoesten. Circulatoire collaps komt bij patiënten met een bewezen longembolie slechts bij 3% van de patiënten voor. Bij patiënten met longembolie komt vaker sanguinolent sputum en (sub)febriele temperatuur voor. Plotselinge veranderingen in klinisch beloop, zoals een recent ontstane of verergerde hoest, kunnen correleren met longembolieën. De meest voorkomende klacht is onverklaarde plotselinge kortademigheid. Meestal zal een longembolie symptoomloos zijn of bij recidief leiden tot geleidelijk toenemende kortademigheid bij inspanning en soms tot pulmonale hypertensie

11 DIAGNOSTIEK Aanvullend onderzoek Sinds de vorige consensus is onderzoek gedaan om aan de hand van de symptomen, tot klinische beslisregels bij verdenking op longembolie te komen. Uit dit onderzoek blijkt dat, ook wanneer men naast anamnese en lichamelijk onderzoek, de thoraxfoto, het ECG en de bloedgaswaarden in de klinische besluitvorming betrekt, deze benadering onvoldoende mogelijkheden biedt om de aanwezigheid van longembolieën te kunnen vaststellen. De meest recente gegevens die het aanvullend onderzoek betreffen sinds de vorige consensus geven geen belangrijke nieuwe gezichtspunten. De arteriële bloedgasanalyse toont vaak een verlaagd po 2 en alkalose bij patiënten met longembolieën. Bij patiënten zonder longembolieën komt uiteraard eveneens frequent een verlaagde po 2 voor.van de patiënten met een longembolie blijkt echter 15% een normale arteriële zuurstofspanning te hebben. Ook het ECG toont bij 30% van de patiënten met een bewezen longembolie, in het geheel geen afwijkingen. Bij drukstijging in de a.pulmonalis, die aanleiding heeft gegeven tot een verhoogde druk in de rechter ventrikel en het rechter atrium, kan bij circa driekwart van de patiënten, de rechterventrikeloverbelasting vastgesteld worden op het ECG. Rechterventrikelbelasting treedt echter pas op bij een longvatobstructie van circa 35% van de totale longcirculatie. Ook is bij overbelasting van de rechter ventrikel op het ECG geen onderscheid mogelijk tussen longembolieën of andere longaandoeningen. Er zijn momenteel geen literatuurgegevens voorhanden die een nieuwe rol van het ECG bij de diagnostiek van longembolieën voldoende kan onderbouwen. Vooralsnog blijkt de belangrijkste rol van het ECG differentieel-diagnostisch te zijn, ter onderscheiding van bijvoorbeeld een myocardinfarct. Verminderen sterfte door betere diagnostiek De sterfte van longembolie, wanneer deze aanleiding geeft tot rechter hartfalen of een longinfarct, is zonder behandeling zeer hoog. Het effect van een dergelijke behandeling in een gerandomiseerde groep zal niet opnieuw gedaan worden en gaat terug op de studie van Barrett en Jordan. Hieruit bleek dat adequate behandeling van longembolie de sterfte van 26 naar 6% deed dalen. Thans kan de sterfte van onbehandelde longembolieën bij adequate therapie teruggebracht worden tot 2-3%. De sterfte van subsegmentele longembolieën lijkt uit recente gegevens over de eerste zes maanden minder dan die van segmentele long-embolieën. Follow-upgegevens ontbreken, zodat onduidelijk is of de subsegmentele longembolieën zich uiteindelijk tot segmentele ontwikkelen en per patiënt dezelfde decursus hebben. De sterfte van patiënten met longembolie die niet met anticoagulantia voor longembolie worden behandeld, bedraagt 17-23% binnen een jaar. De meeste patiënten met longembolieën overlijden binnen enkele weken na het stellen van de diagnose aan een andere ziekte; slechts 1,5-2,3% sterft ten gevolge van de longembolieën. De sterfte en morbiditeit van de antistollingstherapie zelf zijn sinds de laatste consensus niet belangrijk gewijzigd en bedragen 0,25 respectievelijk 1%. Van groot belang blijft dat door middel van diagnostiek de juiste patiënten met een longembolie worden geïdentificeerd, omdat sterfte ten gevolge van onterecht nietbehandelde, of onterecht behandelde patiënten niet acceptabel is. Om deze reden werden de parallelverlopende sterfte- en morbiditeitsuitkomsten van de verschillende analyses bij de vorige consensus als leidraad gebruikt. Uit de kosteneffectiviteitsanalyse die aan de vorige consensus ten grondslag lag, bleek dat alle strategieën die als sluitstuk de pulmonalisangiografie toepassen, de beste zijn. Hierbij bleek een sterke kostenreductie ten opzichte van de toenmalige behandelingspraktijk en bleek tevens dat de overbehandeling van patiënten met antistolling bij verdenking op longembolie in Nederland van circa 50% kon worden teruggebracht naar 5%. De eerste consensusstrategie is in de afgelopen periode in één academisch en één algemeen ziekenhuis onderzocht en heeft inderdaad tot bovenbeschreven effecten geleid. Daarnaast is in een drietal Nederlandse ziekenhuizen de veiligheid van pulmonalisangiografie in de Nederlandse situatie vast komen te staan. In een groep van 750 patiënten werd zonder enige sterfte of morbiditeit van betekenis pulmonalisangiografie doorgevoerd.tevens werd van verschillende kanten vernomen dat de aanbevolen consensusstrategie niet algemeen werd toegepast.vooral de nadere analyse van de non-diagnostische uitkomst perfusie/ventilatie-onderzoek bleef achterwege, waarbij in tegenstelling tot het consensusadvies, tevens bleek dat de betreffende groep patiënten soms niet met antistolling werd behandeld, hetgeen tot hoge sterftecijfers aanleiding kan geven. Nieuwe technieken Intussen vond ook internationaal een belangrijke discussie plaats over de ontwikkeling van drie nieuwe diagnostische technieken, namelijk de klinische beslisregels, de spiraal-ct en de D-dimertest voor het aantonen of uitsluiten van longembolieën. Deze nieuwe technieken hebben aanleiding gegeven de consensus diagnostiek longembolie te evalueren om een antwoord te vinden of bijstelling van de huidige richtlijn noodzakelijk is en of er een plaats is voor de nieuwe diagnostische technieken, en zo ja, hoe deze zouden kunnen worden aangewend. Tevens werd de enquête onder Nederlandse internisten en longartsen, die vooraf ging aan de eerste consensus, herhaald waaruit bleek dat er wel verbetering is in de diagnostiek en behandeling van patiënten bij wie verdenking bestaat op longembolie, maar dat verdere verbetering noodzakelijk is.vooral omdat daar sprake is van een onjuist gebruik van de ventilatiescan en tevens sprake is van een aanzienlijke overbehandeling van patiënten die verdacht worden van longembolie. In de Nederlandse situatie, uitgaande van 15,6 miljoen inwoners zouden, bij een incidentie van 2,6 patiënten verdacht van longembolie per 1000 inwoners per jaar, en als deze bij helderziend beleid allen adequaat behandeld werden, toch nog 245 patiënten ten gevolge van de longembolie sterven. Wanneer geen behandeling plaats zou vinden zou het aantal patiënten dat tengevolge van longembolie sterft in 20 21

12 DIAGNOSTIEK Nederland, ruim 4000 inwoners per jaar zijn bij een natuurlijk beloop van de ziekte. De morbiditeitcijfers bewegen zich met een factor 3 parallel aan de mortaliteitsgegevens. Als iedereen behandeld zou worden zonder verdere diagnostiek zouden de totale kosten uitkomen op 120 miljoen gulden per jaar. Tabel 1. Diagnostische strategieën voor diagnostiek van patiënten met klinische verdenking op een eerste episode diepe veneuze trombose Auteurs Diagnostische strategie Duur van follow up VenografieHull et al. 10 venografie op dag 1 3 mnd IPG Hull et al. 11 IPG op dag 1,2,3,5 of 7,10, en mnd Hull et al. 11 IPG idem samen met I25 I-fibrinogeen beenscan 12 mnd Huisman et al. 6 IPG op dag 1,2,5, en 10 6 mnd Huisman et al. 12 IPG op dag 1,2, en 7 6 mnd Prandoni et al. 13 IPG op dag 1,3, en 7 6 mnd Heijboer et al. 7 IPG op dag 1,2 en 8 6 mnd Echografie Heijboer et al. 7 echografie op dag 1,2, en 8 6 mnd Sluzeweski et al. 14 echografie op dag 1,2, en 7 3 mnd Cogo et al. 15 echografie op dag 1, en 7 6 mnd Birdwell et al. 16 echografie op dag 1, en 7 3 mnd Combinaties Kraaijenhagen et al. 17 Normale echografie en normale D-dimer: follow-up 3 mnd Normale echografie en abnormale D-dimer: herhaal echografie dag 7 Bernardi et al. 18 Normale echografie en normale D-dimer: follow-up 3 mnd Normale echografie en abnormale D-dimer: herhaal echografie dag 7 Wells et al. 19 Normale echografie en lage klinische score: follow-up 3 mnd Normale echografie en matige klinische score: echografie dag 7 Normale echografie en hoge klinische score: venografie Abnormale IPG en normale D-dimer: echografie en/of venografie Normale IPG en abnormale D-dimer: echografie en/of venografie 1. Lensing AWA, Hirsh J, Büller HR. Diagnosis of deep vein thrombosis. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW, editors. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott 1993: Büller HR, Lensing AWA, Hirsh J, Cate ten JW. Deep venous thrombosis: new noninvasive tests. Thromb Haemostas 1991; 66: Cranley JJ, Canos AJ, Sull WJ. The diagnosis of deep vein thrombosis. Fallibility of clinical signs and symptoms. Arch Surg 1976; 111: O Donnel TF, Abbott WM, Athanasoulis CA et al. Diagnosis of deep vein thrombosis in the outpatient by venography. Surg Gyn Obstet 1980; 150: Cogo A, Lensing AWA, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of deep vein trombi in symptomatic patients. Arch Intern Med 1993; Huisman MB, Büller HR, Cate ten JW, Vreeken J. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients. The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986; 214: Heyboer H, Büller HR, Lensing AWA, Turpie AG. Colly LP, Cate ten JW. A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993; 329: Huisman MV, Büller HR, Cate ten JW, et al. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. Chest 1989; 95: Brandjes DPM, Heijboer H, Büller HR, Rijk de M, Jagt H, Cate ten JW. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 327: Hull R, Hirsh J, Sackett DL et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64: Hull RD, Hirsh J, Carter C et al. Diagnostic efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis: A randomized trial. Ann Intern Med 1985; 102: Huisman MV, Büller HR, Cate ten JW et al. Management of clinically suspected acute venous thrombosis in outpatients with serial impedance plethysmography in a community hospital setting. Arch Intern Med 1989; 149: Prandoni P, Lensing AWA, Büller HR et al. Failure of computerized impedance plethysmography in the diagnostic management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1991; 65: Sluzewski M, Koopman MMW, Schuur KH, Vroonhoven TJMV, Ruijs JHJ. Influence of negative ultrasound findings on the management of in- and outpatients with suspected deep-vein thrombosis. Eur J Radiol 1991; 13: Cogo A, Lensing AWA, Koopman MMW et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316: Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL et al. The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128: Kraaijenhagen RA, Koopman MMW, Bernardi E et al. Simplification of the diagnostic management of outpatients with symptomatic deep vein thrombosis with D-dimer measurement [abstract]. Thromb Haemost 1997; 77 (suppl): Bernardi E. Simplified diagnostic approach for the management of outpatients with clinically suspected deep vein thrombosis [abstract]. Thromb Haemost 1997; 77 (suppl): Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Management of patients with suspected deep vein thrombosis based on clinical probability [abstract]. Thromb Haemost 1997; 77 (suppl): Ginsberg JS, Kearon C, Douketis J et al. D-dimer and impedance pletysmography in patients with suspected deep vein thrombosis; results of a management trial. Arch Intern Med 1997; 157:

13 DIAGNOSTIEK 2.2. DIEPE VENEUZE TROMBOSE KLINISCHE BESLISREGELS De beschikbare klinische informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek is vaak ontoereikend om de diagnose diepe veneuze trombose (DVT) met zekerheid te kunnen stellen; minder dan 35% van de symptomatische patiënten met diepe veneuze trombose presenteert zich met de klassieke klachten van pijn in de kuit, veneuze uitzetting en/of het teken van Homan. De prevalentie van diepe veneuze trombose in een symptomatische populatie met het vermoeden van diepe veneuze trombose is slechts 20-30%. Het klinisch model In een groot onderzoek heeft men getracht de pretestkans voor de aanwezigheid van een diepe veneuze trombose te bepalen, door middel van het vervaardigen van een klinisch model, teneinde de aanvullende diagnostiek te beperken. 1 Tabel 1. Gegevens en score in een klinisch model gegevens uit anamnese of lichamelijk onderzoek score aanwezigheid maligniteit 1 immobilisatie onderste extremiteiten 1 recente bedrust (> 3 dagen) of grote operatie in afgelopen 4 weken 1 gelokaliseerde zwelling in verloop diepe veneuze systeem 1 gezwollen been 1 kuitzwelling (links-rechts verschil > 3 cm) 1 pitting oedeem 1 collaterale oppervlakkige venen (geen varicosis) 1 grote kans op alternatieve diagnose -2 Men concludeerde dat behandeling van patiënten met het vermoeden van een diepe veneuze trombose door middel van het inschatten van de kans met behulp van een klinisch model en echografie van de proximale beenvenen, veilig en haalbaar was. Het onderzoek werd in een later stadium prospectief gevalideerd, waarbij de gegevens in het klinische model werden gesimplificeerd met behulp van logistische regressie. 2 A2 Wells PS et al. 1 Wells PS et al. 2 Toelichting Ad 1. Ad 2. Prospectief onderzoek met goed omschreven patiëntengroep (niet-gehospitaliseerde patiënten met klachten en een vermoeden op diepe veneuze trombose). Referentie test: flebografie. Experimentele test: medische model en echografie. Getest op pilotgroep van 100 patiënten, die als referentietest allen een flebografie ondergingen. Met behulp van deze test was goed onderscheid mogelijk in laagrisico-groep (prevalentie diepe veneuze trombose 5%), mediumrisico-groep (prevalentie diepe veneuze trombose 33%), hoogrisico-groep (prevalentie 85%). Schatten van pretestkans met behulp van een bovengenoemd klinisch model, gesimplificeerd met behulp van logistische regressie. Prospectief onderzoek. Patiënten met het vermoeden van diepe veneuze trombose. Incidentie: 95/593= 16%. Advies / conclusie (niveau 1) Het is aangetoond dat met behulp van gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek stratificatie mogelijk is van patiënten met een lage, intermediaire of hoge kans op diepe veneuze trombose. De combinatie van deze stratificatie met echografie van de proximale beenvenen is veilig en haalbaar en leidt tot minder follow-up. hoog risico 3 intermediair risico 1-2 laag risico 0 De gegevens in het klinisch model werden verzameld uit de medische literatuur en uit eigen ervaring van de onderzoekers (symptomen diepe veneuze trombose, risicofactoren, potentiële alternatieve diagnoses). 1 Hiermee werd stratificatie mogelijk van patiënten met een lage, intermediaire of hoge kans op diepe veneuze trombose. De diagnose werd bevestigd door middel van echografie van de proximale beenvenen. Patiënten met een afwijkende uitslag van de echografie en een intermediaire of hoge klinische score werden behandeld met anticoagulantia. Bij discrepantie tussen de uitkomsten van het klinisch model en de echografie werd nadere diagnostiek verricht in de vorm van seriële echografie en/of flebografie. Bij 199/593 patiënten (34%) was dit geïndiceerd. 1. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: NATUURLIJK BELOOP Het natuurlijk beloop van diepe veneuze trombose is lastig te bestuderen omdat er sinds de vroege jaren zestig vrijwel altijd behandeld wordt. Het natuurlijk beloop is onderzocht in studies waarbij patiënten met een mislukte trombolyse vergeleken werden met patiënten met een gelukte interventie en daarnaast in langdurige follow-upstudies

14 DIAGNOSTIEK Mislukte behandelingen Er zijn 3 studies waarin het beloop na min of meer mislukte behandelingen beschreven worden. 1-3 Slechts één studie is methodologisch van redelijk tot goede kwaliteit. 1 De sterfte in de groep natuurlijk beloop in deze studie was aanzienlijk (26,3%). In een vergelijkbare groep patiënten met een goed trombolyseresultaat was de sterfte 18,4%. In beide groepen was er een aanzienlijk percentage recidieven van diepe veneuze trombose (24,2%). De percentages chronisch veneuze insufficiëntie (CVI) als restverschijnsel verschilden in de drie studies, maar waren aanzienlijk (20-42%) (tabel 1, pag. 28) 3. Barras JP, Widmer MT, Zemp E, Voilin R, Widmer LK. Séquelles de la trombose veineuse. J Mal Vasc 1991; 16: Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, et al. The clinical course of deep-vein thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. Haematologica 1997; 82: Widmer LK, Brandenberg E, Schmitt HE, et al. Zum Schicksal des Patienten mit tiefer Venenthrombose. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: Franzeck UK, Schalch I, Jager KA, Schneider E, Grimm J, Bollinger A. Prospective 12-year follow-up study of clinical and hemodynamic sequelae after deep vein thrombosis in low-risk patients (Zurich study). Circulation 1996; 93: Follow-upstudies behandelde groepen In vier redelijk grote studies werden patiënten met een goed gedocumenteerde diepe veneuze trombose gedurende langere tijd gevolgd (tabel 2, pag. 29). 4-7 In één onderzoek was de uitval laag. Het percentage recidieven in alle studies lag tussen de 14 en 24% en de sterfte was aanzienlijk (14-25%). In een groep patiënten zonder behandeling met elastische kousen (min of meer het natuurlijk beloop) kreeg 47% een posttrombotisch syndroom (PTS) (in 23% ernstig). 4 B Eichlisberger R et al. 1 Brandjes DPM et al. 4 C Thiele C et al. 2 Barras JP et al. 3 Prandoni P et al. 5 Widmer LK et al. 6 Franzeck UK et al. 7 Advies / conclusie (niveau 3) Er zijn aanwijzingen dat ook goed behandelde diepe veneuze trombose een aanzienlijk recidief- en sterftepercentage heeft. Ook de late gevolgen van een diepe veneuze trombose zijn aanzienlijk: zelfs bij intensieve therapie heeft een vijfde van de patiënten klachten van chronisch veneuze insufficiëntie. 1. Eichlisberger R, Frauchiger B, Widmer MT, Widmer LK, Jager K. Spätfolgen der tiefen Venenthrombose: ein 13-Jahres Follow-up von 223 Patienten. Vasa 1994; 23: Thiele C, Theiss W, Kurfurst-Seebauer R. Langzeiterergebnisse nach fibrinolytischer Behandlung tiefer Venenthrombosen im Becken-Bein-Bereich. Vasa 1989; 18:

15 DIAGNOSTIEK Tabel 1. Overzicht van studies met natuurlijk beloop Tabel 2. Overzicht van follow-upstudies 28 29

16 DIAGNOSTIEK FYSISCHE DIAGNOSTIEK Diepe veneuze trombose De verdenking op diepe veneuze trombose berust meestal op een pijnlijke en gezwollen kuit met soms een blauwe verkleuring De anamnese kan de verdenking nog versterken, bijvoorbeeld bij patiënten die recent uit het ziekenhuis zijn ontslagen, gipsimmobilisatie of een voorgeschiedenis van trombo-embolieën (bij patiënten dan wel eerstegraadsfamilieleden). De klachten bestaan vaak al bijna een week en zijn over het algemeen sluipend ontstaan Fysische diagnostiek is bij diepe veneuze trombose slechts zeer beperkt beschreven. A2 Gjöres JE et al. 9 Huisman MV et al. 10 Huisman MV et al. 11 Heyboer H et al. 12 Advies / conclusie (niveau 1) Bij diepe veneuze trombose is geen fysische diagnostiek van belang gebleken. van 155 (30%) geen afwijkingen. 3 Relatief frequent voorkomende afwijkingen zijn T-golf-inversie in de precordiale afleidingen, S1Q3T3-patroon en sinustachycardie, maar geen van deze afwijkingen zijn voldoende sensitief of specifiek om bruikbaar te zijn bij de primaire diagnostiek van longembolieën. 8 Wel kan het ECG worden gebruikt bij de differentiële diagnostiek (bijvoorbeeld bij een myocardinfarct). Aanvullend laboratoriumonderzoek zoals LDH, bilirubine en SGOT blijken geen hulp te zijn bij de diagnostiek van longembolieën. 5 Voor stollingsbepalingen (en dan met name de D-dimers-bepaling) is mogelijk een beperkte plaats. A2 Stein PD et al. 3 Michel BC et al. 4 B Bell WR et al. 1 Stein PD et al. 2 C Szucs MM et al. 5 Moser KM et al. 6 Ferrari E et al. 7 Advies / conclusie (niveau 1) Fysische diagnostiek bij een verdenking op longembolie heeft alleen waarde voor de evaluatie van de algemene toestand van de patiënten en voor differentieel diagnostische overwegingen. Longembolie De klinische verdenking op longembolie is meestal gebaseerd op (acute) dyspnoe, pijn vast aan de ademhaling en hoesten. 1-4 Circulatoire collaps kwam bij patiënten met een bewezen longembolie slechts voor bij 5 van 155 patiënten (3%). 3 Bij patiënten met een niet-diagnostische longscan werd in geval van een bewezen longembolie significant vaker sanguinolent sputum en (sub)febriele temperatuur gezien, terwijl bij hen bij wie longembolieën werden uitgesloten vaker een piepende ademhaling werd waargenomen. 4 Tevens bleek een recent ontstane of verergerde hoest gecorreleerd met longembolieën. 4 Overigens zijn geen van deze bevindingen specifiek, daar een groot aantal patiënten zonder longembolieën ook dergelijke symptomen kent.tevens is de sensitiviteit van anamnese en lichamelijk onderzoek sterk afhankelijk van de ervaring van de arts. De arteriële bloedgasanalyse toont vaker een verlaagd po 2 en een alkalose bij patiënten met longembolieën, maar ook hier geldt dat de test niet specifiek is: ook bij patiënten zonder longembolie komt frequent een verlaagde po 2 voor. Ook blijkt dat 15% van de patiënten met een longembolie een normale arteriële zuurstofspanning hebben. 1,2,5-7 Het elektrocardiogram toont bij patiënten met een bewezen longembolie bij Bell WR, Simon TL, DeMets DL. The clinical features of submassive and massive pulmonary embolism. Am J Med 1977; 62: Stein PD, Willis III PW, DeMets DL. History and physical examinination in acute pulmonary embolism in patients without preexisting cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol 1981; 47: Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997; 112: Michel BC, Kuijer PMM, McDonnell J, Beek van EJR, Rutten FFH, Büller HR. The role of a decision rule in symptomatic pulmonary embolism patients with a non-high probability ventilation-perfusion scan. Thromb Haemostas 1997; 78: Szucs MM Jr, Brooks HL, Grossman W et al. Diagnostic sensitivity of laboratory findings in acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1971; 74: Stein PD, Alavi A, Gottschalk A et al. Usefulness of noninvasive diagnostic tools for diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with a normal chest radiograph. Am J Cardiol 1991; 67: Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P, Boudouy M. The ECG in pulmonary embolism predictive value of negative T-waves in precordial leads 80 case reports. Chest 1997; 111:

17 DIAGNOSTIEK 9. Gjöres JE. The incidence of venous thrombosis and its sequelae in certain districts of Sweden. Acta Chir Scand 1956; suppl 206: Huisman MV, Büller HR, Cate ten JW, Vreeken J. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous Thrombosis in outpatients. The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986; 314: Huisman MV, Büller HR, Cate ten JW, Heijermans HSF, Laan van der J, Maanen van DJ. Management of clinically suspected acute venous Thrombosis in outpatients with serial impedence plethysmography in a community hospital setting. Arch Intern Med 1989; 149: Heyboer H, Büller HR, Lensing AWA, Turpie AG, Colly LP, Cate ten JW. A randomized comparison of the clinical utility of real-time compression ultrasonography versus impedance plethysmography in the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993; 329: PLETHYSMOGRAFIE Plethysmografie was vóór de introductie van de echografie één van de meest gebruikte niet-invasieve methoden om diepe veneuze trombose op te sporen. De methode is gebaseerd op het meten van volumeveranderingen in het been die worden veroorzaakt door een tijdelijke veneuze obstructie. Deze veneuze obstructie wordt gecreëerd door een manchet, aangebracht rond het bovenbeen, op te pompen tot een druk hoger dan de veneuze druk en lager dan de arteriële druk.tijdens de veneuze occlusie wordt arterieel bloed aangevoerd dat veneus niet meer kan worden afgevoerd. Hierdoor neemt het volume toe tot een waarde waarbij de veneuze druk gelijk is geworden aan de manchetdruk. Een nieuwe evenwichtstoestand is dan bereikt. Als de veneuze occlusie wordt opgeheven stroomt het extra volume weer weg en kan de veneuze outflow bepaald worden. Een proximale diepe veneuze trombose veroorzaakt een outflow-belemmering waardoor de maximale veneuze outflow verlaagd is. Er worden tegenwoordig twee methodes gebruikt om deze volumeveranderingen te meten: impedantieplethysmografie en strain-gauge(rekstrook)- plethysmografie. Impedantieplethysmografie (IPG) IPG is gebaseerd op het principe dat veranderingen in het bloedvolume leiden tot veranderingen in de elektrische geleidbaarheid (impedantie) van het been. Eind jaren 70 en begin jaren 80 zijn diverse studies verricht waarbij IPG vergeleken werd met flebografie om in de vroege fase een proximale diepe veneuze trombose op te sporen (tabel 1, pag. 34). 1-5 Serieel IPG-onderzoek is in sommige studies gebruikt om een uitbreiding van een distale diepe veneuze trombose op te sporen (kortetermijnfollow-up) of om een recidief-trombose te diagnosticeren (langetermijnfollow-up). In beide gevallen zijn deze toepassingen van IPG niet uitgegroeid tot klinisch relevante diagnostische test mede door de opkomst van de echografie. Een IPG-test is een tijdrovende test die slechts succesvol kan worden uitgevoerd met een coöperatieve patiënt en ervaren personeel.vandaar dat er na opkomst van de echografie nauwelijks plaats is voor de IPG als klinische test. A2 Hull R et al. 1 Hull R et al. 3 B Cooperman M et al. 2 Peters SH et al. 4 C Prandoni P et al. 11 Anderson DR et al. 12 Heijboer H et al. 5 Advies / conclusie (niveau 1) Het is aangetoond dat de gemiddelde sensitiviteit van 94% (uitersten: 87-96%) werd gevonden en een gemiddelde specificiteit van 94% (uitersten 83-97%). IPG leent zich niet goed voor het opsporen van distale diepe veneuze trombose (sensitiviteit < 20%). Strain-gauge-plethysmografie (SGP) SGP is gebaseerd op het meten van omtrekveranderingen die veroorzaakt worden door de volumeveranderingen in het been. De omtrekveranderingen worden gemeten met strain-gauges (rekstrookjes) rondom het been. De rek die wordt veroorzaakt in de rekstrookjes leidt tot een evenredige verandering van de elektrische weerstand van het rekstrookje. Deze weerstandverandering kan dan worden gemeten en worden omgezet tot een relatieve volumeverandering. SGP is veel minder uitgebreid geëvalueerd dan IPG. De beperkingen zoals die zijn aangegeven bij de IPG-test gelden evenzeer voor de SGP-test. Pogingen om de IPG of de SGP te automatiseren hebben niet geleid tot verbeteringen van deze tests. 11,12 In tegendeel zelfs,de genoemde beperkingen worden niet opgeheven door geautomatiseerde apparatuur en geven daarom vaak eerder aanleiding tot fouten dan de handmatig uitgevoerde test. A2 Barnes RW et al. 6 Croal S et al. 10 B Bounameaux H et al. 7 Klein Rouweler BJF et al. 8 Laverick MD et al

18 DIAGNOSTIEK Tabel 1. Vergelijking tussen IPG resp. SGP met flebografie als gouden standaard voor de diagnose van een proximale diepe veneuze trombose Auteur/jaar N Prevalentie % Sensitiviteit % Specificiteit % PPV % NPV % IPG Hull * Cooperman Hull Peters Heijboer SGP Barnes * Bournameaux Klein Rouweler Laverick Croal * *N = benen i.p.v. patiënten PPV = postief voorspellende waarde NPV = negatief voorspellende waarde Advies / conclusie (niveau 1) Het is aangetoond dat de sensitiviteit van SGP % is en de specificiteit tussen de 63 en 100% ligt. Door de beperkingen voor de praktijk heeft ook de SGP geen plaats gekregen in de kliniek. 1. Hull R, Aken van WG, Hirsh J, et al. Impedance plethysmography using the occlusive cuff technique in the diagnosis of venous thrombosis. Circulation 1976; 53: Cooperman M, Martin EWJ, Satiani B, Clark M, Evans WE. Detection of deep venous thrombosis by impedance plethysmography. Am J Surg 1979; 137: Hull R, Hirsh J, Sackett DL. Replacement of venography in suspected deep venous thrombosis by impedance plethysmography and 125I-fibrinogen leg scanning. An Intern Med 1981; 94: Peters SH, Jonker JJ, Boer de AC, Ottolander den GJ. Home-diagnosis of deep venous thrombosis with impedance plethysmography. Thromb Haemost 1982; 48: Heijboer H, Cogo A, Büller HR, Prandoni P, Cate ten JW. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152: Barnes RW, Hokanson DE, Wu KK, Hoak JC. Detection of deep vein thrombosis with an automatic electrically calibrated strain gauge plethysmograph. Surgery 1977; 82: Bournameaux H, Krahenbuhl B, Vukanovic S. Diagnosis of deep vein thrombosis by combination of Doppler ultrasound flow examination and strain gauge plethysmography. An alternative to venography only in particular conditions despite improved accuracy of the Doppler method. Thromb Haemost 1982; 47: Klein Rouweler BJF, Kuiper JP, Brakkee AJM. Plethysmographic measurement of venous flow resistance and venous capacity in humans with deep venous thrombosis. Phlebology 1990; 5: Laverick MD, McGriven RC, Brown JG, et al. A computerised system of screening for deep venous thrombosis. Thromb Res 1992; 66: Croal S, Birkmyre J, McNally M, Hamilton C, Mollan R. Strain gauge plethysmography for the detection of deep venous thrombosis. J Biomed Engl 1993; 15: Prandoni P, Lensing AWA, Büller HR. Failure of computerized plethysmography in the diagnostic management of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 1991; 65: Anderson DR, Lensing AW, Wells PS, Levine MN, Weitz JI, Girsh J. Limitations of impedance plethysmography in the diagnosis of clinically suspected deep-vein thrombosis. Ann Intern Med 1993; 118: FLEBOGRAFIE Diepe veneuze trombose van de benen kan zichtbaar gemaakt worden met behulp van flebografie. Hierbij worden zowel de kuitvenen als de bovenbeen- en bekkenvenen afgebeeld met behulp van röntgencontrastvloeistof. De onderzoeksmethode wordt veelal verricht op een kantelbare röntgentafel met de patiënt in halfstaande houding. In het onbelaste been wordt ( ml) contrast ingespoten terwijl voorachterwaartse en uitgedraaide foto s gemaakt worden. De diagnose trombose wordt gesteld als ten minste in twee richtingen een vullingsdefect wordt gezien of wanneer een deel van de vene zich consistent, in meerdere richtingen zichtbaar, niet vult. 1-3 Het onderzoek kan op vrijwel iedere röntgenafdeling worden uitgevoerd. De nadelen zijn het relatief invasieve karakter van de procedure, de relatief hoge kosten van onderzoek en het gebruik van röntgencontrast met een kleine kans op allergische reacties op het contrastmiddel. Bij gebruik van non-ionisch contrastmiddelen is de kans op een lichte reactie 3%, op een ernstige reactie 0,4% en is de kans op overlijden 1 op Complicaties behorend tot het onderzoek zijn extravasatie van contrast, het optreden van het postflebografiesyndroom en trombose. Bij gebruik van de juiste techniek en non-ionische contrastmiddelen is de kans op het optreden van deze complicaties gering. 4,5 Trombose onderste extremiteiten Er zijn enkele studies gedaan die de techniek gevalideerd hebben. Het flebogram blijkt niet geheel beoordeelbaar in 4-12% van de onderzoeken, veelal ten gevolge van het niet compleet vullen van de proximale venen. 4,6 Bij het beoordelen van het onderzoek werd voor intra-observerovereenkomst een kappa tussen de 0,84 en 0,91 gevonden, terwijl deze waarden voor de interobserverovereenkomst 0,51-0,92 zijn. 4,6 In één studie werd aangetoond dat bij een negatief flebografisch onderzoek het onthouden van anticoagulantia aan de patiënt verantwoord is. 7 In deze studie van 34 35

19 DIAGNOSTIEK 160 patiënten werd weliswaar bij een tweetal patiënten enkele dagen na het flebogram bij een herhaald onderzoek trombi aangetoond, maar het werd waarschijnlijk geacht dat deze door de flebografie waren geïnduceerd. In een prospectieve studie van 270 patiënten die verdacht werden van recidiverende diepe veneuze trombose werd de waarde van de venografie geëvalueerd in een met behulp van andere niet-invasieve methoden geselecteerde subgroep van 69 suspecte patiënten. Flebografisch bleek bij 69% van deze patiënten een intraluminaal vullingsdefect aantoonbaar en bij 31% was de uitslag van het onderzoek onzeker. 8 De flebografie wordt nog steeds beschouwd als gouden standaard en doet in talloze trombo-profylactische en diagnostische trials als zodanig dienst. In de dagelijkse klinische praktijk lijkt de methode goeddeels vervangen door de compressieechografie. A Katayama H et al. 4 Hull R et al. 7 Hull RD et al. 8 B McLachlan MSF et al. 6 Advies / conclusie (niveau 1) Er resteren een tweetal indicaties voor flebografie.ten eerste bij een klinisch sterke verdenking op diepe veneuze trombose tezamen met negatieve bevindingen bij compressie echografie. 7,8 Ten tweede bij verdenking op een recidiverende diepe veneuze trombose. Trombose bovenste extremiteiten Ook diepe veneuze trombose van de bovenste extremiteiten kan worden aangetoond met flebografie. 10 Bij deze methode wordt op de handrug een vene aangeprikt en wordt een steunband om de onderarm gelegd, waarna een contrastinjectie eventuele intraveneuze vullingsdefecten zichtbaar maakt. Het onderzoek wordt uitgevoerd met de arm in extensie.vult zich een veneus segment niet, dan wordt het onderzoek herhaald met de arm 90 in abductie. De complicaties zijn waarschijnlijk identiek aan die besproken zijn onder flebografie van de onderste extremiteiten. A Prandoni P et al. 10 Elliot G et al. 11 Advies (niveau 1) Er lijkt ook bij de diagnostiek van trombose van de bovenste extremitieiten pas een indicatie voor flebografie te bestaan als sterke klinische verdenking samen gaat met een negatieve uitslag van compressie-echografie. 1. Rabinov K, Paulin S: Roentgen diagnosis of venous thrombosis in the leg. Arch Surg 1972; 104: Kälebo P, Antmyr BA, Eriksson BI, Zachrisson et al. Optimization of ascending phlebography of the leg for screening of deep vein thrombosis in thromboprophylactic trials. Acta Radiologica 1997; 38: Lensing AWA, Büller HR, Prandoni P, Batchelor D, Molenaar AHM, Cogo A, et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep vein thrombosis: improvement in observer agreement. Thromb Haemostas 1992; 67: Katayama H: Adverse reactions to ionic and non-ionic contrast media. Radiology 1990; 175: Lensing AWA, Prandoni P, Büller HR, Casara D, Cogo A, Cate ten JW. Lower extremity venography with iohexol: results and complications. Radiology 1990; 177: McLachlan MSF, Thomson JG, Taylor DW, Kelly ME, Sachett Dl. Observer varation in the interpretation of lower limb venograms. AJR 1979; 132: Hull R, Hirsh J, Sackett D, Taylor W, Carter C, Turpie A. Clinical validity of a negative venogram in Patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981; 64: Hull RD, Carter CJ, Jay RM: The diagnosis of acute recurrent deep-vein thrombosis: A diagnostic challenge. Circulation 1983; 67: Wheeler H, Hirsh J, Wells P, Anderson F. Diagnostic tests for deep vein thrombosis Clinical usefulness depends on probability of disease. Arch Intern Med 1994; 154: Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, Cogo A, Casara D, Verlato F, Angelini F. Upper extremity deep vein thrombosis Arch Intern Med 1997; 157: Elliot G. Upper-extremity deep vein thrombosis. Lancet 1997; 349: ECHOGRAFIE EN ECHO-DOPPLERONDERZOEK Femoropopliteale trombose Compressie-echografie Echografie is een simpele diagnostische methode om veneuze trombose in het been te diagnosticeren of uit te sluiten. Het eenvoudigste en betrouwbaarste diagnostische criterium is het wel of niet comprimeerbaar zijn van de femoropopliteale vene met de onderzoekstransducer. Elf studies vergeleken compressie-echografie met flebografie in symptomatische poliklinische of klinische patiënten Bij poliklinische patiënten (9 studies) bedroeg de sensitiviteit 96% en de specificiteit 98% (tabel 1, pag. 31), bij klinische 36 37

20 DIAGNOSTIEK patiënten (2 studies) respectievelijk 91 en 94%. 1% van de echografie-onderzoeken was inconclusief. In de meeste studies werd de gehele femoropopliteale vene onderzocht. Twee studies vergeleken compressieechografie, van de v. femoralis communis en v. poplitea, zonder de gehele femoropopliteale vene te onderzoeken met flebografie. De gecombineerde sensitiviteit en specificiteit bedroegen respectievelijk 97 en 99%. 2-5 Tabel 1. Compressie-echografie bij poliklinische patiënten met het vermoeden van diepe veneuze trombose in het been Sensitiviteit femoropopliteale Specificiteit DVT Dauzat et al., % (89/92) 100% (45/45) Appelman et al., % (48/52) 97% (58/60) Aitken and Godden, % (15/16) 100% (26/26) Cronan et al., % (25/27) 100% (23/23) Lensing et al., % (66/66) 99% (142/143) Monreal et al., % (40/43) 86% (18/21) Habscheid et al., % (57/60) 100% (91/91) Gudmundsen et al., % (60/60) 97% (87/90) Chance et al., % (14/14) 93% (56/60) Totaal 96% (414/430) 98% (546/559) Echo-doppleronderzoek Bij echo-doppleronderzoek bestaat het theoretisch voordeel dat door gebruik te maken van dopplerspectrale analyse en/of kleurendoppleronderzoek beter onderscheid gemaakt zou kunnen worden tussen het wel of niet aanwezig zijn van trombose. In negen studies, waarvan 8 poliklinische en 1 klinische studie, 16 werd echo-doppleronderzoek vergeleken met flebografie. In vijf studies werd grey-scale echo-doppleronderzoek onderzocht en in vierkleurenecho-doppleronderzoek De resultaten van de studies bij poliklinische patiënten staan vermeld in tabel 2 en 3. De sensitiviteit bedroeg 95-97%, de specificiteit 93-97%. Tabel 2. Grey-scale echo-doppleronderzoek bij symptomatische poliklinische patiënten met het vermoeden van diepe veneuze trombose Sensitiviteit femoropopliteale Specificiteit DVT Vogel et al., % (19/20) 100% (33/33) O Leary et al., % (22/24) 96% (25/26) Mantoni et al., % (34/35) 97% (48/50) Mitchell et al., % (23/24) 80% (28/35) Totaal 95% (98/103) 93% (134/144) A2 Dauzat MM et al. 1 Appelman PT et al. 2 Aitken AGF et al. 3 Cronan JJ et al. 4 Lensing AWA et al. 5 Monreal M et al. 6 Habscheid W et al. 7 Gudmundsen TE et al. 8 Chance JF et al. 9 Pedersen OM et al. 10 Heijboer H et al. 11 Advies / conclusie (niveau 1) Het is aangetoond dat de sensitiviteit van seriële compressie-echografie bij femoropopliteale trombose ligt tussen 91 en 100% bij een specificiteit tussen 86 en 100%. Tabel 3. Kleurenecho-doppleronderzoek bij symptomatische poliklinische patiënten met het vermoeden van diepe veneuze trombose Sensitiviteit femoropopliteale Specificiteit DVT Baxter et al., % (11/12) 100% (26/26) Rose et al., % (23/25) 100% (50/50) Schindler et al., % (54/55) 100% (100/100) Mattos et al., % (35/35) 84% (31/37) Totaal 97% (123/127) 97% (207/213) A2 Vogel P et al. 12 O Leary DH et al. 13 Mantoni M et al. 14 Mitchell DC et al. 15 Baxter GM et al. 17 Rose ST et al. 18 Schindler JMet al. 19 Mattos MA et al

DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE

DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN LONGEMBOLIE Deze publicatie is gebaseerd op twee teksten: de bewerking van de Syllabus Diepe veneuze trombose en longembolie, behorende bij de consensusbijeenkomst van het Kwaliteitsinstituut

Nadere informatie

Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn

Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn Behandeling DVT/PE hoort NIET thuis in de eerste lijn F.A. (Erik) Klok, MD PhD Department of Thrombosis and Hemostasis Leiden University Medical Center The Netherlands F.A.Klok@LUMC.nl Belang van tweede

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/33063 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Tan, Melanie Title: Clinical aspects of recurrent venous thromboembolism Issue

Nadere informatie

Samenvatting. Nijkeuter_V4.indd :10:09

Samenvatting. Nijkeuter_V4.indd :10:09 Nijkeuter_V4.indd 137 02-05-2007 15:10:09 Een longembolie is een potentieel fatale aandoening waarbij vroege herkenning en het starten van behandeling met anticoagulantia mortaliteit kan doen voorkomen.

Nadere informatie

Cover Page. The following handle holds various files of this Leiden University dissertation:

Cover Page. The following handle holds various files of this Leiden University dissertation: Cover Page The following handle holds various files of this Leiden University dissertation: http://hdl.handle.net/1887/61127 Author: Hulle, T. van der Title: The diagnostic and therapeutic management of

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE TRANSMURAAL PROTOCOL Inleiding De incidentie van diepe veneuze trombose () is ongeveer 2 per 1.000 patiënten per jaar. Voor longembolie gelden vergelijkbare getallen. De huisarts wordt dan ook niet vaak

Nadere informatie

Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig. Start behandeling in het ziekenhuis. Na 1 dag naar huis. Na 2 dagen naar huis

Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig. Start behandeling in het ziekenhuis. Na 1 dag naar huis. Na 2 dagen naar huis Wat doet u? Thuisbehandeling longembolie is nu al veilig Start behandeling in het ziekenhuis Na 1 dag naar huis Na 2 dagen naar huis Na 5-7 dagen naar huis als de INR goed is Menno Huisman afdeling Interne

Nadere informatie

Tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische gehospitaliseerde patiënten. Dr. Marieke J.H.A. Kruip Internist-hematoloog Erasmus MC

Tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische gehospitaliseerde patiënten. Dr. Marieke J.H.A. Kruip Internist-hematoloog Erasmus MC Tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische gehospitaliseerde patiënten Dr. Marieke J.H.A. Kruip Internist-hematoloog Erasmus MC achtergrond veneuze trombose komt frequent voor Medisch jaarverslag FNT 2014

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Veneuze trombose is een aandoening waarbij er een stolsel ontstaat in een bloedvat. Dit betreft meestal de diepgelegen vaten in het been of bekken (diep veneuze trombose). Wanneer er een deel

Nadere informatie

MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst

MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst MRI in de diagnostiek van acute trombose Techniek van de toekomst Dr. Frederikus. Klok fd. Trombose en Hemostase, LUMC Erik - de jonge onderzoeker V Trombose Erik - de (nog steeds) jonge onderzoeker V

Nadere informatie

De oudere patiënt met comorbiditeit

De oudere patiënt met comorbiditeit De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers

Nadere informatie

The diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S.

The diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S. UvA-DARE (Digital Academic Repository) The diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S. Link to publication Citation for published version (APA): Gibson, N. S.

Nadere informatie

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Traditionele behandeling van VTE UFH LMWH Fondap. Vitamin-K antagonists Vitamin-K

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/40114 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Exter, Paul L. den Title: Diagnosis, management and prognosis of symptomatic and

Nadere informatie

Antitrombotisch beleid. Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde

Antitrombotisch beleid. Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde Antitrombotisch beleid Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde 300616 Achtergrond Initiatief door NIV, geschreven door multidisciplinaire werkgroep internisten, huisartsen, orthopeden, longartsen,

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Ton Kuijpers, Epidemioloog

Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten. Ton Kuijpers, Epidemioloog Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten Ton Kuijpers, Epidemioloog Guru based medicine Inhoud Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoeksdesign (RCT) Mate van bewijs Conclusies

Nadere informatie

Verdenking longembolie: plotselinge onverklaarde benauwdheid pijn vastzittend aan de ademhaling

Verdenking longembolie: plotselinge onverklaarde benauwdheid pijn vastzittend aan de ademhaling DIAGNOSTIEK BIJ LONGEMBOLIE EN DIEP VENEUZE TROMBOSE IN 1 E LIJN Deelprotocol: Uitsluiten longembolie m.b.v. klinische beslisregel (Wells) en D-dimeertest Versie 10-02-2015 Verdenking longembolie: plotselinge

Nadere informatie

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting

Nederlanse Samenvatting. Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting 197 198 Samenvatting In het proefschrift worden diverse klinische aspecten van primaire PCI (Primaire Coronaire Interventie) voor de behandeling van een hartinfarct onderzocht.

Nadere informatie

Protocol Longembolie. Anamnese + lichamelijk onderzoek + YEARS algoritme

Protocol Longembolie. Anamnese + lichamelijk onderzoek + YEARS algoritme Protocol Longembolie Dit protocol is van toepassing op alle patiënten met de verdenking longembolie, met uitzondering van IC patiënten en patiënten die anticoagulantia in therapeutische dosering gebruiken.

Nadere informatie

Curriculum Vitae. Nijkeuter_V4.indd :10:11

Curriculum Vitae. Nijkeuter_V4.indd :10:11 Curriculum Vitae Nijkeuter_V4.indd 143 02-05-2007 15:10:11 Curriculum Vitae De auteur van dit proefschrift werd geboren op 9 februari 1977, in Groningen. In 1995 behaalde zij haar eindexamen VWO aan het

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 154 NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 155 SAMENVATTING Achtergrond Hoewel het lumbosacraal radiculair syndroom (LSRS) zo lang bestaat als de geschiedenis van onze

Nadere informatie

Chapter 15. Nederlandse samenvatting

Chapter 15. Nederlandse samenvatting Chapter 15 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 177 Dit proefschrift beschrijft studies naar het valideren en vereenvoudigen van de huidige diagnostische strategieën bij patiënten met een

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies 080237 Henneman boek.indb 171 03-11-2008 10:57:48 172 Samenvatting en conclusies In de algemene introductie van dit proefschrift worden de verschillende niet-invasieve technieken

Nadere informatie

Hot topics in de behandeling van VTE

Hot topics in de behandeling van VTE Hot topics in de behandeling van VTE Saskia Middeldorp Academisch Medisch Centrum Afdeling Vasculaire Geneeskunde IVG feburari 2012 VTE hot topics n Deel 1 u Lange versus korte kousen u Aggressieve behandeling

Nadere informatie

DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum

DIAGNOSTIEK. Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum DIAGNOSTIEK Hans Reitsma, arts-epidemioloog Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek & Bioinformatica Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei

Nadere informatie

Thrombo-embolie. Wouter Jacobs, longarts. John van Putten, longarts

Thrombo-embolie. Wouter Jacobs, longarts. John van Putten, longarts Thrombo-embolie Wouter Jacobs, longarts John van Putten, longarts Patiënt 1 53 jarige man Voorgeschiedenis 1968 appendectomie Dec 2011 pijnlijke rechter voet waarvoor strassburger sok Anamnese 3 weken

Nadere informatie

S. Kuipers. Chapter 9. Samenvatting

S. Kuipers. Chapter 9. Samenvatting S. Kuipers Chapter 9 Veneuze trombose is een aandoening waarbij zich een bloedstolsel vormt op de verkeerde plaats, meestal in een van de venen van het been. Hierdoor wordt de terugvloed van het bloed

Nadere informatie

Behandeling Diep Veneuze Trombose

Behandeling Diep Veneuze Trombose Behandeling Diep Veneuze Trombose Danick Werner MSc Verpleegkundig specialist intensieve zorg Vasculaire geneeskunde & endocrinologie Amphia Ziekenhuis, Breda Continuing Nursing Education, 20 september

Nadere informatie

Addendum. Nederlandse Samenvatting

Addendum. Nederlandse Samenvatting Addendum A Nederlandse Samenvatting 164 Addendum Cardiovasculaire ziekten na hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Hypertensieve aandoeningen zijn een veelvoorkomende complicatie tijdens de zwangerschap.

Nadere informatie

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala

Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg. Isala Chance@home Hartcentrum cardiologie nazorg Isala Auteur: Joke Breukelman Datum: 20 november 2015 Inleiding Organisatie Doel Chance@home Voorwaarden Chance@home Patiëntencategorie Meetinstrumenten Werkwijze

Nadere informatie

Citation for published version (APA): Douma, R. A. (2010). Pulmonary embolism: advances in diagnosis and prognosis

Citation for published version (APA): Douma, R. A. (2010). Pulmonary embolism: advances in diagnosis and prognosis UvA-DARE (Digital Academic Repository) Pulmonary embolism: advances in diagnosis and prognosis Douma, R.A. Link to publication Citation for published version (APA): Douma, R. A. (2010). Pulmonary embolism:

Nadere informatie

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Auteur: Veronique Verhoeven Augustus 2009 Conclusie van deze opvolging

Nadere informatie

Diagnostiek van diepe veneuze trombose en longembolie

Diagnostiek van diepe veneuze trombose en longembolie Diagnostiek van diepe veneuze trombose en longembolie Auteurs Trefwoorden P.W. Kamphuisen en M. Oudkerk CBO-consensus, diagnostiek, longembolie, veneuze trombose Samenvatting Betrouwbare diagnostiek naar

Nadere informatie

Behandeling van het acute herseninfarct

Behandeling van het acute herseninfarct Behandeling van het acute herseninfarct VPL symposium 14-03-2014 Puck Fransen, onderzoeker neurologie, Erasmus MC Inhoud Achtergrond (epidemiologie/etiologie) Behandeling endovasculaire behandeling Huidige

Nadere informatie

Diagnostiek VTE: 1 e of 2 e lijn?

Diagnostiek VTE: 1 e of 2 e lijn? Diagnostiek Diagnostiek VTE: 1 e of 2 e lijn? Dr. Geert-Jan Geersing huisarts Universitair Medisch Centrum Utrecht Julius Center for Health Sciences and Primary Care Longembolie en de huisarts Iedereen

Nadere informatie

Post-trombotisch syndroom, is de (steun-)kous daarmee af?

Post-trombotisch syndroom, is de (steun-)kous daarmee af? Post-trombotisch syndroom, is de (steun-)kous daarmee af? Gerben C. Mol internist vasculair geneeskundige Meander MC, Amersfoort Publiekslezing Veneuze Trombose, UMCU, 11 oktober 2016 Wat is het probleem?

Nadere informatie

Consensus based methodiek

Consensus based methodiek Bijlage 9 Methode ontwikkeling Bij elke module staat aangegeven volgens welke methodiek deze is uitgewerkt: Consensus based methodiek Evidence based methodiek (EBRO) Evidence based methodiek (GRADE) Consensus

Nadere informatie

De huisarts kan zelf diepe veneuze trombose veilig uitsluiten

De huisarts kan zelf diepe veneuze trombose veilig uitsluiten Onderzoek De huisarts kan zelf diepe veneuze trombose veilig uitsluiten Harry Büller, Arina ten Cate-Hoek, Arno Hoes, Manuela Joore, Karel Moons, Ruud Oudega, Martin Prins, Jelle Stoffers, Diane Toll,

Nadere informatie

Nawoord. Uiteraard gaat mijn dank uit naar Stijn Halkes en Jos Kroon die mij terzijde willen staan als paranimf.

Nawoord. Uiteraard gaat mijn dank uit naar Stijn Halkes en Jos Kroon die mij terzijde willen staan als paranimf. Nawoord Nawoord Het tot stand komen van een proefschrift vereist teamwork. Het is uiteindelijk een groot team geworden en ik wil iedereen bedanken voor alle ondersteuning, adviezen en vriendschap. In het

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Moleculaire analyse van sputum voor de diagnostiek van longkanker Motivering van dit proefschrift Longkanker kent de hoogste mortaliteit van alle kankers. Dit komt doordat de ziekte

Nadere informatie

The etiology, diagnosis and treatment of venous thromboembolism Kraaijenhagen, R.A.

The etiology, diagnosis and treatment of venous thromboembolism Kraaijenhagen, R.A. UvA-DARE (Digital Academic Repository) The etiology, diagnosis and treatment of venous thromboembolism Kraaijenhagen, R.A. Link to publication Citation for published version (APA): Kraaijenhagen, R. A.

Nadere informatie

SPOEDEISENDE HULP / INTERNE GENEESKUNDE / DERMATOLOGIE. Trombosebeen

SPOEDEISENDE HULP / INTERNE GENEESKUNDE / DERMATOLOGIE. Trombosebeen SPOEDEISENDE HULP / INTERNE GENEESKUNDE / DERMATOLOGIE Trombosebeen Trombosebeen Er is bij u een trombosebeen vastgesteld. Uw behandelend arts heeft u al een en ander uitgelegd, maar vaak blijven er toch

Nadere informatie

Literatuuronderzoek. Systematische Review Meta-Analyse. KEMTA Andrea Peeters

Literatuuronderzoek. Systematische Review Meta-Analyse. KEMTA Andrea Peeters Literatuuronderzoek Systematische Review Meta-Analyse KEMTA Andrea Peeters Waarom doen? Presentatie 1. Begrippen systematische review en meta-analyse 2. Hoe te werk gaan bij het opzetten van een review

Nadere informatie

Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde

Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde SHELLEY METSELAAR AIOS SOZG Achtergrond Incidentie - 5-11 per 1000 per jaar 1 Diagnose - Combinatie kliniek, lab, X-thorax Sensitiviteit X-thorax 2 - Pneumonie +/-

Nadere informatie

HOOFDSTUK 13 SAMENVATTING EN DISCUSSIE

HOOFDSTUK 13 SAMENVATTING EN DISCUSSIE HOOFDSTUK 13 SAMENVATTING EN DISCUSSIE 146 Hoofdstuk 13 13.1 SAMENVATTING Het wordt steeds duidelijker dat veneuze trombo-embolie vaak optreedt insamenhang met erfelijke en/of exogene risicofactoren. Het

Nadere informatie

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies

Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de conclusies Bijlage IV Wetenschappelijke conclusies en redenen voor de wijziging van de voorwaarden van de vergunningen voor het in de handel brengen, en nadere uitleg over het onderscheid in de aanbeveling van het

Nadere informatie

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET F.J. van Oost 1, J.J.M. van der Hoeven 2,3, O.S. Hoekstra 3, A.C. Voogd 1,4, J.W.W. Coebergh

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Behandeling DVT/PE hoort thuis in de eerste lijn. Dr. Wim Lucassen, huisarts te Zwaag en senior-onderzoeker AMC

Behandeling DVT/PE hoort thuis in de eerste lijn. Dr. Wim Lucassen, huisarts te Zwaag en senior-onderzoeker AMC Behandeling DVT/PE hoort thuis in de eerste lijn Dr. Wim Lucassen, huisarts te Zwaag en senior-onderzoeker AMC Wat betekent eigenlijk een behandeling in de eerste lijn? Is dat een behandeling thuis onder

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 200 NEDERLANDSE SAMENVATTING Duizeligheid is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Tot 30% van de thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouder ervaart enige vorm van duizeligheid.

Nadere informatie

FORMULIER IV voor het beoordelen van een PATIËNT-CONTROLEONDERZOEK Versie oktober 2002, geldig t/m december 2005 Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek

Nadere informatie

Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn

Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Epidemiologie, preventie, diagnostiek,

Nadere informatie

Diagnose en behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (OTF) van de onderste ledematen

Diagnose en behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (OTF) van de onderste ledematen Diagnose en behandeling van oppervlakkige tromboflebitis (OTF) van de onderste ledematen Aanbevelingen van de Thrombosis Guidelines Group of the Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis and the Belgian

Nadere informatie

Een onverwachte draai in het verhaal Over valkuilen en blinde vlekken

Een onverwachte draai in het verhaal Over valkuilen en blinde vlekken Een onverwachte draai in het verhaal Over valkuilen en blinde vlekken dr. Geert-Jan Geersing huisarts-onderzoeker dr. Alfred Sachs huisarts-onderzoeker dr. Janneke Hendriksen aios Huisartsgeneeskunde Introductie

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING In het eerste gedeelte van dit proefschrift worden verschillende coagulatie instrumenten tijdens laparoscopische ingrepen geëvalueerd ter voorkoming van bloedingen en gerelateerde

Nadere informatie

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting

CHAPTER XII. Nederlandse Samenvatting CHAPTER XII Nederlandse Samenvatting Dit proefschrift behelst een aantal klinische en translationele studies met betrekking tot de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Zowel aspecten van

Nadere informatie

Samenvatting in. het Nederlands

Samenvatting in. het Nederlands 11 Samenvatting in het Nederlands Chapter Samenvatting 1 in het Nederlands Naast therapeutische effectiviteit zijn kostenbeheersing en het verminderen van onnodig antibioticumgebruik belangrijke aspecten

Nadere informatie

Het kind met een stolsel

Het kind met een stolsel Het kind met een stolsel Heleen van Ommen EKZ AMC, Amsterdam Casus: meisje 15 jr Anamnese Sinds een aantal dagen benauwd en pijn op de borst, vastzittend aan de ademhaling, mn links Voorgeschiedenis: Week

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Diagnostiek en behandeling longembolie Versie 6 (sep 2016)

Diagnostiek en behandeling longembolie Versie 6 (sep 2016) Diagnostiek en behandeling longembolie Versie 6 (sep 2016) Omschrijving Dit protocol is van toepassing op alle patiënten met de verdenking longembolie, met uitzondering van IC patiënten en patiënten die

Nadere informatie

J.M.T. Hendriksen, R.E.G. Schutgens, G.J. Geersing, R. Oudega en K.G.M. Moons

J.M.T. Hendriksen, R.E.G. Schutgens, G.J. Geersing, R. Oudega en K.G.M. Moons 4 Het VISTA-onderzoek: effectiviteit en veiligheid van het gebruik van een predictiemodel voor het bepalen van de optimale duur van antistolling na een spontane veneuze trombose Venous thromboembolism:

Nadere informatie

Behandeling VTE: aandachtspunten vanuit de 2 e lijn

Behandeling VTE: aandachtspunten vanuit de 2 e lijn Behandeling VTE: aandachtspunten vanuit de 2 e lijn F.A. (Erik) Klok MD, PhD Department of Thrombosis and Hemostasis LUMC, Leiden, Netherlands F.A.Klok@LUMC.nl Disclosures None Affiliation/financial interest

Nadere informatie

Simplification of the diagnosis of deep venous thrombosis by using the clinical score and D-dimer concentration

Simplification of the diagnosis of deep venous thrombosis by using the clinical score and D-dimer concentration CHAPTER 9 Simplification of the diagnosis of deep venous thrombosis by using the clinical score and D-dimer concentration R.E.G. Schutgens 1 and D.H. Biesma 2 1 Department of Haematology, University Medical

Nadere informatie

Verdenking Diep Veneuze Trombose: pijnlijk dik been. Bij verdenking DVT: vul het registratieformulier DVT in (bijlage)

Verdenking Diep Veneuze Trombose: pijnlijk dik been. Bij verdenking DVT: vul het registratieformulier DVT in (bijlage) DIAGNOSTIEK BIJ LONGEMBOLIE EN DIEP VENEUZE TROMBOSE IN E LIJN Deelprotocol: Uitsluiten diep veneuze trombose m.b.v. eerstelijns beslisregel en D-dimeertest Versie 05-03-205 Verdenking Diep Veneuze Trombose:

Nadere informatie

Longembolie diagnostiek bij ouderen Een gemiste kans voor de eerste lijn? Annelieke Kingma Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker

Longembolie diagnostiek bij ouderen Een gemiste kans voor de eerste lijn? Annelieke Kingma Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker Longembolie diagnostiek bij ouderen Een gemiste kans voor de eerste lijn? Annelieke Kingma Arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker Inhoud Casus Probleem Oplossing Discussie: toekomstig onderzoek

Nadere informatie

Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015

Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015 Ribfixatie bij fladderthorax Vaker doen? Vera Linssen, AIOS anesthesiologie 5 november 2015 Casus M: motorrijder versus ander voertuig, van motor gevlogen, helm losgeraakt I: verdenking hematothorax, hoofdwond

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle   holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19768 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Langevelde, Kirsten van Title: Are pulmonary embolism and deep-vein thrombosis

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

Ellen Rijckmans & Sebastian Scherer Tutor: Jella De Ville

Ellen Rijckmans & Sebastian Scherer Tutor: Jella De Ville Ellen Rijckmans & Sebastian Scherer Tutor: Jella De Ville Inhoudstafel 1. Casusvoorstelling 2. Differentiaaldiagnoses 3. Diagnostiek en klinische benadering 4. Behandeling 5. Bronnen Casus XXIV Een 32

Nadere informatie

Dissectie van de A. carotis door een stomp trauma. Fanny Vuik Keuze Coassistent IC

Dissectie van de A. carotis door een stomp trauma. Fanny Vuik Keuze Coassistent IC Dissectie van de A. carotis door een stomp trauma Fanny Vuik Keuze Coassistent IC 17-09-2014 Inhoud. Casus Epidemiologie Indeling Pathofysiologie Kliniek Diagnostiek Therapie Conclusie Casus Man, 32 jaar.

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,

Nadere informatie

Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombose: een overzichtsartikel betreffende de hierover recent verschenen CBO-consensus

Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombose: een overzichtsartikel betreffende de hierover recent verschenen CBO-consensus O v e r z i c h t s a r t i k e l e n Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombose: een overzichtsartikel betreffende de hierover recent verschenen CBO-consensus Auteurs Trefwoorden W.M.

Nadere informatie

De 7 stappen van een CAT

De 7 stappen van een CAT De 7 stappen van een CAT Patiënt (praktijk) Vertaalslag (expert) Wetenschap (literatuur) 1 klinisch scenario trefwoorden 2 klinische vraag 3 literatuur search 4 kritisch beoordelen artikel 7 bottom line

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Dit proefschrift richt zich op statinetherapie in type 2 diabetespatiënten; hiervan zijn verschillende aspecten onderzocht. In Deel I worden de effecten van statines op LDLcholesterol en cardiovasculaire

Nadere informatie

Diagnostische delay bij longembolie*

Diagnostische delay bij longembolie* Diagnostische delay bij longembolie* Stefan Walen, Roger A.M.J. Damoiseaux en Jan Willem K. van den Berg Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het kwantificeren van de verschillende stadia van de diagnostische

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Prasugrel behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder ook clopidogrel

Nadere informatie

Preventie van veneuze trombo-embolie bij zwangere vrouwen

Preventie van veneuze trombo-embolie bij zwangere vrouwen Preventie van veneuze trombo-embolie bij zwangere vrouwen Een van de objectieven van de «Thrombosis Guidelines Group of the BSTH (Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis) and the BWGA (Belgian Working

Nadere informatie

Protocol Diep Veneuze Thrombose van de onderste extremiteit door huisarts-echografisten

Protocol Diep Veneuze Thrombose van de onderste extremiteit door huisarts-echografisten Protocol Diep Veneuze Thrombose van de onderste extremiteit door huisarts-echografisten Publicatie 23 mei 2016 Samensteller Marcel van Philips [huisarts, secretaris VvHE] Ter goedkeuring Stephan Konijnenberg

Nadere informatie

Richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013)

Richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013) Richtlijn Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013) Verantwoording Zoekstrategie Methode Bij het uitwerken van de inhoud van de richtlijn en het beantwoorden van de uitgangsvragen

Nadere informatie

Samenvatting in het Nederlands. Samenvatting

Samenvatting in het Nederlands. Samenvatting Samenvatting Dit proefschrift bevat de resultaten van enkele wetenschappelijke studies over magnetische resonantie (MR) enteroclyse en video capsule endoscopie (VCE). Deze twee minimaalinvasieve onderzoeksmethoden

Nadere informatie

CHAPTER 8. Samenvatting

CHAPTER 8. Samenvatting CHAPTER 8 Samenvatting Samenvatting 8. Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene introductie. Doel van dit proefschrift is om de kosten en effectiviteit van magnetische resonantie (MR) te evalueren indien

Nadere informatie

Samenvatting Samenvatting

Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting Binnen het domein van hart- en vaatziekten is een bypassoperatie de meest uitgevoerde chirurgische ingreep. Omdat bij een hartoperatie het borstbeen wordt doorgesneden en er meestal

Nadere informatie

Zoeken naar evidence

Zoeken naar evidence Zoeken naar evidence Faridi van Etten-Jamaludin Clinical librarian Medische Bibliotheek AMC 2 december 2008 Evidence Based Practice? Bij EBP worden klinische beslissingen genomen op basis van het best

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel)

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) EFIENT (prasugrel) behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder

Nadere informatie

Een voorbeeld vervolg De verschijnselen van de patiënt zijn onvoldoende specifiek om de diagnose betrouwbaar te stellen. Mogelijke diagnostische tests

Een voorbeeld vervolg De verschijnselen van de patiënt zijn onvoldoende specifiek om de diagnose betrouwbaar te stellen. Mogelijke diagnostische tests Medische Besliskunde Docent: Michael Egmont-Petersen CGN, kamer A36, toestel 429 e-mail: michael@cs.uu.nl Aantekeningen bij Sox et al. Hoofdstuk Hoofdstuk 2 Werkgroep- Daniëlle Sent docente: CGN, kamer

Nadere informatie

D-dimeer ter uitsluiting van de diagnose longembolie

D-dimeer ter uitsluiting van de diagnose longembolie Ned Tijdschr Klin Chem 2000; 25: 288-292 D-dimeer ter uitsluiting van de diagnose longembolie J.W.P.H. SOONS De D-dimeerbepaling heeft de potentie de diagnose longembolie uit te sluiten bij een normale

Nadere informatie

EVIDENCE BASED MEDICINE

EVIDENCE BASED MEDICINE Samenvatting 247 Chapter 13 EVIDENCE BASED MEDICINE In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de criteria waar een systematische literatuurstudie (systematic review) aan moet voldoen. Sinds de negentiger

Nadere informatie

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE

VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE VAN KLINISCHE ONZEKERHEID NAAR EEN ZOEKSTRATEGIE Drs. Willemke Stilma Docent verpleegkunde HvA Mede met dank aan dr. Anne Eskes 1 INHOUD 5 stappen EBP Formuleren van een klinische vraagstelling PICO Zoekstrategie

Nadere informatie

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019 stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog m.kruip@erasmusmc.nl 15 maart 2019 Wat ga ik bespreken? Hoe werkt de stolling ook alweer?? Wat is trombose en waardoor ontstaat het? Hoe

Nadere informatie

Diagnosis, treatment and long-term effects of venous thromboembolism Cheung, Whitney

Diagnosis, treatment and long-term effects of venous thromboembolism Cheung, Whitney UvA-DARE (Digital Academic Repository) Diagnosis, treatment and long-term effects of venous thromboembolism Cheung, Whitney Link to publication Citation for published version (APA): Cheung, Y. W. (2016).

Nadere informatie

Evidence zoeken @ WWW

Evidence zoeken @ WWW Evidence zoeken @ WWW Dirk Ubbink Evidence Based Surgery 2011 Informatie Jaarlijks: >20.000 tijdschriften en boeken MEDLINE: >6.700 tijdschriften Jaarlijks 2 miljoen artikelen gepubliceerd 5500 publicaties

Nadere informatie

Samenvatting en conclusies

Samenvatting en conclusies Samenvatting en conclusies 8 Chapter 8 74 Samenvatting Hoofdstuk 1 geeft een algemene inleiding op dit proefschrift. De belangrijkste doelen van dit proefschrift waren achtereenvolgens: het beschrijven

Nadere informatie

Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten

Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten Stand van zaken Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten Inge C.M. Mos, Melanie Tan, Frederikus A. Klok, Pieter W. Kamphuisen en Menno V. Huisman De klinische

Nadere informatie

DIAGNOSTIEK. Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum

DIAGNOSTIEK. Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum DIAGNOSTIEK Shandra Bipat, klinisch epidemioloog Afd. Radiologie Academisch Medisch Centrum Test Evaluatie Meer aandacht voor de evaluatie van testen Snelle groei in aantal (kostbare) testen EBM: aantonen

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 101 Chapter 7 SAMENVATTING Maligne tumoren van de larynx en hypopharynx ( keelkanker ) zijn de zesde meest voorkomende type kankers van het hele lichaam, en de meest voorkomende

Nadere informatie

Observationeel onderzoek Patiënt-controleonderzoek Cohortonderzoek Cross-sectioneel Systematisch review

Observationeel onderzoek Patiënt-controleonderzoek Cohortonderzoek Cross-sectioneel Systematisch review Zoekstrategie JGZ-richtlijn Taalontwikkeling Om de uitgangsvragen op een gestructureerde manier uit te werken zijn deze eerst omgevormd tot PICO uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende

Nadere informatie

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten?

Literatuuronderzoek. Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM Literatuuronderzoek Hoe lang mag een waaknaald blijven zitten? Michelle Entius 500635128 LV13-3IKZ1 Stagebegeleiders: Anetha van Waveren Samantha Carrot Literatuuronderzoek Inhoudsopgave

Nadere informatie

Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism van Es, Josien

Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism van Es, Josien UvA-DARE (Digital Academic Repository) Adjustments in the diagnostic work-up, treatment and prognosis of pulmonary embolism van Es, Josien Link to publication Citation for published version (APA): van

Nadere informatie