Diagnostiek bij een kind < 10 jaar met grote lengte of groeiversnelling

Transcriptie

1 Diagnostiek bij een kind < 10 jaar met grote lengte of groeiversnelling W. Oostdijk en M.J. Walenkamp, 14 maart 2010 Verwijscriteria Bij kinderen met een grote lengte (leeftijd < 10 jaar) zijn er drie verwijzingscriteria waarop een huisarts/jeugdarts een kind kan doorsturen naar de kinderarts: Grote lengte Lengte boven de Target Height range of Groeiversnelling. De verwijscriteria zijn opgenomen in een flowdiagram (Figuur 1). In verband met het optreden van de puberteit en de groeispurt in die periode is het moeilijk verwijscriteria te maken voor kinderen > 10 jaar Figuur A: Verwijscriteria voor kinderen < 10 jaar met een grote lengte en/of groeiversnelling 1

2 OPMERKINGEN bij Figuur A: Bovenstaande figuur is niet gebaseerd op evidenced based data, maar een afgeleide van het evidenced based flowdiagram kleine lengte Deze verwijscriteria zijn bedoeld als screening op klinisch relevante groeistoornissen. In individuele gevallen, vooral als er sprake is van een recente versnelling van de lengtegroei of een lengte < + 2 SDS, die zich >> 2 SDS boven de TH-SDS bevindt, moet verwijzing overwogen worden ondanks het feit dat een kind niet aan de verwijscriteria voldoet. Anamnese en lichamelijk onderzoek Bij ieder kind met een grote lengte moet in eerste instantie gestructureerd een anamnese worden afgenomen en een lichamelijk onderzoek worden gedaan (Tabel 1), alvorens aanvullend onderzoek te kunnen verrichten of door te verwijzen. Tabel 1: Aspecten die bij een anamnese en lichamelijk onderzoek bij een kind met grote lengte aan bod moeten komen.* Maak hierbij gebruik van Appendix 1. Anamnese Lichamelijk onderzoek Geboortegewicht Lengte Geboortelengte / eerste lengte (+ datum) Gewicht Hoofdomtrek bij geboorte Hoofdomtrek Zwangerschapsduur Zithoogte Lengte vader (zelf meten) Spanwijdte Lengte moeder (zelf meten) Puberteitsstadium Target height Dysmorfe kenmerken (Appendix 2) Puberteit vader (vroeg, gemiddeld, laat) Leeftijd menarche moeder Psychosociale ontwikkeling, schooltype Voorgeschiedenis: andere aandoeningen (i.h.b. hart, ogen) Oude groeigegevens Familie anamese (cardiale afwijkingen, oogafwijkingen, trombose en/of verhoogde stollingsneiging) *Gebruik voor berekening SD-score 'Growth Calculator' 2

3 Diagnostiek Aanpak Ook bij het bepalen van het beleid bij een kind met grote lengte kan gebruik worden gemaakt van een flow-diagram (Figuur B). Figuur B: Aanpak diagnostiek grote lengte/groeiversnelling bij kinderen van 3-10 jaar Nadere Diagnostiek consult klinisch geneticus Bij alle kinderen met een grote lengte wordt in het algemeen een X-hand gemaakt. Indien een lengtepredictie gewenst is, is een X-hand noodzakelijk. Dit is pas zinvol bij een lengte van 170 cm bij een meisje en 180 cm bij een jongen. Indien uit het flow-diagram blijkt dat er meer diagnostiek moet worden gedaan, moet dit gebaseerd zijn op een differentiaal diagnose. Bij pathologisch grote lengte is de differentiaal diagnose in te delen in drie groepen (Tabel 2, 3, en 4). Indien de ouders groot zijn en de lengte binnen de Target Height valt: overweeg de diagnose Familiair Grote Lengte. 3

4 Tabel 2: Differentiaal diagnose en het daarbij noodzakelijke aanvullend onderzoek bij het kind met een grote lengte (lengte SDS > + 2,5 SDS), of een lengte SDS > +2,0 en een lengte boven de target height range (huidige lengte TH > + 2 SDS), zonder disproporties/dysmorfiën of groeiversnelling. Diagnose Aanvullend onderzoek Geslachtshormoon deficiëntie of resistentie LH, FSH, oestradiol/testosteron (Appendix 3) Sotos*, Beckwith-Wiedemann, Marfan** DNA diagnostiek Klinefelter (47 XXY), 47 XYY, 48 XXXY**, Karyotypering 47 XXX Fragile-X syndroom DNA diagnostiek Partiële ACTH receptor ongevoeligheid/ Fam. ACTH en cortisol Glucocorticoid deficiëntie Obesitas met voorlopende botleeftijd (BMI>2 SDS) Zie protocol Obesitas * Zie voor klinische score Sotos: Appendix 4 ** Sommige van deze patiënten hebben nauwelijks dysmorfiën/disproporties. Blijf alert op deze diagnose. Zie voor klinische score Marfan: Appendix 5 Tabel 3: Differentiaal diagnose en het daarbij noodzakelijke aanvullend onderzoek bij het kind met een grote lengte (lengte SDS > + 2 SDS) en disproporties of dysmorfiën (Appendix 2). Diagnose Aanvullend onderzoek Marfanoide habitus: - Marfan (zie referentie De Paepe)* - Verwijzing naar Marfan polikliniek KGCL - Homocysteinurie - Plasma homocystine (indien verhoogd: nuchter herhalen) - MEN IIB - DNA diagnostiek Fragile-X syndroom DNA diagnostiek Klinefelter (47 XXY), 47 XYY, 48 XXXY, Karyotypering 47 XXX Sotos**, Beckwith-Wiedemann DNA diagnostiek Hypogonadisme*** LH, FSH, oestradiol/testosteron * Zie voor klinische score: Appendix 5 ** Zie voor klinische score: Appendix 4 *** Zie Appendix 3 Tabel 4: Differentiaal diagnose en het daarbij noodzakelijke aanvullend onderzoek bij het kind met een groeiversnelling ( SDS > + 1 SDS). Diagnose Aanvullend onderzoek Pubertas praecox Lucrin/LHRH-test LH, FSH, oestradiol/testosteron Pseudopubertas praecox ACTH, A'dion, DHEAS, oestron, 17 OHP, testosteron/oestradiol Hyperthyreoidie vrij T4, TSH GH-overproductie/gigantisme GH, IGF-1, IGFBP-3 OGTT Obesitas met voorlopende botleeftijd (> 2 jaar) Zie protocol Obesitas Familiaire vroege rijper Fam. anamnese, X-Hand Therapie Zie protocol Behandeling Grote Lengte. 4

5 Literatuur 1. Boer L de, Kant SG, Karperien M et al 2004 Genotype-phenotype correlation in patients suspected of having Sotos syndrome. Horm Res.; 62: Drop SL, Waal WJ de, Muinck Keizer-Schrama S 1998 Sex steroid treatment of constitutionally tall stature 1998 Endocr Rev ;19: Fredriks AM, Buuren S van, Heel WJ van, Dijkman-Neerincx RH, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM 2005 Nationwide age references for sitting height, leg length, and sitting height/height ratio, and their diagnostic value for disproportionate growth disorders. Arch Dis Child;9: Hintz RL 2005 Management of disorders of size. In: Brook & Hindmarsh (Eds): Clinical Pediatric Endocrinology, 5 th edition 5. Hochberg Z and Ritzen M Tall stature. In: Hochberg (Ed): Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology, 2 nd edition 6. Oostdijk W 1998 Diagnostiek in de tweede lijn van kleine lichaamslengte bij kinderen. In: Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Boukes FS, Oostdijk W, Rikken B (Eds): Diagnostiek kleine lengte bij kinderen, 1 ste edition 7. Paepe A de, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RCM, Pyeritz RE 1996 Revised diagnostic criteria for the Marfan Syndrome. Am J Med Gen; 62: Rozendaal L, Cessie S le, Wit JM, Hennekam RCM, and the Dutch Marfan Working Group 2005 Growth-reductive therapy in children with marfan syndrome. J Pediatr; 147: Waal WJ de & Drop SLS 1999 Diagnostiek en behandeling van grote lengte. In: Wit JM, Muinck Keizer-Schrama SMPF de, Delemarre-van de Waal HA (Eds) Groeistoornissen, 1 ste edition 5

6 Patient sticker Appendix 1: Evaluatieformulier grote lengte PARAMETER UITSLAG DATUM Geboortegewicht gr Geboortelengte of 1 e lengte (cm/datum) Hoofdomtrek bij geboorte cm Zwangerschapsduur weken Psychosociale ontwikkeling Oogafwijkingen? Cardiale afwijkingen? Positieve familie anamnese voor cardiale afwijkingen, oogafwijkingen, etc Puberteit P (vroeg, gemiddeld, laat) Leeftijd menarche M Lengte Vader Lengte Moeder Target Height (cm)/sds cm / SDS Leeftijd jr Lengte cm SDS Zithoogte cm Zithoogte/lengte ratio/sds / SDS Gewicht kg Gewicht/Lengte (SDS) SDS BMI kg/m2 / SDS Hoofdomtrek (cm)/sds cm / SDS Spanwijdte cm Puberteitsstadium A P M/G (M2 is begin puberteit bij meisje, testes testesvolume: / ml 4 ml bij jongens) Thumb sign (+/-) Wrist sign (+/-) Hyperlaxiteit aanwezig? Thoraxdeformaties aanwezig? Sotos score (zie Appendix 4) Lab onderzoek op indicatie: afhankelijk van flowdiagram FT4, TSH (pmol/l; mu/l) / FSH, LH (U/L) Oestradiol / Testosteron (pmol/l; nmol/l) GH (mu/l) IGF-I nmol/l (SDS) IGFBP-3 g/l (SDS) Cortisol (umol/l), ACTH (ng/l) / Chromosoomonderzoek DNA onderzoek Rontgenondezoek: X-Hand 6

7 Appendix 2: Primaire groeistoornissen die gepaard kunnen gaan met grote lengte en bijgaande dysmorfien/kenmerken Chromosomale afwijkingen Syndromen geassocieerd met overgroei Syndromen met neonatale Syndroom Dysmorfie/kenmerken 47, XXY (Klinfelter) Hypogenitalisme, hypogonadisme, gedragsstoornissen, vertraagde ontwikkeling en 'dull' persoonlijkheid 48, XXXY Hypogenitalisme, beperkte pronatie ellebogen, lage neusbrug met wipneus 47, XYY Leerproblemen, lange oren, slechte fijne motoriek en 'dull' persoonlijkheid 47, XXX Mentale retardatie, hypertelorisme, epicantus plooi, micrognatie en (oligo)amenorrhoe Fragiel X-syndroom Mentale retardatie, milde bindweefsel dysplasie en macro-orchidisme, lang gezicht, grote oren, prominerende kaak Marfan Arachnodactylie (thumb/wrist sign) met hyperextensibiliteit, lens luxatie (naar boven) en aorta dilatatie Homocysteinurie Lens luxatie (naar beneden), 'malar flush', en osteoporose MEN IIB Mucosa neuroom, medullair schildklier carcinoom feochromocytoom en intestinale ganglioneuromatosis Sotos Faciale kenmerken, vertraagde psychomotore ontwikkeling, macrocefalie, voorlopende botleeftijd (zie voor alle kenmerken en score Appendix 4) Weaver Macrocephalie, hypertelorisme, epicantus plooi, grote oren, lang philtrum en camptodactyly Beals Gewrichts contracturen, arachnodactylie en 'crumpled' oren Beckwith-Wiedemann Macroglossie, omphalocele en fissuren in de oren Simpson-Golabi-Behmel Hypertelorisme, brede neusbrug, macroglossie en nagel hypoplasie macrosomie Bannyan-Riley-Ruvalcaba Polyposis colon, pigmentatie veranderingen van de penis en hypotonie Appendix 3: Geslachtshormoondeficiëntie of resistentie Hypogonadotroop hypogonadisme Androgeen-ongevoeligheid syndroom XY-gonadale dysgenesie (Swyer) syndroom Testosteron-synthesestoornis Oestrogeen resistentie Aromatase deficiëntie 7

8 Appendix 4: Klinische score ter categorisering van patienten met de verdenking op de diagnose Sotos syndroom 1 8

9 Appendix 5 MARFAN-SYNDROOM: criteria (De Paepe et al. Am J Med Genet 1996;62: ) Skelet: major criterium als 4 of meer van de volgende aanwezig zijn: - pectus carinatum - pectus excavatum waarvoor chirurgie - afname upper to lower segment ratio (nl. volw: 0.93; Marfan: ±0.85) or armspan/heigth ratio groter dan 1,05 - pols (duim en pink rond pols) en duim teken (hele duimnagel zichtbaar, bij adductie) - scoliose van meer dan 20 graden of spondylolisthesis - beperkte extensie van de ellebogen (< 170) - platvoeten agv mediale verplaatsing mediale malleolus - protrusio acetabuli (op RX ) minor: - pectus excavatum van matige ernst - joint hypermobility - high palate with crowding of teeth - facial appearance - dolichocephaly - malar hypoplasia - enophtalmus - retrognatie - down-slanting palpebral fissures INVOLVEMENT: 2 major of 1 major en 2 minor Oog: major: - ectopia lentis minor: - abnormaal vlakke cornea (keratometrie) - toename axiale lengte oogbol (echo) - hypoplasie iris, of hypoplastische cilia spieren waardoor afname miosis INVOLVEMENT: 2 minor criteria Cardiovasculair: major: - dilatatie aorta ascendens +/- aorta insufficiëntie en waarbij tenminste de sinus van Valsalva meedoet - dissectie aorta ascendens minor: - mitralis prolaps +/- mitralisinsufficiëntie - dilatatie van de a. pulmonalis onder de leeftijd van 40 jaar, in afwezigheid van een valvulaire of perifere pulmonaalstenose of een andere oorzaak - calcificatie van de mitralis annulus onder de 40 jaar - dilatatie of dissectie van de thoracale aorta descendens of de aorta abdominalis onder de 50 jaar INVOLVEMENT: 1 major of 1 minor 9

10 Long: minor: - spontane pneumothorax - apicale blebs (op RX) INVOLVEMENT: 1 minor Huid: minor: - striae niet veroorzaakt door gewichtsveranderingen, zwangerschap of repetetieve stress - recidiverende herniae INVOLVEMENT: 1 minor Dura: major: - lumbosacrale durale ectasie (CT of MRI) Familie gegevens: major: - 1e graads verwant die onafhankelijk voldoet aan de diagnostische criteria - mutatie in FBN1 waarvan bekend is dat de mutatie Marfan geeft - koppelingsonderzoek risico haplotype aanwezig Score: systeem major involvement skelet oog cardiovasculair long huid dura familie Voor de index: indien negatieve familieanamnese major criteria in 2 systemen en involvement van een 3e systeem als een mutatie gevonden is die bekend is Marfan te veroorzaken: 1 major in 1 systeem en involvement van een 2e systeem Voor een familielid van een index: 1 major in familianamnese, 1 major in 1 systeem en involvement van een 2e systeem Conclusie: 10