Inkoopbeleid 2016 Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ)

Transcriptie

1 Inkoopbeleid 2016 Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ)

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Kwaliteit en doelmatigheid van geïntegreerde eerstelijnszorg Algemeen Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) 8 3 Proces rond de zorginkoop van de zorg Contracteerbeleid Voorwaarden om in aanmerking te komen voor de GEZ-module Tarief Zorgaanbodplan Contracteerperiode Omgang diversiteit CZ verzekerden Zorginkoopproces 12 4 Betrekken van verzekerden bij zorginkoop en beleid 14 Bijlage 1 Format begroting 15 Bijlage 2 Prestaties segment 3 in relatie tot de GEZ-module 16 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor Geïntegreerde eerstelijnszorg. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument Geïntegreerde eerstelijnszorg publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3

4 Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4

5 1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. 5

6 Hoeveelheid zorg Kosten We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. Waarde van geleverde zorg Kostprijs per zorgeenheid CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waardebeïnvloedende elementen uitgewerkt. Kwaliteit De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg zijn: praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. 6

7 Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 2 Kwaliteit en doelmatigheid van geïntegreerde eerstelijnszorg 2.1 Algemeen Kwaliteit Voor eerstelijnszorg zijn de aandachtspunten voor 2016 voor het optimaliseren van waarde van geleverde zorg als volgt uitgewerkt. Bij de contractering van zorg worden afspraken gemaakt die leiden tot: zorg die beter is afgestemd op de zorgvraag van de patiënt. CZ streeft naar een wijkgerichte integrale samenwerking met een centrale rol van huisartsenzorg en wijkverpleging. Deze organisatie is verantwoordelijk voor het juiste zorgaanbod, afgestemd op de mensen in de regio. Daarbij is deze gesprekspartner voor de tweedelijnszorg en voor de gemeente. een betere coördinatie en afstemming van zorg in de wijk als meerdere zorgverleners bij de behandeling betrokken zijn. toetsbare afspraken over de kwaliteit van geleverde zorg (ontwikkeling van uitkomstindicatoren). een prominentere rol voor klantervaring, kwaliteit van leven en gezondheid/ gezondheids winst bij de inkoop van eerstelijnszorg. meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement van de verzekerden, waardoor zij beter in staat zijn hun ziekte zelf te managen of eventuele vragen op het gebied van ziekte en gezondheid, zonder of met een beperktere inzet van professionele hulpverleners te beantwoorden. 7

8 betere toegankelijkheid: CZ vindt het belangrijk dat de eerstelijnszorg goed toegankelijk is en dat er voldoende keuzevrijheid is voor onze verzekerden. Gelet op de verwachte tekorten aan hulpverleners, zet CZ in op verdergaande taakdelegatie/ taakherschikking in de eerste lijn en inzet van andere behandelingsvormen zoals bijvoorbeeld e-health. Doelmatigheid Uitgangspunt is dat de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt wordt verleend. In de eerste lijn als dat kan, in de tweede lijn als dat nodig is. Substitutie van zorg (van tweede naar eerste lijn en van eerste lijn naar nulde lijn) staat hierbij centraal. Substitutie kan alleen als de eerste lijn hiervoor is uitgerust. CZ stimuleert initiatieven op dit gebied. Momenteel zijn er pilots op het gebied van onder andere taakdelegatie, anderhalvelijnszorg, consultatiemogelijkheden, huisartsenbedden en het stimuleren van zelfredzaamheid. Formele zorg Maatschappelijke ondersteuning Informeel netwerk Zelfredzaamheid 2.2 Geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ) Vanaf 2007 is er ter vervanging van de subsidieregeling een nieuwe modulefinanciering gekomen voor de geïntegreerde eerstelijnszorg (GEZ). Geïntegreerde eerstelijnszorg is erop gericht de zorg laagdrempelig in de eigen omgeving van de klant te organiseren en multidisciplinair aan te bieden. In de afgelopen jaren is er in de eerstelijnszorg veel veranderd. In 2010 is er een nieuwe beleidsregel Integrale Bekostiging tot stand gekomen, waarmee de multidisciplinaire zorgketens bekostigd kunnen worden. Sindsdien koopt CZ zorgketens in bij zorggroepen. Inmiddels zijn bijna in alle regio s zorggroepen opgericht voor patiënten met chronische aandoeningen (DM2, VRM, COPD en astma). CZ heeft veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en implementatie van deze zorgketens. Voor chronisch zieken wil CZ op termijn zorg organiseren die wat betreft zorginzet en kosten totaal geïntegreerd is. Deze zorg zal daarom niet aandoeningsgericht maar patiëntgericht gecontracteerd worden, afhankelijk van de zorgzwaarte. Dit is in overeenstemming met het nieuwe financieringsmodel. Het betekent dat naar alle waarschijnlijkheid de GEZ-financiering uiteindelijk op zal gaan in segment 2 van het nieuwe financieringsmodel. Gelet op het feit dat het nieuwe financieringsmodel landelijk nog volop in ontwikkeling is, zal CZ in 2016 GEZ-contracten blijven afsluiten. In 2016 blijft daarmee het inkoopbeleid van 2015 grotendeels van kracht. Aanvragen voor nieuwe GEZ-financiering zal CZ kritisch beoordelen. Wij zullen eerst nagaan of de initiatieven op een andere manier gefinancierd kunnen worden (zorginnovatie, M&I modules huisartsenzorg etc.). 8

9 Mogelijke invulling bekostiging op middellange termijn De huidige situatie S3 Resultaatbeloning Zorgvernieuwing S3 Resultaatbeloning en zorgvernieuwing* Invulling S3: S2 Programmatische multidisciplinaire zorg licht middel zwaar Kosten regionale afspraken (populatiebreed) S2 S2A Kostenprogramma s DM2, COPD, VRM S2B Kosten overige zorgprogramma s GEZ Organisatiekosten populatie POH-GGZ POH-GGZ Prestatie service en bereikbaarheid Prestatie doelmatig voorschrijven Prestatie eerstelijnsdiagnostiek Prestatie kwaliteit Prestatie ouderenzorg Prestatie POH-s Prestatie NHG Doc Prestatie ontwikkeling anderhalvelijnszorg Prestatie zorgvernieuwing S1 Basisvoorziening huisartsenzorg (inschrijvingen) S1 Inschrijvingen Consulten + experimenteermogelijkheden = per verzekerde = per patiënt = per verzekerde = per patiënt = per patiëntcontact Bron: NZa 9

10 Kwaliteit Bij geïntegreerde eerstelijnszorg heeft de huisarts een spilfunctie. De patiënt staat centraal, waarbij multidisciplinariteit en coördinatie tussen de verschillende zorgaanbieders/-verleners een vereiste zijn om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren en te borgen. Het doel is om door multidisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders een betere prijs-kwaliteitsverhouding in de zorgverlening rondom patiënten te realiseren (zie 3.1.3). De kwaliteitsafspraken worden door de geïntegreerde eerstelijnscentra beschreven in het zorgaanbodplan. Hierin wordt de brede rol binnen de netwerken van zorg en welzijn in de wijk beschreven, met aandacht voor de sociale problematiek die verder reikt dan het eigen centrum en de hierbij ingeschreven verzekerden. Op de website van CZ treft u een model aan voor het zorgaanbodplan. Het zorgaanbodplan wordt met de regionale zorginkoper besproken en op basis daarvan wordt het tarief definitief vastgesteld. Het zorgaanbodplan wordt door CZ beoordeeld op basis van het kwaliteitskader, zoals hierboven is weergegeven. Omdat eerstelijnssamenwerkingsverbanden vaak aangesloten zijn bij regionale zorggroepen is het voor verzekeraars en eerstelijnssamenwerkingsverbanden steeds lastiger vast te stellen voor welke activiteiten nog GEZ-financiering wenselijk is. In de zorgaanbodplannen van eerstelijnssamenwerkingsverbanden worden met enige regelmaat plannen omschreven die overlap hebben met de reguliere huisartsenfinanciering en ketenzorg-financiering. Deze onduidelijkheid in toekenning van de GEZgelden wil CZ ongedaan maken. Voor 2016 wil CZ dubbelfinanciering voorkomen. Vanaf 2016 kan de chronische zorg voor de patiëntencategorieën DM2, VRM, COPD en astma slechts ingekocht worden via een zorggroep in de regio en niet via de GEZ-module. Voor de overige ziektebeelden of problemen in de wijk die een geïntegreerde aanpak vereisen kan men, indien daarvoor geen andere reguliere financiering mogelijk is, aanspraak maken op de GEZ-module. 3 Proces rond de zorginkoop van de zorg 3.1 Contracteerbeleid Voorwaarden om in aanmerking te komen voor de GEZ-module De samenwerking bestaat minimaal uit vier huisartsen die basis huisartsenzorg verlenen, met daarbij vier of meer zorgaanbieders die andere eerstelijnszorg verlenen. De deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. De deelnemende zorgaanbieders hebben een contract voor de reguliere zorg met CZ afgesloten. 10 Om voor 2016 in aanmerking te komen voor deze GEZ-module dient het betreffende eerstelijnssamenwerkingsverband een zorgaanbodplan aan te leveren met een daarbij behorende begroting (zie het model zorgaanbodplan op de CZ website en bijlage 1).

11 Er is overeenstemming tussen de zorgaanbieders en de regionale zorginkoper over het zorgaanbodplan en de begroting Tarief De hoogte van het maximale tarief wordt bepaald door het zorgaanbodplan en de daarbij behorende begroting: zie het model zorgaanbodplan op de CZ website en bijlage 1 voor het format. Het tarief wordt vastgesteld voor de periode van één kalenderjaar (of korter als de afspraak gedurende het kalenderjaar tot stand komt). Het tarief kan gedeclareerd worden na het akkoord van de regionale zorginkoper en na ontvangst van de getekende overeenkomst Zorgaanbodplan Het doel van het zorgaanbodplan is om door samenwerking in de wijk tussen multidisciplinaire zorgaanbieders een betere prijs-kwaliteitsverhouding in de zorgverlening rondom patiënten te realiseren. Dit betekent: of verhoging van de kwaliteit van zorg voor dezelfde prijs; of gelijke kwaliteit voor een lagere prijs; of verhoging van de kwaliteit van zorg voor een lagere prijs; of verhoging van de kwaliteit voor een in verhouding beperkte toename in de prijs. Daarbij heeft het eerstelijnssamenwerkingsverband de volgende verantwoordelijkheid: Het stimuleren van zelfredzaamheid en participatie van cliënten en burgers in de maatschappij. Een gemeenschappelijke aanpak van wijkgericht werken om hulp en zorgbehoeften van burgers in samenhang te (laten) beantwoorden in de vorm van passende zorg/ hulparrangementen. (Vroeg)signalering en triage. Het in samenhang met de lokale overheid organiseren van preventie (alleen zorggerelateerde en geïndiceerde preventie is verzekerde zorg op grond van de Zorgverzekeringswet). Voor de eerstelijnssamenwerkingsverbanden gaat het hierbij over de brede rol binnen de netwerken van zorg en welzijn in de wijk, met aandacht voor de sociale problematiek die verder reikt dan het eigen centrum en de hierbij ingeschreven verzekerden. Opbouw zorgplan: Het zorgaanbodplan heeft helder omschreven doelen waartoe de organisatie van de zorginfrastructuur leidt. Dit kan door middel van het SMART maken van een programmatische aanpak in de wijk. De belangrijkste thematiek binnen het betreffende gebied is in kaart gebracht en er is beschreven op welke wijze de organisatie gestructureerd werkt aan de verbetering van het zorgaanbod (implementeren kwaliteitscyclus). Het zorgaanbodplan heeft geen overlap met de prestaties die al op een andere wijze gefinancierd worden. Bijvoorbeeld segment 1, ketenzorgafspraken of prestaties in segment 3. (zie bijlage 2: Prestaties segment 3 in relatie tot de GEZ-module). Op de website van CZ treft u een model aan voor het zorgaanbodplan. 11

12 3.1.4 Contracteerperiode Gelet op de landelijke ontwikkelingen inzake de nieuwe financieringsstructuur voor de eerste lijn wordt de GEZ-overeenkomst aangegaan voor één kalenderjaar. Als de overeenkomst gedurende het kalenderjaar wordt overeengekomen, eindigt de overeenkomst aan het einde van het kalenderjaar (tot en met 31 december). een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangsbeleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld. 3.2 Zorginkoopproces Omgang diversiteit CZ verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar Het contracteringsproces ziet er als volgt uit : periode activiteit opmerking tot Uitwerking en afstemming GEZ Hierbij worden de volgende partijen overeenkomst 2016 geconsulteerd: GZN Gezondheidscentra Zuid Nederland managers van individuele eerstelijnssamenwerkingsverbanden tot Bespreking zorgaanbodplan en tariefbespreking met individuele eerstelijns- samenwerkingsverbanden Aanbieden individuele overeenkomst Eerste rappel Tweede rappel 12

13 Publicatie gecontracteerd aanbod Uiterlijk 19 november 2015 presenteert CZ de gecontracteerde zorgaanbieders voor het aankomende inkoopjaar op haar website. In wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; Contractstatus, welke correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; Wachttijden (waar beschikbaar); Kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); Patientervaringen (waar beschikbaar); Als de inkoopafspraken worden begrensd door een omzetplafond, wordt dit ook vermeld. Bereikbaarheid CZ zorginkoop Zorginkopers periode activiteit opmerking Regio Den Haag e.o. en Mw. Gaby Prins-Siemons West-Brabant Regio Zuid-Hollandse Dhr. Paul Raaijmaakers eilanden Regio Zeeland Mw. Nathalie van Schoonhoven Regio Midden-Brabant, Dhr. Casper Besters Noordoost-Brabant en Regio Zuidoost-Brabant Regio Nijmegen e.o. Dhr. Michel Rouss Regio Noord en Midden Mw. Marian Jacobs Limburg, Regio Noordoost-Brabant en Regio Zuidoost-Brabant Regio Zuid Limburg Dhr. Martin Wijnen 13

14 4 Betrekken van verzekerden bij zorginkoop en beleid CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiëntgerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of zij zelf aan zet is. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 1 Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiëntenverenigingen en organiseren we klantpanels en discussietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkingscontract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid Holland; de regio s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. Op tactisch niveau werken CZ en de Zorgbelangorganisaties samen in de regio s, de zogeheten Regionale tafels. Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/ patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voortkomen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste be stuurlijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzekerden onder meer via deze Ledenraad. De Ledenraad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbord functie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoopbeleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. 14

15 Bijlage 1: Format begroting Uitgangspunten: Aan het zorgaanbodplan neemt een aantal zorgaanbieders van verschillende zorgdisciplines deel. Bij grotere groepen zorgaanbieders zal er sprake zijn van een kerngroep die in vergelijking met de rest van de betrokkenen meer tijd investeert. Het tarief is bedoeld als tegemoetkoming in de kosten van de tijdsbesteding door zorgaanbieders aan niet-patiëntgebonden kosten. Format begroting Per programma in het zorgaanbodplan worden de (personele) onkosten als volgt omschreven: Zorgprogramma X: Zorgaanbieder A: x uur (vergaderingen incl. voorbereiding), x uur x =,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder B: x uur (vergaderingen incl. voorbereiding), x uur x,- =,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder C: x uur (vergaderingen incl. voorbereiding), x uur x,- =,- per betrokken zorgaanbieder; Zorgaanbieder D: x uur (vergaderingen incl. voorbereiding), x uur x,- =,- per betrokken zorgaanbieder; Interne projectleider: x uur extra voor de betrokken zorgaanbieder, x uur x,- =,-. Rekenvoorbeeld 4 huisartsen, 3 fysiotherapeuten en 1 diëtiste begeleiden een programma omschreven in het zorgaanbodplan. Dit programma voldoet aan de voorwaarden en CZ stemt in. Het tarief voor dit programma is als volgt opgebouwd: In dit zorgprogramma, omschreven in het zorgaanbodplan, worden voor de patiënt vier bijeenkomsten van een uur georganiseerd met bovengenoemde disciplines: Huisartsen: (4 x 60,-) x 4 bijeenkomsten = 960,- Fysiotherapeut: (3 x 50,-) x 4 bijeenkomsten = 600,- Diëtist: 50 x 4 bijeenkomsten = 200 Totalen patiëntgebonden kosten: 1760,- 1 uur gezamenlijke planvorming activiteit: Huisartsen: 4 uur x 60 = 240 Fysiotherapeut: 3 x 50,- = 150,- Diëtist: 1 x 50 = 440 Totalen niet-patiëntgebonden kosten: 440 Totale kosten activiteit A: patiëntgebonden kosten niet-patiëntgebonden kosten 440,- =

16 Bijlage 2: Prestaties segment 3 in relatie tot de GEZ-module Om de huisartsenfinanciering zo eenduidig mogelijk te organiseren en overlappende financiering te voorkomen, worden zorgprogramma s die overlap hebben met de prestaties in segment 3 in de huisartsenovereenkomst niet gehonoreerd in het zorgaanbodplan. De volgende prestaties zijn opgenomen in segment 3 van de huisartsenovereenkomst: 1 Service en bereikbaarheid CZ wil met behulp van deze prestatie in segment 3 naar prestatiegerichte financiering door middel van indicatoren met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Landelijk zijn er op het gebied van service en bereikbaarheid de volgende variabelen vastgesteld: Het hebben en gebruiken van mogelijkheden tot het aanvragen van herhaalrecepten via mail of website. Deelname aan een (objectief, tenminste eens per 3 jaar uitgevoerd) klanttevredenheidonderzoek. Het volledig telefonisch bereikbaar zijn op basis van de richtlijn bereikbaarheid van de LHV. 2 Prestatie doelmatig voorschrijven De Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen helpt huisartsen bij het voorschrijven volgens de richtlijnen. Met de monitor, ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en Vektis, kunnen huisartsen in één oogopslag hun eigen prescriptiecijfers inzien en vergelijken met regionale en landelijke gemiddelden. Op een makkelijke en efficiënte wijze zien huisartsen in hoeverre zij volgens de richtlijnen voorschrijven en hoe hun voorschrijfgedrag zich ontwikkelt. mvh.zorgprisma.nl geeft huisartsen direct toegang tot deze monitor. 3. Prestatie resultaatbeloning overige zorgvernieuwing Deze prestatie maakt de koppeling tussen de M&I-verrichtingen en de DOT s uit de tweede lijn. Met behulp van deze prestatie worden huisartsen beloond op basis van de uitkomst van de geleverde zorg in de eerste lijn. Meer specifiek wordt de koppeling gemaakt tussen de M&I-verrichtingen IUD/implanostaafje, Therapeutische Injectie (cyriax) en Chirurgie en de DOT s uit de tweede lijn. Nieuwe initiatieven op dit gebied kunnen door middel van de module anderhalvelijnszorg of de module zorgvernieuwing worden aangevraagd. 4 Prestatie digitaal ordenen eerstelijnsdiagnostiek m.b.v. zorgdomein Zorgdomein ondersteunt het verwijsproces tussen de eerste- en tweedelijnszorg met een webbased verwijsapplicatie en slaat daarmee een brug tussen de huisarts en de aanbieders van eerstelijns diagnostiek (ziekenhuizen, ZBC s en huisartsen laboratoria). CZ stimuleert deze prestatie om de aanvraag en terugkoppelingsrapportage van eerstelijns diagnostiek te optimaliseren. 16

17 5 Module kwaliteit Door middel van deze module wil CZ huis artsen stimuleren structureel en systematisch te werken aan kwaliteits verbetering in hun praktijk. Deze module stimuleert accreditering en certificering van de huisartsenpraktijk. Door deel te nemen aan accreditering of certificering kan een huisartsen praktijk voor alle partijen in de gezondheidszorg patiënten, hulpverleners, zorgverzekeraars en overheid zichtbaar maken dat in de praktijk systematisch wordt gewerkt aan kwaliteitsverbetering. Ook geeft de huisarts hiermee aan met zijn praktijk te willen behoren tot de best practices en kwalitatief goede zorg te willen leveren die aansluit bij de reële behoefte van de patiënt. 6 Prestatie ouderenzorg Met behulp van de reguliere prestatie ouderenzorg faciliteert een huisarts multidisciplinaire, afgestemde en proactieve zorg aan kwetsbare ouderen met complexe problematiek in de thuissituatie. Deze prestatie is bedoeld voor alle ouderen wonend in een reguliere woonsituatie, aanleun woning of verzorgingshuis (niet voor bewoners van een verpleeghuis). Om de ouderenzorg zo optimaal mogelijk te organiseren, wordt binnen de reguliere prestatie ouderenzorg van een gezondheidscentrum minimaal de volgende activiteiten verwacht: De kwetsbaarheid van ouderen vaststellen door middel van een gevalideerd meetinstrument. Bij het signaleren van kwetsbaarheid en complexiteit wordt de zorgvraag integraal in kaart gebracht. Er wordt een individueel zorgplan opgesteld dat tevens beschikbaar is in de huisartsenpraktijk en dat wordt afgestemd met de wijkverpleegkundige. Er vindt een MDO plaats. En er wordt een polifarmaciecheck uitgevoerd. Om dubbele bekostiging tegen te gaan verwacht CZ ook voor ouderenzorg geen extra plannen in het zorgaanbodplan. 7 Prestatie ontwikkeling anderhalvelijnszorg/ e-health/meekijkconsult en de prestatie zorgvernieuwing Deze twee prestaties in de huidige huisartsen overeenkomst zijn veelomvattend. Binnen deze prestaties is de samenwerking tussen de lijnen essentieel. Om de huisartsenfinanciering zo transparant mogelijk te organiseren kunnen zorgvernieuwende initiatieven binnen de huisartsenzorg worden aangevraagd door middel van de prestatie anderhalvelijnszorg of de module zorgvernieuwing 8 Algemeen Voor informatie over de inhoud van bovengenoemde prestaties, de honorering en de afspraken zie: 17

18 < Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich evenwel het recht voor om aanpassingen in dit zorginkoopbeleid of in de inkoopprocedure te doen indien landelijke besluitvorming of (wijziging in) wet- en regelgeving daar aanleiding tot geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens de zorgaanbieders