Zorginkoopbeleid 2014 voor de Zelfstandige Zonder Personeel Achmea

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid 2014 voor de Zelfstandige Zonder Personeel Achmea Zorginkoopbeleid voor Pilot ZZP AWBZ

2 Disclaimer De documenten opgesteld door Achmea ten behoeve van de zorginkoop van AWBZ 2014 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Achmea behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die Achmea met ZZPer op grond van deze maatregelen dient te maken dan wel een wijziging betreffen van de AWBZ-regelgeving. 2

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Uitgangspunten Geschiktheidseisen Selectiecriteria Welke zorg mag geleverd worden? Prijs en doelmatigheid Financiering van zorg Waar mag zorg geleverd worden? Hoe komt u aan cliºnten? Administratie Belangrijke punten uit de overeenkomst Aanmeldingsprocedure en planning Contact Lijst met afkortingen in AWBZ

4 1. Inleiding Voor u ligt het zorginkoopbeleid voor de pilot Zelfstandigen Zonder Personeel (ZZPer) AWBZ 2014 van Achmea. Vanaf 1 januari 2013 kunnen ZZPers voor het eerst individuele overeenkomsten sluiten met de zorgkantoren voor het leveren van extramurale zorg in natura (ZiN). Deze pilot wordt voor 2014 gecontinueerd. Het contracteren van ZZPers is een afzonderlijk inkooptraject binnen een afzonderlijke contracteerruimte met eisen gericht op ZZPers, onder andere op het gebied van opleiding en administratie. Dit document zet de voorwaarden en procedure voor het contracteren van ZZPers uiteen voor Achmea. Daarbij baseert Achmea zich op de Zorginkoopgids 2014 zoals deze is gepubliceerd op de websites van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) 1 en Achmea. Achmea adviseert ZZPers deze documenten zorgvuldig door te nemen. In 2014 start Achmea een pilot waarbij zorg in natura wordt ingekocht die geleverd wordt door ZZPers. In dit inkoopdocument zijn de voorwaarden vastgelegd die Achmea stelt bij de zorginkoop van AWBZ-thuiszorg bij ZZPers. LET OP: Alle ZZPer (dus ook ZZPers met een overeenkomst in 2013) kunnen zich uitsluitend digitaal aanmelden voor de pilot in 2014 in de periode van 1 juni 2013 tot en met 1 september ZZPers die zich buiten deze periode melden worden niet geaccepteerd. Per jaar is er dus slechts ØØn moment om een overeenkomst te sluiten. Voor wie is dit zorginkoopbeleid bedoeld? Dit zorginkoopbeleid is gericht op de ZZPer: een zelfstandige zonder personeel die als zorgverlener werkzaam is voor eigen risico en rekening. Het inkopende zorgkantoor NV verzorgt als concessiehouder van de zorgkantoren de ZZP AWBZ zorginkoop 2014 namens alle AWBZ-uitvoerders in de zorgkantoorregios: Drenthe; Flevoland; Kennemerland; Rotterdam; Zaanstreek-Waterland & Zwolle. Agis Zorgverzekeringen NV verzorgt als concessiehouder van de zorgkantoren de ZZP AWBZ zorginkoop 2014 namens alle AWBZ-uitvoerders in de zorgkantoorregios: Amsterdam; Apeldoorn/Zutphen e.o.; t Gooi (inclusief Almere) & Utrecht. Deze twee concessiehouders voeren de AWBZ-taken in betreffende zorgkantoorregios uit namens alle zorgverzekeraars van de AWBZ in Nederland. In deze inkoopprocedure worden betreffende zorgkantoren aangeduid als Achmea

5 2. Uitgangspunten Voor het maken van afspraken over de te leveren zorg hanteert Achmea de volgende uitgangspunten: Achmea wil de beschikbare geoormerkte ruimte zo effectief mogelijk in zetten; Achmea heeft de intentie om de zorg, geleverd binnen het indicatiebesluit, te betalen, met in achtneming de in dit document en de in de Zorginkoopgids 2014 beschreven beperkingen; Achmea loopt geen risico dat betaalde declaraties achteraf niet worden vergoed uit de Algemene Kas door overschrijding van de geoormerkte ruimte; Achmea wil de administratieve lasten voor de ZZPer en Achmea zo veel mogelijk beperken; Achmea sluit overeenkomsten met ZZPers per zorgkantoorregio; Achmea ziet erop toe dat via de totale zorginkoop voldoende zorgaanbod (ZZPers en zorginstellingen) in een zorgkantoorregio gecontracteerd worden opdat de continu teit van zorg geborgd is. 3. Geschiktheidseisen Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst voor de levering van AWBZ-zorg in ØØn van de Achmea zorgkantoorregios kunnen ZZPers die werken als verzorgenden (vanaf niveau 3) en verpleegkundigen zich aanmelden. Zij krijgen een overeenkomst voor het leveren van zorg in natura conform de voorschriften van de AWBZ en de Beleidsregels NZa (in 2013: CA-540), als ZZPer voor het jaar De minimale eisen waaraan een ZZPer dient te voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst zijn samengevat in het Keurmerk ZZPer Thuiszorg (KZT). Wanneer u aan deze eisen voldoet, kunt u een keurmerkpas krijgen en wordt u ingeschreven in het register. U dient over het keurmerk te beschikken v rdat u zich bij Achmea meldt. Alle informatie over het keurmerk en over het verkrijgen hiervan staat op de site: Landelijke geschiktheidseisen De ZZPer is een gediplomeerd verpleegkundige of verzorgende; De ZZPer beschikt over een registratie voor het Keurmerk ZZPer Thuiszorg (fase 1 van het keurmerk) (zie De ZZPer garandeert continu teit van zorg voor zijn of haar cliºnten, door achterwachtafspraken te maken met andere gecontracteerde ZZPers binnen dezelfde zorgkantoorregio en deze afspraken op schrift vast te leggen; De ZZPer beschikt over de ICT-ondersteuningsfaciliteit Dinz en voert hiermee een juiste en volledige administratie, zoals: de ZZPer neemt deel aan het AZR-berichtenverkeer, declareert en verantwoordt de geleverde zorg, en informeert het CAK over de geleverde zorg in verband met inning van de eigen bijdrage; De ZZPer voldoet, bij inschrijving en gedurende de looptijd van de overeenkomst aan de eisen zoals gesteld in de raamovereenkomst ZZPer zorgkantoor. Aanvullende geschiktheidseisen De ZZPer informeert de cliºnt indien hij/zij door ziekte of vakantie de afgesproken zorg niet kan leveren. Tevens informeert hij de cliºnt wie hem/haar vervangt in deze periode; 5

6 De ZZPer stemt ermee in dat Achmea informatie over de gecontracteerde prestaties en tarieven aanlevert bij Dinz ten behoeve van het inrichten van het declaratieverkeer. Tevens stemt de ZZPer ermee in dat informatie over de zorgtoewijzing verloopt via Dinz. 4. Selectiecriteria Voor Achmea is aparte contracteerruimte beschikbaar gesteld om ZZPers te contracteren. In elk van de 10 zorgkantoorregios zijn wij voornemens tussen de 10 en 30 ZZPers te contracteren. Het precieze aantal ZZPers waarmee Achmea een overeenkomst wil afsluiten, is afhankelijk van het inwoneraantal van de zorgkantoorregio. Bij het selecteren van ZZPers houden wij rekening met: Landelijke selectiecriteria Hoogte van het opleidingsniveau van de ZZPer; Ervaring met het leveren van thuiszorg voor de specifieke doelgroep; Afstand van woonplaats tot verzorgingsgebied; Witte vlekken in zorgkantoorregios omdat het zorgaanbod niet (volledig) aansluit bij de zorgvraag; Samenwerkingsverbanden met regionale ketenpartners; Het aantal uren zorg dat de ZZPer verleent mag niet meer bedragen dan gemiddeld 65% van de indicatiebandbreedte van de cliºnt (zie ook doelmatigheid). Aanvullende selectiecriteria Indien na selectie op basis van bovengenoemde criteria het totaal van de goedgekeurde aanmeldingen de hoeveelheid te contracteren ZZPers overschrijdt, zullen de aanmeldingen gehonoreerd worden op volgorde van binnenkomst van de volledige aanvraag bij Achmea. Naast de gestelde geschiktheidseisen en selectiecriteria, behoudt Achmea zich het recht voor om een screening uit te voeren op de aanmelding en navraag te doen naar de opgegeven ervaring. 5. Welke zorg mag geleverd worden? Achmea maakt afspraken met zorgaanbieders in het kader van de AWBZ. Wij sluiten overeenkomsten af met ZZPers om thuiszorg in het kader van de AWBZ te leveren. Dit betekent concreet dat ZZPers AWBZ-thuiszorg mogen leveren aan cliºnten die een CIZ-indicatie hebben voor de functies: Persoonlijke Verzorging (PV); Verpleging (VP); Begeleiding (BG). NB. Begeleiding mag alleen worden geleverd indien het de dominante functie persoonlijke verzorging of verpleging betreft. Bij een bepaalde groep cliºnten wordt Begeleiding Individueel (BGind) ook mee ge ndiceerd door het CIZ bij de functies PV en VP. Dit is bijvoorbeeld het geval bij terminale cliºnten. Alleen in deze gevallen mogen ZZPers ook begeleiding leveren. Alle vormen van zorg die niet onder de AWBZ vallen (zoals huishoudelijke hulp vanuit de WMO en MSVT vanuit de Zvw) vallen niet onder de af te sluiten overeenkomst. Voor deze aanspraken zal door 6

7 het CIZ ook geen AWBZ-indicatie worden afgegeven. Zorg geleverd aan cliºnten met indicaties afgegeven door Bureau Jeugdzorg zijn eveneens uitgesloten van levering van zorg door ZZPers. 6. Prijs en doelmatigheid Prijs Met alle aanbieders maken wij prijsafspraken per functie. Voor ZZPers zijn vooralsnog geen aparte prijstarieven door de NZa opgesteld. De vaststelling van deze tarieven vindt plaats op basis van de ervaringen van de zorgkantoren in tariefafspraken die wij maken met ZZPers en reguliere zorgaanbieders. De geldende tarieven voor 2014 zijn nagenoeg gelijk aan de tarieven van Vanwege een landelijke korting op het extramurale budget 2 worden enkel de tarieven voor PV en BG met 1 verlaagd. Deze nieuwe tarieven worden vervolgens wel nog opgehoogd met de landelijke indexering voor materieel. Deze prijsindex wordt door de Nationale Zorgautoriteit (NZa) rond de maand juli bekendgemaakt. Wij zullen deze via onze website bekendmaken. De tarieven voor 2014 zijn: - PV = 39,80 p/u + prijsindex NZa VP = 60,60 p/u + prijsindex NZa BG = 42,75 p/u + prijsindex NZa 2014 Let op: het is mogelijk dat deze tarieven nog worden aangepast op basis van het NZa onderzoek en / of aanpassing van de beleidsregelwaarde. Indien hier sprake van is, zullen de gezamenlijke zorgverzekeraars deze nieuwe tarieven hanteren. Wij zullen dergelijke aanpassingen zo spoedig mogelijk doorvoeren en bekend maken via onze website. Het is derhalve niet mogelijk om rechten te ontlenen aan bovenstaande tarieven. Doelmatigheid De geleverde zorg moet passen binnen de CIZ-indicatie van de cliºnt. Binnen de AWBZ wordt een indicatie altijd afgegeven in bepaalde klassen. Bijvoorbeeld: klasse 8 bedraagt 20 tot 24,9 uur per week. Bewust indiceert het CIZ in dit geval met een marge van 4,9 uur om zodoende schommelingen in de zorgvraag te kunnen opvangen en zelfredzaamheid te stimuleren. Met zorgaanbieders maken we echter afspraken over hoeveel zorg van een klasse gedeclareerd mag worden. Voor ZZPers gaan wij uit van een gemiddelde maximale inzet van 65% van de bandbreedte in de klasse, gemeten over een langere periode. In het voorbeeld van klasse 8 betekent dit: (24,9-20) x 65% =3,2. Gemiddeld gaan wij dus uit van maximaal ,2 = 23,2 uur per week. Terminale zorg Achmea vindt het belangrijk dat u als ZZPer zorg kunt blijven leveren wanneer uw cliºnt in de laatste levensfase komt. Aangezien de zorg voor deze cliºnten kan schommelen, met name in de laatste (meest zorgintensieve) fase, is de indicatie voor terminale cliºnten erg ruim. In het begin van het zorgtraject zult u deze indicatie niet volledig hoeven in te zetten en is het ook zaak om de sociale kring te betrekken. Wij verwachten ook van de ZZPers dat in wordt gezet op gepaste zorg, waarbij 2 Zie de VWS brief van hervorming langdurige zorg op 7

8 eerst gekeken wordt naar eigen kunnen (of mantelzorg) voordat wordt overgegaan naar de inzet van professionele zorg. Mocht het nodig zijn, dan is de indicatie ruim genoeg om ook in de laatste fase voldoende zorg te kunnen leveren. Naast de 65%-grens hebben wij de volgende declaratiebeperking verbonden aan de maximale inzet van zorg voor cliºnten met een terminale indicatie: Klasse + Betalingen (bij een terminale thuiszorgindicatie): a. PV: klasse 8= maximaal 23,2 u/w x 39,80 = 923,36 b. VP: klasse 3= maximaal 5,9 u/w x 60,60 = 357,54 c. BG ind klasse uur = maximaal 34,2 u/w x 42,75 = 1462,05 Dat betekent dat u maximaal 2742,95 per week en 391,85 per dag kunt declareren. De ervaring leert echter dat dit slechts in de allerlaatste (meest zorgintensieve) fase van de terminale zorgverlening voorkomt. 7. Financiering van zorg Via de DINZ software kunt u declaraties bij Achmea indienen. Vanwege de doorlooptijd van deze declaraties in onze organisatie dient u rekening te houden met een deadline. De declaraties die u indient in de eerste 5 dagen van de maand, betalen wij dezelfde maand uit. Deze betaling vindt doorgaans plaats in de laatste week van deze maand. Declaraties die u later in de maand indient, worden de volgende maand uitbetaald. 8. Waar mag zorg geleverd worden? Wanneer er met u een overeenkomst wordt aangegaan, is deze uitsluitend van toepassing voor de levering van zorg binnen deze zorgkantoorregio. Dat betekent enerzijds dat u alle cliºnten uit de zorgkantoorregio die een AWBZ- indicatie hebben, dient te kunnen bedienen. Anderzijds betekent dit dat declaraties van zorg geleverd aan cliºnten niet wonende in de betreffende zorgkantoorregio, niet voor declaratie in aanmerking komt. Het is slechts mogelijk om voor ØØn zorgkantoorregio een overeenkomst met Achmea sluiten. 9. Hoe komt u aan cliºnten? Als ZZPer bent u zelfstandig ondernemer in de zorg. Dat betekent dat u ook zelf verantwoordelijk bent voor het werven van cliºnten. Daarbij dient u dus zelf contacten te onderhouden met o.a. transferpunten in ziekenhuizen, huisartsen en buurthuizen, en zorgt u zelf voor overige promotionele activiteiten voor het werven van cliºnten. Wanneer cliºnten nog geen keuze hebben gemaakt voor een zorgaanbieder wanneer ze ge ndiceerd zijn voor AWBZ-zorg, zullen wij bemiddelen tussen de cliºnt en onze zorgaanbieders. U krijgt als ZZPer een plaats in onze zorggids zodat cliºnten ook op die manier voor u kunnen kiezen. 8

9 10.Administratie Als ZZPer dient u uw eigen administratie te voeren. De AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) is een landelijk systeem om te communiceren over cliºnten, indicaties en declaraties. Hier doet u melding van aanvang en einde zorg, alsook van tussentijdse mutaties. Middels de AW319-berichten worden de door u werkelijk verleende zorguren maandelijks gedeclareerd bij Achmea. Om ervoor te zorgen dat dit voor alle ZZPers in Nederland op een eenduidige en eenvoudige manier gaat, is door een onafhankelijke partij ICT-software ontwikkeld. Deze software is landelijk uniform en dient door u gebruikt te worden zodat ook u voldoet aan de landelijke standaardmanier van communiceren. Indien er met u een overeenkomst wordt aangegaan, krijgt u toegang tot de ICTsoftware van Dinz. Dinz verzorgt opleidingen (e-learning, klassikale trainingen) om vaardigheden te ontwikkelen in het gebruik van de software. 11.Belangrijke punten uit de overeenkomst Landelijk is een overeenkomst opgesteld (zie bijlage 1). Deze overeenkomst is tevens door de Belastingdienst gecontroleerd en goedgekeurd. In deze paragraaf lichten wij enkele belangrijke bepalingen uit de overeenkomst toe. Doorcontracteren (Raamovereenkomst AWBZ ZZPer Zorgkantoor artikel 2.3) Wanneer wij een overeenkomst met u als ZZPer sluiten, verwachten wij ook dat u zelf de zorg levert. Het is niet toegestaan om de zorg voor uw cliºnten uit te besteden aan zorgverleners die geen overeenkomst met Achmea hebben voor de levering van AWBZ zorg. Dit noemen wij doorcontracteren. Achmea behoudt zich het recht voor om in dat geval gedeclareerde zorg niet uit te betalen. (Raamovereenkomst AWBZ ZZPer Zorgkantoor artikel 4.7) Continu teit voor in zorg genomen cliºnten (Raamovereenkomst AWBZ ZZPer Zorgkantoor artikel 2.6) Wanneer u een cliºnt in zorg neemt, bent u zelf volledig verantwoordelijk voor de levering van zorg aan deze cliºnt. Dit betekent ook dat u ten tijde van ziekte, vakantie, etc. verantwoordelijk bent om toch de cliºnt van de noodzakelijke zorg te voorzien. U kunt geen cliºnten terug verwijzen naar Achmea. Achterwacht (Raamovereenkomst AWBZ ZZPer Zorgkantoor artikel 2.6) Omdat u te allen tijde verantwoordelijk bent voor de cliºnten die u in zorg heeft, is het belangrijk dat u op voorhand goede afspraken maakt over achterwacht en vervangingsplannen met ZZPers die in de zorgkantoorregio waar u zorg levert een overeenkomst hebben. Let op: dit kunnen dus alleen ZZPers zijn die een overeenkomst met Achmea hebben binnen de zorgkantoorregio waarvoor u een overeenkomst heeft. Zorgplan (Raamovereenkomst AWBZ ZZPer Zorgkantoor artikel 3.2) Het is mogelijk dat een cliºnt van meerdere ZZPers zorg ontvangt. In dat geval gaat Achmea ervan uit dat de ZZPers in overleg met de cliºnt en met elkaar de zorg indelen zodat alle benodigde zorg (met inachtneming van de indicatie en bandbreedtebepaling) wordt geleverd. Achmea verlangt van de ZZPers om dit in het zorgplan van de cliºnt op te nemen. 9

10 12. Aanmeldingsprocedure en planning In onderstaande tabel staat het tijdspad en de acties om te komen tot een overeenkomst met Achmea. Wat Wie Wanneer Publicatie inkoopdocument ZZPer 2014 op de website Ontvangen aanmeldingen ZZPers Maken afspraken met ZZPers (in budgetformulier) en sluiten overeenkomst Verzenden afgesloten overeenkomst en budgetformulier naar ZZPers en VECOZO Indienen gemaakte afspraken bij de NZa Voorlichtingsbijeenkomst t.b.v. declareren en administratie Achmea ZZPers ZZPers en Achmea Achmea Achmea Achmea en ZZPers Uiterlijk 5 juni 5 juni tot 1 september 1 september tot 31 oktober Uiterlijk 31 oktober Uiterlijk 31 oktober Medio december Contact Voor ZZPers is het mogelijk om via het adres Pilot.ZZPers.AWBZ2014@achmea.nl of via het telefoonnummer contact op te nemen met Achmea. 10

11 14.Lijst met afkortingen in AWBZ In de onderstaande tabel vindt u een lijst met de meest veelvoorkomende afkortingen in de AWBZ. AO/IC AWBZ AZR BIG BV CAHPS CAK CIZ COPD CQ-index CVA CVZ DBC GAAZ GGZ GZ HOED IGZ JLVG LDP LVG MO MAZ MEZ MUT NHN MSVT NV NZa PGB SGLVG V&V VPT VWS WBP WGBO WMG WMO ZK ZVW ZZP ZZPer Administratieve organisatie en interne controle Administratieve organisatie en interne controle Algemene wet bijzondere ziektekosten AWBZ-brede zorgregistratiesysteem Beroepen in de individuele gezondheidszorg Besloten Vennootschap Consumer Assessment Healthcare Providers and Systems Centraal Administratie Kantoor Centrum indicatiestelling zorg Chronic obstructive pulmonary disease Consumer quality-index Cerebrovasculair accident College voor zorgverzekeringen Diagnose-behandelcombinatie Geriatrische afdeling algemeen ziekenhuis Geestelijke gezondheidszorg Gehandicaptenzorg Huisartsen Onder EØn Dak Inspectie voor de gezondheidszorg Jeugdige licht verstandelijk gehandicapten Landelijk dementieprogramma Licht verstandelijk gehandicapten Maatschappelijke opvang Melding aanvang zorg Melding einde zorg Mutatie Noord-Holland Noord Medisch Specialistische Verpleging Thuis Naamloze Vennootschap Nederlandse Zorgautoriteit Persoonsgebonden budget Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten Verpleging en Verzorging Volledig pakket thuis (Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet bescherming persoonsgegevens Wet op de geneeskundige behandelingscontract Wet marktordening gezondheidszorg Wet maatschappelijke ondersteuning Zorgkantoor Zorgverzekeringswet Zorgzwaartepakket Zelfstandige Zonder Personeel 11