SECTORVREEMDE EN INSTELLINGSVREEMDE ZZP S. Geldig in jaar: 2011 Versie: 1.0

Transcriptie

1 SECTORVREEMDE EN INSTELLINGSVREEMDE ZZP S Eigenaar: Gereviewd door: Geldig in jaar: 2011 Versie: 1.0 Betrokken beleidsregels NZA: Laura Mostert Saskia Hartendorp CA-392 Invoering Zorgzwaartepakketten CA-437 en CA-452 Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten NR/CA Regeling Declaratie AWBZ-Zorg Inleiding Het kan voorkomen dat een cliënt een andere ZZP-indicatie heeft dan voor een instelling gebruikelijk is. Het ZZP is dan voor de instelling sectorvreemd of instellingsvreemd. Onderstaand wordt toegelicht hoe het zorgkantoor hiermee omgaat. Wet- en regelgeving Het CIZ indiceert op grond van de eigen protocollen, zoals neergelegd in de Indicatiewijzer (zie De bovengenoemde beleidsregels van de NZa zijn van kracht. Verder zijn door de zorgkantoren in ZN verband afspraken gemaakt die zijn terug te vinden in de Handreiking Zorgtoewijzing 2010 (zie Keuzevrijheid cliënt Een belangrijk uitgangspunt van het zorgkantoor is de keuzevrijheid van de cliënt. De cliënt zal zoveel mogelijk worden toegewezen aan de instelling waarvoor deze een voorkeur heeft uitgesproken, ook als het ZZP van de cliënt voor de instelling sectorvreemd of instellingsvreemd is. Bij de instelling ligt de plicht, conform de afspraken die in de overeenkomst met de instelling zijn vastgelegd, binnen 2 werkdagen na de toewijzing in contact met de cliënt te treden om de mogelijkheden te bespreken. Er is een klein aantal uitzonderingen waarin het zorgkantoor niet zal overgaan tot toewijzing van de cliënt aan de instelling van voorkeur: in situaties waarin het geïndiceerde ZZP en de zorg die de instelling levert, te ver van elkaar af staan. Deze situaties komen verderop aan de orde. Regelplicht Bij de instellingen rust een regelplicht. De regelplicht houdt in dat, indien de cliënt een ZZP indicatie heeft die niet in overeenstemming is met de zorg die de instelling levert, instelling en cliënt dit samen bespreken. Een uitkomst van dit gesprek kan zijn dat de instelling op zoek gaat naar een alternatieve zorgaanbieder voor de cliënt. De hulp van het zorgkantoor kan hierbij ingeroepen worden.

2 Sectorvreemde ZZP s Bij de keuze voor een ZZP, maakt het CIZ ook de keuze voor een dominante grondslag. Bij als sprake is van een overwegend somatische of psychogeriatrische grondslag, wordt een V&V-pakket gekozen. Een sectorvreemde ZZP verwijst naar een cliënt die is geïndiceerd voor een ZZP met een grondslag die niet overeenkomt met de formele toelating van de instelling waar de zorg wordt ontvangen. Cliënt heeft indicatie voor ZZP VG3 maar wil opgenomen worden in een VVvoorziening zoals bij een verzorgingshuis. Beleid In de beleidsregels ZZP van de NZa is vastgelegd dat voor een beperkt aantal pakketten de toelating bepalend is of een pakket wel of niet kan worden geleverd en gedeclareerd. Zo is het niet mogelijk om LVG en SGLVG-behandelpakketten in een andere instelling dan daarvoor is toegelaten te declareren. Voor GGZ B-pakketten moet de instelling zijn toegelaten voor de functies verblijf én behandeling. Het Ministerie van VWS heeft over de toelatingen het volgende geschreven. Het zorgkantoor dient bij het maken van afspraken met de zorgaanbieders te kijken in hoeverre een instelling kwalitatief in staat is om zorg te leveren, eventueel ook aan cliënten waarvoor de instelling geen toelating heeft. Uitgangspunt is dat een zorginstelling moet zijn toegerust om zorg te kunnen leveren aan bepaalde doelgroepen. Dit betekent dat de instelling moet beschikken over woonruimte met voldoende benodigde voorzieningen en personeel dat deskundig en vaardig is. LVG, SGLVG behandeling en GGZ B Conform de beleidsregels van de NZa houdt Zorgkantoor DWO/NWN zich voor de inkoop van pakketten LVG- en SGLVG-behandeling en GGZ B aan de toelating. Cliënten met een dergelijk geïndiceerd pakket die bij op een wachtlijst komen voor een behandelinstelling met een andere toelating, kunnen wel in die instelling worden opgenomen, maar dan voor een bij die instelling passend ZZP. Dit sectoreigen ZZP zou zo veel mogelijk overeen moeten komen met het geïndiceerd en geleverd ZZP. Cliënt heeft indicatie voor LVG 2 maar wil opgenomen worden in een reguliere intramurale VG-voorziening. Het ZZP wordt toegewezen. De instelling declareert niet het LVG 2 pakket maar VG3.

3 Overige sectorvreemde ZZP s Voor de overige sectorvreemde pakketten, stellen de zorgkantoren kwaliteitseisen. Bij het maken van afspraken bepaalt het zorgkantoor of een aanbieder in staat is een bepaald (sectorvreemd) ZZP te leveren. De door zorgkantoren opgestelde productspecificaties ZZP dienen, naast bestaande wet- en regelgeving, als kader voor de beoordeling of een aanbieder de gewenste kwaliteit kan leveren. Mocht de bij het ZZP passende zorg niet geleverd kunnen worden, dan zal het zorgkantoor bij de inkoop voor deze cliëntgroep een best passend sectoreigen ZZP afspreken. De prijs van het sectoreigen ZZP mag nooit meer zijn dan het geïndiceerde ZZP. Het zorgkantoor staat in een aantal situaties de levering en declaratie van sectorvreemde ZZP s toe: Indien voor de betreffende sectorvreemde ZZP een tolerantiegrens van 3% wordt gehanteerd en deze tolerantiegrens van 3% nog niet is bereikt. Indien voor de betreffende sectorvreemde ZZP een tolerantiegrens van 3% wordt gehanteerd en uit een toetsing is gebleken dat de aanbieder in staat is het betreffende ZZP te leveren. Indien voor de betreffende sectorvreemde ZZP een tolerantiegrens van 0% wordt gehanteerd en uit een toetsing is gebleken dat de aanbieder in staat is het betreffende ZZP te leveren. Een aanbieder in de V&V sector levert in totaal ZZP dagen, waarvan 365 dagen een ZZP VG3 en 365 dagen een ZZP VG4. In dit geval wordt de tolerantiegrens van 3% niet bereikt en mogen deze dagen worden gedeclareerd. Een aanbieder in de V&V sector levert in totaal ZZP dagen, waarvan dagen ZZP VG 3 en dagen ZZP VG 4. In dit geval wordt de tolerantiegrens overschreden en zal het zorgkantoor een toetsing uitvoeren. Op basis van deze toetsing wordt beoordeeld of de aanbieder al dan niet in staat is de zorg passend bij deze ZZP s te leveren. Wanneer deze toets in een negatieve uitkomst resulteert, dan kan de zorgaanbieder geen sectorvreemd ZZP leveren. In dat geval zullen er met de aanbieder afspraken gemaakt worden over het best passende sectoreigen ZZP, wat mag worden gedeclareerd en eventueel de afbouw van zorglevering aan cliënten met dit type sectorvreemde ZZP s. Een aanbieder in de V&V sector levert in totaal ZZP dagen, waarvan 365

4 dagen ZZP ZGvis 3. Voor ZG ZZP s geldt een tolerantiegrens van 0%. Op basis van een toetsing wordt beoordeeld of een aanbieder in staat is de zorg passend bij deze ZZP s te leveren. Een toetsing wordt alleen uitgevoerd als de aanbieder van mening is de zorg passend bij het betreffende sectorvreemde ZZP te kunnen leveren en men de bijbehorende ZZP dagen wil declareren. Indien een aanbieder zelf aangeeft niet de zorg passend bij het sectorvreemde ZZP te kunnen leveren, zal geen toetsing worden uitgevoerd en zal in overleg met de aanbieder afgesproken worden welk sectoreigen ZZP zal worden gedeclareerd. Indien een aanbieder van mening is dat men in staat is het betreffende sectorvreemde ZZP te leveren, dan voert het zorgkantoor een toetsing uit. Hiertoe wordt een dossieronderzoek gedaan en wordt een gesprek gevoerd met de zorgverleners van de cliënt(en). Indien het zorgkantoor op basis van deze toetsing constateert dat de instelling inderdaad in staat is de zorg passend bij het sectorvreemde ZZP te leveren, dan mag de aanbieder dit sectorvreemde ZZP declareren. Deze afspraak maakt de zorgaanbieder met de relatiebeheerder van het zorgkantoor. Indien het zorgkantoor constateert dat de aanbieder niet de zorg passend bij het sectorvreemde ZZP levert dan wordt in overleg met de aanbieder een best passend sectoreigen ZZP gekozen. Instellingsvreemde ZZP s Instellingsvreemde ZZP s zijn ZZP s die wel tot de juiste sector behoren, maar waarbij er een mis-match is tussen de functies waarvoor de instelling is toegelaten en de functies die bij het ZZP horen. Meer concreet gaat het om situaties waarbij een plaats niet is toegelaten voor de functie behandeling, maar er in het pakket wel is voorzien in behandeling. Andersom komt de situatie uiteraard ook voor: cliënten met een ZZP waarin geen of maar zeer weinig behandeling is opgenomen en een toegelaten plaats waarbij behandeling onderdeel uitmaakt van de verstrekking. Qua financiering is in de beleidsregels van de NZa opgenomen dat, indien een cliënt volgens het ZZP wel behoefte heeft aan behandeling, maar de plaats die de cliënt bezet, hiervoor niet is toegelaten, de instelling een lager tarief ontvangt. Zorgkantoor en instelling maken dus in het geval van instellingsvreemde ZZP s geen eigen financiële beslissingen; hoe te handelen ligt vast in de beleidsregels. Wel kan het een punt van overleg zijn of er wordt overgegaan tot het aanvragen van de toelating voor de functie behandeling voor de betreffende plekken. Bij instellingsvreemde ZZP s geldt onverminderd het eerdergenoemde uitgangspunt van het zorgkantoor aangaande de keuzevrijheid van de cliënt: in principe wordt de cliënt toegewezen aan de instelling waarvoor deze een voorkeur heeft. Een aantal specifieke situaties wordt hieronder verder uitgewerkt.

5 Beleid VV: ZZP s 1, 2 bij verpleeghuizen Bij de sector V&V geldt dat de functie behandeling aan de ZZP s wordt toegevoegd vanaf ZZP 3. In de praktijk woont er in verpleeghuizen een gering aantal cliënten met een pakket 1 of 2. Deze cliënten hebben het recht om hier ook te blijven wonen. Wel mag het verpleeghuis geen behandeling leveren, gefinancierd vanuit de AWBZ. Als de bewoner behandeling nodig heeft moet het verpleeghuis dit declareren ten laste van de Zvw of moet er een herindicatie worden aangevraagd. Nieuwe cliënten zullen conform hun voorkeur worden toegewezen. In de Zorgatlas worden cliënten pas vanaf een ZZP 4 naar een verpleeghuis verwezen. VV: ZZP s 1 t/m 8 bij verzorgingshuizen In principe worden deze ZZP s toegewezen conform de wens van de cliënt. Het verzorgingshuis mag geen behandeling declareren. Dit dient ofwel te verlopen via een verpleeghuis of de behandeling moet worden gedeclareerd ten laste van de Zvw. Het zorgkantoor monitort de mate waarin cliënten met een ZZP 6 t/m 8 in verzorgingshuizen verblijven. In overleg met de instelling kan besloten worden voor een aantal plaatsen een behandeltoelating aan te vragen. In de Zorgatlas worden cliënten met een ZZP 6, 7 of 8 niet naar verzorgingshuizen verwezen. VV: ZZP s 9 bij verzorgingshuizen ZZP VV 9 betreft revalidatie. In principe is dit geen zorg waarvoor een verzorgingshuis geëquipeerd is. Het zorgkantoor zal per situatie een beoordeling doen indien een cliënt met een ZZP 9 een voorkeur uitspreekt voor een verzorgingshuis, alvorens tot toewijzing over te gaan. Het kan namelijk zijn dat de cliënt voor de periode na afloop van de ZZP 9 naar het betreffende verzorgingshuis wenst te verhuizen, en niet zozeer dat de revalidatie in het verzorgingshuis plaats dient te vinden. De afdeling zorgtoewijzing van het zorgkantoor beslist of de toewijzing wel of niet plaatsvindt, bij twijfel wordt het oordeel van de zorgadviseur hierin betrokken. In de Zorgatlas worden cliënten met een ZZP 9 alleen naar verpleeghuizen verwezen. VV: ZZP s 10 ZZP VV 10 beteft palliatieve zorg. Deze ZZP s worden alleen toegewezen aan instellingen met een palliatieve unit. Indien een cliënt met een ZZP 10 verblijft bij een instelling zonder palliatieve unit wordt een ZZP 6 afgesproken en gedeclareerd. VG: ZZP 7 bij gezinsvervangende tehuizen ZZP VG 7 betreft SGLVG-verblijfszorg. Indien sprake is van cliënten met een ZZP VG 7, die woonachtig zijn in een GVT, dan voert het zorgkantoor een toetsing uit. Blijkt uit de toets dat de instelling de zorg op een adequate manier kan leveren, dan wordt tussen zorgkantoor en GVT een alternatief, instellingseigen ZZP voor de financiering uitgekozen. De instelling is ervoor verantwoordelijk dat de cliënt op de hoogte wordt gesteld van het feit dat de geleverde zorg niet overeenkomt met de geïndiceerde zorg. Blijkt uit de toets dat de instelling de zorg niet op een adequate kan leveren,

6 dan zullen zorginstelling en zorgkantoor gezamenlijk een alternatieve plek voor de cliënt zoeken. GGZ: B-pakketten in RIBW-voorzieningen Een RIBW voorziening mag geen behandeling declareren. Als er sprake is van een cliënt met een GGZ-B pakket (inclusief behandeling) die een voorkeur heeft voor opname in een RIBW, zal de toewijzing conform cliëntvoorkeur gebeuren. De instelling gaat vervolgens het gesprek aan met de cliënt. In de Zorgatlas worden cliënten met een GGZ B-pakket alleen toegewezen aan psychiatrische ziekenhuizen. In onderstaande tabel wordt weergegeven hoet het zorgkantoor omgaat met sectorvreemde en instellingsvreemde ZZP s. V&V sector GZ sector GGZ sector VG LG VV1t/m 8 Onbeperkt 3% tolerantiegrens 3% tolerantiegrens 3% tolerantiegrens VV9 VV10 Alleen toegestaan voor aanbieders met een revalidatie/ reactiverings afdeling Alleen toegestaan voor aanbieders met een PTZ afdeling Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan LG Onbeperkt 3% tolerantiegrens Onbeperkt 3% tolerantiegrens VG 3% tolerantiegrens Onbeperkt 3% tolerantiegrens 3% tolerantiegrens LVG Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan (m.u.v. aanbieder LVG) SGLVG Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan Niet toegestaan GGZ B 3% tolerantiegrens (alleen bij aanbieders 3% tolerantiegrens (alleen bij aanbieders 3% tolerantiegrens (alleen bij aanbieders Onbeperkt (alleen bij aanbieders GGZ C 3% tolerantiegrens 3% tolerantiegrens 3% tolerantiegrens Onbeperkt ZG 0% tolerantiegrens 0% tolerantiegrens 0% tolerantiegrens 0% tolerantiegrens Vertaaltabellen Het zorgkantoor hanteert voor een aantal veel voorkomende instellingsvreemde/sectorvreemde ZZP s standaard vertaaltabellen. Het gaat hierbij om cliënten met ZG ZZP bij een V&V aanbieder, cliënten met een GGZ B indicatie bij een aanbieder niet toegelaten voor behandeling en cliënten met een ZZP VV9 of VV10 die niet op een daartoe bestemde afdeling verblijven. Indien een aanbieder van

7 mening is dat een ander sectoreigen ZZP beter passend is, wordt op basis van een toetsing beoordeeld of dit terecht is. De situaties die niet staan omschreven in onderstaande vertaaltabellen worden per casus beoordeeld door de relatiebeheerder van het zorgkantoor. Sectorvreemd Sectoreigen Instellingsvreemd Instellingseigen ZGvis 1 VV 2 GGZ 1B GGZ 1C ZGvis 2 VV 3 GGZ 2B GGZ 2C ZGvis 3 VV 4 GGZ 3B GGZ 3C ZGvis 4 VV 5 GGZ 4B GGZ 4C ZGvis 5 VV 6 GGZ 5B GGZ 5C ZGaud 1 VV2 GGZ 6B GGZ 6C ZGaud 2 VV3 GGZ 7B GGZ 6C ZGaud 3 VV4 ZGaud 4 VV5 Instellingsvreemd Instellingseigen VV9 VV10 VV6 VV6 Zelfscores Nog niet alle cliënten in een intramurale instelling hebben een ZZP-indicatie. De zorgaanbieder heeft deze cliënten zelf gescoord in een ZZP. Bij wijziging van de zorgvraag moet een herindicatie worden aangevraagd, de aanbieder mag niet voor eigen gebruik de zelfscore aanpassen. Ook voor deze cliënten maakt de zorgaanbieder afspraken over de te leveren zorg, binnen de indicatie. De geleverde zorg, mits passend binnen de productie-afspraken, kan in rekening worden gebracht. De zorgtoewijzing en MAZ wordt niet aangepast op de zelfscore. Opeenvolgende ZZP-indicaties Cliënten waarvan bekend is dat hun indicatie van beperkte duur is (in het kader van bij reactivering) en dat daarna een andere zorgzwaarte aan de orde zal zijn, ontvangen soms van het CIZ opeenvolgende indicaties. Bij een cliënt die na intensieve reactivering thuis verder revalideert ontvangt voor drie maanden ZZP VV9 en daarna een extramurale indicatie. Of een cliënt die na ziekenhuisopname nog niet behandeld kan worden (bij bij gips, indicatie voor laag ZZP VV), en daarna een intensieve revalidatie start (indicatie ZZP VV9). Het tijdstip waarop de nieuwe indicatie van start gaat, strookt niet altijd met de praktijk (cliënt kan bij eerder naar huis, of revalidatie start eerder). Op basis van de situatie van de cliënt zal de zorgtoewijzing indien nodig worden aangepast. De zorgtoewijzing van het zorgkantoor is hierin begrensd tot de op dat moment geldende indicatie.