Schildklierlijden en diabetes. C. De Block

Transcriptie

1 Schildklierlijden en diabetes C. De Block Oktober 2014

2 Content Fysiologie van de schildklier Prevalentie, diagnostiek, tekenen en behandeling van hypo-, hyperthyroidie Prevalentie van schildklierpathologie bij diabetes Glucose-ontregeling bij schildklierlijen Cardiovasculaire gevolgen Screening

3 Anatomie en histologie van de schildklier gram li en re lob, verbonden door isthmus synthese van T 4 en T 3 controle door TSH

4 Synthese van iodothyronines schildklier capteert iodium voor synthese van geïodeerde hormonen concentratie van iodium is 20-50x hoger in follikels dan in plasma dagelijkse aanbevolen hoeveelheid : µg iodiumtekort mentale retardatie, groeiachterstand, goiter iodiumcontaminatie: radiologisch contrast, Isobetadine, Amiodarone Utiger R. N Engl J Med 2006;354:

5 Regulatie hypothalamus hypofyse + + TRH TSH - - schildklier T 4 (T 3 )

6 Acties van schildklierhormonen calorigeen effect: basaal metabolisme effect op eiwitmetabolisme eiwitsynthese stijgt (groei!) o.i.v. T3 en T4 effecten op het koolhydraatmetabolisme: intestinale absorptie van glucose stijgt en gluconeogenese o.i.v. T3 effecten op het vetmetabolisme: lipolyse

7 Acties van schildklierhormonen effecten op lichaamsstelsels: zenuwstelsel: ontwikkeling en rijping cardiovasculair: versnelling van het hartritme, verhoogde output en contractiekracht van het hart; periferie: vasodilatatie en toename van warmteverlies (zweten) spijsverteringsstelsel: versnellen de intestinale motiliteit bevorderen de spiergroei versnellen de vorming van epifysaire beenkernen

8 Interpretatie van Schildklierfunctie Testen TSH normaal onderdrukt gestegen T4/T3 normaal verhoogd verlaagd euthyroïdie hyperthyroïdie hypothyroïdie

9 Hypothyroïdie

10 Hypothyroïdie: Whickham hypothyroïdie overt subklinisch vrouw man prevalentie per duizend hypothyroïdie 17, ,4 5,9 < 45 j > 45 j > 75 j vrouwen (prevalentie percentage)

11 Hypothyroïdie: Whickham TSH Kans om Overte Hypothyroidie te ontwikkelen bij vrouwen in 20 jaar na initiele meting van TSH

12 Hypothyroïdie: Hoog-risico groepen: postpartum vrouwen famil VG VG van hoofd-, nek- of schildklierbestraling of heelkunde andere AIZ Down Turner

13 meestal insidieus, van asymptomatisch tot een beeld met allerlei gradaties in symptomen goiter vermoeidheid koude-intolerantie gastrointestinaal: gewichtstoename constipatie Kliniek Hypothyroïdie: huid, haar en nagels: droge, bleke huid droog, broos haar, haaruitval & broze nagels

14 Kliniek Hypothyroïdie: cardiovasculair: bradycardie verminderde contractiliteit, verminderd slagvolume hypercholesterolemie zenuwstelsel: hese stem, trage spraak geheugenstoornissen, moe vertraagde reflexen musculair: vertraagde contractie

15 primaire hypothyroïdie: Etiologie Hypothyroïdie chronische autoimmune thyroïditis: Hashimoto iatrogeen: thyreostatica, post thyroïdectomie, post radioactief iodium, bestraling iodium deficiëntie farmaca: lithium, amiodarone, interferon-α, perchloraat transiënte hypothyroïdie: pijnloze (silent, lymfocytaire) thyroïditis subacute granulomateuze thyroïditis (De Quervain) postpartum thyroïditis

16 Diagnose van Hypothyroïdie primaire hypothyroïdie TSH + of normale T3 / T4

17 Autoimmune Thyroïditis (Hashimoto) meest voorkomende oorzaak van hypothyroïdie: prevalentie in alg bevolking: % destructie van follikels door lymfocytaire infiltratie atrofie is eindstadium na volledige destructie van goiter risico factoren: - genetisch (DR3, CTLA-4) - Down syndroom, Turner syndroom - andere AIZ - iodium - leeftijd (40-60 jaar) - geslacht: V/M: 7/1 bevestiging: - TPO-antilichamen Hakaru Hashimoto ( )

18 Behandeling van Hypothyroïdie Levo-thyroxine - L-Thyroxine, Elthyrone, Euthyrox, Thyrax - ½-leven 7d = éénmalige dagelijkse inname - perifeer omgezet in actief triiodothyronine µg/ kg ideaal gewicht - 80% resorptie µg voor vrouwen / µg voor mannen

19 Hyperthyroïdie

20 Hyperthyroïdie: prevalentie Whickham-studie overte hyperthyroïdie vrouw prevalentie per duizend man 2.8% van de vrouwen en 0.2% van de mannen Prevalentie stijgt met de leeftijd

21 Hyperthyroïdie:kliniek symptomen % tekens % zenuwachtigheid 95 warmte intolerantie 90 moeheid 90 hartkloppingen 90 vermagering 85 kortademigheid 75 uitputtingsgevoel 70 toegenomen eetlust 65 oog klachten 55 tachycardie 95 goiter 95 zweten 95 tremor 95 oog tekens 70 spierzwakte 70 voorkamerfibrillatie 10 versnelde spraak verkorte relaxatie reflexen

22 Oorzaken van Hyperthyroïdie TSH onderdrukt onderdrukt onderdrukt AL T4/T3 verhoogd verhoogd verhoogd Graves- toxisch toxische multi- Basedow adenoom nodulaire goiter 50% 5% 35%

23 Oorzaken van Hyperthyroïdie TSH onderdrukt onderdrukt onderdrukt X T4 T4 T4 T4 T4/T3 verhoogd verhoogd verhoogd I I I Destructie iodium- iatrogeen Infectieus geïnduceerd <1% 5% <1% I I I T4 T4

24 Ziekte van Graves-Basedow Meest frequente oorzaak van hyperthyroïdie (50-80%) Prevalentie: 5% vd bevolking Piekincidentie: jaar

25 Risicofactoren Graves-Basedow geslacht: vrouw/man ratio bedraagt 7/1 leeftijd: na de puberteit stress overmaat aan iodiuminname associatie met andere autoimmuunziekten (autoimmune thyroïditis, type 1 diabetes mellitus, pernicieuze anemie, ziekte van Addison, vitiligo, ) genetische susceptibiliteit : studies met monozygote tweelingen (concordantie van 20-40%) HLA DR3 CTLA-4 allelen (cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4)

26 diagnose Graves-Basedow anamnese en kliniek: hyperthyroïdie palpatie schildklier: 90% vertoont een diffuse goiter die 2-3x vergroot is thrill e/o souffle 20% vertoont oftalmopathie; 5% dermopathie (myxoedeem pretibiaal) Labo: TSH, FT4 en FT3 TSH receptor antilichamen bevestigen klinische diagnose positief in 80-90% blijvend hoge titers zijn predictief voor recidieve lage titers hebben geen prognostische waarde TPO antilichamen scintigrafie

27 Kliniek en scintigrafie van de ziekte van Graves Scintigrafie: uitgesproken capatie thv SK, weinig achtergrondcapatie

28 Graves oftalmopathie Ooglidretractie Proptosis Diplopie en beperkte oogbewegingen

29 Graves oftalmopathie oedeem en roodheid bovenste ooglid, conjunctivale injectie en ernstige chemosis vh linker oog oedeem en retractie van het ooglid en exoftalmie conjuctivale injectie en chemosis, beperkingin oogbeweging, N. Opticusneuropathie

30 Medische Behandeling Graves-Basedow (II) Antithyroïdea: propylthiouracyl / methimazole gedurende 4-6 weken alvorens normalisatie schildkliertesten nadien: block and replace gedurende maanden zelfde dosis antithyroïdea of afbouwend + levothyroxine ( µg/d) stop wanneer TSH-R-AL negativeren -blokkers - adjuvante therapie in begin fase - propanolol (Inderal ) 3-4x 40 mg/d - metoprolol (Seloken ) 1x 100 mg/d

31 Radio-actief I* Behandeling Graves-Basedow 3-15 mci na voorbereiding met antithyroïdea nadien antithyroïdea afbouwend indicaties - recidief - allergie op antithyroïdea complicaties - recidieve hyperthyroïdie 1-10% - permanente hypothyroïdie 80% - exarcerbatie oftalmopathie 10% ( preventie met corticoïden) - geen inductie maligniteit

32 Chirurgische Behandeling Graves-Basedow bilaterale thyroïdectomie na voorbereiding met antithyroïdea en iodium indicaties - grote goiter - recidief - allergie op antithyroïdea complicaties - recidief hyperthyroïdie 1-10% - permanente hypothyroïdie 80-90% - hypoparathyroïdie 0-3% - stemband paralyse 0-3%

33 Thyroïditis hyperthyroïdie (1-3 maand) hypothyroïdie (3-8 maand) euthyroïdie Pearce EN et al. NEJM 2003

34 Post-partum (Lymfocytaire) Thyroïditis zelfde pathogenese als silencieuze lymfocytaire thyroïditis: autoimmuun kliniek: % van bevallingen maanden post-partum - beperkt gevoelige, niet-harde goiter - positieve TPO-antilichamen evolutie: - hyperthyroïdie hypothyroïdie herstel - recidieven definitieve hypothyroïdie

35 SCHILDKLIER & DIABETES

36 Prevalentie van schildklierlijden bij diabetes Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64:

37 Prevalentie van schildklierlijden bij diabetes Schildklierlijden komt meer bij T1DM dan bij T2DM voor Longitudinale data tonen dat 1/3 vd T1DM patiënten een gestoorde SK functie ontwikkelt Postpartum SK dysfunctie treedt op bij tot 25% vd vrouwen met T1DM Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64: Umpierrez et al. Diab Care 2003; 26: Gerstein HC. Ann Intern Med 1993; 118:

38 TYPE 1 DIABETES & AUTOIMMUNITY Insulitis & -cell AAb (ICA, GADA, IA-2A, IAA, ZnT8 Ab) HLA DR/DQ : 50% of the genetic risk Associated organ-specific AAb: T1 DM vs non-dm TPO: thyroid peroxidase Ab % 2-4 % PCA: parietal cell Ab % % EmA-IgA: anti-endomysium Ab % % AAA: anti-adrenal Ab % % ~18-20% of t1dm pts have APS Betterle 1984, Bottazzo 1974, Eisenbarth 1986, Gorus 1997, Landin-Olsson 1992, Maclaren 1985 Collin 2002, De Block 2001

39 TYPE 1 DIABETES & AUTOIMMUNITY atpo+ (m) atpo+ (f) PCA+ (m) PCA+ (f) % > = 50 age (y) De Block 2001 Clin Exp Immunol; De Block JCEM 2001

40 Autoimmuun schildklierlijden bij T1DM Autoimmuun schildklierlijden (AITD) kan voorkomen in associatie met enkel T1DM in kader van een autoimmuun polyglandulair syndroom Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64:

41 Barker et al. JCEM 2006 Autoimmuniteit bij T1DM

42 Betterle C et al., Exp Clin Immunol 2004 Autoimmune Polyendocrine Syndromes

43 Autoimmune Polyendocrine Syndromes Eisenbarth, G. S. et al. N Engl J Med 2004;350:

44 AITD in autoimmune disorders: Table 1. Prevalence of organspecific autoantibodies and autoimmune diseases. Disease or AB General population T1 DM Coeliac disease Addison's Hypothyroidism T1 DM 2-3% xxx anti-islet Ab 1-3% 85-90% 12-14% 4% Coeliac 0.5% 1-8% xxx transglutaminase Ab 0.5-1% 8-12% 99% 5% 4% Addison's 21-hydroxylase Ab 0.005% 0-0.6% 0.5% 0.7-3% xxx 83-90% Hypothyroidism 5-9% 30% 3-12% 14-21% xxx atpo Graves' TSH Rec Ab Pernicious anemia/ Autoimmune gastritis 2-10% in adults 1-4% in children 0.1-2%? 2% for AIG % for PCA PCA % 15-30% in adults 5-22% in children 6-10%? 5-10% for AIG 2-4% for PCA 15-25% in adults 10-15% in children 18% 23-40% 47-83% 10-20% 6% 2% Adapted from Van den Driessche, Eenkhoorn V, Van Gaal L, De Block C; Neth J Med 2009

45 Dittmar & Kahaly, JCEM 2003 APS-II: Clinical features

46 Prevalence of PCA, AIF, autoimmune gastritis, and pernicious anemia in the general population and endocrine diseases De Block, C. E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:

47 Hypothyroidie bij diabetes atpo: T1DM: subklinische SK dysfunctie: 5-20% manifeste hypothyroidism: 2-6% Hashimoto thyroiditis: suboptimale groei bij kinderen, vertraagde ontwikkeling van bot en tanden bij kinderen, obstipatie koudeintolerantie trage pols fertiliteit Dayan 1996, McKenna 1990, Mouradian 1983, Vanderpump 1995, Riley 198, De Block 2001

48 Hypothyroidie bij diabetes hypoglycemierisico tgv hepatic glucose output gluconeogenese behandeling van hypothyroidie vermindert het hypo-risico Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64: Mohn et al. Diab Med 2002; 19: 70-73

49 hypothyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Overgewicht & obesitas Dyslipidemie: tot chol, LDL, HDL Atherosclerose Risico op AMI (x3) (Rotterdam studie) Hak et al. Ann Intern Med 2000; Knudsen et al. JCEM 2005

50 hypothyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Endotheeldysfunctie Diastolische hypertensie Cardiovasculaire pathologie Cappola et al. JAMA 2006

51 hypothyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Cardiovasculaire pathologie : hartfalen Gencer et al. Circulation 2012

52 hypothyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Kahaly & Dilman; Endo Rev 2005

53 Hyperthyroidie bij diabetes Ziekte van Graves - Basedow: gewichtsverlies warmte-intolerantie tremor zwakte uitputting exophtalmie moeilijker glycemiecontrole cardiale problemen Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64:

54 Hyperthyroidie bij diabetes Glycemieregeling: Hyperthyroidie verergert de glucose intolerantie oiv: intestinale absorptie van glucose glucose productie: gluconeogenesis & glycogenolysis, insulinesensitiviteit renale klaring van insuline hepatic glucose output lipolyse Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64: Potenza et al. Endocr Pract 2009

55 hyperthyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: tachycardie 10-15% : VKF cave CVA Kahaly & Dilman; Endo Rev 2005

56 hyperthyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: voorkamerfibrillatie Boelaert & Franklyn, J Endocrinol 2005

57 hyperthyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Cardiovasculaire pathologie : hartfalen Gencer et al. Circulation 2012

58 hyperthyroidie & diabetes Cardiovasculair risico: Cardiovasculaire pathologie : mortaliteit bij ouderen Parle et al. Lancet 2001

59 Screenen? Geen consensus over noodzaak tot screenen voor SK pathologie in de routine diabeteszorg Welke test gebruiken om te screenen? Wanneer screenen? Hoe frequent screenen, met welke intervallen?

60 Aanbevelingen Kadiyala et al. Int J Clin Pract 2010; 64:

62 AITD in T1DM Current recommendations from the American Diabetes Association are to screen T1DM patients for dysthyroidism using TSH & antibodies at onset of diabetes, or in case of symptoms of hypo-or hyperthyroidism, and TSH every 1 to 2 years thereafter. Since patients who are TPO antibody positive have an 18-fold increased risk of developing thyroid disease than patients who are TPO antibody negative, we and others suggests to screen T1DM patients using TPO autoantibodies, TSH and T4 levels at onset of T1DM and yearly thereafter. Van den Driessche, Eenkhoorn V, Van Gaal L, De Block C; Neth J Med 2009

64 If it were not for the variability among individuals, Medicine might aswell be a Science and not an Art Sir William Osler, 1892

65 Thank you for your attention