Interpretatie hormonale testen. Dr. Sara Vandewalle AZ Sint Jan Brugge

Transcriptie

1 Interpretatie hormonale testen Dr. Sara Vandewalle AZ Sint Jan Brugge

2 Casus: Ine, 30 jaar Voorgeschiedenis: G1P1A0, 5 maand geleden bevallen van dochter Vitiligo Onderhoudsmedicatie Vitamines ikv haaruitval Pil, vergeet dit regelmatig Consulteert ikv vermoeidheid, zweterig gevoel en onrust. Patiënte is sinds 1 maand terug aan het werk. Dochtertje is een huilbaby. Vraag naar algemene check-up. Klinisch onderzoek: BD: 100/80 mmhg pols 90/minuut Schildklier: geen noduli palpeerbaar

3 Casus: Ine, 30 jaar Uitgebreid labo wordt uitgevoerd: Normaal PBO Normale leverset Normale nierfunctie TSH <0,01 mu/l ( referentiewaarden 0,27-4,2 mu/l), FT4: 50 pmol/l (referentiewaarde pmol/l) Cortisol: 28 µg/dl ( referentiewaarden 4,8-19,5 µg/dl)

4 Casus: Ine, 30 jaar : Vragen 1. Schildkliertesten: a.combinatie van verlaagd TSH en verhoogd FT4. Hoe definieert u dit? b.wat is uw differentiaal diagnose? c.wenst u bijkomende labotesten om deze differentiaal diagnose uit te werken? Zo ja, welke testen? d.wenst u bijkomende onderzoeken? Zo ja, welke onderzoeken? 2.Cortisolwaarde: a.hoe interpreteert u de cortisol waarde?

5 Casus: Ine, 30 jaar : verlaagd TSH en verhoogd FT4 TSH en FT4 : hyperthyreose (thyrotoxicose) TSH en nl FT4 : subklinische hyperthyreose (thyrotoxicose) TSH en FT4 : hypothyreose TSH en nl FT4 : subklinische hypothyreose

6 Casus: Ine, 30 jaar : differentiaal diagnose?

7 Afhankelijk van leeftijd/geslacht: verschillend diagnostisch landschap Ziekte van Graves Silentieuze thyroïditis/postpartum thyroïditis hcg geïnduceerde thyrotoxicose Labo-interferentie De Quervain thyroïditis Exogene inname Toxisch adenoom/toxisch struma Joodcontrast geïnduceerde thyrotoxicose Toxische adenoom/struma Joodcontrast geïnduceerde thyrotoxicose Labo-interferentie Cordarone geïnduceerde thyrotoxicose Silentieuze thyroïditis De Quervain thyroïtidis Ziekte van Graves Exogene inname

8 Casus: Ine, 30 jaar : belang anamnese en klinisch onderzoek Anamnese: Voorgeschiedenis: persoonlijk en familiaal (auto-immuniteit? recent bevallen? recent joodcontrast? voorgeschiedenis multinodulair struma) Medicatie: amiodarone? vitamine supplementen (specifiek biotine na kijken)? Klinisch verhaal: welke klachten? pijn in schildklierregio? koorts? sliklast? mogelijk zwanger? Klinisch onderzoek: Gewicht, HF, BD, hartauscultatie Schildklier palpatie: pijnlijk? noduli? thrill? Argumenten voor Graves oftalmopathie Az Sint Jan

9 DD: Ziekte van Graves-Basedow Auto-immune aandoening: antilichaam tegen de TSH receptor > vrouwen/> jonge leeftijd Anamnese en klinisch onderzoek: duidelijk passend bij thyrotoxicose Az Sint Jan Struma, thrill, souffle

10 DD: Silentieuze thyroïditis/postpartum thyroïditis 1,1-16,7% van de vrouwen na bevalling Frequenter bij voorafbestaand auto-immuunschildklierlijden DD Graves: negatieve TSI, geen tekening op scintigrafie Natuurlijke evolutie Ross D. Medical diseases in women. In: Carlson KJ, Eisenstat SA, eds. Primary care of women. 2d ed. St. Louis: Mosby, 2002:92.

11 DD: HCG geïnduceerde thyrotoxicose 1-3% van de zwangeren HCG spiegel Frequent geassocieerd met hyperemesis gravidarum 1 ste trimester, normalisatie rond 14 à 18 weken FT3 vaak minder gestegen Geen TSH receptor stimulerende antistoffen Geen struma, geen orbitopathie

12 DD: Labo-interferentie TSH FT4 Elston 2016.

13 DD: De Quervain thyroïditis Virale ontsteking van de schildklier vrouw > man Algemene malaise en koorts + pijn in schildklierregio Bij palpatie: pijnlijk, harde schildklier, rubber gevoel Evolutie schildklier testen: Up to date

14 DD: Toxisch struma/adenoom Klachten passend bij thyrotoxicose, doch vaak minder uitgesproken dan bij ziekte van Graves Frequenter bij oudere patiënten Bij palpatie: vergrote schildklier/noduli palpeerbaar Zimmerman, 2008

15 Casus: Ine, 30 jaar : nood aan bijkomende labotesten? TSH, FT4 en FT3 Bij vermoeden interferentie bepaling schildkliertesten op ander platform TSH receptor stimulerende antistoffen Bij mogelijke zwangerschap: hcg Bij vermoeden De Quervain thyroïditis (koorts; pijnlijke palpatie schildkier regio): WBC, CRP, sedimentatie Bij twijfel over joodcontaminatie: jodium in urinestaal

16 TSH receptor stimulerende antistoffen Up to date

17 Casus: Ine, 30 jaar : Aanvullende onderzoeken? Echo schildklier: Hypervascularisatie: suggestief voor Ziekte van Graves Gevasculariseerde nodule/multinodulair struma: suggestief voor toxisch adenoom/toxisch struma

18 Casus: Ine, 30 jaar : Aanvullende onderzoeken? Schildklierscintigrafie: Veralgemeend verhoogd captatie: Ziekte van Graves Weinig/geen captatie: thyroïditis (silentieus of De Quervain) joodcontaminatie, factitia, amiodarone Verhoogde captatie thv nodule: toxisch adenoom

19 Casus: Ine, 30 jaar : Aanvullende onderzoeken? Schildklierscintigrafie:

20 Casus: Ine, 30 jaar : samenvatting casus Aanvullende anamnestisch gegevens: Zowel persoonlijk als familiale voorgeschiedenis van auto-immuniteit (vitiligo bij patiënte/hashimoto hypothyreose bij moeder) 5 maand postpartum; geen borstvoeding Geen pijn in schildklierregio; geen pijn bij palpatie. Aanvullende labo-testen: Controle op ander platform: bevestiging thyrotoxicose Negatieve TSH receptor antistoffen HCG negatief Echografie: normale vascularisatie Scintigrafie: geen tekening op scintigrafie Postpartum thyroïditis

21 Casus: Ine, 30 jaar : gestegen cortisol? Lentjens E. Clin Chem : Lentjens Fig. 3. Plot of thenormal free cortisol values in men and women, with and withoutthe use of oral contraceptives

22 Bronnen De Leo S, Lee S, Braverman L. Hyperthyroidism. Lancet : Glinoer D. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. JCEM : Elston M. Factitious Graves Disease Due to biotin immunoassay interference-a case and review of the literature. JCEM : Zimmermann m. Iodine deficiency disorders. The Lancet Lentjens EG. Free cortisol in serum assayed by temperature-controlled ultrafiltration before fluorescens polarization immunoassay. Clin Chem :