Clinical and epidemiological studies on thyroid function Roos, Annemieke
|
|
- Michiel Pauwels
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Clinical and epidemiological studies on thyroid function Roos, Annemieke IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2014 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Roos, A. (2014). Clinical and epidemiological studies on thyroid function [S.l.]: [S.n.] Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:
2 10 Samenvatting 139
3 Chapter 10 De schildklier (thyroid) is een endocriene klier, die gelegen is in de hals en schildklierhormoon produceert. De schildklierhormonen thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3) hebben een grote invloed op het energiemetabolisme, de temperatuurregulatie en de productie van lichaamswarmte. Deze hormonen spelen ook een belangrijke rol bij de contractie van skeletspieren en van het hart, bij het geheugen en bij de slaap. De synthese van schildklierhormoon is onder andere afhankelijk van de beschikbaarheid van jodium via de voeding en wordt voornamelijk gereguleerd door thyrotropine (thyroid stimulerend hormoon, TSH). Dit is een hormoon dat door de hypofyse wordt afgegeven. De synthese en afgifte van TSH worden gestimuleerd door het hypothalame TSH-releasing hormone (TRH) en worden geremd door het schildklierhormoon zelf.middels negatieve feedback. Schildklieraandoeningen komen frequent voor. Ze omvatten zowel functionele afwijkingen, zoals overproductie en onderproductie van schildklierhormoon als gevolg van een intrinsieke schildklierziekte, als ook structurele afwijkingen, zoals een struma, adenoom of carcinoom. Het vaststellen van de schildklierfunctie wordt gewoonlijk gedaan door middel van een TSH meting, gevolgd door het meten van het vrije T4 (FT4) indien het TSH afwijkend is. Primaire hypothyreoïdie, gedefinieerd als een verhoogd TSH in combinatie met een verlaagd FT4, is een veel voorkomende aandoening, die vooral voorkomt bij vrouwen en meestal het gevolg is van een auto-immuun thyreoïditis. Deze ziekte kan zich presenteren met klassieke symptomen als vermoeidheid, gewichtstoename en koude intolerantie. Veel patiënten hebben echter slechts weinig symptomen of worden bij toeval ontdekt na routine bloedonderzoek met medebepalen van het TSH. Primaire hypothyreoïdie is geassocieerd met (een verhoogd risico op) atherosclerotische cardiovasculaire ziekte, gedeeltelijk verklaard door de ongunstige effecten van het tekort aan schildklierhormoon op het metabolisme van lipiden en op bloeddruk. De impact van een minder ernstige vorm van primaire hypothyreoidie ( subklinische hypothyreoidie ) op deze factoren is nog niet goed bekend. De standaard behandeling van hypothyreoïdie is suppletie met synthetisch thyroxine (levothyroxine, L-T4). De gemiddelde dagelijkse dosering voor volwassenen is ongeveer 1.6 microgram L-T4 per kilogram lichaamsgewicht. Het primaire doel van de behandeling is het bestrijden van de klachten die geassocieerd zijn met schildklierdysfunctie, hetgeen vaak maar niet altijd wordt bereikt zodra de dosering L-T4 voldoende is om het TSH te normaliseren. Het secundaire doel van de behandeling is om lichaamsfuncties te herstellen en op die manier cardiovasculaire risicofactoren te verminderen. 140
4 Samenvatting Hoofdstuk 1 geeft een overzicht van de eigenschappen van de schildklier, schildklierhormonen, gestoorde schildklierfunctie en de behandeling van primaire hypothyreoïdie. Daarnaast beschrijven we de doelen van dit proefschrift: ten eerste meer inzicht verkrijgen in de effecten van de schildklierfunctie op cardiovasculaire risico-factoren, op gerelateerde metabole parameters en op mortaliteit, vervolgens mogelijke voorspellers voor toekomstige hypothyreoïdie vaststellen in een ongeselecteerde populatie en tenslotte om de behandeling van patiënten met hypothyreoïdie te optimaliseren. Deel A. Effecten van serum spiegels van TSH, FT4 en FT3 binnen de normale range op cardiovasculaire risicofactoren en mortaliteit In hoofdstuk 2 hebben we de hypothese getoetst dat schildklierfunctie, binnen de normale range, geassocieerd is met de lipidenconcentratie in het bloed, insuline resistentie en componenten van het metabool syndroom. Hiervoor werden 2703 volwassen inwoners van de stad Groningen bestudeerd in een cross-sectionele studie. In totaal werden hiervan 1122 personen geëxcludeerd omdat ze of geen normale schildklierfunctie hadden, of omdat ze schildklierof diabetesmedicatie gebruikten, of omdat de gegevens met betrekking tot medicatiegebruik niet beschikbaar waren. Insuline resistentie werd berekend op basis van de HOMA formules (homeostatic model assessment-estimated insulin resistance, HOMA-IR; mu mmol/l 2 ); hierin wordt de nuchtere insuline waarde met de nuchtere glucose waarde (mmol/l) vermenigvuldigd en vervolgens gedeeld door Het metabool syndroom werd gedefinieerd volgens de National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP) III criteria. Na correctie voor leeftijd en geslacht was FT4 significant geassocieerd met totaal cholesterol (C) (P=0.014), LDL-C (P=0.004), HDL-C (P<0.001) en triglyceriden (P<0.001). Zowel FT4 als TSH waren significant geassocieerd met HOMA-IR (P<0.001 respectievelijk P=0.024). De mediane HOMA-IR nam toe van 1.42 in het hoogste tertiel van FT4 tot 1.66 in het laagste tertiel van FT4. FT4 was significant gerelateerd aan vier van de vijf componenten van het metabool syndroom (abdominale obesitas, verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL-C en verhoogde bloeddruk), onafhankelijk van insuline resistentie. We hebben dus een associatie laten zien tussen FT4 spiegels binnen de normale referentie waarde en lipiden. Daarnaast waren FT4 spiegels significant geassocieerd met verhoogde insuline resistentie. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de reeds eerder geobserveerde (sub)klinische hypothyreoidie 141
5 Chapter 10 en hyperlipidemie en ook met een verhoogd cardiovasculair risico bij personen met een laag normale schildklierfunctie. De doelstelling van hoofdstuk 3 was om te onderzoeken of FT4, FT3, FT3/FT4 ratio en TSH determinanten zijn voor gezond ouder worden. Hiervoor hebben we een case-cohort onderzoek gedaan binnen een random subcohort van 2703 personen uit het PREVEND bevolkingsonderzoek. Dit betroffen allemaal volwassenen in de leeftijd van jaar bij aanvang van de studie. Overeenkomstig het case-cohort design werden extra cases uit het resterende deel van het PREVEND cohort toegevoegd aan het random subcohort. Personen met een verhoogd of verlaagd TSH werden geëxcludeerd. De vitale status van de deelnemers werd nagegaan in het bevolkingsregister. De doodsoorzaak bij overlijden werd verkregen van het Centraal Bureau voor de Statistiek. FT4 was positief en FT3/FT4 ratio was omgekeerd geassocieerd met cardiovasculaire mortaliteit (P=0.02 respectief P=0.006). FT3 en FT3/FT4 ratio waren beide omgekeerd geassocieerd met niet-cardiovasculaire mortaliteit (P<0.0001, respectievelijk P<0.0001) en mortaliteit door alle doodsoorzaken (P< respectievelijk P<0.0001). Deze associaties waren onafhankelijk van leeftijd, geslacht en potentiële andere beïnvloedende factoren. Er werd geen associatie gevonden tussen TSH en mortaliteit. Samenvattend hebben we in deze studie aangetoond dat FT3, FT4 en FT3/FT4 ratio geassocieerd zijn met mortaliteit bij personen met een normale schildklierfunctie. Deel B. Het voorspellen van de ontwikkeling van hypothyreoïdie Hoofdstuk 4 beschrijft een prospectieve studie over de relatie tussen anti-tpo antistoffen (TPOAbs) en TSH en het later ontwikkelen van hypothyreoïdie, bij mensen uit de algemene bevolking. De studie werd uitgevoerd in hetzelfde random sample van 2703 volwassenen als eerder genoemd. Er werden 309 personen geëxcludeerd, voornamelijk omdat hun TSH bij aanvang van de studie niet normaal was (n=115) of omdat zij schildkliermedicatie en/of medicatie die de schildklierfunctie beïnvloedt gebruikten (n=92) bij aanvang van de studie. Het ontwikkelen van hypothyreoïdie werd gedefinieerd als het starten van levothyroxine medicatie zonder gebruik van thyreostatica. Deze medicatiegegevens werden verkregen uit de database van apothekers. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de studie was 47.7 jaar, 50.8% van de mensen was vrouw. De prevalentie van positieve TPOAbs bij aanvang was 8.4%, en nam toe bij oplopende TSH concentraties (P<0.001). De mediane follow up was 9.1 jaar. In totaal 142
6 Samenvatting ontwikkelden 15 mensen (0.6%) een hypothyreoïdie (3.5% in TPOAbs positieve vs. 0.4% in TPOAbs negatieve personen; P<0.001). In univariate Cox-regressie analyses waren vrouwelijk geslacht (P=0.02), TSH (P<0.001) en log-getransformeerde TPOAbs (P<0.001) significante voorspellers voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie; FT4 (P=0.08) bereikte net geen significantie. In een multivariate analyse bleven TSH en TPOAbs onafhankelijke voorspellers (beide met een P<0.001). Wij concluderen dan ook dat TPOAbs en TSH onafhankelijke voorspellers zijn voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie, zelfs als het TSH zich nog binnen de normale range bevindt. Deel C. De behandeling van manifeste hypothyreoïdie In hoofdstuk 5 evalueren we het bestaan van cardiale ischemie in onbehandelde hypothyreoïdie patiënten zonder klachten van angina pectoris. Hypothyreoïdie wordt beschouwd als een risicofactor voor coronaire hartziekten. Mogelijke factoren die betrokken zijn bij deze associatie zijn hyperlipidemie en hypertensie, beide vaker voorkomend bij patiënten met hypothyreoïdie. We evalueerden de hartfunctie bij 51 opeenvolgende cardiaal asymptomatische patiënten met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar (range jaar) met een dobutamine stress echocardiografie en fietsergometrie. De bloeddruk gemiddeld 129/81 mm Hg en het totaal cholesterol gemiddeld 5.8 ± 1.6 mmol/l werden gemeten om mogelijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten te evalueren. De gemiddelde body mass index en de hartfrequentie in rust waren respectievelijk 28.5 kg/m 2 en 68 slagen per minuut. De mediane TSH was 51.9 mu/l, het gemiddelde FT4 7.3 ± 2.9 pmol/l (gemiddeld ± standaarddeviatie) en het gemiddelde totaal T3 1.6 ± 0.6 nmol/l. Tijdens dobutamine stress echocardiografie en fietsergometrie had geen van de patiënten klachten van angina pectoris en bij niemand werd cardiale ischemie aangetoond. De inspanningstolerantie, vastgesteld door voor iedere patiënt de maximaal bereikte inspanning te delen door de voor die persoon berekende target -inspanning (afhankelijk van lengte, geslacht en leeftijd), was bij 38% van de patiënten verminderd, en was significant gerelateerd aan de mate van hypothyreoïdie. We concludeerden dat bij cardiaal asymptomatische patiënten met hypothyreoïdie geen angina pectoris of ischemie kon worden vastgesteld tijdens inspanning en stress. De exacte rol van hypothyreoïdie als risicofactor voor coronaire hartziekte dient verder opgehelderd te worden. 143
7 Chapter 10 In hoofdstuk 6 beschrijven we de resultaten van een gerandomiseerde, dubbel-blind gecontroleerde studie waarin een startdosering met een volledige substitutiedosis levothyroxine (L-T4) van 1.6 μg/kg vergeleken wordt met een lage startdosering van 25 μg L-T4. Wij veronderstelden dat het dogma van laag starten en langzaam ophogen gebaseerd was op de associatie van hypothyreoïdie met ischemische hartziekten, terwijl nooit goed onderzocht was wat de consequentie van deze associatie op de startdosering van LT4 bij hypothyreoidie zou moeten zijn. Daarom was onze hypothese dat de behandeling van primaire hypothyreoidie waarbij gestart wordt met een volledige substitutiedosis ook veilig zou zijn. De veiligheid en effectiviteit van verschillende startdoseringen van L-T4 was nooit eerder prospectief onderzocht. Dus voerden wij een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit. Vijfenzeventig opeenvolgende patiënten met primaire hypothyreoïdie werden gescreend en 50 werden gerandomiseerd: 25 patiënten in de volledige substitutiedosis groep en 25 patiënten in de lage dosis groep. Vijfentwintig patiënten werden geëxcludeerd vanwege een cardiale voorgeschiedenis van hartziekte (n=5), medicatiegebruik voor chronische hypertensie (n=9), hypothyreoïdie op basis van een post-partum thyreoïditis (n=2), zwangerschap (n=1), myxoedeem (pre)coma (n=1) of omdat ze niet bereid waren deel te nemen aan de studie (n=6) of het studieprotocol precies te volgen (n=1). Veiligheid werd geëvalueerd door uitvragen van cardiale klachten en gebeurtenissen; effectiviteit door het controleren van TSH en FT4 spiegels en het bijhouden van lichamelijke kenmerken en klachten van hypothyreoïdie en het beoordelen van kwaliteit van leven. De follow-up bedroeg 48 weken. Geen van de patiënten kreeg cardiale klachten of gebeurtenissen. De fietsergometrie bij aanvang van de studie, na 12 en na 24 weken toonde bij geen van de patiënten ischaemie of een significante aritmie. Bij het merendeel van de patiënten uit de volledige substitutiedosis groep normaliseerde het TSH en het FT4 binnen 4 weken. In de lage dosis groep werd normalisatie van het TSH en FT4 na 16 weken bereikt en dit was significant later (P=0.005). Er was echter geen verschil in de snelheid waarmee lichamelijke kenmerken en klachten van hypothyreoïdie afnamen en de kwaliteit van leven verbeterde. We concludeerden dat een volledige substitutiedosis L-T4 als startdosering bij patiënten met hypothyreoïdie zonder cardiale klachten veilig is, en suggereerden dat dit mogelijk ook gemakkelijker en meer kosten-effectief is dan een lage startdosering. Hoofdstuk 7 bevat een commentaar op een prospectieve follow-up studie van Chen et al. over de relatie tussen TSH en mortaliteit bij patiënten met hartfalen. Deze studie liet zien dat zowel een hoog als een laag TSH geassocieerd was met een toegenomen mortaliteit. Deze 144
8 Samenvatting resultaten worden ondersteund door andere recente studies. Er kon echter geen duidelijke grenswaarde van TSH gegeven worden waaronder of -boven een klinisch relevante toename in mortaliteit gezien werd. Om helder te kunnen formuleren welke TSH waarde bij subklinische schildklierziekte een behandeling vereist zullen goede prospectieve studies uitgevoerd moeten worden. Hoofdstuk 8 is een algemene discussie over effecten van TSH, FT4 en FT3, binnen de normale range, met betrekking tot het metabool syndroom en mortaliteit. Daarnaast bediscussiëren we de waarde van TSH en TPOAbs als voorspellers voor het ontwikkelen van hypothyreoïdie. Tenslotte bespreken we de behandeling van hypothyreoïdie en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. 145
9
Van 'gastarbeider' tot 'Nederlander' Prins, Karin Simone
Van 'gastarbeider' tot 'Nederlander' Prins, Karin Simone IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version
Nadere informatieCitation for published version (APA): Mazzola, P. (2016). Phenylketonuria: From body to brain [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen
University of Groningen Phenylketonuria Mazzola, Priscila IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version
Nadere informatieCitation for published version (APA): Verbakel, N. J. (2007). Het Chronische Vermoeidheidssyndroom, Fibromyalgie & Reuma.
University of Groningen Het Chronische Vermoeidheidssyndroom, Fibromyalgie & Reuma. Verbakel, N. J. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieHypothalamus, pituitary and thyroid. The control system of thyroid hormone production. Sluiter, Wim J.
University of Groningen Hypothalamus, pituitary and thyroid. The control system of thyroid hormone production. Sluiter, Wim J. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's
Nadere informatieNeuroanatomical changes in patients with loss of visual function Prins, Doety
Neuroanatomical changes in patients with loss of visual function Prins, Doety IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUniversity of Groningen. BNP and NT-proBNP in heart failure Hogenhuis, Jochem
University of Groningen BNP and NT-proBNP in heart failure Hogenhuis, Jochem IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieQuantitative STIR MRI as prognostic imaging biomarker for nerve regeneration Viddeleer, Alain
University of Groningen Quantitative STIR MRI as prognostic imaging biomarker for nerve regeneration Viddeleer, Alain IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieImproving the properties of polymer blends by reactive compounding van der Wal, Douwe Jurjen
University of Groningen Improving the properties of polymer blends by reactive compounding van der Wal, Douwe Jurjen IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieSchoolsucces van Friese leerlingen in het voortgezet onderwijs de Boer, Hester
Schoolsucces van Friese leerlingen in het voortgezet onderwijs de Boer, Hester IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUniversity of Groningen
University of Groningen Jongeren in de jeugdzorg en risicofactoren van zwerfgedrag. Een onderzoek naar de bijdrage van risicofactoren van zwerfgedrag op de duur van zorggebruik bij jongeren in de jeugdzorg.
Nadere informatieUniversity of Groningen. Living with Rheumatoid Arthritis Benka, Jozef
University of Groningen Living with Rheumatoid Arthritis Benka, Jozef IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieCitation for published version (APA): Veeze, P. (1968). Rationale and methods of early detection in lung cancer. [S.n.].
University of Groningen Rationale and methods of early detection in lung cancer. Veeze, Piet IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieUniversity of Groningen. Inferior or superior Carmona Rodriguez, Carmen
University of Groningen Inferior or superior Carmona Rodriguez, Carmen IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieMan of vrouw? Een onderzoek naar sekseverschillen in reacties op chronische aandoeningen Roeke, M.
Man of vrouw? Een onderzoek naar sekseverschillen in reacties op chronische aandoeningen Roeke, M. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieTranscriptome analysis to investigate the link between obesity and its metabolic complications Wolfs, Marcel Guillaume Maria
University of Groningen Transcriptome analysis to investigate the link between obesity and its metabolic complications Wolfs, Marcel Guillaume Maria IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's
Nadere informatieDe betrouwbaarheid van kleinschalige methoden voor waterzuivering Kaaij, Rachel van der
University of Groningen De betrouwbaarheid van kleinschalige methoden voor waterzuivering Kaaij, Rachel van der IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you
Nadere informatieUniversity of Groningen
University of Groningen Opvoeding op school en in het gezin. Onderzoek naar de samenhang tussen opvoeding en de houding van jongeren ten opzichte van sociale grenzen Mooren, Francisca Catharina Theodora
Nadere informatieUniversity of Groningen
University of Groningen STERK in het werk. Een kwalitatief onderzoek naar de adoptie van een programma gericht op het Stimuleren van Eigen Regie en Kwaliteit van leven (STERK) van nierpatiënten door zorgverleners
Nadere informatieUniversity of Groningen. Up2U Harder, Annemiek T.; Eenshuistra, Annika
University of Groningen Harder, Annemiek T.; Eenshuistra, Annika IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieLaat maar zitten Janssen, Janine Hubertina Lambertha Joseph
Laat maar zitten Janssen, Janine Hubertina Lambertha Joseph IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version
Nadere informatieUniversity of Groningen. Eerste Hulp vaker ter plaatse Verhage, Vera
University of Groningen Eerste Hulp vaker ter plaatse Verhage, Vera IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieDynamics of inner ear pressure change with emphasis on the cochlear aqueduct Laurens-Thalen, Elisabeth Othilde
University of Groningen Dynamics of inner ear pressure change with emphasis on the cochlear aqueduct Laurens-Thalen, Elisabeth Othilde IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieMultiple sclerose Zwanikken, Cornelis Petrus
Multiple sclerose Zwanikken, Cornelis Petrus IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document
Nadere informatieUniversity of Groningen. Hulp op maat voor leerlingen met leerproblemen in het vmbo Mombarg, Remo
University of Groningen Hulp op maat voor leerlingen met leerproblemen in het vmbo Mombarg, Remo IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieIntrapersonal factors, social context and health-related behavior in adolescence Veselska, Zuzana
University of Groningen Intrapersonal factors, social context and health-related behavior in adolescence Veselska, Zuzana IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's
Nadere informatieUniversity of Groningen. De afkoelingsperiode in faillissement Aa, Maria Josepha van der
University of Groningen De afkoelingsperiode in faillissement Aa, Maria Josepha van der IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it.
Nadere informatieEen model voor personeelsbesturing van Donk, Dirk
Een model voor personeelsbesturing van Donk, Dirk IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Nadere informatieUniversity of Groningen. De besmettelijkheid van de ftisis Groenhuis, Dirk Johan Jacob
University of Groningen De besmettelijkheid van de ftisis Groenhuis, Dirk Johan Jacob IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieUnderstanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas
University of Groningen Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieCitation for published version (APA): Roodenburg, J. L. N. (1985). CO2-laserchirurgie van leukoplakie van het mondslijmvlies. [S.l.]: [S.n.].
University of Groningen CO2-laserchirurgie van leukoplakie van het mondslijmvlies Roodenburg, Johannes Leendert Nicolaas IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's
Nadere informatieUw mening over gaswinning uit het Groningen-gasveld: Onderzoeksresultaten fase 2 Hoekstra, Elisabeth; Perlaviciute, Goda; Steg, Emmalina
University of Groningen Uw mening over gaswinning uit het Groningen-gasveld: Onderzoeksresultaten fase 2 Hoekstra, Elisabeth; Perlaviciute, Goda; Steg, Emmalina IMPORTANT NOTE: You are advised to consult
Nadere informatieLamotrigine in bipolar depression Loos, Marcus Lambertus Maria van der
Lamotrigine in bipolar depression Loos, Marcus Lambertus Maria van der IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieMolecular aspects of HNPCC and identification of mutation carriers Niessen, Renee
Molecular aspects of HNPCC and identification of mutation carriers Niessen, Renee IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieMultiple sclerose Zwanikken, Cornelis Petrus
Multiple sclerose Zwanikken, Cornelis Petrus IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document
Nadere informatieMensen met een verstandelijke handicap en sexueel misbruik Kooij, D.G.
Mensen met een verstandelijke handicap en sexueel misbruik Kooij, D.G. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieZorgen rondom IVF Boekaar, J.; Riemersma, M.
Zorgen rondom IVF Boekaar, J.; Riemersma, M. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document
Nadere informatieUniversity of Groningen. Zorgvermijding en zorgverlamming Schout, Hendrik Gerrit
University of Groningen Zorgvermijding en zorgverlamming Schout, Hendrik Gerrit IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieBouwen op een gemeenschappelijk verleden aan een succesvolle toekomst Welling, Derk Theodoor
University of Groningen Bouwen op een gemeenschappelijk verleden aan een succesvolle toekomst Welling, Derk Theodoor IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieCoronary heart disease from a psychosocial perspective Skodova, Zuzana
Coronary heart disease from a psychosocial perspective Skodova, Zuzana IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieUniversity of Groningen. Similar but different Joustra, Monica Laura
University of Groningen Similar but different Joustra, Monica Laura IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieCitation for published version (APA): Hoekstra, H. J. (1982). Fractures of the proximal femur in children and adolescents [S.n.]
University of Groningen Fractures of the proximal femur in children and adolescents Hoekstra, Harald IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to
Nadere informatieProcesevaluatie van het Navigator project Jager, John Mike
Procesevaluatie van het Navigator project Jager, John Mike IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version
Nadere informatieUniversity of Groningen. Symptom network models in depression research van Borkulo, Claudia
University of Groningen Symptom network models in depression research van Borkulo, Claudia IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieCitation for published version (APA): Scheepstra, A. J. M. (1998). Leerlingen met Downs syndroom in de basisschool Groningen: s.n.
University of Groningen Leerlingen met Downs syndroom in de basisschool Scheepstra, Adriana IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieCitation for published version (APA): Sarkova, M. (2010). Psychological well-being and self-esteem in Slovak adolescents. Groningen: s.n.
University of Groningen Psychological well-being and self-esteem in Slovak adolescents Sarkova, Maria IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to
Nadere informatieImproving metabolic control in NIDDM patients referred for insulin therapy Goddijn, Patricia Petra Maria
Improving metabolic control in NIDDM patients referred for insulin therapy Goddijn, Patricia Petra Maria IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish
Nadere informatieInfections, inflammation and venous thrombosis; an epidemiological perspective Tichelaar, Ynse Ieuwe Gerardus Vladimir
University of Groningen Infections, inflammation and venous thrombosis; an epidemiological perspective Tichelaar, Ynse Ieuwe Gerardus Vladimir IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's
Nadere informatieUniversity of Groningen
University of Groningen De ontwikkeling van prikkelverwerking bij mensen met een Autisme Spectrum Stoornis en de invloed van hulp en begeleiding gedurende het leven. Fortuin, Marret; Landsman-Dijkstra,
Nadere informatieUniversity of Groningen. Embryogenesis and neogenesis of the endocrine pancreas Gangaram-Panday, Shanti Tireshma
University of Groningen Embryogenesis and neogenesis of the endocrine pancreas Gangaram-Panday, Shanti Tireshma IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you
Nadere informatieUniversity of Groningen. Resultaat van pleegzorgplaatsingen Oijen, Simon van
University of Groningen Resultaat van pleegzorgplaatsingen Oijen, Simon van IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieCitation for published version (APA): Hendriks, H. G. D. (2004). Transfusion requirements in orthotopic liver transplantation Groningen: s.n.
University of Groningen Transfusion requirements in orthotopic liver transplantation Hendriks, Herman George Dirk IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if
Nadere informatieElectric double layer interactions in bacterial adhesion and detachment Poortinga, Albert Thijs
University of Groningen Electric double layer interactions in bacterial adhesion and detachment Poortinga, Albert Thijs IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieThe infant motor profile Heineman, Kirsten Roselien
The infant motor profile Heineman, Kirsten Roselien IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Nadere informatieUniversity of Groningen. Electron Holography of Nanoparticles Keimpema, Koenraad
University of Groningen Electron Holography of Nanoparticles Keimpema, Koenraad IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieUniversity of Groningen. Recovery from mild traumatic brain injury Scheenen, Myrthe
University of Groningen Recovery from mild traumatic brain injury Scheenen, Myrthe IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieInteractie als gereedschap Koole, Tom
Interactie als gereedschap Koole, Tom IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document
Nadere informatieUniversity of Groningen. Patient characteristics related to health care consumption Olthof, Marijke
University of Groningen Patient characteristics related to health care consumption Olthof, Marijke IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieThe importance of tactical skills in talent development Kannekens, Rianne
The importance of tactical skills in talent development Kannekens, Rianne IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieDraagvlak migratiebeleid Postmes, Thomas; Gordijn, Ernestine; Kuppens, T.; Gootjes, Frank; Albada, Katja
University of Groningen Draagvlak migratiebeleid Postmes, Thomas; Gordijn, Ernestine; Kuppens, T.; Gootjes, Frank; Albada, Katja IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's
Nadere informatieCitation for published version (APA): Weide, M. G. (1995). Effectief basisonderwijs voor allochtone leerlingen Groningen: s.n.
University of Groningen Effectief basisonderwijs voor allochtone leerlingen Weide, Marga Geerte IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieUniversity of Groningen. Vrije en reguliere scholen vergeleken Steenbergen, Hilligje
University of Groningen Vrije en reguliere scholen vergeleken Steenbergen, Hilligje IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieThe etiology of functional somatic symptoms in adolescents Janssens, Karin
The etiology of functional somatic symptoms in adolescents Janssens, Karin IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUnderstanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas
University of Groningen Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieThe development of stable influenza vaccine powder formulations for new needle-free dosage forms Amorij, Jean-Pierre
University of Groningen The development of stable influenza vaccine powder formulations for new needle-free dosage forms Amorij, Jean-Pierre IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieTowards optimal decision making in personalized medicine Cao, Qi
Towards optimal decision making in personalized medicine Cao, Qi IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieThe diversity puzzle Mäs, Michael
The diversity puzzle Mäs, Michael IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version
Nadere informatieCryosurgery in cervical intraepithelial neoplasia. A morphometric study Boonstra, Hendrik
University of Groningen Cryosurgery in cervical intraepithelial neoplasia. A morphometric study Boonstra, Hendrik IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if
Nadere informatieUniversity of Groningen. Risk factors for injury in talented soccer and tennis players van der Sluis, Alien
University of Groningen Risk factors for injury in talented soccer and tennis players van der Sluis, Alien IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish
Nadere informatieBrain dead donor graft deterioration and attenuation with N-octanoyl dopamine preconditioning Hottenrott, Christina Maximilia Valentina
University of Groningen Brain dead donor graft deterioration and attenuation with N-octanoyl dopamine preconditioning Hottenrott, Christina Maximilia Valentina IMPORTANT NOTE: You are advised to consult
Nadere informatieImproving quality of care for patients with ovarian and endometrial cancer Eggink, Florine
University of Groningen Improving quality of care for patients with ovarian and endometrial cancer Eggink, Florine IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if
Nadere informatieUniversity of Groningen. Sodium intake and therapy resistance to ACE inhibition Kocks, Menno Johan Adelbert
University of Groningen Sodium intake and therapy resistance to ACE inhibition Kocks, Menno Johan Adelbert IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish
Nadere informatieSelf-reported health and health risky behaviour of Roma adolescents in Slovakia Kolarčik, Peter
University of Groningen Self-reported health and health risky behaviour of Roma adolescents in Slovakia Kolarčik, Peter IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieComputer assisted decision support in acutely ill patients. Application in glucose management and quantification of myocardial reperfusion
Computer assisted decision support in acutely ill patients. Application in glucose management and quantification of myocardial reperfusion Vogelzang, Mathijs IMPORTANT NOTE: You are advised to consult
Nadere informatieAssessment and clinical implications of functional vitamin B6 deficiency Minovic, Isidor
University of Groningen Assessment and clinical implications of functional vitamin B6 deficiency Minovic, Isidor IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if
Nadere informatieUniversity of Groningen. Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith Linda
University of Groningen Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith Linda IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUniversity of Groningen. Symptoms of Distress and Imbalance in Children Nijboer, J.M.
University of Groningen Symptoms of Distress and Imbalance in Children Nijboer, J.M. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieComputed tomography for the evaluation of the aortic valve and coronary arteries Piers, Lieuw Hendrik
Computed tomography for the evaluation of the aortic valve and coronary arteries Piers, Lieuw Hendrik IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to
Nadere informatieHelping infants and toddlers in Foster family care van Andel, Hans
Helping infants and toddlers in Foster family care van Andel, Hans IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document
Nadere informatieUw mening over gaswinning uit het Groningen-gasveld: Onderzoeksresultaten fase 1 Hoekstra, Elisabeth; Perlaviciute, Goda; Steg, Emmalina
Uw mening over gaswinning uit het Groningen-gasveld: Onderzoeksresultaten fase 1 Hoekstra, Elisabeth; Perlaviciute, Goda; Steg, Emmalina IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieUniversity of Groningen. The impact of political factors on drivers of economic growth Klomp, Johannes Gerardus
University of Groningen The impact of political factors on drivers of economic growth Klomp, Johannes Gerardus IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you
Nadere informatieOxidative dehydrogenation of ethylbenzene under industrially relevant conditions Zarubina, Valeriya
University of Groningen Oxidative dehydrogenation of ethylbenzene under industrially relevant conditions Zarubina, Valeriya IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's
Nadere informatieUniversity of Groningen. Positron emission tomography in urologic oncology Jong, Igle Jan de
University of Groningen Positron emission tomography in urologic oncology Jong, Igle Jan de IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieUniversity of Groningen. Mental health from a life-course perspective Veldman, Karin
University of Groningen Mental health from a life-course perspective Veldman, Karin IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieSphingolipids, rafts and multidrug resistance Hinrichs, Joann Wilhelm Jakob
Sphingolipids, rafts and multidrug resistance Hinrichs, Joann Wilhelm Jakob IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUniversity of Groningen
University of Groningen Het inleiden van de baring : Een literatuuroverzicht en een exploratieve studie betreffende de simultane amniotomie en oxytocine-infusie Visser, Gerard Hille Adriaan IMPORTANT NOTE:
Nadere informatieUniversity of Groningen. Enabling knowledge sharing Smit - Bakker, Marloes
University of Groningen Enabling knowledge sharing Smit - Bakker, Marloes IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieUniversity of Groningen. The clinical learning environment Hell, Elisabeth Aaltje van
University of Groningen The clinical learning environment Hell, Elisabeth Aaltje van IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieCitation for published version (APA): Droogh, J. (2014). Interhospital transport of the critically ill patient: Focus on the journey [S.l.]: [S.n.
University of Groningen Interhospital transport of the critically ill patient Droogh, J.M. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieCitation for published version (APA): Ambrosio de Castro, A. H. (2006). Atmospheric NH3 deposition, S and N metabolism in curly kale s.n.
University of Groningen Atmospheric NH3 deposition, S and N metabolism in curly kale Ambrosio de Castro, Ana Helena IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF)
Nadere informatieCitation for published version (APA): Francken, A. B. (2007). Primary and metastatic melanoma: aspects of follow-up and staging. s.n.
University of Groningen Primary and metastatic melanoma Francken, Anne Brecht IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieStormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith
Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Nadere informatieDe primaire frozen shoulder Stenvers, Jan Derek
De primaire frozen shoulder Stenvers, Jan Derek IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Nadere informatieCervical cancer, proxies for HPV exposure, screening scare and use of proximal and distal defense behaviors in fear buffering Leckie, Glenn
Cervical cancer, proxies for HPV exposure, screening scare and use of proximal and distal defense behaviors in fear buffering Leckie, Glenn IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version
Nadere informatieCitation for published version (APA): Holwerda, A. (2013). Work outcome in young adults with disabilities Groningen: s.n.
University of Groningen Work outcome in young adults with disabilities Holwerda, Anja IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieCitation for published version (APA): Holwerda, A. (2013). Work outcome in young adults with disabilities Groningen: s.n.
University of Groningen Work outcome in young adults with disabilities Holwerda, Anja IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please
Nadere informatieCitation for published version (APA): Crane, L. M. A. (2011). Intraoperative fluorescence imaging in cancer Groningen: s.n.
University of Groningen Intraoperative fluorescence imaging in cancer Crane, Lucia Marie Albertine IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite
Nadere informatieUniversity of Groningen. Advanced vascular imaging de Boer, Stefanie Amarens
University of Groningen Advanced vascular imaging de Boer, Stefanie Amarens IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check
Nadere informatieBijdrage tot de statistiek en behandeling der lip- en verhemeltespleten Borgesius, Eltje Jacob
Bijdrage tot de statistiek en behandeling der lip- en verhemeltespleten Borgesius, Eltje Jacob IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from
Nadere informatieVascular function and cardiovascular disease Asselbergs, Folkert Wouter
Vascular function and cardiovascular disease Asselbergs, Folkert Wouter IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the
Nadere informatieThe role of camp-dependent protein kinase A in bile canalicular plasma membrane biogenesis in hepatocytes Wojtal, Kacper Andrze
University of Groningen The role of camp-dependent protein kinase A in bile canalicular plasma membrane biogenesis in hepatocytes Wojtal, Kacper Andrze IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's
Nadere informatie