Evidence based en rationeel aanvragen van schildkliertesten in de huisartsenpraktijk.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Evidence based en rationeel aanvragen van schildkliertesten in de huisartsenpraktijk."

Transcriptie

1 Faculteit geneeskunde Evidence based en rationeel aanvragen van schildkliertesten in de huisartsenpraktijk. Door: Nicole Dekker Promotor: Prof. Dr. Lieve Peremans Co-promotor: Prof. Dr. Paul Van Royen Praktijkopleiders : Prof. Dr. Paul Van Royen, Prof. Dr. Lieve Peremans en Dr. Eveline Verhagen Stagecoördinator: Dr. Bart Van Balen Masterproef ter verkrijging van het diploma Master in Huisartsgeneeskunde Academiejaar

2

3 I. Dankwoord In de eerste plaats wil ik Prof. Dr. Lieve Peremans en Prof. Dr. Paul Van Royen bedanken voor de begeleiding, informatie en inbreng die zij gedurende deze 2 jaar hebben gegeven. Onder hun sturende supervisie ben ik begonnen aan deze (mana)masterproef. Wanneer ik de controle en het zicht op het geheel (weer) een beetje uit het oog was verloren, brachten zij me terug naar meer structuur. Graag wil ik mijn dank betuigen aan Dr. Beckx Tine en Dr. Vandenabeele Tine, die samen met bovenstaande promotoren de medewerkende artsen waren voor dit project. Bedankt voor jullie inzet, feedback en bereidheid tot verandering! Een dankwoord gaat ook naar Dr. Jan Michels, Prof. Dr. An De Sutter, Dr. Marijke Avonts en Dr. Hanne Cloetens, van de commissie Aanbevelingen van Domus Medica, voor de raad, steun en aanmerkingen die me hebben geholpen mee te werken aan (een deel van) een aanbeveling, waarvan de methodologie (gedeeltelijk) in dit project werd verwerkt. Een speciale dank gaat uit naar Guido Snoeys voor het overzichtelijk maken en bijeenbrengen van alle testen gedurende deze 2 observatieperioden. Zonder hem zouden mijn gegevens en bijgevolg resultaten minder volledig zijn. Ook wil ik Dr. Bart Van Balen, Dr. Katrien Bombeke, Bernadette Govaerts en al mijn seminariegenoten, voornamelijk Dr. Stefanie De Winter, bedanken voor het luisterend oor dat zij gaven en de moed die ze me inspraken. Last but not least wil ik nog mijn ouders bedanken: mijn vader in het bijzonder voor de reparaties bij crashende computers en mijn moeder voor de blijvende steun en motivatie. Als allerlaatste, maar zeker niet als minste wens ik Tanguy Rewers (en zijn ouders) te danken voor de steun, het luisterend oor en het nalezen van dit werk. "Our greatest glory consists not in never falling, but in rising every time we fall." --Ralph Waldo Emerson

4 II. Samenvatting Context: Het aanvragen van laboratoriumtesten behoort tot de dagelijkse verrichtingen in een huisartspraktijk. Deze testen zijn praktisch onmisbaar geworden in de huidige (huisarts)geneeskunde. Er is echter een grote variabiliteit in het aanvragen hiervan door huisartsen. Het is voor mezelf als HAIO (huisarts in opleiding) niet steeds duidelijk geweest welke laboratoriumtesten ik bij bepaalde klachten diende aan te vragen. Redenen om niet-evidence based labotesten aan te vragen zijn velerlei. Niet enkel artsgerelateerde factoren hebben een invloed, ook wordt de patiënt zelf meer en meer vragende partij. Bij aanvang van dit project werd me gevraagd of ik wilde meewerken aan een Domus Medica richtlijn in verband met laboratoriumaanvragen, in het bijzonder over schildkliertesten en zodoende werd het onderwerp vernauwd tot screening en opvolging van schildklierlijden. Onderzoeksvraag: Het kwaliteitsverbeterend project start vanuit de vraag hoe schildkliertesten worden aangevraagd in deze opleidingspraktijk en hoe dit kan verbeteren. De volgende onderzoeksvragen stonden voorop: - wat is een EBM aanpak voor screening/case finding en opvolging van schildklierlijden in de huisartsenpraktijk? - In welke mate gebeurt de screening en opvolging van schildklierlijden op dit moment in deze opleidingspraktijk volgens de richtlijnen? - Met welke interventies kan het aanvraaggedrag van schildkliertesten in deze opleidingspraktijk verbeterd worden? In verschillende subvragen wordt hier een antwoord op gegeven in dit kwaliteitsverbeterend project. Methode (literatuur & registratiewijze): Achtereenvolgens gebeurde een literatuurstudie, waarvan een deel op basis van de methodologie van de aanbeveling rond schildkliertesten van Domus Medica. Er gebeurde een voormeting door middel van een registratieformulier en navraag bij het labo, een analyse van de aanvraagredenen met visgraatanalyse en een interventie door middel van informatie en feedback. Nadien werd een nameting gedaan met behulp van een registratieformulier. De voormeting en de nameting werden door middel van beschrijvende statistiek met elkaar vergeleken.

5 Resultaten: Een systematische screening op schildklierlijden in een algemeen gezonde populatie wordt niet aanbevolen. Er zijn bepaalde indicaties en risicogroepen waarbij men bedacht dient te zijn op schildklierlijden. Voor opvolging bestaat er in de literatuur duidelijke informatie over het interval van testen. Vanuit de voormeting kon men terugvinden dat de kennis van de artsen niet steeds strookt met wat er wordt aanbevolen. Er kan door middel van informatie en feedback een duidelijke vermindering bekomen worden voor het aanvragen van schildkliertesten. Er worden minder verschillende testen aangevraagd, waardoor de kostprijs ook kan dalen. Conclusies: Schildklieraandoeningen zijn een niet zo frequent voorkomende aandoening. Screening gebeurt niet routinematig, maar op basis van indicatie en risicostratificatie, toch dient er rekening gehouden te worden met de lage specificiteit en sensitiviteit van klachten. De opvolging gebeurt best gestructureerd en met een duidelijk interval. In dit praktijkverbeterend project kon een duidelijke verandering opgemerkt worden in het aanvraaggedrag van de meewerkende artsen. Trefwoorden: interventie, schildklier, laboratoriumtesten, schildklierfunctietesten, richtlijnen

6 III. Inhoud 1. Inleiding 2 2. Onderzoeksvragen Literatuur: wat is een EBM aanpak in verband met screening/ case finding en opvolging van schildklierlijden in de huisartsenpraktijk? Voormeting Vergelijking met literatuur Kwaliteitsverbetering Vergelijking voormeting met nameting 4 3. Literatuuronderzoek Methode Resultaten 5 4. Voormeting Methode Resultaten Kwaliteitsverbetering Visgraatanalyse en individuele feedbackgesprekken Interventie Nameting Methode Resultaten Vergelijking voormeting met nameting Methode Resultaten Discussie Conclusie Referenties Bijlagen Bijlagen Deeltekst aanbeveling over schildklierlijden (onder embargo) Bijlagen Registratieformulier Bijlagen Feedbackformulier Bijlagen Quiz Bijlagen Feedback PPT Bijlagen Steekkaart Bijlagen 20

7 1. Inleiding Het aanvragen van laboratoriumtesten behoort tot de dagelijkse verrichtingen in een huisartspraktijk. Deze testen zijn praktisch onmisbaar geworden in de huidige (huisarts)geneeskunde. Het is voor mezelf als HAIO (huisarts in opleiding) niet steeds duidelijk geweest welke laboratoriumtesten ik bij bepaalde klachten diende aan te vragen. Redenen om niet-evidence based labotesten aan te vragen zijn velerlei. Niet enkel artsgerelateerde factoren hebben een invloed, ook wordt de patiënt zelf meer en meer vragende partij. Laboratoriumtesten worden in toenemende mate aangevraagd in de huidige huisartsenpraktijk. Huisartsen vragen meer testen aan dan specialisten, behalve voor tumor markers, reumatologie en hormonologie. De voornaamste reden is voor follow-up van een chronische aandoening of een behandeling (55.5%). In 20% van de gevallen is diagnostiek de belangrijkste reden en ongeveer 10% wordt aangevraagd voor algemene check-up of preventie. Andere redenen zoals op vraag van de patiënt (4%) of op vraag van een specialist (0.4%) zijn veel minder frequent. Een belangrijk deel van de aangevraagde testen kan beschouwd worden als nutteloos. Huisartsen vergeten ook vaak aanbevolen tests. 1 De meeste laboratoriumtesten zijn relatief goedkoop, maar vaak worden er meerdere testen tegelijkertijd aangevraagd, waardoor de totale kostprijs omhoog gaat. Hoe meer testen men uitvoert, hoe groter de kans op vals positieve uitslagen. 1 Er is een belangrijke variabiliteit in het aanvragen van laboratoriumtesten door huisartsen. Omdat ik op twee verschillende praktijken stond, zag ik dat de aanvraag van bepaalde laboratoriumtesten binnen deze praktijken en tussen de artsen onderling verschilde. Het grotere doel van dit kwaliteitverbeterend project is om na te gaan of voor bepaalde aandoeningen de richtlijnen worden gevolgd betreffende het aantal onderzoeken per jaar en de verschillende laboratoriumtestaanvragen en hun indicatie. Basisinformatie hierrond vond ik op de NHG-LESA (Nederlands Huisartsen Genootschap Landelijke Eerstelijnsafspraken) in verband met het rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek. Op de Domus Medica website heb ik hierover niet veel gevonden, tenzij in de aparte richtlijnen. Bij het lezen van een KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) rapport in het begin van mijn opleiding

8 betreffende laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde werd mijn interesse ter verbetering van de huidige aanvraagsituatie gestimuleerd. Bij de aanvang van dit masterproject wilde ik voor een aantal aandoeningen (cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, schildklierlijden) de implementatie van de richtlijnen nagaan, maar dit bleek een overmoedig en te ambitieus plan. Er werd me gevraagd of ik wilde meewerken aan een Domus Medica richtlijn in verband met laboratoriumaanvragen, in het bijzonder over schildkliertesten en zodoende werd het onderwerp vernauwd tot screening en opvolging van schildklierlijden. De vraag rees hoe de aanvraag van schildkliertesten in deze opleidingspraktijk gebeurde en hoe dit kon verbeteren. Dit was de start van een kwaliteitsverbeterend project. Achtereenvolgens gebeurde een literatuurstudie, waarvan een deel op basis van de methodologie van de aanbeveling rond schildkliertesten van Domus Medica (zie bijlage 11.1), een registratie van alle schildkliertesten, een analyse van de aanvraagredenen en een interventie met nameting.

9 2. Onderzoeksvragen: 2.1. Literatuur: wat is een EBM aanpak in verband met screening/ case finding en opvolging van schildklierlijden in de huisartsenpraktijk? Wat is de incidentie en prevalentie van schildklierlijden? Is het nuttig om te screenen op schildklierlijden bij asymptomatische personen in de algemene bevolking? Wat zijn de indicaties voor het aanvragen van schildkliertesten? Wat zijn symptomen van schildklierlijden? Welke patiënten hebben een groter risico op schildklierlijden? Welke test aanvragen bij een vermoeden van schildklierlijden? Wat zijn normaalwaarden? Wat zijn de vervolgtesten bij een verhoogd TSH? Wat zijn de vervolgtesten bij een verlaagd TSH? Hoe gebeurt de opvolging van hypothyreoïdie? Hoe gebeurt de opvolging van hyperthyreoïdie? Welke interventies bestaan er om aanvraaggedrag bij artsen te veranderen? 2.2. Voormeting Hoe gebeurt de screening en opvolging van schildklierlijden op dit moment in deze opleidingspraktijk? 2.3. Vergelijking met literatuur Gebeurt het aanvragen van schildkliertesten volgens de richtlijnen? 2.4. Kwaliteitsverbetering Hoe kunnen we dit verbeteren? 2.5. Vergelijking voormeting met nameting Hebben de interventies een (significante) invloed op het aanvraaggedrag?

10 3. Literatuuronderzoek 3.1. Methode Er werd gezocht naar literatuur via MeSH (Medical Subject Heading Terms) termen via de Evidence Based Medicine zoekmotor Sumsearch (via de CEBAM website). Met de zoektermen 'hypothyroidism', 'hyperthyroidism', 'thyroid disease', 'thyroid function test' en 'thyroid dysfunction' in combinatie met 'screening/ prevention' en 'diagnosis' werden veelal dezelfde resultaten verkregen. Er konden via deze zoektocht 5 richtlijnen weerhouden worden met behulp van National Guideline Clearinghouse. Via NHS (National Health Service) UK guideline finder konden nog 4 andere aanbevelingen weerhouden worden. Een Nederlandstalige aanbeveling over schildklierlijden werd gevonden op de website van het NHG (Nederlands Huisartsengenootschap). Van al deze aanbevelingen werd een selectie gemaakt door middel van het AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation) instrument, waardoor er 4 overblijvende en aan te bevelen richtlijnen werden geselecteerd: NHG standaard over schildklierlijden, CKS (Clinical Knowledge Summaries) guideline over 'hypothyroidism', CKS guideline over 'hyperthyroidism' en UK Guideline for the Use of Thyroid Function Tests. Via Sumsearch bekwamen we één bruikbare clinical review via DARE (database of Abstracts of Review of Effects) en via de Cochrane Library werden nog 3 andere bruikbare clinical reviews gevonden over schildklierlijden. In verband met interventiemogelijkheden konden geen richtlijnen worden gevonden. Er werden clinical reviews gezocht via de Cochrane Library met MeSH termen: education (professional) gecombineerd met medical en continuing (via MeSH Tree). De zoektocht gaf 5 bruikbare systematic reviews omtrent interventiemogelijkheden en educatie. Door education en primary care en laboratory test te combineren, bekwamen we geen bijkomende reviews Resultaten: Wat is de incidentie en prevalentie van schildklierlijden? Schildklieraandoeningen zijn een minder frequent voorkomende aandoening, die vaker gevonden wordt bij (oudere) vrouwen. De prevalentie van (chronisch) schildklierlijden in de afgelopen 12 maanden in het Vlaams Gewest vanuit de gezondheidsenquête van 2004 is 1.2% bij mannen en 5.8% bij vrouwen. Voor de opvolging werd 27.4% van de mannen en 38.7% van de vrouwen enkel door hun huisarts gevolgd. Eén vierde van de mannen (26%) en een derde van de vrouwen (34.8%) werd enkel door een specialist

11 opgevolgd. Van de mannen werd 8.3% en 13.3% van de vrouwen door beide artsen opgevolgd. Drie vierde van de mannelijke (72.9 %) en 88.4% van de vrouwelijke respondenten nam medicatie voor deze aandoening, 1% van de mannen en 4.9% van de vrouwen kreeg een andere behandeling hiervoor. Bij personen ouder dan 65 jaar komt schildklierlijden vaker voor: de prevalentie is 10.9 % bij vrouwen en 3.3 % bij de mannen. 2 Volgens Intego bedroeg de incidentie voor hyperthyroidism/ thyrotoxicosis in de periode (bij vrouwen 1.28 en bij mannen: 0.39 ). Voor hypothyroidism/myxoedema was dit globaal 0.77 (bij vrouwen 1.23 en bij mannen 0.32 ). De incidentie van een schildkliermaligniteit is 0.02 (bij vrouwen 0.03 en bij mannen 0.02 ). Voor een benigne schildklier neoplasma is de globale incidentie 0.04 (voor vrouwen 0.07 en mannen 0.01 ). Een goiter komt voor in 0.49 (bij vrouwen 0.81 en bij mannen 0.18 ). 3 De incidentie in Nederland van hypothyreoïdie in de huisartsenpraktijk is 1.2 per jaar, terwijl de incidentie van hyperthyreoïdie 0.5 per jaar is. De prevalentie van een schildkliernodus en struma in de huisartsenpraktijk is respectievelijk 0.4 en 0.7 patiënten. Ook hier betreft het vooral vrouwen en is er een duidelijke relatie met de leeftijd. De incidentie van maligniteiten van de schildklier is 2.8 per vrouwen en 1.3 per mannen per jaar. 4 De prevalentie van spontane hypothyreoïdie is 1-2%. De prevalentie van hyperthyreoïdie bij vrouwen is 0.5-2%. Beide komen 10 keer meer bij vrouwen dan bij mannen voor. 5 Hypo- en hyperthyreoïdie kunnen optreden met of zonder veranderingen van de omvang van de schildklier. Aanvullende diagnostiek bij en behandeling van hyperthyreoïdie kunnen goed worden uitgevoerd door de huisarts met specifieke belangstelling voor dit ziektebeeld. Hyperthyreoïdie heeft een significante korte en lange termijn morbiditeit en mortaliteit. Hypothyreoïdie is een insidieuze conditie met een significante morbiditeit en de subtiele en niet-specifieke symptomen en tekens kunnen voor andere ziektebeelden aanzien worden. De behandeling en zorg bij hypothyreoïdie kan door de huisarts gebeuren. Is het nuttig om te screenen op schildklierlijden bij asymptomatische personen in de algemene bevolking? Routinescreening op schildklierlijden in een algemene populatie in goede gezondheid wordt niet aangeraden. 4,5,6,7,8,9 Er bestaat geen onderzoek waaruit blijkt dat het zinvol is door bijvoorbeeld jaarlijkse screening hypothyreoïdie op te sporen voordat de patiënt klachten heeft. 4 De prevalentie van schildklierlijden zonder aanwijzingen (symptomen) is

12 laag, het laagst bij mannen en het hoogst bij oudere vrouwen. 10 Screening op subklinische hypothyreoïdie bleek inconclusief 10. Behandeling van subklinische hypothyreoïdie bleek geen verbetering van de overleving of vermindering van het cardiovasculair risico te geven. Er kon geen significant verschil gevonden worden op symptomen of kwaliteit van leven. 11 Een kosten-baten analyse bleek weinig effectief in de algemene bevolking 12 en een andere toonde aan dat een screening op schildklierlijden vanaf 60 jaar, voornamelijk bij vrouwen wel effectief zou kunnen zijn. 13 Wat zijn de indicaties voor het aanvragen van schildkliertesten? Vrijwel alle patiënten met een schildklierfunctiestoornis hebben een aantal klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. Schildkliertesten dienen bepaald te worden wanneer op aanwijzingen in de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de (familiale en persoonlijke) voorgeschiedenis van de patiënt aan schildklierlijden wordt gedacht. Onbegrepen klachten en problemen als vermagering en gewichtstoename, hartfalen, atriumfibrilleren en dementie zijn indicaties om onderzoek naar schildklierfunctiestoornissen uit te voeren. Hypothyreoïdie moet worden uitgesloten bij een vermoeden van familiale hypercholesterolemie. 4 Ook bij osteoporose en subfertiliteit dient schildklierlijden uitgesloten te worden. 5 Er is geen indicatie voor het routinematig bepalen van de schildklierfunctie bij patiënten met een depressie of een angststoornis. 4 Wat zijn symptomen van schildklierlijden? Symptomen van hypothyreoïdie kunnen zijn: lethargie en moeheid, gewichtstoename met verminderde eetlust, droge huid, haarverlies, koude intolerantie, constipatie, menstruatiestoornissen, heesheid, spierstijfheid en pijn, paresthesie in handen en armen (door carpal tunnel syndroom), mentale vertraging, verminderde concentratie (sommige ouderen vertonen symptomen van dementie), depressie, infertiliteit, verminderd libido, doofheid. Minder voorkomende presentatie van hypothyreoïdie betreft: hypothermie, congestief hartfalen, pericard en pleurale effusie, ileus en intestinale pseudo-obstructie, psychose, ataxie en coma. Symptomen van hyperthyreoïdie kunnen zijn: dyspnoe, palpitaties, hyperactiviteit, emotionele labiliteit, insomnia, irritabiliteit, nervositas, angst, bewegingsintolerantie, moeheid, spierzwakte, frequente buikbewegingen, diarree en steatorroe, warmte intolerantie, verhoogd zweten, vermeerderde eetlust met gewichtsverlies of gewichtstoename, infertiliteit, oligomenorroe, amenorroe, polyurie, dorst, gegeneraliseerde jeuk, verminderd libido en gynaecomastie bij mannen. Bij diabetici kan

13 het zich voordoen als een achteruitgang van controle of wederkerende hypoglycemische aanvallen. De diagnose bij ouderen kan moeilijk zijn, doordat symptomen kunnen gemaskeerd worden door andere (aanwezige) symptomen. Hyperthyreoïdie kan zich voordoen als een achteruitgang van bestaande hartziekte, depressie, anorexie of gewichtsverlies. 7 Als denkraam kan men gebruik maken van de zes H s : habitus, huid, hoofd, hals, hart en handen, zoals vermeld in tabel Tabel 1: Klachten en symptomen die kunnen passen bij hypo- en hyperthyreoïdie 10 Hypothyreoïdie Habitus Traagheid, gewichtstoename, vermoeidheid Huid Hoofd Hyperthyreoïdie Nervositeit, gewichtsverlies ondanks toegenomen eetlust, vermoeidheid en hyperkinesie Droog, koud en bleek, myxoedeem, Warm, vochtig, overmatig transpireren, pretibiaal pasteuze huid myxoedeem Opgeblazen gezicht, opgezette oogleden, haaruitval Hals Struma, stemverandering Struma Exoftalmie, pijn in of achter de ogen, lichtschuwheid of verminderde visus Hart Bradycardie Tachycardie, atriumfibrilleren Handen Tremor Een uitgesproken beeld met klassieke symptomen is in de praktijk zeldzaam. De voorspellende waarde van klachten die met een schildklierfunctiestoornis geassocieerd kunnen zijn, is laag. Dit geldt zowel voor individuele klachten als voor combinaties. 4 De prevalentie van hypothyreoïdie zonder aanwijzingen (symptomen) is laag, maar een substantiële proportie van geteste mensen zal een schildklierdysfunctie hebben, meestal een subklinische hypothyreoïdie. 5 Sommige patiënten met ernstige hypothyreoïdie kunnen meerdere klinische kenmerken hebben, maar veel patiënten met milde vormen zullen weinig symptomen hebben tot geen. Dit is voornamelijk bij ouderen het geval. Welke patiënten hebben een groter risico op schildklierlijden? Er bestaat een grotere kans op schildklierlijden bij risicopatiënten. Dit zijn personen met een voorgeschiedenis van: Behandeling met radioactief jodium of subtotale thyreoïdectomie Radiotherapie van hoofd halsgebied Recente partus (minder dan 1 jaar geleden) en eerdere postpartum thyreoïditis Auto-immuunziekte, in het bijzonder diabetes mellitus type 1, maar ook vitiligo, pernicieuze anemie, adrenale insufficiëntie, prematuur ovarieel falen, coeliackie, Sjögren Syndroom van Down

14 Lithium en jodiumhoudende medicatie (Amiodarone) Schildklierziekten in de familiale anamnese Syndroom van Turner Diabetes mellitus type 2 Auto-immuunziekte in de familiale anamnese Rokers hebben vaker een toxisch nodulaire goiter 7 en vaker een oftalmopathie en minder kans op herstel bij de ziekte van Graves. 4,6 Bij een lage jodium inname bestaat er een groter risico op het ontwikkelen van een (multinodulaire) goiter. Mensen met HIV (human immunodeficiency virus) en Hepatitis C hebben ook meer kans op het ontwikkelen van auto-immune hypothyreoïdie. 7 Welke test aanvragen bij een vermoeden van schildklierlijden? TSH is de aangewezen test om te screenen/ testen op schildklierlijden. Een afwijkende uitslag is reden voor verdere diagnostiek. In een ongeselecteerde populatie heeft de TSH-meting een sensitiviteit van 89% - 95% en een specificiteit van 90 96% voor schildklierlijden. 5 Een normale TSH-waarde is dus praktisch bewijzend voor euthyreoïdie. 4 Het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekte en invaliditeitsverzekering) voorziet een terugbetaling van 2 schildkliertesten. Indien een van de testen gestoord is, wordt de derde test ook terugbetaald. Wat zijn normaalwaarden? We kunnen uitgaan van de normaalwaarden die het laboratorium aangeeft voor alle schildkliertesten. Een voorbeeld van normaalwaarden 5 : Tabel 2: Typische referentiewaarden voor volwassenen.* Serum test Referentiewaarde Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Free thyroxine (FT4) Free triiodothyronine (FT3) Total thyroxine (TT4) Total triiodothyronine (TT3) mu/l pmol/l pmol/l nmol/l nmol/l *exclusie: zwangeren en personen onder medicatie die interageren met levothyroxine of invloed hebben op hormoonniveaus (Amiodarone) Data van (BTA et al, 2006) Binnen dit project werd rekening gehouden met de referentiewaarden van het labo waarmee deze praktijk werkt: 14

15 Tabel 3: Referentiewaarden voor volwassenen van het labo waarmee de praktijk werkt.* Serum test Referentiewaarde TSH FT4 FT mu/l 0,89-1,76 ng/dl 2,30-4,20 ng/dl Wat zijn de vervolgtesten bij een verhoogd TSH? Indien TSH gestoord is, vraag dan FT4 aan. Tabel 4: Interpretatie van schildkliertesten bij verhoogd TSH TSH FT4 Interpretatie Verhoogd Normaal Verhoogd Verlaagd Subklinische hypothyreoïdie Hypothyreoïdie Verhoogd Verhoogd Zeldzaam, TSH-producerend adenoom van de hypofyse of perifere resistentie schildklierhormoon Een patiënt met subklinische hypothyreoïdie hoeft niet te worden behandeld. Er dient naar een andere verklaring van de klachten te worden gezocht. Men kan een proeftherapie met levothyroxine overwegen wanneer klachten persisteren en andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn. 4 Indien een TSH > 10 mu/l wordt gevonden, raden sommige experts aan om een behandeling te overwegen 9. Indien een TSH < 10 mu/l wordt gevonden, bestaat er geen consistente evidentie voor een associatie met de symptomen. 5,7 Zwangerschap, goiter en opklimmende TSH zijn redenen om een behandeling te vervroegen. 5 Indien een afwachtende houding wordt aangenomen, wordt de test best herhaald na 3 tot 6 maanden. Er is in deze gevallen geen reden voor verdere laboratoriumdiagnostiek. Het bepalen van auto-antilichamen heeft geen toegevoegde waarde en wordt niet aanbevolen. 4 Een primaire hypothyreoïdie vereist geen acuut ingrijpen. De kans dat de hypothyreoïdie een thyreoïditis van Hashimoto betreft, is 90 95%. 4 Bij het instellen van een medicamenteuze behandeling met levothyroxine gebeurt ten vroegste na 6 tot 8 weken na de laatste dosisaanpassing een TSH en FT4 controle en een dosisaanpassing indien nodig en/of indien er nog klachten bestaan. Het doel van de behandeling is een TSH (en FT4 licht boven of) binnen de referentiewaarde en een verbetering van de klinische symptomen tot hij klachtenvrij is. 4,5,7 Indien TSH verhoogd is en FT4 eveneens, denk aan een secundaire hyperthyreoïdie: TSH secreterend hypofyse adenoom of perifere resistentie van schildklierhormoon. Er dringt zich een verwijzing naar een internist op. 4

16 Wat zijn vervolgtesten bij een verlaagd TSH? Indien TSH gestoord is, vraag dan FT4 aan. Tabel 5: Interpretatie van schildkliertesten bij verlaagd TSH TSH FT4 Interpretatie Verlaagd Normaal Subklinische hyperthyreoïdie Verlaagd Verhoogd Hyperthyreoïdie Verlaagd Verlaagd Zeldzaam, secundaire of centrale hypothyreoïdie Indien FT4 normaal is, vraag FT3 aan om een zeldzaam voorkomende T3- thyreotoxicose uit te sluiten. Dit wordt klassiek geobserveerd bij milde toxisch nodulaire hyperthyreoïdie en in het begin van een ziekte van Graves. 5 Zoek bij subklinische hyperthyreoïdie eerst naar een andere verklaring van de klachten. Overweeg bij aanhoudende klachten proeftherapie wanneer andere oorzaken onwaarschijnlijk zijn. Cardiale problemen, in het bijzonder atriumfibrilleren, zijn redenen voor behandeling. 4 Hertesten is mogelijk afhankelijk van de kliniek en ten vroegste na 6 tot 8 weken. Indien een subklinische hyperthyreoïdie persisteert (na 2 tot 3 testen) of indien er ook een goiter aanwezig is, dringt een doorverwijzing zich op. 5,6 Bij een hyperthyreoïdie is acuut ingrijpen zelden noodzakelijk, behalve in geval van thyreotoxische storm (dit is een ernstige hyperthyreoïdie met hartritmestoornissen, koorts, psychose en daling van het bewustzijn). 4 Er zijn 3 hoofdoorzaken van hyperthyreoïdie: ziekte van Graves, toxisch uni- of multinodulaire goiter en thyreoïditis. 15 De meest voorkomende vorm (70-80%) 4 van hyperthyreoïdie is de ziekte van Graves. Bepaal bij een vermoeden hiervan de TSI (TSH-stimulerende immunoglobulinen). Thyreoïditis kan worden veroorzaakt door fysieke stimuli, micro-organismen en autoimmuniteit. Subacute granulomateuze thyreoïditis (De Quervain thyreoïditis) wordt veroorzaakt door een virus of postvirale inflammatie. In de acute fase is er een gestegen sedimentatie, een lichte anemie en een leukocytose. Schildkliertesten tonen een thyreotoxicose die enkele weken tot maanden aanhoudt en nadien spontaan verdwijnt. Bepaal de bezinking en het aantal leukocyten bij een patiënt met pijn in de schildklierregio, koorts, koude rillingen en malaise. 4 zelflimiterend De aandoening is meestal Stille of pijnloze lymfocytaire thyreoïditis en postpartum thyreoïditis (PPT) worden algemeen beschouwd als een variant van de thyreoïditis van Hashimoto. Het is een auto-immune destructieve thyreotoxicose. Deze is pijnloos en heeft klassiek een bifasisch verloop: een hyperthyreoïdie gevolgd door een hypothyreoïde periode. Er is geen medicamenteuze remming van de schildklier nodig, daar deze aandoening zelflimiterend is en vaak 1 tot 4 maanden duurt. 4

17 Indien TSH verlaagd is, schildklierhormonen verlaagd zijn en eventueel andere anterieure hypofyse hormonen gestoord zijn, dient men te denken aan een secundaire hypothyreoïdie. Doorverwijzing naar een internist dringt zich op. Patiënten met een bevestigde hyperthyreoïdie worden best doorverwezen naar een specialist omwille van diagnostische en therapeutische redenen, tenzij de huisarts zelf antithyreoïdale therapie opstart. Hoe gebeurt de opvolging van hypothyreoïdie? Bij de medicamenteuze behandeling met levothyroxine is de opstartdosis mg (bij ouderen mg). Dit wordt elke 2 weken verhoogd tot een dagdosis van mg (bij ouderen: mg). Ten vroegste na 6 tot 8 weken (na de laatste dosisaanpassing) gebeurt een TSH controle en een dosisaanpassing indien nodig en/of indien er nog klachten bestaan. Er wordt gestreefd naar een TSH en FT4 die zich binnen de normaalwaarden bevinden. De labotesten worden opnieuw gecontroleerd tot de patient klachtenvrij is. 4 Bij (langdurige) medicamenteuze substitutie dient gestreefd te worden naar een normale TSH en FT4 en een klachtenvrije patiënt. Indien bij controle een TSH gevonden wordt die niet binnen de normaalwaarde ligt, dient de medicatie aangepast te worden. Indien TSH gedaald is, dient de medicatie verminderd te worden. Indien gestegen, dient nog wat bijgevoegd te worden, met mg per keer (bij ouderen: mg). Bij een secundaire hypothyreoïdie bepaalt men FT4 om de behandeling te evalueren. 5 In het algemeen kan men stellen dat bij een eerste klinische stabilisatie van de schildkliertesten na behandeling in het eerste jaar een driemaandelijkse controle van zowel TSH als FT4 wordt aangeraden. Nadien wordt jaarlijks TSH gecontroleerd, omdat er een verandering in de behoefte aan schildklierhormoon optreedt naarmate de leeftijd vordert. Indien er zich klachten voordoen, dient een controle sneller te gebeuren. 4,5,7 Bij een patiënt met hypothyreoïdie gebeurt er preconceptioneel en bij de vaststelling van de zwangerschap een controle van de schildkliertesten. Gedurende de zwangerschap zal er een dosisverhoging van levothyroxine nodig zijn. Er gebeurt een controle TSH en FT4 om de 4 tot 6 weken 4 en ten minste elk trimester. 4,5,7 De target TSH concentratie bij zwangerschap is 0.4 tot 2.0 mu/l. 7 De dosis van substitutietherapie dient vaak te worden verlaagd na de zwangerschap. Ook 2 tot 4 weken postpartum dient TSH gecontroleerd te worden

18 Hoe gebeurt de opvolging van hyperthyreoïdie? Bij de medicamenteuze behandeling met een thyreostaticum dient FT4 gecontroleerd te worden na 4 tot 6 weken. Dit dient herhaald te worden tot er een stabilisatie en normalisatie optreedt voor FT4. Indien er een normalisatie is opgetreden, dient levothyroxine opgestart te worden. Na 6 weken wordt FT4 gecontroleerd en op geleide hiervan wordt de dosis bepaald. 4 Bij gebruik van radioactief jodium wordt FT4 en TSH getest om de 4 tot 6 weken. Indien de FT4 is genormaliseerd na 6 maanden, wordt minder frequent getest. 5 Wanneer de patiënt heelkunde heeft ondergaan, dient meestal ook thyreostatica gebruikt te worden. Zowel voor gebruik van radioactief jodium als chirurgie geldt dat de kans verhoogt op hypothyreoïdie, afhankelijk van de dosis bij gebruik van radioactief jodium. Het risico vergroot naarmate de behandeling langer geleden is en de leeftijd vordert. In het algemeen kan men stellen dat bij een eerste klinische stabilisatie van de schildkliertesten na behandeling in het eerste jaar een driemaandelijkse controle van zowel TSH als FT4 wordt aangeraden. Nadien wordt jaarlijks TSH gecontroleerd. Indien er zich klachten voordoen, dient een controle sneller te gebeuren. 4,5,6 Bij een patiënt met hyperthyreoïdie gebeurt er preconceptioneel en bij de vaststelling van de zwangerschap een controle van de schildkliertesten. Er gebeurt een controle TSH en FT4 om de 4 tot 6 weken 4 en ten minste elk trimester 4,5,6. De target FT4 concentratie bij zwangerschap is nabij de bovenste referentiewaarde. 6 Ook 6 tot 8 weken postpartum dient TSH en FT4 gecontroleerd te worden. 6 Zwangere vrouwen dienen specialistisch begeleid te worden. TSI kunnen vrij doorheen de placenta passeren en kunnen op die manier de foetale schildklier stimuleren. De antilichamen dienen voor de zwangerschap gemeten worden en op het einde van het tweede trimester bij moeders die de ziekte van Graves doormaken. 16 Welke interventies bestaan er om aanvraaggedrag bij artsen te veranderen? Vanuit het KCE-rapport werd onderzocht welke interventies invloed kunnen hebben op testaanvraaggedrag in de huisartsenpraktijk. Men beschouwt richtlijnen als de meest betrouwbare bron om gepast aanvraaggedrag te bepalen, maar deze zijn niet steeds volledig met elkaar in overeenstemming en evidentiegradaties worden zelden gegeven. De voorwaarden voor goede interventiemogelijkheden zijn gebaseerd op richtlijnen, ze dienen goed ontworpen en georganiseerd te zijn, ingepast in een continu proces en aangepast aan de lokale context. Integratie van deze informatie met de klinische praktijk is een absolute voorwaarde en kan bereikt worden door herhaald en volgehouden

19 persoonlijke feedback, gebaseerd op de (nationale) richtlijn. Een probeem-georiënteerd aanvraagformulier met een beperkte lijst zou het aantal ongepaste aanvragen kunnen verminderen. Ook elektronisch besliskundige systemen kunnen dit aanvraagformulier integreren met het elektronisch medisch dossier en de richtlijn. Een bewustwording van de kosten van deze testen zowel voor de ziekteverzekering als voor de patiënt moet worden verbeterd. 1 Ondanks een brede waaier aan CME (continuing medical education) methoden die een praktiserende clinicus moet kunnen voorzien van klinische informatie die up-to-date is, gebruiken artsen vaak te veel of te weinig of op incorrecte manier therapeutische en diagnostische interventies. De kwaliteit van literatuur hierover is slecht, maar meestal wordt het concept van CME effectief bevonden. Live media was effectiever dan een print. Multimedia was effectiever dan een eenmalige media interventie en meervoudige blootstellingen waren effectiever dan eenmalige. 17 Het is mogelijk om significante veranderingen te bereiken in klinische laboratoriumtestaanvraaggedrag bij artsen in de eerste lijn met een tweedaags educatieprogramma. Het resulteerde in een kostenbesparing en een beter gebruik van de klinische testen in de eerstelijn. De effecten bleven op zijn minst 6 maanden aanwezig. Er worden grote verschillen gezien in het gebruik van laboratoriumtesten binnen een land, maar er zijn grotere verschillen tussen landen onderling. In België werden bloedtesten gedaan in 7% van de consultaties. De onkosten per test zijn meestal laag, maar ze worden heel frequent aangevraagd en de consequenties van valse of misleidende resultaten kunnen zeer kostelijk zijn. 18 Er bestaan een aantal methoden om gedragsverandering bij artsen te bevorderen. Voor de preventieve en screeninggedragsverandering werden een aantal strategieën onderzocht: patiënt gemedieerde strategieën, reminders en mutifacet strategieën. Voor klinische management waren reminders en audit met feedback (alleen of met een andere interventie zoals een conferentie) en multifacet strategieën een effectieve veranderingsmethode. De rol van de groep in de adaptatie van nieuwe informatie speelt hierin zeker een rol, evenals individuele, omgevingsgebonden of situationele en gedragsfactoren. Er bestaat geen consistentie van het effect van de interventies bij alle artsen, in alle settings of gedragingen. Een deel hiervan hangt af van de individuele bereidheid tot verandering'. 19

20 Audit en feedback werden niet consistent effectief bevonden, maar kunnen effectief zijn in het verbeteren van de professionele praktijk. De effectiviteit is eerder klein tot gematigd. De relatieve effectiviteit van audit en feedback wordt groter geschat wanneer de basis tot uitvoering van aanbevelingen laag is en de feedback intenser wordt gegeven. 20 Educational outreach visits alleen of in combinatie met andere interventies kunnen ook effectief zijn. Hierbij gaan getrainde personen clinici bezoeken waar ze praktijkvoeren en geven hen informatie over hoe ze hun praktijk kunnen veranderen. De gegeven informatie kan feedback over hun uitvoering zijn of kan gebaseerd zijn op het doorbreken van obstakels tot verandering. De effecten van deze interventies zijn klein tot gematigd en er kon geen verklaring worden gevonden waarom de effecten zo variëerden. 21 Conclusief kunnen we stellen dat gedragsverandering bij artsen bevorderd kan worden door middel van verschillende methoden. De gevonden literatuur daarentegen is beperkt en van kwaliteit niet altijd even goed. Er kon geen consistent effect van de educatieve methoden gevonden worden. De effectiviteit hangt af van zowel de gebruikte educatievorm(en), de intensiteit en het repetitief karakter van feedback en informatie en de bereidheid tot verandering van het individu en de groep.

21 4. Voormeting: 4.1. Methode Tijdens de periode van 4 januari tot en met 5 april 2009 werd gevraagd aan alle praktijkartsen (3 en 2 HAIO's) om alle schildkliertesten te registreren (zie bijlage 11.2). De arts diende de reden, de datum en de naam van de patiënt te vermelden. Screening en case finding werden als screening benoemd en de opvolging als opvolging. De meewerkende artsen hadden elk een andere uurindeling: 2 artsen werkten (gemiddeld) 36 uur per week aan 4 dagen per week (één arts en één HAIO), één arts werkte (gemiddeld) 18 uur per week 4 dagen per week (één HAIO), één arts werkte (gemiddeld) 28 uur per week aan 3 dagen per week en één arts werkte (gemiddeld) 12 uur per week aan 2 dagen per week. Achteraf werd via het labo, waarmee deze praktijk samenwerkte, een volledige lijst opgevraagd met als doel alle laboratoriumaanvragen voor TSH, FT4 en FT3 voor dezelfde periode samen te brengen. De registratie werd getoetst aan de labolijst. In elk EMD (elektronisch medisch dossier) werd aan de hand van deze lijst nog eens nagegaan of alle gegevens over voorgeschiedenis, aanvraagreden en geslacht correct waren en of er nog een bijaanvraag werd gedaan. Zo verkregen we meer volledige gegevens. Deze gegevens werden nadien nagekeken door de behandelende artsen. Op basis hiervan werd via beschrijvende statistiek een analyse gemaakt van alle aanvragen in het algemeen en per arts Resultaten In totaal werden er 210 verschillende aanvragen voor schildkliertesten gedaan in een periode van 4 januari tot en met 5 april Tabel 6: testperiode 1 Testperiode 1 Totaal Arts A Arts B Arts C Arts D Arts E N % N % N % N % N % N % Aanvragen Screening Opvolging Het merendeel van de testen werd voor screening aangevraagd: 162 (77%) bij 162 verschillende patiënten (100%) en 48 (23%) werden ter opvolging aangevraagd bij 38 (80%) verschillende patiënten. In tabel 6 werd het totaal van de aanvragen onderverdeeld per arts en in screening en opvolging.

22 Totaal aantal aanvragen - testperiode 1 % A B C D E Arts Figuur 1 percentage aanvragen per arts - testperiode 1 Zoals te zien in figuur 1 zijn er 2 artsen die instonden voor 61% van alle aanvragen: arts A met 64 aanvragen en arts B met 65 aanvragen. Tabel 7: testperiode 1 aanvragen per maand Testperiode 1 Totaal Screening Opvolging N % N % N % Totaal Januari Februari Maart April Tabel 7 zet het aantal aanvragen uit per maand, in totaal, voor screening en opvolging. Totaal aantal aanvragen - onderverdeling geslacht - testperiode Aantal vrouw man transseksueel Geslacht Figuur 2 onderverdeling geslacht totaal aantal aanvragen testperiode 1 Men kan stellen dat van het totaal aantal aanvragen 142 aanvragen (68%) bij vrouwen werd gedaan, 67 aanvragen bij mannen (32%) en er werd één transseksueel getest, zoals weergegeven in figuur 2.

23 Totaal aanvragen per leeftijd - testperiode 1 Aantal Leeftijd Figuur 3 totaal aantal aanvragen uitgezet per leeftijd - testperiode 1 De gemiddelde leeftijd van de onderzochte personen was 48 jaar, met een mediaan van 47 jaar. In Figuur 3 is de spreiding van het aantal aanvragen per leeftijd uitgezet. We zien dat er ook heel wat aanvragen werden gedaan bij jong volwassenen. Totaal aantal screening - testperiode 1 % A B C D E Arts Figuur 4 percentage screening per arts testperiode 1 In verband met screening kan men stellen dat van de 162 testen er 156 normale (96%) TSH-testen bij waren. Er werden 6 abnormale TSH-waarden gevonden, waarbij in 3 gevallen geen vervolgtesten werden aangevraagd, bij 2 bijaanvragen een 'subklinische hypothyreoïdie' werd gevonden en in één geval werd een hypothyreoïdie gevonden. Er werden 5 aanvragen gedaan voor FT4, waarvan 2 werden aangevraagd als vervolgtest op een gestoord TSH, één FT4 test hiervan was verlaagd, de andere 4 testen waren normaal. We kunnen zien in figuur 4 dat 2 artsen instonden voor het merendeel (71%) van de aanvragen voor screening.

24 Aantal screening per geslacht - testperiode Aantal Vrouw Man Transseksueel Geslacht Figuur 5 aantal gescreende mannen en vrouwen testperiode 1 Er werden beduidend meer vrouwen gescreend dan mannen, zoals men kan conlcuderen uit figuur 5. Het betrof 104 vrouwen (64%), 57 mannen (35%) en er was één transseksueel (0.6%) bij. Totaal aantal screening per leeftijd - testperiode 1 aantal Leeftijd Figuur 6 leeftijd van totaal aantal aanvragen voor screening uitgezet per leeftijd - testperiode 1 De gemiddelde leeftijd voor screening was 44 jaar oud met een mediaan van 39 jaar. In figuur 6 is de spreiding per leeftijd uitgezet. We zien dat er vaak gescreend werd op een jong-volwassen leeftijd. Wat de voorgeschiedenis van de gescreende patiënten betrof, werd 10 keer een diabetes mellitus gevonden, in 9 gevallen hypercholesterolemie, bij 8 individuen een auto-immuunziekte, bij 2 personen een depressie, in 2 gevallen een goiter, bij één patiënt een dementie, bij een ander een atriale aritmie en bij nog een andere gebeurde de test omwille van post radiotherapie (voor borstkanker). Betreffende de reden tot screening betrof het in 76 gevallen (47%) een algemene check up of controle, bij 38 patiënten (23%) was er een klacht van moeheid en bij 14 personen

25 gebeurde de test in het teken van een zwangerschap (8.6%). Op vraag van de patiënt zelf werd in 10 (6.2%) en op aanraden van een specialist werd in 2 gevallen (1.2%) getest. Op basis van klachten werd er 13 keer (8.0%) getest: bij 5 personen was er sprake van vermagering, 2 hadden draaierigheid, 2 hartkloppingen, één had haaruitval, een andere warmte-opwellingen, één koude-intolerantie en nog een andere menstruatiestoornissen. Totaal aantal opvolging - testperiode 1 % A B C D E Arts Figuur 7 percentage opvolging per arts testperiode 1 In verband met opvolging werden er 28 normale (58%) TSH gevonden, met één FT4 die gedaald was en 27 normale FT4. Er werden 20 gestoorde TSH testen (42%) gevonden, waarvan 15 testen gedaald waren, waarvan 3 TSH < 0,01 mu/l werden gevonden en 5 gestegen. Drie gestoorde TSH- testen werden niet vervolgd door een FT4. Er waren 6 patiënten die geen medicatie namen en 32 patiënten onder substitutietherapie, waarvan 10 patiënten een subklinische hyperthyreoïdie deden onder levothyroxine. In totaal werden er 32 FT4 aanvragen gedaan, hierbij waren 6 testen abnormaal, 3 waren gedaald en de andere helft had een verhoogde FT4-waarde. Er waren 26 normale FT4-waarden. Ook werden er 13 keer voor opvolging FT3 testen aangevraagd, hierbij werden geen afwijkende waarden gevonden. In 12 gevallen werden er FT3 aangevraagd tesamen met TSH en FT4, één keer werd FT3 en TSH aangevraagd. Meer dan de helft (65%) van de opvolgingen gebeurde door 2 artsen, zoals te zien in figuur 7.

26 Totaal opvolging per geslacht - testperiode 1 Aantal Vrouw Man Transseksueel Geslacht Figuur 8 totaal opvolging uitgezet per geslacht testperiode 1 In figuur is de onderverdeling per geslacht te zien van de testen voor opvolging. Er werden duidelijk meer vrouwen (84%) dan mannen (16%) getest. Het betrof 32 vrouwen en 6 mannen. Totaal opvolging per leeftijd - testperiode 1 Aantal 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Leeftijd Figuur 9: totaal aantal aanvragen voor opvolging uitgezet per leeftijd testperiode 1 In verband met de opvolging was de gemiddelde leeftijd 61 jaar, met een mediaan van 63 jaar. Vanuit figuur 9 bemerken we dat er een kleine clustering in opvolging werd gezien rond jaar. Betreffende het interval was er één patiënte die door 2 verschillende artsen door middel van de 3 verschillende schildkliertesten werd onderzocht binnen 3 maanden tijd. Vier patiënten werden 2 keer getest, waarvan één goed geregeld stond onder levothyroxine, de andere had een te lage TSH. Twee patiënten werden maandelijks gecontroleerd, waarbij één patiënt 3 keer een 'subklinische hyperthyreoïdie' had. Conclusief kunnen we stellen dat schildkliertesten frequent werden aangevraagd, voornamelijk ter screening/case finding, vaak zonder veel indicaties. Ook de test die

27 gebruikt werd, was niet steeds dezelfde. Er was geen gestructureerde opvolging op dat moment en de aangevraagde testen waren niet altijd dezelfde. Overzicht per arts: Tabel 8: arts A aanvragen per maand testperiode 1 Arts A Totaal Screening Opvolging N % N % N % Totaal Januari Februari Maart April Arts A had 64 aanvragen (30%) gedaan. In tabel 8 is te zien dat het merendeel (58 testen) werd uitgevoerd voor screening en 6 voor opvolging. In dezelfde tabel zien we de spreiding per maand. Eenmalig werd enkel voor schildkliertesten getest, bij de andere aanvragen werden meerdere testen aangevraagd. In verband met screening werden in totaal 58 verschillende patiënten getest, waarvan 35 (60%) vrouwen, 22 (38%) mannen en één (1.7%) transseksueel. De gemiddelde leeftijd voor screening was 38 jaar, de mediaan lag op 33 jaar. De screening gebeurde door middel van TSH. Er werden 3 gestoorde TSH gevonden, waarbij maar in één geval een bijaanvraag voor FT4 werd gedaan (die normaal was). In verband met de voorgeschiedenis werd bij één patiënt een auto-immuunziekte gevonden, één geval had een subklinische hypothyreoïdie gehad, één persoon had atriale aritmie, 2 mensen hadden diabetes en 4 individuen hadden hypercholesterolemie. Wat de reden tot screening betrof, gebeurde 40% (23 aanvragen) in het kader van een algemene checkup of controle, 31% (18 aanvragen) gebeurde omwille van moeheid, 6 keer werd op vraag van patiënt gescreend, 5 vrouwen omwille van zwangerschap en de minderheid omwille van klachten zoals: duizeligheid, haaruitval, hartkloppingen, stress, depressief gevoel. Qua opvolging werden in totaal 6 aanvragen gedaan bij 5 verschillende vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 40 jaar, met een mediaan van 38 jaar. Er werd geen gestoorde TSH gevonden. In één geval werd er enkel TSH getest, 4 keer werden TSH, FT4 en FT3 getest en één keer werd TSH en FT3 getest. Drie patiënten stonden onder substitutietherapie en 2 hadden geen medicamenteuze therapie meer.

28 Tabel 9: arts B aanvragen per maand testperiode 1 Arts B Totaal Screening Opvolging N % N % N % Totaal Januari Februari Maart April Arts B had 65 aanvragen (31%) gedaan. Het merendeel (56 testen) werd uitgevoerd voor screening en 9 voor opvolging, zoals men ook kan zien in tabel 9. In 5 gevallen werd enkel voor schildkliertesten getest, bij de andere aanvragen werden meerdere testen aangevraagd In verband met screening werden in totaal 56 verschillende patiënten getest, waarvan 33 (59%) vrouwen en 23 (41%) mannen. De gemiddelde leeftijd voor screening was 44 jaar, de mediaan lag op 42 jaar. Er werd in één geval ter screening zowel TSH als FT4 aangevraagd. Er werd geen gestoorde TSH gevonden. Betreffende de voorgeschiedenis werd in 4 gevallen een auto-immuunziekte (waarvan 2 ferriprieve anemie) gevonden, 3 mensen hadden diabetes en 5 personen hadden hypercholesterolemie. Wat de reden tot screening betrof, gebeurde 54% (30 aanvragen) in het kader van een algemene checkup of controle, 21% (12 aanvragen) gebeurde omwille van moeheid, 3 keer werd op vraag van patiënt gescreend, 5 vrouwen (waaronder één ook op vraag van de specialist) omwille van zwangerschap en de minderheid omwille van klachten zoals: vermagering. Qua opvolging werden in totaal 9 aanvragen gedaan bij 7 verschillende patiënten. De gemiddelde leeftijd was 56 jaar, met een mediaan van 63 jaar. Het betrof 5 vrouwen (71%) en 2 mannen (29%). Er werden 2 gestoorde TSH gevonden (zonder gestoorde FT4) en één gestoorde FT4 (zonder gestoorde TSH). In één geval werd er enkel TSH getest, 4 keer werden TSH, FT4 en FT3 getest en 4 keer werd TSH en FT4 getest. Een enkele patiënt werd elke maand getest. Vijf patiënten stonden onder substitutietherapie en 2 hadden geen therapie. Tabel 10: arts C aanvragen per maand testperiode 1 Arts C Totaal Screening Opvolging N % N % N % Totaal Januari Februari Maart April

29 Arts C had 37 aanvragen (18%) gedaan. De onderverdeling was ongeveer de helft, 19 testen, voor screening en de helft, 18 testen, voor opvolging, zoals men ook kan zien in tabel 10. In één geval werden enkel schildkliertesten aangevraagd, bij de andere aanvragen werden meerdere testen gedaan, waarvan 5 keer schildkliertesten in combinatie met stollingstesten. In verband met screening werden in totaal 19 verschillende patiënten getest, waarvan 12 (63%) vrouwen en 7 (37%) mannen. De gemiddelde leeftijd voor screening was 65 jaar, de mediaan lag op 64 jaar. Er werd gescreend door middel van TSH. Er werden 2 gestoorde TSH gevonden, waarbij één bijaanvraag werd gedaan voor FT4 met een diagnose van hypothyreoïdie. Betreffende de voorgeschiedenis werd in 2 gevallen een auto-immuunziekte (beide ferriprieve anemie) gevonden, 4 mensen hadden diabetes en 2 personen hadden hypercholesterolemie. Wat de reden tot screening betrof, gebeurde 63% (12 aanvragen) in het kader van een algemene check-up of controle, 11% (2 aanvragen) gebeurde omwille van moeheid, eenmalig werd op vraag van patiënt gescreend en de minderheid omwille van klachten zoals: koude- intolerantie. Qua opvolging werden in totaal 18 aanvragen gedaan bij 13 verschillende patiënten. De gemiddelde leeftijd was 71 jaar, met een mediaan van 68 jaar. Het betrof 10 vrouwen (77%) en 3 mannen (23%). Er werden 12 gestoorde TSH (waarvan 3 <0.01 mu/l) gevonden, waarvan 4 met een gestoorde FT4 onder substitutietherapie. In één geval werd er enkel TSH getest, 4 keer werden TSH, FT4 en FT3 getest en 12 keer werd TSH en FT4 getest. Drie patiënten werden 2 keer getest op 3 maanden tijd en één patiënt werd elke maand getest. Alle patiënten stonden onder substitutietherapie. Tabel 11: arts D aanvragen per maand testperiode 1 Arts D Totaal Screening Opvolging N % N % N % Totaal Januari Februari Maart April Arts D had 29 aanvragen (14%) gedaan. De onderverdeling was 16 testen voor screening en 13 testen voor opvolging, zoals men ook kan zien in tabel 11. In 3 gevallen werd enkel voor schildkliertesten getest, bij de andere aanvragen werden meerdere testen aangevraagd. In verband met screening werden in totaal 16 verschillende patiënten getest, waarvan 12 (75%) vrouwen en 4 (25%) mannen. De gemiddelde leeftijd voor screening was 54 jaar, de mediaan lag op 59 jaar. Er werd één keer gescreend door middel van TSH en FT4.

Programma. Inleiding Casus 1 en 2 Plenaire bespreking Casus 3, 4, 5 en 6 Plenaire bespreking Conclusie

Programma. Inleiding Casus 1 en 2 Plenaire bespreking Casus 3, 4, 5 en 6 Plenaire bespreking Conclusie Programma Inleiding Casus 1 en 2 Plenaire bespreking Casus 3, 4, 5 en 6 Plenaire bespreking Conclusie Inleiding Veelheid aan laboratoriumtests -> niet eenvoudig om er je weg in te vinden Niet altijd op

Nadere informatie

SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP

SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP SCHILDKLIERFUNCTIESTOORNISSEN EN ZWANGERSCHAP SCHILDKLIERFUNCTIETESTEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP Wat is de normale range voor TSH in elk trimester? [2012] Trimester-specifieke, per centrum bepaalde, normaalwaarden

Nadere informatie

Hyperthyreoïdie Snel werkende schildklier

Hyperthyreoïdie Snel werkende schildklier Hyperthyreoïdie Snel werkende schildklier Afdeling interne geneeskunde De schildklier De schildklier maakt schildklierhormonen aan. Schildklierhormoon speelt een grote rol bij de stofwisseling in alle

Nadere informatie

Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden

Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden Handleiding voor LOK-groepen Domus Medica vzw Overzicht programma Inleiding Casus 1 en 2 Plenaire bespreking Casus 3, 4, 5 en 6 Plenaire bespreking

Nadere informatie

Infospot. Trends in gebruik van schildkliermiddelen. Oktober November December 2014

Infospot. Trends in gebruik van schildkliermiddelen. Oktober November December 2014 Infospot Trends in gebruik van schildkliermiddelen Oktober November December 1 Trends in gebruik van schildkliermiddelen De schildklier is een klein orgaan dat zich situeert onderin de hals, tegen de luchtpijp

Nadere informatie

Schildklier en Zwangerschap

Schildklier en Zwangerschap Schildklier en Zwangerschap Inhoud 1.1 Doel... 3 1.2 Toepassingsgebied... 3 2. Aanbevelingen... 4 2.1 Welke vrouwen worden onderzocht?... 4 2.2 Wanneer wordt de schildklierfunctie bepaald?... 4 2.3 Welke

Nadere informatie

Versie 1 Titel Schildklier en zwangerschap. Type document Medisch protocol

Versie 1 Titel Schildklier en zwangerschap. Type document Medisch protocol Versie 1 Titel Schildklier en zwangerschap Type document Medisch protocol Auteurs: M.F. van Oostwaard, gynaecoloog A. van Driel, Kinderarts M. van den Heuvel, verloskundige H.E. van der Wiel, internist

Nadere informatie

Aanpak schildklierfunctie stoornissen anno dr. MC Blonk, internist-endocrinoloog, MD, PhD

Aanpak schildklierfunctie stoornissen anno dr. MC Blonk, internist-endocrinoloog, MD, PhD Aanpak schildklierfunctie stoornissen anno 2017 dr. MC Blonk, internist-endocrinoloog, MD, PhD Schildklierfunctiestoornissen Hyperthyreoïdie Subklinische hyperthyreoidie Hypothyreoïdie Subklinische

Nadere informatie

De schildklier, een kleine klier van groot belang

De schildklier, een kleine klier van groot belang De schildklier, een kleine klier van groot belang Dokter op dinsdag 25 september 2012 Dr. S.A.G. Kemink, internist/endocrinoloog Indeling avond Wat doet de schildklier? Hoe werkt de schildklier? Een te

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Schildklierafwijkingen en zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort Normaal gesproken werkt de schildklier naar behoren. Bij een abnormale werking kan de schildklier te snel werken (hyperthyreoïdie)

Nadere informatie

Hypothyreoïdie Traag werkende schildklier

Hypothyreoïdie Traag werkende schildklier Hypothyreoïdie Traag werkende schildklier Afdeling interne geneeskunde De schildklier De schildklier maakt schildklierhormonen aan. Schildklierhormoon speelt een grote rol bij de stofwisseling in alle

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen 1. Toelichting op de module 1 Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M36 van januari 2013. Veel patiënten met hyperthyroïdie worden ingesteld door de internist. Als gevolg daarvan vinden controles

Nadere informatie

De schildklier maakt schildklierhormoon *

De schildklier maakt schildklierhormoon * Ken uw TSH!! en vt4 Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afd. Endocrinologie: www.umcg.net Blog: www.gmed.nl twitter: @bhrw www.gmed.nl/bw.pdf 9 november

Nadere informatie

Interpretatie hormonale testen. Dr. Sara Vandewalle AZ Sint Jan Brugge

Interpretatie hormonale testen. Dr. Sara Vandewalle AZ Sint Jan Brugge Interpretatie hormonale testen Dr. Sara Vandewalle AZ Sint Jan Brugge Casus: Ine, 30 jaar Voorgeschiedenis: G1P1A0, 5 maand geleden bevallen van dochter Vitiligo Onderhoudsmedicatie Vitamines ikv haaruitval

Nadere informatie

Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden

Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden Philip Gooris, Jan Robrechts, Luc Seuntjens, Roeland Verstraeten, Bea Vermeyen Ruth Decouttere Gericht labo-onderzoek bij verdenking op schildklierlijden Handleiding voor de moderator Handleidingen voor

Nadere informatie

Subklinische schildklierafwijkingen: wanneer is er meer aan de hand? Dr C. Van Winghem 29 november 2012

Subklinische schildklierafwijkingen: wanneer is er meer aan de hand? Dr C. Van Winghem 29 november 2012 Subklinische schildklierafwijkingen: wanneer is er meer aan de hand? Dr C. Van Winghem 29 november 2012 TSH= verhoogd/ FT3 en FT4=normaal Subklinische hypothyreose -labodiagnose/ +/- vage symptomen -geen

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting amenvatting Het aantal mensen met dementie neemt toe. De huisarts speelt een sleutelrol in het (h)erkennen van signalen die op dementie kunnen wijzen en hiermee in het stellen van de diagnose dementie,

Nadere informatie

De ziekte van Graves

De ziekte van Graves De ziekte van Graves ZIEKTE VAN GRAVES Wat is de ziekte van Graves? De ziekte van Graves is een ziekte aan de schildklier, waarbij ons eigen afweersysteem antilichamen maakt, waardoor een te snel werkende

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Schildklierafwijkingen en zwangerschap Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. De schildklier 1 Schildklierziekten 2 Onderzoek 2 Behandeling 3 Gevolgen en eventuele complicaties voor jezelf

Nadere informatie

Schildklier en zwangerschap

Schildklier en zwangerschap Schildklier en zwangerschap De schildklier kan te snel werken (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie). In beide gevallen moeten voor en tijdens de zwangerschap de schildklierhormonen onder controle

Nadere informatie

schildklierafwijkingen en zwangerschap

schildklierafwijkingen en zwangerschap schildklierafwijkingen en zwangerschap 2 Inhoud 1 Algemeen 1.1 Wat is de schildklier en hoe werkt hij 1.2 De ontwikkeling van de schildklier bij de baby 2 Schildklierziekten 2.1 Hypothyreoïdie 2.2 Hyperthyreoïdie

Nadere informatie

Schildklier en Zwangerschap Regioprotocol

Schildklier en Zwangerschap Regioprotocol Schildklier en Zwangerschap Regioprotocol Geboortezorg Consortium Midden Nederland Colofon Datum: 21-9-2017 Versie: 7 Voorzitter commissie Protocollen & Registraties: mw. S. Meijer Samenstelling werkgroep:

Nadere informatie

Patiëntenvoorlichting Gynaecologie. Schildklierafwijkingen en Zwangerschap

Patiëntenvoorlichting Gynaecologie. Schildklierafwijkingen en Zwangerschap Patiëntenvoorlichting Gynaecologie Schildklierafwijkingen en Zwangerschap In het kort De schildklier kan te snel werken (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie). In beide gevallen moeten voor

Nadere informatie

behandelen van hyperthroidie door ha

behandelen van hyperthroidie door ha 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M31 van juni 2006 (eerste herziening). Veel patiënten met hyperthyroïdie worden ingesteld door de internist. Als gevolg daarvan

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Schildklierafwijkingen en zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort Normaal gesproken werkt de schildklier naar behoren. Bij een abnormale werking kan de schildklier te snel werken (hyperthyreoïdie)

Nadere informatie

Schildklierproblemen 4-3-2011 T4 80% TSH. De schildklier maakt schildklierhormoon * Een man van een jaar of 60 vertelde dit verhaal

Schildklierproblemen 4-3-2011 T4 80% TSH. De schildklier maakt schildklierhormoon * Een man van een jaar of 60 vertelde dit verhaal Schildklierproblemen Bruce H.R. Wolffenbuttel, internist endocrinoloog Universitair Medisch Centrum Groningen De schildklier maakt schildklierhormoon * Een man van een jaar of 60 vertelde dit verhaal T4

Nadere informatie

De schildklier. KMC Pickwell, internist-endocrinoloog Met dank aan PLH van Battum, internist-endocrinoloog , Sittard-Geleen

De schildklier. KMC Pickwell, internist-endocrinoloog Met dank aan PLH van Battum, internist-endocrinoloog , Sittard-Geleen De schildklier KMC Pickwell, internist-endocrinoloog Met dank aan PLH van Battum, internist-endocrinoloog 21.06.2017, Sittard-Geleen By Leonardo da Vinci - The Yorck Project: 10.000 Meisterwerke der Malerei.

Nadere informatie

Schildklier en zwangerschap

Schildklier en zwangerschap Schildklier en zwangerschap De schildklier De schildklier is een klein orgaan aan de voorkant van de hals, boven het kuiltje in de hals. Normaal is de schildklier niet te voelen of te zien. Vanuit de hersenen

Nadere informatie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PATIËNTENVOORLICHTING

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PATIËNTENVOORLICHTING NVOG Nederlandse Vereniging voor PATIËNTENVOORLICHTING Schildklierafwijkingen en Zwangerschap No 16 2004 NVOG Het copyright en de verantwoordelijkheid voor deze folder berusten bij de Nederlandse Vereniging

Nadere informatie

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen Eerste herziening Wessels P, Van Rijswijk E, Boer AM, Van Lieshout J. Huisarts Wet 2006;49(7):361-73. Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Gynaecologie / Verloskunde Schildklierafwijkingen en zwangerschap i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Inhoudsopgave In het kort Wat is de schildklier en hoe werkt hij? De ontwikkeling van de schildklier

Nadere informatie

Schildklierfunctie en disfunctie bij ouderen

Schildklierfunctie en disfunctie bij ouderen Schildklierfunctie en disfunctie bij ouderen Brigitte Decallonne Dienst Endocrinologie UZ Leuven FYSIOLOGIE Verandert de schildklierfysiologie en (hoe) moet men rekening houden met de effecten van comorbiditeit

Nadere informatie

Schildkliercasuistiek voor de huisarts. Dr. K. Mortelmans

Schildkliercasuistiek voor de huisarts. Dr. K. Mortelmans Schildkliercasuistiek voor de huisarts. Dr. K. Mortelmans Casus 1 Man, 58 jaar VG PCI LAD Huidige medicatie: emconcor 5mg, coversyl 5mg, asaflow 80mg, simvastatine 20mg Vermagering, beven, palpitaties

Nadere informatie

TE SNEL WERKENDE SCHILDKLIER HYPERTHYREOÏDIE. - Patiëntinformatie -

TE SNEL WERKENDE SCHILDKLIER HYPERTHYREOÏDIE. - Patiëntinformatie - TE SNEL WERKENDE SCHILDKLIER HYPERTHYREOÏDIE - Patiëntinformatie - Hyperthyreoïdie is de naam voor de aandoening waarbij de schildklier te veel schildklierhormoon produceert. Dit is in het bloed vast

Nadere informatie

Thema: schildklierproblemen Te snel of te langzaam?

Thema: schildklierproblemen Te snel of te langzaam? Thema: schildklierproblemen Te snel of te langzaam? Bruce H.R. Wolffenbuttel Afd. Endocrinologie Hoe vaak komen schildklierziekten voor? man vrouw Te snel 1 3 per 1000 Te langzaam 1.6 10 per 1000 Dit betekent

Nadere informatie

De ontwikkeling van de schildklier bij de baby 3 Schildklierziekten 3 4. Schildklier en zwangerschap 6 8. Tot slot 9

De ontwikkeling van de schildklier bij de baby 3 Schildklierziekten 3 4. Schildklier en zwangerschap 6 8. Tot slot 9 De schildklier is een klein orgaan dat voor de luchtpijp ligt, boven het kuiltje in de hals (figuur 1). Normaal is de schildklier niet te zien of te voelen. De schildklier wordt gestimuleerd door het hormoon

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Poli Gynaecologie Route 48

Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Poli Gynaecologie Route 48 00 Schildklierafwijkingen en zwangerschap Poli Gynaecologie Route 48 1 De inhoud van deze voorlichtingsfolder is samengesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Deze

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

Dossier Problemen aan de schildklier

Dossier Problemen aan de schildklier Dossier Problemen aan de schildklier Chronische vermoeidheid wordt nogal eens toegeschreven aan een te drukke baan, de drukte van een jong gezin of juist aan de menopauze. Het is echter goed mogelijk dat

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING Chapter 9 NEDERLANDSE SAMENVATTING Boezemfibrilleren is een zeer frequent voorkomende hartritmestoornis en daardoor een belangrijk klinisch probleem. Onder de westerse bevolking is de kans op boezemfibrilleren

Nadere informatie

Samenvatting voor de praktijk - schildklierfunctiestoornissen

Samenvatting voor de praktijk - schildklierfunctiestoornissen Samenvatting voor de praktijk - schildklierfunctiestoornissen [Revisie 2012]II. THERAPIE THYREOTOXICOSE Alvorens te kiezen voor een vorm van behandeling is het bij iedere patiënt met thyreotoxicose noodzakelijk

Nadere informatie

Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen. David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek

Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen. David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek Het syndroom van Klinefelter: Screening en opvolging van metabole afwijkingen David Unuane Endocrinologie Klinefelter Kliniek Achtergrond Het Klinefelter syndroom(ks): Genetisch kenmerk extra X-chromosoom:

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Schildklierafwijkingen en zwangerschap Patiënteninformatie Schildklierafwijkingen en zwangerschap Inhoudsopgave: 1 Algemeen 1.1 Wat is de schildklier en hoe werkt hij 1.2 De ontwikkeling van de schildklier

Nadere informatie

Chapter 10 Samenvatting

Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 De laatste jaren is de mortaliteit bij patiënten met psychotische aandoeningen gestegen terwijl deze in de algemene populatie per leeftijdscategorie is gedaald. Een belangrijke

Nadere informatie

Addendum. Nederlandse Samenvatting

Addendum. Nederlandse Samenvatting Addendum A Nederlandse Samenvatting 164 Addendum Cardiovasculaire ziekten na hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap Hypertensieve aandoeningen zijn een veelvoorkomende complicatie tijdens de zwangerschap.

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B

B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K. Inhoudsopgave 01 B 02 B 03 B 04 B 05 B 06 B 07 B 08 B 09 B 10 B 11 B 12 B 13 B B. Hals (weke delen) Voor cervicale wervelkolom, zie rubrieken C en K Inhoudsopgave 1 B 2 B 3 B 4 B 5 B 6 B 7 B 8 B 9 B 1 B 11 B 12 B 13 B Palpabele schildkliernoduli en euthyreotische struma... 1 Lange

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting 12 Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding en beschrijft de achtergronden en het doel van dit proefschrift. Met het stijgen van de leeftijd nemen de incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten

Nadere informatie

Algemeen 2. De ontwikkeling van de schildklier bij de baby 3 Schildklierziekten 3 Hypothyreoïdie 3 Hyperthyreoïdie 4. Schildklier en zwangerschap 6 6

Algemeen 2. De ontwikkeling van de schildklier bij de baby 3 Schildklierziekten 3 Hypothyreoïdie 3 Hyperthyreoïdie 4. Schildklier en zwangerschap 6 6 Algemeen De schildklier kan te snel werken (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie). In beide gevallen moeten voor en tijdens de zwangerschap de schildklierhormonen onder controle worden gehouden.

Nadere informatie

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk

Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Opvolgrapport Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering actieve opsporing van chlamydia trachomatis-infecties in de huisartspraktijk Auteur: Veronique Verhoeven Augustus 2009 Conclusie van deze opvolging

Nadere informatie

hoofdstuk 2 hoofdstuk 3

hoofdstuk 2 hoofdstuk 3 Om de herkenning van patiënten met depressieve stoornis in de eerste lijn te verbeteren wordt wel screening aanbevolen. Voorts worden pakketinterventies aanbevolen om de kwaliteit van zorg en de resultaten

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap 7-11-2016 703 Schildklierafwijkingen en zwangerschap Inhoudsopgave In het kort Wat is de schildklier en hoe werkt hij? De ontwikkeling van de schildklier bij de baby Schildklierziekten Onderzoek Bij de

Nadere informatie

SCHILDKLIERAFWIJKINGEN EN ZWANGERSCHAP

SCHILDKLIERAFWIJKINGEN EN ZWANGERSCHAP SCHILDKLIERAFWIJKINGEN EN ZWANGERSCHAP Direct naar: Hyperthyreoïdie Thyreoïditis Postpartum thyreoïditis Hypothyreoïdie Prenatale controles en partus Inleiding Het tijdig herkennen van maternale schildklier

Nadere informatie

Gynaecologie. Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling: Onderwerp:

Gynaecologie. Schildklierafwijkingen en zwangerschap. Afdeling: Onderwerp: Afdeling: Onderwerp: Gynaecologie In het kort De schildklier kan te snel werken (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie). In beide gevallenmoeten voor en tijdens de zwangerschap de schildklierhormonen

Nadere informatie

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen M31 NHG-Standaard Schildklieraandoeningen Tweede herziening Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M Huisarts Wet 2013;56(7):320-330. Deze standaard en de

Nadere informatie

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening)

NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening) Schildklieraandoeningen (tweede herziening) NHG-Standaard Deze standaard moet worden geciteerd als: Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, Boer AM, Burgers JS, Bouma M, Sijbom M. NHG-Standaard

Nadere informatie

Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen?

Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen? Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen? Drs. Mariëlle AMJ van der Velden-Daamen Prof. Dr. Jan PH Hamers Prof. Dr. Hans Peter Brunner la Rocca Dr. Frans ES Tan Prof. Dr. Jos MGA

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Schildklierafwijkingen en zwangerschap 2 Inleiding De schildklier kan te snel werken (=hyperthyreoïdie) of te langzaam (=hypothyreoïdie). In beide gevallen moeten voor en tijdens de zwangerschap de schildklierhormonen

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden voor niet-ingewijden Type 2 diabetes Diabetes is een ernstige chronische ziekte, die wordt gekenmerkt door te hoge glucosespiegels (de suikers ) in het bloed. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 200 NEDERLANDSE SAMENVATTING Duizeligheid is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Tot 30% van de thuiswonende ouderen van 65 jaar en ouder ervaart enige vorm van duizeligheid.

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Schildklierafwijkingen en zwangerschap Patiënteninformatie Schildklierafwijkingen en zwangerschap versie02 1 Algemeen De schildklier kan te snel werken (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie).

Nadere informatie

Klinische biologie : Sensibiliseringscampagne voor de voorschrijvers. RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging

Klinische biologie : Sensibiliseringscampagne voor de voorschrijvers. RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging Klinische biologie : Sensibiliseringscampagne voor de voorschrijvers RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging info-rdq@riziv.fgov.be Oktober 2011 1 Programma Klinische biologie Waarom een sensibiliseringscampagne?

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Patiënteninformatie Schildklierafwijkingen en zwangerschap Informatie over onderzoek en behandeling van schildklierafwijkingen tijdens de zwangerschap Inhoudsopgave Pagina Wat is de schildklier en hoe

Nadere informatie

Zwangerschap en Schildklier

Zwangerschap en Schildklier S.v.p. verzenden in enveloppe Zwangerschap en Schildklier Stationsstraat 79G 3811 MH Amersfoort childklierstichting Stationsstraat 79G, 3811 MH Amersfoort Tel.: 0900-899 88 66 ( 0,20 per minuut) Zwangerschap

Nadere informatie

De oudere patiënt met comorbiditeit

De oudere patiënt met comorbiditeit De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers

Nadere informatie

Interne Geneeskunde. Patiënteninformatie. Hypothyreoïdie. Slingeland Ziekenhuis

Interne Geneeskunde. Patiënteninformatie. Hypothyreoïdie. Slingeland Ziekenhuis Interne Geneeskunde Hypothyreoïdie i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Hypothyreoïdie Hypothyreoïdie is een schildklieraandoening. Bij deze ziekte is er een tekort aan schildklierhormoon omdat

Nadere informatie

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012 Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk Warffum 2012 Onderwerpen CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties? CRP, bezinking of beide? Indicaties - infectie/ontsteking

Nadere informatie

Nieuwe guidelines voor preventie. Cardio 2013 Johan Vaes

Nieuwe guidelines voor preventie. Cardio 2013 Johan Vaes Nieuwe guidelines voor preventie Cardio 2013 Johan Vaes Waarom is preventie nodig? CV ziekten blijven belangrijkste doodsoorzaak Zowel mannen als vrouwen Overlijden voor 75 j is ten gevolge van CV ziekten

Nadere informatie

Hypercortisolisme (of toch niet?)

Hypercortisolisme (of toch niet?) Hypercortisolisme (of toch niet?) Gabor Linthorst Internist endocrinoloog Internist voor erfelijke stofwisselingsziekten Principal educator Leerdoelen Interpretatie van cortisol waarden (soms best lastig)

Nadere informatie

Verloskunde Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Verloskunde Schildklierafwijkingen en zwangerschap Verloskunde Schildklierafwijkingen en zwangerschap INHOUDSOPGAVE In het kort Wat is de schildklier en hoe werkt hij? De ontwikkeling van de schildklier bij de baby Schildklierziekten Hypothyreoïdie Hyperthyreoïdie

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Gynaecologie Schildklierafwijkingen en zwangerschap www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is de schildklier en hoe werkt hij?... 3 De ontwikkeling van de schildklier bij de baby... 3 Schildklierziekten...

Nadere informatie

Graves oftalmopathie / Oogziekte van Graves

Graves oftalmopathie / Oogziekte van Graves Graves oftalmopathie / Oogziekte van Graves Ziekte van Graves Dit is een schildklieraandoening waarbij de schildklier ontregeld is. Bij de meeste patiënten wordt er een te hard werkende schildklier gevonden.

Nadere informatie

Schildklierafwijkingen en zwangerschap

Schildklierafwijkingen en zwangerschap Schildklierafwijkingen en zwangerschap Inhoudsopgave In het kort...4 Wat is de schildklier en hoe werkt dit orgaan?...5 De ontwikkeling van de schildklier bij de baby...6 Schildklierziekten...6 Onderzoek...8

Nadere informatie

Inwendige geneeskunde. Hyperthyreoïdie.

Inwendige geneeskunde. Hyperthyreoïdie. Inwendige geneeskunde Hyperthyreoïdie www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud De schildklier... 3 Hyperthyreoïdie... 3 Ziekten die hyperthyreoïdie kunnen veroorzaken... 4 Het stellen van de diagnose hyperthyreoïdie...

Nadere informatie

Een schildklierontsteking. Thyreoïditis

Een schildklierontsteking. Thyreoïditis Een schildklierontsteking Thyreoïditis Inleiding In deze folder leest u meer over een schildklierontsteking (thyreoïditis) en de behandelmogelijkheden. De schildklier De schildklier is een vlindervormig

Nadere informatie

ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN INTERLINE INTERNE GENEESKUNDE Schildklierproblematiek, Osteoporose, (DVT) 9 januari 2007 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De werkafspraak Schildklierproblematiek

Nadere informatie

Fysiotherapie & Longfibrose. Bert Strookappe MSc Fysiotherapeut Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 19 november 2014

Fysiotherapie & Longfibrose. Bert Strookappe MSc Fysiotherapeut Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 19 november 2014 Fysiotherapie & Longfibrose Bert Strookappe MSc Fysiotherapeut Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede 19 november 2014 Inhoud presentatie Belang van bewegen (algemeen) Bewegen bij acute en chronische ziekte Literatuur

Nadere informatie

Schildklierontsteking Thyreoïditis

Schildklierontsteking Thyreoïditis Schildklierontsteking Thyreoïditis Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u meer over een schildklierontsteking (thyreoïditis) en de behandelmogelijkheden.

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind

PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en. expertisecel Moeder & Kind PROGRAMMA OVERZICHT Evidence Based Midwifery (EBM) Oktober December 2015, i.s.m. VLOV, CEBAM, KCE en expertisecel Moeder & Kind DAG 1: Vrijdag 23 oktober 2015 LOCATIE : Begeleiding: Afvaardiging VLOV,

Nadere informatie

Ontsteking van de schildklier. Thyreoïditis

Ontsteking van de schildklier. Thyreoïditis Ontsteking van de schildklier Thyreoïditis 2 U heeft een ontsteking van de schildklier, thyreoïditis. Een thyreoïditis verloopt in fases. In de eerste fase raken de voorraadcellen in de schildklier beschadigd.

Nadere informatie

Endocriene aandoeningen en hart- en vaatziekten

Endocriene aandoeningen en hart- en vaatziekten Endocriene aandoeningen en hart- en vaatziekten Dr. A.M.H. (Menno) Vergeer 16 september 2014 Hoe vaak kom je het tegen? zelden af en toe vaak Moet je van gehoord hebben Moet je bestuderen Leer je vanzelf

Nadere informatie

Thyreoïditis. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Thyreoïditis. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Thyreoïditis U heeft een ontsteking van de schildklier. Deze folder geeft informatie over deze aandoening en de mogelijke onderzoeken en behandeling. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs

Nadere informatie

Samenvatting. Vitamine D-tekort in een multi-etnische populatie; determinanten, prevalentie en consequenties

Samenvatting. Vitamine D-tekort in een multi-etnische populatie; determinanten, prevalentie en consequenties Samenvatting Vitamine D-tekort in een multi-etnische populatie; determinanten, prevalentie en consequenties Samenvatting 116 In de huid van het menselijk lichaam wordt, bij blootstelling aan zonlicht,

Nadere informatie

Richtlijn op de rooster:

Richtlijn op de rooster: Richtlijnontwikkeling Richtlijn op de rooster: Onderwerp Relevant Gezondheidswinst Auteursgroep Draft Literatuuronderzoek Consensus Intern Extern Expert CEBAM Validatie Publicatie Klinische vragen HANU

Nadere informatie

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven

Het elektronisch dossier van de zorgverlener en de patiënt wordt het belangrijkste instrument om nieuwe medische kennis te verwerven Diagnostics Quality of care EMD als registratie- en kennisinstrument Education development Care for the elderly Nicolas Delvaux, 22 oktober 2015 www.achg.be Het elektronisch dossier van de zorgverlener

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten

Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Helicobacter pylori in de nieuwe NHG-Standaard Maagklachten wat u er in 2013 van moet weten Prof. dr. M.E. Numans, huisarts VUmc Amsterdam/UMC Utrecht > LUMC Inhoud Ontwikkelingen Probleempunten bij maagklachten

Nadere informatie

Geschreven door Diernet Team dinsdag, 23 augustus 2011 13:31 - Laatst aangepast donderdag, 15 september 2011 22:17

Geschreven door Diernet Team dinsdag, 23 augustus 2011 13:31 - Laatst aangepast donderdag, 15 september 2011 22:17 Omschrijving Oorzaken Verschijnselen Diagnose Therapie Prognose Omschrijving Hyperthyreoïdie is een ziekte die wordt veroorzaakt door een overmatige hoeveelheid schildklierhormonen. Schildklierhormonen

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

SCHILDKLIER. Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels. OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove

SCHILDKLIER. Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels. OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove SCHILDKLIER Dr. Frank Nobels Apr. Biol. Lieve Van Hoovels OLVZiekenhuis Aalst-Asse-Ninove INLEIDING INLEIDING TSH werkt via feedback van T4 en T3 op de hypofyse reflecteert zo wat hypofyse als abnormaal

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Struma. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Struma. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Struma U heeft een struma, een vergroting van de schildklier. Deze folder geeft informatie over deze aandoening en de mogelijke onderzoeken en behandeling. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs

Nadere informatie

Kennis toepassen, en beslissingen nemen. Hoe denkt de arts? 2. Wat doet de arts? Hoe wordt kennis toegepast? Wat is differentiaal diagnose?

Kennis toepassen, en beslissingen nemen. Hoe denkt de arts? 2. Wat doet de arts? Hoe wordt kennis toegepast? Wat is differentiaal diagnose? Hoe denkt de arts? 2 Kennis toepassen, en beslissingen nemen Dr. Peter Moorman Medische Informatica ErasmusMC 1 Hoe weet je of een ziektebeeld waarschijnlijk is? de differentiaal diagnose Hoe wordt een

Nadere informatie

Inhoud. 10 Voorwoord 10

Inhoud. 10 Voorwoord 10 Inhoud 10 Voorwoord 10 1 11 Algemene inleiding 11 1.1 11 Inleiding 11 1.2 12 De huisarts in historisch perspectief 12 1.2.1 12 De huisarts 12 1.2.2 15 De doktersassistent 15 1.3 16 NHG-standaarden 16 1.4

Nadere informatie

CMV, EBV, Toxoplasma. Diagnostiek. Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog

CMV, EBV, Toxoplasma. Diagnostiek. Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog CMV, EBV, Toxoplasma Diagnostiek Inge Gyssens Dienst infectieziekten Internist infectioloog Man, 50 jaar Sinds 8d uit Thailand, 1 maand verblijf (nieuwe partner aldaar) Branderig gevoel ter hoogte van

Nadere informatie

Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst

Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst Samenvatting 141 Vroeginterventie via het internet voor depressie en angst Hoofdstuk 1 is de inleiding van dit proefschrift. Internetbehandeling voor depressie en angst is bewezen effectief. Dit opent

Nadere informatie

Familiaire Hypercholesterolemie - Richtlijnen voor exacte, uniforme diagnostiek

Familiaire Hypercholesterolemie - Richtlijnen voor exacte, uniforme diagnostiek Familiaire Hypercholesterolemie - Richtlijnen voor exacte, uniforme diagnostiek Familiaire Hypercholesterolemie (FH) is een van de meest voorkomende ernstige metabole aandoeningen die wij kennen. De incidentie

Nadere informatie