de schouder Hoofdstuk 7 M.J. van der Veen en A.C. de Jongh 76 hoofdstuk 7

Transcriptie

1 H07** :30 Pagina 76 Hoofdstuk 7 de schouder M.J. van der Veen en A.C. de Jongh Ω 1 Inleiding Casus 1 De heer Oudgeest, zojuist 50 jaar geworden, klaagt over al maanden bestaande schouderpijn rechts. De klachten zijn zonder duidelijk trauma geleidelijk begonnen. De pijn treedt vooral bij beweging op, maar zeurt ook in rust door. Soms wordt hij wakker van de pijn als hij onverhoeds op de aangedane schouder gaat liggen. Hij heeft geen bewegingsbeperkingen, krachtsverlies of tintelingen opgemerkt. Zijn werk als wiskundeleraar kan hij gewoon doen, maar met klussen heeft hij veel hinder. Bij onderzoek is er een duidelijk contourverschil: ter plaatse van het rechter acromioclaviculaire gewricht is een forse zwelling zichtbaar. Palpatie van het acromioclaviculaire gewricht is pijnlijk. Er is hypertonie van de pars descendens van de m.trapezius en drukgevoeligheid van de m.levator scapulae. Vanaf 120 is zijwaarts heffen (abductie) pijnlijk. De eindstanden van de glenohumerale bewegingen zijn pijnlijk. De horizontale adductietest laat een beperking zien ten opzichte van de andere zijde en is pijnlijk. Casus 2 De heer Hoevenaar, 59 jaar, bezoekt als nieuwe patiënt voor het eerst het spreekuur van zijn huisarts. Hij tobt al zes jaar met zijn linkerschouder. De klachten wisselen sterk. Soms heeft hij helemaal geen last, soms is er pijn zowel in rust als bij beweging. Dan wordt hij ook wakker van de pijn. Vaak heeft hij tintelingen in vingers en handen. Fysiotherapie, pijnstillende medicatie, injecties, een bezoek aan een hoogleraar, het heeft allemaal niet tot een blijvende verbetering van zijn klachten geleid. Hij heeft een kopie van een röntgenverslag meegebracht, waarin vermeld staat dat er sprake is van beginnende artrose van het schoudergewricht, kalkdeposities in het verloop van de supraspinatuspees en artrose van de cervicale wervelkolom. Bij onderzoek ziet u spieratrofie boven de spina scapulae links. U vindt geen bewegingsbeperking in het schoudergewricht. Er is een duidelijke pijnboog en de schouder crepiteert bij bewegen. Er is drukpijn bij palpatie van de spieraanhechtingen op het tuberculum majus links. Schouderklachten komen veel voor in de huisartspraktijk: 5% van alle consulten betreft klachten (pijn en/of bewegingsbeperking) van de schouder. De cumulatieve incidentie wordt geschat op per 1000 patiënten per jaar (nhg-standaard Schouderklachten, 1999). Het grootste deel van de 76 hoofdstuk 7

2 H07** :30 Pagina 77 patiënten kan worden behandeld in de eerste lijn: van de patiënten die de huisarts consulteren voelt de helft zich na zes weken genezen. Toch kunnen de klachten ook erg hardnekkig zijn of recidiveren. Functieverlies in de schouder geeft al snel problemen met het verrichten van de dagelijkse activiteiten. Vooral in de oudere bevolkingsgroep kan dit een aanzienlijke morbiditeit geven. Door de complexe functie en anatomische structuur van het schoudergewricht is het vaak moeilijk om exact de aard van de aandoening vast te stellen. Diagnostiek en behandeling vormen nogal eens een probleem. Ω 2 Functionele anatomie Figuur 7.1 Aanhechtingen van spieren, pezen en ligamenten rondom het schoudergewricht. Clavicula, scapula en humerus vormen het benige skelet van de schoudergordel, die door middel van spieraanhechtingen en het sternoclaviculaire gewricht verbonden is met het axiale skelet (zie figuur 7.1). Bij de bewegingen van de schouder zijn zes gewrichten betrokken: het glenohumerale, suprahumerale, acromioclaviculaire, scapulothoracale, sternoclaviculaire, sternocostale en costovertebrale gewricht (Cailliet, 1991). Het glenohumerale gede schouder 77

3 H07** :30 Pagina 78 wricht is een multiaxiaal gewricht met grotere bewegingsexcursies dan welk ander gewricht ook. Deze beweeglijkheid gaat echter ten koste van de stabiliteit (Dalton, 1994). De benige stabiliteit is beperkt door de discongruentie van de gewrichtsvlakken, namelijk de ondiepe fossa glenoidalis en de grotere humeruskop. Het labrum glenoidale verdiept de fossa, vergroot het contactoppervlak met de humeruskop en daarmee de stabiliteit. Andere statische stabilisatoren van het schoudergewricht zijn het gewrichtskapsel en de glenohumerale en coracohumerale ligamenten. Dynamische stabilisatoren zijn de rotator cuff (m.supraspinatus, m.subscapularis, m.infraspinatus en m.teres minor) en de lange bicepspees, die de diepe laag vormen, en de m.deltoideus, de m.teres major, de m.pectoralis major, de m.latissimus dorsi en de m.trapezius, die de oppervlakkige laag vormen. Bij abductie zou de m.deltoideus de humeruskop omhoogtrekken tegen het acromion als de rotator cuff en de m.biceps deze opwaartse beweging niet zouden antagoneren. Om arm en hand in een functionele positie te brengen moeten humerus en scapula synchroon bewegen. Deze geïntegreerde beweging noemen we het scapulohumerale ritme. Hierbij vindt een proportionele beweging van humerus en scapula plaats, ongeveer in een verhouding van 2:1. De schouder kan maximaal 180 geabduceerd worden. Gedurende de eerste blijft de scapula gefixeerd. Wanneer de arm 90 abductie heeft bereikt, heeft hiervan 60 plaatsgevonden in het glenohumerale gewricht en 30 is totstandgekomen door rotatie van de scapula. De humeruskop maakt hierbij een glijbeweging naar caudaal in de fossa glenoidalis. De clavicula roteert 60 in het sternoclaviculaire gewricht. Als de scapula 60 geroteerd is, wijzen acromion en processus coracoideus verticaal omhoog. De humeruskop is nu vrij van het acromion en het ligamentum coracoacromiale en door exorotatie van de humerus kan de laatste 30 glenohumerale abductie plaatsvinden. De range van rotatie in het schoudergewricht beslaat 180, namelijk 90 naar mediaal (endorotatie) en 90 naar lateraal (exorotatie). Ω 3 Anamnese en onderzoek Als een patiënt met schouderklachten op uw spreekuur komt, vraagt u naar de lokalisatie van de pijn, uitstraling in de arm, invloed van rust of beweging en de duur van de klachten. Is er bewegingsbeperking? Hoe zijn de klachten ontstaan: spontaan, of zijn er luxerende factoren (trauma, surmenage)? Informeer naar beroep, hobby, sport, bijzondere activiteiten. Is er nachtelijke pijn, zijn er beperkingen in het dagelijks functioneren? U informeert naar andere gewrichtsklachten, nekklachten, algemene ziekteverschijnselen, medicijngebruik en vroegere ziekten. Op grond van deze gegevens maakt u een onderscheid tussen intrinsieke en extrinsieke schouderklach- 78 hoofdstuk 7

4 H07** :30 Pagina 79 ten. Bij intrinsieke schouderklachten gaan we ervan uit dat de oorzaak van het probleem gelegen is in de structuren van de schoudergordel. Bij extrinsieke schouderklachten gaat het om pijn veroorzaakt buiten de schoudergordel, bijvoorbeeld om uitstralende pijn vanuit de cervicale of thoracale wervelkolom, of referred pain vanuit thorax (longtoptumor, cardiale klachten) of abdomen (diafragmaprikkeling, galblaasaandoening). Alarmsignalen die op zeldzame oorzaken van schouderklachten kunnen wijzen zijn uitstralende pijn en tintelingen in arm of hand samenhangend met nekbewegingen (cervicaal radiculair syndroom), gegeneraliseerde gewrichtsklachten (reumatoïde artritis), dubbelzijdige schouderklachten in combinatie met stijfheid en pijn van de bekkengordel, malaise (polymyalgia rheumatica), koorts, algemene ziekteverschijnselen (septische artritis, interne aandoening). Deze en de extrinsieke schouderaandoeningen vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Onderzoek van de schouder begint met inspectie. Let erop of de patiënt de arm ontziet en of er een functionele beperking bestaat bij uitkleden. Kijk naar gewrichtszwelling (indien zichtbaar, dan vooral aan de voorzijde), atrofie of juist hypertrofie van de musculatuur in vergelijking met de contralaterale zijde. Let op de stand van het hoofd en de symmetrie van de benige structuren. Zijn er huidafwijkingen? Markeer het gebied waar de meeste pijn gevoeld wordt. Pijn die gegenereerd wordt in de cervicale wervelkolom is maximaal in het supraclaviculaire gebied, met uitstraling in de bovenarm. Pijn vanuit de acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewrichten is meestal ter plaatse van het aangedane gewricht het hevigst. Capsulitis en rotatorcuff-pathologie veroorzaken de meeste pijn aan de laterale zijde van de bovenarm. Hoe heviger de pijn, hoe verder de uitstraling in de arm. Met behulp van palpatie kunt u pijnlijkheid, zwelling, warmte en instabiliteit vaststellen. Zijn er tender points, wijzend op een gegeneraliseerd pijnsyndroom? Vergelijk bij het functieonderzoek altijd de bewegingsexcursies met die van de niet-pijnlijke schouder. Actieve abductie (laat de gestrekte arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd), passieve abductie (omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte arm zijwaarts op tot naast het hoofd) en passieve exorotatie (omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog en roteer de in 90 gebogen arm naar buiten) worden getest. Zijn de bewegingen beperkt of pijnlijk, is er een painful arc? Een painful arc of pijnboog is een pijnlijk traject in (actieve of passieve) abductie, dat wil zeggen een traject waarbij pijn ontstaat die na verdergaande heffing vermindert of verdwijnt. Begin- en eindpunt kunnen sterk wisselen. De aanwezigheid van een pijnboog wijst meestal op subacromiale inklemming. Bewegingsonderzoek van de nek omvat actieve (bij beperking ook passieve) anteflexie, retroflexie, rotatie en lateroflexie naar beide kanten. Zijn er beperkingen, is er pijn, uitstraling in de arm? Een indruk omtrent de stabiliteit van de schouder krijgt men door de apprehension-test en het sulcus sign. de schouder 79

5 H07** :30 Pagina 80 De apprehension-test is positief bij anterieure luxatie en wordt als volgt uitgevoerd: de arm wordt passief in 90 geabduceerd en maximaal geëxoroteerd. Van dorsaal wordt druk op de humeruskop uitgeoefend in ventrale richting. Als dit pijn veroorzaakt is de test positief. Het sulcus sign kan worden opgewekt door tractie in de lengteas van de arm. In geval van instabiliteit wordt de humeruskop naar beneden getrokken, waardoor een inkeping kan ontstaan juist onder het acromion. De overige tests, zoals de isometrische weerstandstests (aanspannen van afzonderlijke spiergroepen), de passieve horizontale adductietest (acromioclaviculair gewricht) en de passieve endorotatie (glenohumeraal gewricht) geven de huisarts in eerste instantie geen extra informatie waaraan consequenties voor het beleid verbonden kunnen worden. Volgens de richtlijnen van de nhg-standaard Schouderklachten kunnen deze testen daarom achterwege gelaten worden. Aanvullend onderzoek is bij intrinsieke schouderklachten zelden nodig of nuttig. Röntgenonderzoek, mri, ct en echografie verschaffen initieel geen informatie die het beleid van de huisarts beïnvloedt. In hardnekkige gevallen kan met behulp van röntgenonderzoek het vermoeden op kalkdeposities, artrose en cuff-artropathie bevestigd worden. Uiteraard moet aanvullend onderzoek worden verricht als het beloop van de klachten daartoe aanleiding geeft, ter uitsluiting van andere aandoeningen. Ω 4 Diagnose Er heerst veel verwarring (en consensus ontbreekt) over de classificatie van schouderaandoeningen (De Jongh, 1994). Nietszeggende termen als periarthritis humeroscapularis en frozen shoulder worden gebruikt voor niet goed gedefinieerde klinische beelden. Maar ook voor de betrekkelijk eenduidige aandoeningen als rotator-cuff-tendinitis en bursitis subacromialis variëren de diagnostische criteria. Cyriax, een Londense arts met grote ervaring in de orthopedische geneeskunde introduceerde een zeer gedetailleerde classificatie, gebaseerd op interpretatie van symptomen bij klinisch onderzoek. Enigszins vereenvoudigd komt deze op het volgende neer: er zijn drie mogelijke plaatsen van weefselbeschadiging die verantwoordelijk zijn voor het merendeel van de schouderproblemen in de huisartspraktijk: het glenohumerale gewricht, de structuren in de subacromiale ruimte en de ligamenten, kapsels, musculatuur in en rondom het acromioclaviculaire gewricht. Op grond hiervan kunnen vier veelvoorkomende schoudersyndromen worden onderscheiden: capsulitis, acute bursitis, acromioclaviculair syndroom en subacromiaal syndroom. Capsulitis is een pijnlijke beperking in de actieve én passieve beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht, zonder bekende oorzaak en zonder een gewrichtsafwijking als verklaring voor de bewegingsbeperking. Exorota- 80 hoofdstuk 7

6 H07** :30 Pagina 81 tie toont meer beperking dan abductie en endorotatie. Er is een verstoord scapulohumeraal ritme. De pijn is gelokaliseerd in schouder en bovenarm. Er bestaat een onduidelijk verband met diabetes mellitus, schildklierafwijkingen, longziekten (tuberculose, carcinoom) en hartziekten (myocardinfarct, bypass-operatie). Histologisch onderzoek toont geen inflammatoire afwijkingen in het gewrichtskapsel. In het natuurlijke beloop van capsulitis lijken drie fasen onderscheiden te kunnen worden: pijnlijke fase: klachten ontstaan geleidelijk, er is pijn in rust en s nachts; door spierspanning kan verdere bewegingsbeperking ontstaan, de schouder raakt gecontraheerd; aan het einde van deze fase, die 3-8 maanden kan duren, wordt stijfheid de belangrijkste klacht, adhesieve fase: de ergste pijn in rust en s nachts neemt af, maar de pijn bij bewegen blijft hevig en de bewegingsbeperking neemt toe; deze fase duurt 4-6 maanden, herstelfase: niet de pijn, maar de bewegingsbeperking staat op de voorgrond; heel geleidelijk treedt hierin verbetering op, hoewel niet altijd volledig functieherstel bereikt wordt; deze fase kan 1-3 jaar duren. Acute bursitis wordt veroorzaakt door een acute ontsteking van de bursa subacromialis of subdeltoidea, al dan niet in combinatie met een tendinitis van de rotator cuff. Kalkdeposities in de weke delen (ontstaan als gevolg van chronische tendinitis) kunnen een acute bursitis luxeren. Er is vooral beperking in abductie en veel pijn, die gelokaliseerd is in schouder en bovenarm. Het scapulohumerale ritme is niet herkenbaar. Bij het acromioclaviculair syndroom wordt de pijn gegenereerd in het acromioclaviculaire gewricht. Passieve horizontale adductie is beperkt en pijnlijk. De pijn is bij een geïsoleerd beeld gelokaliseerd boven op de schouder of ter plaatse van het gewricht. Het syndroom komt vaak voor in combinatie met het subacromiaal syndroom. Het subacromiaal syndroom wordt veroorzaakt door inklemming van de subacromiale structuren tussen het tuberculum majus en het schouderdak (impingement). Het betreft de rotator cuff, de bursa subacromialis en de bursa subdeltoidea (zie figuur 7.2). Er is geen bewegingsbeperking bij passief onderzoek. De pijn is gelokaliseerd in schouder en bovenarm. Er is een pijnboog bij abductie. Uit wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe niet gebleken dat deze schoudersyndromen werkelijk afzonderlijke entiteiten zijn met verschillende onderliggende pathologie en dat uitgebreide classificatie consequenties heeft voor therapie en prognose. Bovendien zijn de therapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij schouderklachten beperkt. Een eenvoudiger, pragmatische aanpak lijkt dus gerechtvaardigd te zijn. De Jongh heeft door middel van observationeel onderzoek geprobeerd om systeem te ontdekken in de verwarrende nosologie van de schouder, om diagnostische richtlijnen voor de huisarts te ontwikkelen (De Jongh, 1994). Uit zijn onderzoek bleek dat er de schouder 81

7 H07** :30 Pagina 82 Figuur 7.2 Het mechanisme van inklemming (impingement) van de rotator cuff en de bursa subacromialis tussen de humeruskop en het ligamentum coracoacromiale. op grond van lichamelijk onderzoek twee hoofdgroepen van schouderproblemen kunnen worden onderscheiden: de ene gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en de andere door een pijnboog. Dit onderscheid geeft de huisarts een belangrijk hulpmiddel in handen in de eerste fase van de diagnostiek. Bewegingsbeperking in het glenohumerale gewricht wordt gevonden bij een capsulitis (vooral exorotatiebeperking) en bij acute bursitis (vooral abductiebeperking). Een pijnboog wijst op een acromioclaviculair syndroom of een subacromiaal syndroom. Casus 1 (vervolg) Bij de patiënt uit de eerste casus is sprake van een (secundaire) artritis van het acromioclaviculaire gewricht, waarschijnlijk op basis van surmenage en degeneratieve veranderingen (acromioclaviculair syndroom). Reflectoir is spierhypertonie ontstaan. Artrose in het acromioclaviculaire gewricht is vaak het late gevolg van een doorgemaakt trauma, maar kan ook voorkomen in het kader van gegeneraliseerde artrose. In geval van inflammatoire of degeneratieve aandoeningen is een intra-articulaire injectie met corticosteroïden vaak effectief. Bij de heer Oudgeest bleek een dergelijke injectie zeer succesvol te zijn. Na twee weken meldde hij zo n 82 hoofdstuk 7

8 H07** :30 Pagina 83 80% vermindering van de klachten, en het verbeterde nog steeds. Hij ging weer voorzichtig aan het klussen. Casus 2 (vervolg) De patiënt uit onze tweede casus heeft een chronisch probleem aan de linkerschouder. Het ontbreken van bewegingsbeperking en de aanwezigheid van een pijnboog wijzen op subacromiale inklemming, blijkens de kalkdeposities meest waarschijnlijk ten gevolge van een chronische rotator-cuff-tendinitis. Inklemming is vrijwel altijd het gevolg van degeneratie van de rotator cuff. Microtraumata ten gevolge van surmenage en vascularisatiestoornissen bij activiteiten boven horizontaal niveau veroorzaken bloedingen, oedeem, tendinitis en ten slotte verkalkingen en fibrose. Als de insufficiënte rotator cuff het schoudergewricht niet goed stabiliseert, de humeruskop onvoldoende naar caudaal trekt en de werking van de m.deltoideus onvoldoende antagoneert, leidt dit tot cuff-artropathie: de humeruskop migreert naar craniaal, tegen de onderrand van het acromion aan en er ontstaan degeneratieve veranderingen in de acromioclaviculaire en glenohumerale gewrichten. Osteofyten aan de onderrand van het acromioclaviculaire gewricht kunnen op hun beurt weer bijdragen aan het ontstaan van een rotator-cuff-ruptuur. Behandeling in dit stadium is moeizaam door de combinatie van cuff-insufficiëntie en artrose. Ω 5 Behandeling Hoewel er vele algemeen geaccepteerde behandelmethoden zijn voor schouderklachten (medicatie, verschillende vormen van fysiotherapie, corticosteroïdinjecties, operatie) is een gunstig effect van deze behandelingen op het herstel nooit in gerandomiseerde, gecontroleerde studies aangetoond (Van der Windt, 1997; Green et al., 1999). nsaid s lijken het op de korte termijn beter te doen dan een placebo, maar over het nut van corticosteroïdinjecties of fysiotherapie op de langere termijn kan geen wetenschappelijk gefundeerde uitspraak worden gedaan. Adequate interpretatie van studieresultaten wordt onder andere bemoeilijkt door een verschillende en soms zelfs tegenstrijdige definiëring van schouderklachten en door methodologische onvolkomenheden. Men moet zich dus realiseren dat de aanbevelingen omtrent behandeling zoals die in dit leerboek en in de nhg-standaard Schouderklachten worden gedaan, geenszins evidence-based zijn! De beslissing om te behandelen of spontaan herstel af te wachten hangt af van de ernst van de klachten (De Jong, 1991). De beperking in het dagelijks functioneren hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn, en niet zozeer met bewegingsbeperking. Nachtelijke pijn moet worden beschouwd als indicatie voor behandeling (bijvoorbeeld corticosteroïdinjectie). Overigens bestaat evenmin consensus over de optimale injectietechniek, de plaats van injectie, de frequentie ervan en de toe te diede schouder 83

9 H07** :30 Pagina 84 nen hoeveelheid corticosteroïden, al dan niet in combinatie met een lokaal werkend anaestheticum. De behandeling van schouderklachten geschiedt stapsgewijs. Begin met het geven van voorlichting en adviezen, zo nodig aangevuld met analgetica. Het is belangrijk de patiënt voor te lichten over het beloop van schouderklachten en de (on)mogelijkheden om invloed uit te oefenen op pijn en herstel. Geef adviezen met een tijdsgebonden aanpak: bewegingen en activiteiten die de pijn verergeren moeten vermeden worden; strikte rust en immobilisatie moeten worden ontraden; onbelaste bewegingen moeten regelmatig worden uitgevoerd. Zodra de klachten afnemen moeten de activiteiten worden uitgebreid. Als medicatie nodig is, wordt als eerste keus paracetamol aanbevolen (4 daags, maximaal 4000 mg per dag) gedurende 2 weken. Tenzij hiervoor contra-indicaties bestaan kunnen bij onvoldoende resultaat nsaid s worden voorgeschreven, bijvoorbeeld ibuprofen (3 daags, maximaal 2400 mg per dag), diclofenac (3 daags, maximaal 150 mg per dag) of naproxen (2 daags, maximaal 1000 mg per dag). Eventueel kan deze behandeling met enkele weken worden verlengd. Als met deze maatregelen de klachten onvoldoende zijn verminderd, kan een lokale corticosteroïdinjectie gegeven worden. Afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek kiest u voor een injectie in de subacromiale ruimte, het glenohumerale gewricht of het acromioclaviculaire gewricht. Als er sprake is van een pijnboog zonder bewegingbeperking spuit u in de subacromiale ruimte (subacromiaal syndroom). Wanneer vooral exorotatie beperkt is spuit u in het glenohumerale gewricht (capsulitis). Staat abductiebeperking op de voorgrond dan spuit u in de subacromiale ruimte (bursitis). Bij een mengbeeld kan in één zitting een injectie op beide locaties worden gegeven. De nhg-standaard Schouderklachten beveelt voor beide injecties 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml aan, eventueel in combinatie met 2 ml lidocaïne 20 mg/ml. Hierbij moet opgemerkt worden dat interventiestudies vooral zijn uitgevoerd bij patiëntpopulaties uit de tweede lijn. Het is de vraag of de resultaten hiervan generaliseerbaar zijn naar de huisartspraktijk. Onderzoek heeft uitgewezen dat, ook in ervaren handen, minder dan de helft van de injecties accuraat geplaatst wordt (Eustace, 1997). De auteurs menen derhalve de huisarts te moeten adviseren om 20 mg triamcinolonacetonide te gebruiken, in elk geval voor de eerste injectie. Gebruik een lange, dunne naald om er zeker van te zijn dat u voldoende diepte bereikt, ook in geval van compartimentvorming. Het geven van een injectie in het acromioclaviculaire gewricht vereist wel enige ervaring en oefening. Als er sprake is van zwelling is de injectie niet zo moeilijk, maar bij artrose kan het door gewrichtsspleetversmalling en osteofytvorming lastig zijn het gewricht goed te bereiken. De gewrichtsholte is klein en laat slechts een geringe hoeveelheid vloeistof toe (maximaal 1 ml). Gebruik een dun naaldje en spuit 2,5-5 mg triamcinolonacetonide in 1,0 ml lidocaïne 1% of 2%. 84 hoofdstuk 7

10 H07** :30 Pagina 85 De injecties worden als volgt uitgevoerd (zie figuur 7.3): subacromiaal: gebruik een naald van 5 cm (0,8 gauge) en breng deze in 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion, onder een hoek van 30 ; glenohumeraal: gebruik een naald van 5 cm (0,8 gauge) en breng deze in circa 1 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion; voer op tot in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop; acromioclaviculair: gebruik een dun naaldje (2,5 cm 0,6 gauge, of 16 cm 0,5 gauge) en richt van bovenaf loodrecht op de gewrichtsspleet; palpatie van de gewrichtsspleet kan gemakkelijker worden gemaakt door het distale einde van de clavicula naar beneden te drukken en de humerus op en neer te bewegen bij afhangende arm. Bij onvoldoende effect kan de injectie na 1-2 weken worden herhaald. Indien na twee injecties geen enkele verbetering is opgetreden is het niet zinvol nogmaals in te spuiten. Injectie met uitsluitend lidocaïne kan eventueel gebruikt worden als diagnosticum: als lokale verdoving inderdaad de klachten doet verdwijnen lijkt de werkhypothese juist te zijn. De werking van een dergelijke injectie houdt vaak veel langer aan dan de farmacologisch verwachte Figuur 7.3 Injecties in het schoudergewricht. a subacromiaal, b acromioclaviculair. B A de schouder 85

11 H07** :30 Pagina 86 vier uur. Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen van de injectie. Deze treden gelukkig zelden op. De meest voorkomende zijn: enkele dagen toename van de pijn, opvliegers en in een enkel geval menstruatiestoornissen, onder andere postmenopauzaal bloedverlies. Bij onvoldoende herstel of bij dreigend disfunctioneren kan na 6 weken ondersteunende fysiotherapie of oefentherapie worden overwogen. Met een activerende, tijdsgebonden aanpak moet de behandeling erop gericht zijn om langdurig disfunctioneren te voorkomen. Soms is het nodig om een actief oefenprogramma op te stellen, om de spierkracht van de rotator cuff zodanig te versterken dat de stabiliserende werking op de humeruskop hersteld wordt. Van fysiotechnische applicaties (ultrageluid, interferentie e.d.) is het nut niet aangetoond. Over het effect van de andere fysiotherapeutische modaliteiten kan geen gefundeerde uitspraak worden gedaan. Als er sprake is van een rotator-cuff-ruptuur is conservatieve behandeling in eerste instantie aangewezen. Operatieve correctie moet overwogen worden bij acute rupturen op jonge leeftijd, of als het niet lukt om de pijn met conservatieve maatregelen voldoende te verlichten. Casus 2 (vervolg) De tintelingen die de heer Hoevenaars ervaart, suggereren druk op de plexus brachialis, bijvoorbeeld door spierhypertonie ten gevolge van de pijn (reflectoir), of door inklemming vanuit de cervicale wervelkolom (artrose). Hij reageerde goed op een subacromiale infiltratie van lidocaïne en triamcinolon. Hiermee werd in elk geval tijdelijk de subacromiale inklemming verminderd. Soms lukt het om met gerichte inspuitingen in de kalkdepositie, eventueel onder röntgendoorlichting, deze (gedeeltelijk) op te lossen. Bij een recidief van de klachten kan bij deze patiënt operatieve verwijdering van de kalkdepositie overwogen worden, al dan niet in combinatie met een acromionresectie om de inklemming meer definitief op te heffen. Ω 6 Prognose 23% van de patiënten toont een volledig herstel van de klachten binnen een maand, 59% binnen een jaar. Patiënten met heftige klachten zijn doorgaans na twee weken in belangrijke mate verbeterd. 41% blijft klachten houden of ervaart recidieven. Opvallend is dat veel mensen zich toch als genezen beschouwen, ondanks aanhouden van de klachten (Van der Windt, 1997). Zij bezoeken hiervoor niet opnieuw de huisarts. Snel herstel blijkt gerelateerd te zijn aan een korte klachtenduur en aan overbelasting door ongewone activiteiten of gering trauma. Zijn de klachten heviger of is er bijkomende nekpijn, dan is het beloop vaak langduriger. Comorbiditeit (met name diabetes mellitus), eerdere klachten, fysieke belasting en psychosociale factoren zijn medebepalend voor de prognose. 86 hoofdstuk 7

12 H07** :30 Pagina 87 Ω Leesadvies Cailliet R. Shoulder pain; 3rd ed. Philadelphia: Davis, Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine; 7th ed. London: Baillière Tindall, Dalton SE. The shoulder. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. London: Mosby, Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56: Green S, Buchbinder R, Glazer R et al. Interventions for shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. De Jong BA. The painful stiff shoulder. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam, De Jongh AC. Schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk. Proefschrift. Erasmus Universiteit Rotterdam, nhg-standaard Schouderklachten (eerste herziening). Huisarts en Wetenschap 1999; 42: Van der Windt DAWM. Shoulder disorders in primary care. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, de schouder 87