Scoringslijst voor de praktijk

Transcriptie

1 Stichting Verenigde Universitaire Huisartsopleidingen Domus Medica, Postbus 20072, 3502 LB UTRECHT tel. (030) ; fax (030) internet: Scoringslijst voor de praktijk 1. INJECTIE SCHOUDER Algemene gegevens Classificatiecode(s) : L92, L31, L55 Doelstelling : Toetsen of de aios in staat is: - enkele voor injectie relevante structuren op de schouder te identificeren; - op correcte wijze een injectie te geven in de bursa subacromialis, of het acromioclaviculaire gewricht of het glenohumerale gewricht van de patiënt ter behandeling van schouderklachten. Auteur : werkgroep Vaardigheden SVUH Datum laatste correctie : juni 2005 Deze scorelijst kwam tot stand op basis van literatuurstudie, praktijkervaring en consensusdiscussie binnen de werkgroep Vaardigheden van het SVUH. Literatuur - Winters JC. De Jongh AC, Van der Windt DAWM, et al. NHG-Standaard Schouderklachten (eerste herziening) Huisarts Wet 1999; 42(5): De Wolf AN. Onderzoek van het bewegingsapparaat. Fysische diagnostiek in de algemene praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990: De Wolf AN, Mens IMA. Aandoeningen van het bewegingsapparaat. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994: 94, Naredo E, Cabero F, Beneyto P, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painfull shoulder. Journal of Rheumatology 2004; 31(2): Van der Heijden GJ, van der Windt DA, et al. Steroid injections for shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. British Journal of General Practice, 1996; 46: King VJ. Treating Shoulder Pain. The Journal of Family Practice, 1997; 45(2): Jones A, Regan M, Ledingham J, et al. Importance of placement of intra-articular injections. 1.1

2 Informatie over het gebruik van de scoringslijst Doel Deze scoringslijst toetst de bekwaamheid ten aanzien van het toedienen van een injectie in het schoudergewricht bij een patiënt met schouderklachten. De scoringslijst geeft richting aan de observatie en de feedback, en kan gebruikt worden als een educatief toetsingsinstrument in de praktijk. De huisarts (in opleiding) plaatst een injectie in het schoudergewricht bij een patiënt met schouderklachten en handelt zoveel mogelijk zoals hij/ zij dat gewend is te doen. Informatie voor de observator Deze scoringslijst bevat voornamelijk onderdelen die specifiek van toepassing zijn op het toedienen van een injectie in de schouder bij schouderklachten. In de toelichting op de scorelijst wordt nadere informatie gegeven. Tevens wordt gevraagd een algemene indruk te geven in de vorm van een cijfer (0-10), waarna er ruimte is in eigen bewoordingen feedback te geven door de belangrijkste punten te noteren die voor deze aios van belang zijn. Als aanvulling op de scoringslijst is ook een meer globale beoordelingslijst opgenomen, de zogenaamde korte klinische beoordeling (KKB). De KKB richt zich op de kerncompetenties van de huisarts in patiënten contacten, en heeft een globaal karakter. De beoordeling kan daardoor in verschillende situaties worden gebruikt. De combinatie van meerdere KKB s geeft inzicht in het handelen van de huisarts. De scorelijst is er meer op gericht dat iets gedaan wordt, de KKB geeft de mogelijkheid aan te geven hoe het gebeurt. Voor de scoring wordt gebruik gemaakt van een schaal 1-9, zoals ook bij de oorspronkelijke beschrijving gehanteerd wordt. Uiteraard zijn items 1 t/m 4 uit de KBB al aan de orde geweest in het voorafgaande consult en is zijn voor het verrichten van een schouder injectie eerder de items 5 t/m 7 relevant. Neem de tijd om de aios feedback te geven. Dit waarderen de aios zeer. Wees daarbij tactvol en positief in de benadering. Aios stellen zich immers kwetsbaar op door zich te laten observeren. De observatie heeft in de eerste plaats een educatief doel en is geen examen. De arts in opleiding tot huisarts kan de ingevulde scoreformulieren opnemen in zijn/haar portfolio en gebruiken bij planning en evaluatie van zijn/haar vaardighedenonderwijs(-doelen). 1.2

3 Toelichting scoringslijst Het bewijs voor de effectiviteit van corticosteroïd injecties in de schouder is schaars (5). In een prospectief onderzoek waarbij corticosteroïd injecties werden vergeleken met klassieke fysiotherapie en met manipulatie van schouder, rug en nek bleek op korte termijn de effectiviteit van injecties alleen superieur bij synoviale pijnen (intra-articulair / bursitis) terwijl na 11 weken een trend zichtbaar was van meer recidieven bij injecties en bij klassieke fysiotherapie dan bij manipulaties (6). De meest voorkomende bijwerkingen zijn: enkele dagen meer pijn en flushes (één dag na injectie). De bloedsuikers kunnen bij diabetespatiënten tijdelijk verhoogd zijn. Dit is vooral van belang bij insuline afhankelijke patiënten. Daarnaast kunnen corticosteroïd injecties een aantal zeldzame, maar zeer vervelende complicaties geven zoals: atrofie en depigmentatie van de huid op de injectieplaats, atrofie van de subcutane vetlaag, atrofie en/of ruptuur van pezen en ligamenten, septische bursitis, degeneratie van kraakbeen en bot, calcificatie van weke delen. Het op de juiste wijze en op de juiste plaats toedienen van de injectie blijkt zowel wat betreft het therapeutisch resultaat als wat betreft de bijwerkingen relevant (4). item 1: item 2: item 3: Bij twijfel over hoe de aios insteekopening en richting heeft bepaald, kan de aios achteraf de structuren vermelden aan de hand waarvan hij/zij de plaats en de richting van de injectie heeft bepaald. Er zijn verschillende samenstellingen mogelijk van de te injecteren oplossing. Men kan volstaan met een corticosteroïd-preparaat, maar toevoeging van lidocaïne is ook goed. Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van een bepaalde dosis en type corticosteroïd. De NHG Standaard Schouderklachten beveelt 40 mg triamcinolon aan. Dit kan in de spuit tot maximaal 10 cc gemengd worden met lidocaïne 1 of 2 %. (bij ac-gewricht minder: 1-2 cc) U vraagt de aios afhankelijk van in welk gewricht wordt geïnjecteerd naar de hoeveelheid te gebruiken vloeistof. (ac-gewricht ± 1 cc; glenohumerale gewricht ± 5 cc; bursa sibacromialis ± 5 cc) De aios mag maximaal twee pogingen doen. Onder een nieuwe poging wordt verstaan het opnieuw inbrengen van de naald, na deze volledig te hebben teruggetrokken. De correcte injectietechniek bij de laterale benadering van de bursa subacromialis is als volgt: a. insteekopening: ongeveer 1-2 cm onder de laterale rand van het acromion; b. insteekrichting: ongeveer horizontaal, met een hoek van ongeveer 45 graden met de huid van de loodrecht naar beneden afhangende bovenarm; c. insteekdiepte: naald dient (bijna) volledig ingevoerd te worden. De correcte injectietechniek bij de dorsale benadering van het gleno-humerale gewricht is als volgt: a: insteekopening: ongeveer 1-2 cm onder de dorsale-laterale rand van het acromion b: insteekrichting: in de richting van de processus coracoïdeus c: insteekdiepte: 2-3 cm (na het penetreren van het gewrichtskapsel zit men in het gewricht) De correcte injectietechniek bij de benadering van het acromio-claviculaire gewricht: a: insteekopening: op het ac gewricht b: insteekrichting: in een hoek van met het saggitale vlak c: insteekdiepte: 0,5 cm (na penetreren van huid en kapsel zit men al in het gewricht) 1.3

4 item 4: item 5: Criteria voor veilig en aseptisch werken zijn: - Desinfectie huid en palperende vinger of gebruik van handschoenen. - Geen contaminatie van de naald. Desgewenst kan de aios een aparte naald gebruiken voor het opzuigen van de vloeistof, maar dat hoeft niet. - Het verdient aanbeveling voor het opzuigen van medicamenten kleine flacons te gebruiken voor éénmalig gebruik, om contaminatie zoveel mogelijk te beperken. - Bij een hernieuwde poging dient de naald verwisseld te worden. - Voorkomen van prikaccidenten door naald direct na gebruik in container te doen. Fout is als de naald onbeschermd wordt neergelegd of met twee handen wordt teruggestoken in de huls. Immers, bij het terugsteken in de huls vinden regelmatig prikaccidenten plaats, dit is dus fout in aanwezigheid van een container. Eventueel is terugsteken in de huls met één hand wel correct, aangezien dit een methode is die in de thuissituatie geschikt is. informatie Er is sterk evidence-based bewijs dat corticosteroïdinjecties op korte termijn effectiever zijn dan fysiotherapie. Op de langere termijn lijkt manuele therapie een iets beter effect te sorteren. Bij een subacromiale injectie is er verbetering van de pijn en de bewegingsbeperking te verwachten. Bij een frozen shoulder verbetert voornamelijk de pijn, de bewegingsbeperking niet of nauwelijks. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: enkele dagen meer pijn en flushes (één dag na injectie). De bloedsuikers kunnen bij diabetes patiënten tijdelijk verhoogd zijn. Dit is vooral van belang bij insuline-afhankelijke patiënten. De patiënt moet de arm lijven bewegen.. Bij onvoldoende verbetering kan de injectie na twee weken worden herhaald. Bij ernstige pijn kan de patiënt eerder terugkomen, bij duidelijke beperkingen in het dagelijks functioneren na zes weken. 1.4

5 Scoringslijst voor de praktijk Toetsdatum : Patiënt : Observator : Kandidaat : niet fout goed gedaan gedaan gedaan Anatomie identificatie van de te injecteren structuur 1 Anatomie schouder ( indien van toepassing ) - laterale rand acromion acromio-claviculaire gewricht hoek spina scapulae - acromion processus coracoideus Injectie bursa /ac gewricht / gl-hum. Gewr. 2 Voorbereiding voor injectie - naald van 0,8 * 40 mm ( 0,6 * 25 mm voor ac gewricht ) noemt adequate hoeveelheid (1-5cc) Plaatsing injectie - correcte insteekplaats correcte insteekrichting correcte diepte zuigt op vóór injectie Hygiëne en veiligheid - werkt aseptisch en hygiënisch voorkomt prikaccidenten gebruikt ampul voor 1-malig gebruik Informatie aan de patiënt - geeft informatie over het te verwachten effect geeft informatie over de te verwachten bijwerkingen Algemene indruk (0-10):... Opmerkingen: 1.5

6 Scoringslijst Korte Klinische Beoordeling Toetsdatum : Patiënt : Observator : Kandidaat : onvoldoende matig goed niet geobserveerd 1. Anamnese Stimuleert patiënt om klachten te vertellen. Stelt adequaat vragen en geeft adequaat aanwijzingen om de noodzakelijke informatie te verkrijgen. Reageert adequaat op emotie en non-verbale signalen. 2. Lichamelijk onderzoek Houdt logische en efficiënte volgorde aan; kiest een goed evenwicht tussen algemeen en hypothesegericht onderzoek; informeert de patiënt; is attent op de belasting voor de patiënt en diens gène. 3. Probleemanalyse, klinisch redeneren Adequaat en selectief gebruik van diagnostische procedures en aanvullend onderzoek met goede afweging van risico s en opbrengst. 4. Beleid Formuleert (zo mogelijk evidence based) adequaat beleid, noodzakelijke begeleiding, indicaties voor nader onderzoek en/of verwijzing. 5. Communicatie met de patiënt, informatieoverdracht Geeft in voor patiënt begrijpelijke bewoordingen uitleg, vraagt om instemming waar nodig, overlegt over het te voeren beleid. 6. Organisatie en efficiëntie Organiseert adequaat, bewaakt de tijd, is doelmatig. 7. Professioneel gedrag Toont respect, betrokkenheid en empathie. Genereert vertrouwen bij patiënt. Reageert adequaat op ongemak en gène. Bewaakt adequaat eigen grenzen. 1.6