HELP. Help mijn patiënt knapt niet op

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "HELP. Help mijn patiënt knapt niet op"

Jelle Pieters
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 HELP Help mijn patiënt knapt niet op Prof. Claudi Bockting Afdeling Klinische psychologie Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT

2 Help mijn patiënt knapt niet op Foto Wim van de Horst& George Degenhart

3 Help, mijn patiënt knapt niet op. Exposure based CGT bij depressie Prof. Claudi Bockting Afdeling Klinische psychologie Rijksuniversiteit Groningen/GGZ Centraal Klinisch psycholoog BIG/supervisor VGCT

4 Help

5 Evidentie effect depressie Effectgrootte: matig-groot bij MDD (Cuijpers et al., 2008, Churchill et al., 2001) Circa 50% herstelt onvoldoende of niet Circa 20-30% chronisch beloop (>2 jaar)

6 Cuijpers et al., Effectsize klein D=0.23 versus controle hronische depressie

7 CBASP? +Keller et al., 2000 (n=681) +Schatzberg et al., 2005 (NR cross over AD/CBASP : n=140) -Kocsis et al., 2009 (NR op AD, 12 sessies, n=491)?wiersma et al., Vumc, RCT, N=142

8 DUS PT werkt, maar minder grote effecten* Idem voor AD (Multidisciplinaire richtlijnen 2011) Combinatie mogelijk beter MAAR, maar weinig studies chr. depressie!

9 Back to basics: wat weten we? Karakteristiek voor chronische depressie en recidiverende depressie is vermijding en ruminatie* Co-morbiditeit met angst veel voorkomend (57%, Penninx et al., 2011, NESDA) Co-morbiditeit met angst voorspelt chroniciteit (Penninx et al., 2011, NESDA) Exposure based behandeling effectief bij angststoornissen Zelfde principes als bij angststoornissen toepasbaar? *Wiersma et al.,

Co-morbiditeit met angst veel voorkomend (57%, Penninx et al.

10 Principes van exposure toepasbaar op depressie? Overeenkomstige problemen zijn: Ervaringsgerichte vermijding (S. Hayes et al. 1999) Herhaalde, niet productieve gedachten (rumination, worry, obsessing)

11 Exposure aan het beest, maar wel met een twist

12 Twist? Er zijn nl. ook problemen met positief affect Negatief affect, gebeurtenissen, schema s Positief affect

13 Exposure-Based CT for Depression Hayes, A. M., Feldman, G., Beevers, C., et al. (2007), JCCP PRE MID POST Phase I 1-8 Phase II 9-17 Phase III Stabilize resources avoidance rumination affect tolerance Exposure Destabilize activation arousal processing Positive Growth positive self optimism positive goals

(2007), JCCP PRE MID POST Phase I 1-8 Phase II 9-17 Phase III 18-24 Stabilize

14 Symptoms Cubic Pattern of Change A C B PRE MID POST Slide from A. Hayes

15 Evidentie Grote effectsize in kleine studies (Hayes et al., 2007/2008) I.p.v. grote trials, processen en fasering van verandering onderzoeken

16 Hoe ziet dat eruit bij een pt?

17 Depressieve symptomen over tijd per patiënt sessie 1-13 Q I D S Sessie

18 Hoe verder? Bij complexe problematiek is een maatpak nodig; maar we kunnen nog weinig met de metingen Leren aan de hand van individuele verandering of t uitblijven van verandering Zo komen we werkingsmechanismen op te spoor Ondersteunen we de therapeut in de kamer Onderzoek&therapie hand in hand

met de metingen Leren aan de hand van individuele verandering of t

19 Met dank aan: Adele Hayes, University of Delaware, USA GGZ-NHN, Ingrid Postma en alle therapeuten GGZ Centraal, Marjorie Dijkstal en alle therapeuten Dank voor uw aandacht

20 Focus: Pilot GGZ Centraal & GGZ NHN Ernstige, chronische, recidiverende depressie, meerdere voorgaande EVB behandelingen gehad, niet opgeknapt, wat nu? I.p.v. grote trial, veranderingsprocessen onderzoeken binnen een patiënt

voorgaande EVB behandelingen gehad, niet opgeknapt, wat

21 Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal Allen veel chronisch/recidiverende depressies, veel comorbiditeit, veel suicidepogingen en ideaties ECBT (n=14) Vrouw: 43% Gem. Leeftijd: 45 Gem. QIDS*: 16.3± 7.5 Voorgaande behandeling: 2-3 typen (inclusief AD, ECT)

22 Evidentie BA Meta-analyse Cuijpers e.a.: 16 RCT (n=780); CT=BA Dimidijan e.a. 2006: CT vs BA vs AD (n=241) Matig&ernstige depressie BA=AD>CT BA effectief prophylactisch (Gortner et al., 1998) en als relapse prevention programma (Dobson, JCCP, in press)

23 Casuistiek

24 Casus 2 Man K., 48 jaar, 2 kinderen, recent gescheiden (zoon woont bij hem). Ernstige verwaarlozing in de kindertijd. Werkt als sportinstructeur Ernstige depressie, recidiverend (geen suïcidale gedachten). Heeft sinds de scheiding 6 weken geleden een toename van depressieve klachten en zit in de ZW. Hij ziet het leven nog wel zitten maar zegt niet geschikt te zijn voor dit leven Ik klop niet. Heeft nog nooit behandeling ontvangen

25 Casus 3 Mevrouw D., 31 jaar, 4 kinderen, zwanger van de 5de. Mishandeld in de kindertijd. Getrouwd met een man die haar niet helpt in huis en bij de kinderen. Ze zijn beide werkeloos. Ernstige depressie, recidiverend, agorafobie (man verbiedt haar ook alleen op straat te gaan) Depressieve klachten bestaan sinds circa 1 jaar, nu enige verbetering sinds zwangerschap Onttrok zich regelmatig aan voorgaande behandelingen

26 behandelopties chroniciteit Combinatie AD + PT is effectiever bij ernstige en/of chronische MDE (Pampallona e.a. 2004; de Maat e.a. 2006; Friedman e.a. 2004) level 1 (betere compliance? (Pampallona e.a. 2004))

27 zie proefschrift Bauke Zorg gebruik Werken aan acceptatie, maar beperkt o gedaan naar interventies (4-6)

28 Cognitieve/emotionele verwerking is een essentieel onderdeel van verandering Hoe? Process of Change Afname vermijding en ruminatie Activeren van een pathologisch netwerk Introduceer dissonantie (Carey, 2010), destabiliseer het pathologische netwerk (Hayes & Strauss, 1996) Ontwikkel een positief netwerk en zorg dat het kan concurreren met de oude

29 Associatieve Networken Depressieve Positieve Slide of Adele Hayes

30 Treatment Implicaties Dus: afname vermijding en ruminatie faciliteert emotional processing faciliteert de ontwikkeling van een positief netwerk

31 VOOR DE GROEP E-CBT

32 Dia invoegen wshop Evidence dia 25 evt ook regressie en pos netwerk

33 Exposure/Activatie fase Activatie en begrijpen van het depressieve network (cognitieve, affectieve, gedragsmatige, somatische componenten) Triggers, leergeschiedenis Kern overtuiging indetificeren,: multimodale activatie Kijk er naar met minder angst, met minder vermijding, rumineren en overgeneralisatie Nieuwe perspectieven, integratie Ontwikkel een gezonder network

34 Foa and Kozak, 1986; Foa et al., 2006 Verminder pathologische vermijding Activeer het angstnetwerk Principes van exposure behandeling Uitdagen en destabliliseren door incompatibele informatie te geven Faciliteer emotionele verwerking Verzwak het angstnetwerk, versterk een nieuw associatief netwerk (Bouton, 2002; Craske et al., 2007) Het nieuwe netwerk concurreert met de oude

35 Ervaringen GGZ NHN GGZ Centraal ECBT (n=14) Vrouw: 43% Gem. Leeftijd: 45 Gem. QIDS*: 16.3± 7.5 CBT (groep) (n=16) 75% ± 4.7

36 Exposure aan wat? Vermindering van angst en vermijding en vermindering van vermijding van emoties (negatief en positief) Het depressieve network : gebeurtenissen/schema s/gevoelens die geassocieerd zijn met de leergeschiedenis De kernovertuigingen gekoppeld aan defectiveness en de ervarigen/gevoelens/sensaties

37 Chronisch: Cuijpers et al., Cuijpers et al., 2010

38 Evidentie* Affectieve piek tijdens de exposure fase II geassocieerd met destabilisatie van het netwerk Deze fase II piek voorspelt symptom reductie! Verwerken geassocieerd met de ontwikkeling van een nieuw, meer positief netwerk Hayes et al., 2007, 2008, Hayes, submitted

Vergelijkbare documenten

Depressief realisme, angsthaas of zwartkijker?

Depressief realisme, angsthaas of zwartkijker? Realist? Zwartkijker? Angsthaas? Is daar wat aan te doen? Prof. dr. Claudi Bockting, Rijksuniversiteit Groningen Depressief realisme, angsthaas of zwartkijker?