Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis Scholtenhagen B.V. in Haaksbergen op 22 januari 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Zorghuis Scholtenhagen B.V. in Haaksbergen op 22 januari 2019 Utrecht, maart 2019 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving Zorghuis Scholtenhagen 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie inspectiebezoek Aanvullende gegevens Bestuursgesprek Conclusie na aanvullende gegevens en bestuursgesprek De vervolgactie die de inspectie van Zorghuis Scholtenhagen verwacht Vervolgactie van de inspectie 7 3 Resultaten Zorghuis Scholtenhagen Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 14 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 15 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 16 Pagina 2 van 16

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 22 januari 2019 met de raad van bestuur van Zorghuis Scholtenhagen B.V. (Zorghuis Scholtenhagen). Aansluitend bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan Zorghuis Scholtenhagen. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving Zorghuis Scholtenhagen Sener Beheer B.V. is een organisatie waaronder drie zorgorganisaties vallen. Iedere zorgorganisatie is een zelfstandige B.V. De organisaties zijn Zorghuis Scholtenhagen in Haaksbergen, Zorghuis De Huiskamer in Denekamp en per 1 februari 2019 Zorghuis Huize Scherpenzeel in Goor. De drie huizen presenteren zich onder de naam Zorghuis Twente. De directeur bestuurder van Sener Beheer B.V. is ook de directeur bestuurder van de onderliggende B.V. s. Zorghuis Scholtenhagen heeft geen WTZi-toelating (Wet Toelating Zorginstellingen). Zorghuis Scholtenhagen heeft geen aanmerking in het kader van de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz). Zorghuis Scholtenhagen heeft geen raad van commissarissen. De cliënten verblijven binnen Zorghuis Scholtenhagen op basis van scheiden van wonen en zorg. De cliënten huren de woning bij Scholtenhagen B.V. De cliënten hebben een zorgovereenkomst met het Zorghuis Scholtenhagen. Zorghuis Scholtenhagen biedt verpleeghuiszorg, verzorging, begeleiding en dagopvang. Cliënten kunnen er ook tijdelijk verblijven. Tijdens het inspectiebezoek ontvangen 31 cliënten zorg. 30 cliënten hebben een zorgprofiel (VV) 5 en één cliënt zorgprofiel (VV) 6, allen zonder behandeling. Alle cliënten hebben een persoonsgebonden budget. Het gebouw van Zorghuis Scholtenhagen is een voormalig hotel. Het gebouw heeft verschillende gemeenschappelijke ruimtes. Twee ruimtes hiervan zijn in gebruik als huiskamer. Tot 2019 werkten alle zorgverleners in één team. Sinds januari 2019 werken de zorgverleners in twee teams. Per groep cliënten is er één huiskamer. De groepen cliënten hebben ieder een eigen team zorgverleners. Pagina 3 van 16

4 De zorg wordt verleend door 28 zorgverleners. De zorgverleners hebben allemaal min-max contracten variërend van 8 24 uur en uur. Het aantal fte ligt gemiddeld rond de 20. Vijftien zorgverleners, totaal ongeveer 15 fte, zijn gediplomeerd verzorgende IG. Dertien zorgverleners, totaal ongeveer 15 fte, zijn gediplomeerd helpende. Er werken twee zorgmanagers voor de drie zorghuizen. Deze werken sinds oktober 2018 en januari 2019 bij Zorghuis Twente. Zorghuis Scholtenhagen schakelt op consultbasis verschillende disciplines in zoals ergotherapie, fysiotherapie, psychologen en de specialisten ouderengeneeskunde. De cliënten hebben momenteel allemaal dezelfde huisarts. Deze huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg. Pagina 4 van 16

5 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie inspectiebezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg op Zorghuis Scholtenhagen onvoldoende voldoet aan de getoetste normen. Alle tien getoetste normen voldoen (grotendeels) niet. De inspectie ziet dat Zorghuis Scholtenhagen de intentie heeft goede zorg te bieden. Maar de inspectie ziet ook dat er risico s zijn op het gebied van goede en veilige zorg. De oorzaak hiervoor is dat een aantal belangrijke randvoorwaarden voor kwalitatief goede zorg ontbreken (zie paragraaf 2.4). 2.2 Aanvullende gegevens De inspectie heeft aanvullende informatie opgevraagd naar aanleiding van het inspectiebezoek. Ook heeft Zorghuis Scholtenhagen op verschillende normen in opdracht van de inspectie directe verbetermaatregelen getroffen. Zorghuis Scholtenhagen heeft per mail op 25 januari 2019 aangegeven dat: - alle bewoners vanaf 24 januari 2019 over een actueel medicatieoverzicht beschikken; - in de week van 28 januari 2019 evaluatie van het medicatieprotocol in samenwerking met de apotheek plaatsvindt; - het werkproces voorziet in het correct aftekenen van de medicatie en de dubbele controle van risicovolle medicatie; - er geen overzicht is van de bevoegd- en bekwaamheden van de zorgverleners. Zorghuis Scholtenhagen is bezig om hiervoor een systeem op te zetten. Zorghuis Scholtenhagen heeft per mail op 1 februari 2019 aangegeven dat: - er een overzicht is van de deskundigheid (behaalde diploma s) van de zorgverleners; - op de nieuw te openen locatie per 1 februari 2019, Zorghuis Huize Scherpenzeel, zeven dagen per week 24 uur per dag een minimale bezetting van een verzorgende IG niveau 3 aanwezig is. Een verpleegkundige met minimaal niveau 4 is 24 uur per dag bereikbaar. Op deze locatie passen de zorgverleners geen vrijheidsbeperkende maatregelen toe; - voor de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie Zorghuis Scholtenhagen geeft de betrokken huisarts aan de specifieke kennis te missen. De huisarts schakelt hiervoor nu de specialist ouderengeneeskunde in. Zorghuis Scholtenhagen is bezig om de multidisciplinaire inzet hiervoor vorm te geven; - zorghuis Scholtenhagen is gestart met een proef waarbij het gebouw open is door bij de voordeur gebruik te maken van een zogeheten driepuntsknop. 2.3 Bestuursgesprek De inspectie constateerde tijdens het inspectiebezoek dat de geboden zorg op Zorghuis Scholtenhagen onvoldoende voldoet aan de getoetste normen. Alle tien getoetste normen voldoen (grotendeels) niet. Naar aanleiding van deze constatering en de aanvullende gegevens heeft de inspectie een bestuursgesprek gevoerd met de bestuurder en de zorgmanagers. Tijdens dit gesprek constateerde de inspectie dat de bestuurder bovenstaande conclusie in paragraaf 2.1 herkent. De bestuurder geeft aan dat hij zich bewust is dat snel verbeteringen nodig zijn om te borgen dat de zorg weer veilig is en van goede kwaliteit. Pagina 5 van 16

6 Hij vertelt dat hij samen met de zorgmanagers acties heeft ondernomen om de basis op orde te krijgen. De organisatie is bezig met de implementatie van een elektronisch toedienregistratiesysteem (NCare) om zo de medicatieveiligheid op orde te brengen. Ten aanzien van methodisch werken gaat de bestuurder een elektronisch cliëntdossier implementeren in april Naast het implementeren van dit dossier krijgen de zorgverleners in het voorjaar 2019 scholingen op het gebied van methodisch werken. De organisatie heeft ten aanzien van persoonsgerichte zorg een nieuw format opgesteld waarbij de cliënt en zijn of haar verhaal inzichtelijk wordt gemaakt. Binnen Zorghuis Scholtenhagen hangen nu nog camera s. In overleg met familie, eerstverantwoordelijk verpleegkundige, arts en het management moet de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (waaronder camera s) op individueel niveau worden afgewogen. 2.4 Conclusie na aanvullende gegevens en bestuursgesprek De inspectie ziet dat er risico s zijn op het gebied van goede en veilige zorg. De oorzaak hiervan is dat een aantal belangrijke randvoorwaarden voor kwalitatief goede zorg ontbreken. Eén van die randvoorwaarden is het borgen dat de cliënten zorg krijgen van deskundige zorgverleners. Hiervoor is het vereist dat de zorgverleners methodisch kunnen werken en professionele afwegingen maken over de zorg aan cliënten. Daarvoor is specifieke kennis nodig over de doelgroep. Het scholingsaanbod moet daarop zijn afgestemd. Ook moeten zorgverleners op tijd andere disciplines inschakelen, zodat problemen bij cliënten tijdig worden opgepakt. Het tijdig inschakelen van andere disciplines en het methodisch werken ziet de inspectie onvoldoende terug binnen Zorghuis Scholtenhagen. Daarnaast moet Zorghuis Scholtenhagen zorgen dat de medicatieveiligheid geborgd is, omdat de inspectie risico s voor de cliënten ziet. Zorghuis Scholtenhagen heeft geen Bopz-aanmerking. Dit betekent dat Zorghuis Scholtenhagen ervoor moet zorgen dat alle cliënten op het door hen gewenste moment de locatie kunnen verlaten. Als Zorghuis Scholtenhagen vrijheidsbeperkende maatregelen inzet moet dit op een navolgbare wijze gebeuren. Hierbij moet Zorghuis Scholtenhagen de nodige expertise betrekken. Ook moet Zorghuis Scholtenhagen een individuele afweging maken bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Bovendien is het nodig dat Zorghuis Scholtenhagen borgt dat zorgverleners de visie op persoonsgerichte zorg in de praktijk kunnen toepassen. Daarvoor hebben zij kennis, ondersteuning en tijd nodig. Zorghuis Scholtenhagen biedt deze randvoorwaarden nu onvoldoende om persoonsgericht te werken. De inspectie heeft op dit moment weinig vertrouwen in de wijze waarop Zorghuis Scholtenhagen stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Zorghuis Scholtenhagen moet de kwaliteit en veiligheid van de zorg beter borgen. Hiervoor is het noodzakelijk dat Zorghuis Scholtenhagen cyclisch werkt volgens een plan-do-check-act methodiek. Dit vraagt om zicht bij het management op wat er speelt op de werkvloer en het tijdig bijsturen als dat nodig is. De inspectie ziet de goede intenties van Zorghuis Scholtenhagen. Ook ziet de inspectie dat de bestuurder de bevindingen van de inspectie erkent en verbetermaatregelen heeft ingezet. Tegelijkertijd is de urgentie groot dat Zorghuis Scholtenhagen daadkrachtig op alle thema s verbeteringen doorvoert. 2.5 Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van Zorghuis Scholtenhagen verwacht Als zorgaanbieder moet Zorghuis Scholtenhagen voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat Zorghuis Scholtenhagen op alle normen die niet voldoen, gepaste verbetermaatregelen treft, want de kwaliteit en veiligheid is nu niet geborgd in Zorghuis Scholtenhagen. Pagina 6 van 16

7 De inspectie verzoekt Zorghuis Scholtenhagen een plan van aanpak op te stellen voor de normen waaraan zij niet voldoen en dit plan uiterlijk 1 april 2019 naar de inspectie toe te sturen. In het plan van aanpak benoemt Zorghuis Scholtenhagen per norm: - de verbeteracties die Zorghuis Scholtenhagen in gang gaat zetten of al heeft gezet om aan de norm te kunnen voldoen; - de interne en externe betrokkenen bij de verbeteracties; - hoe Zorghuis Scholtenhagen de resultaten gaat meten; - welke resultaten Zorghuis Scholtenhagen wanneer heeft behaald. De inspectie verwacht dat Zorghuis Scholtenhagen voor 1 mei 2019 de medicatieveiligheid borgt. De inspectie verwacht dat Zorghuis Scholtenhagen op 1 juni 2019 rapporteert over de voortgang aan de inspectie. In de voortgangsrapportage benoemt Zorghuis Scholtenhagen de stand van zaken van de uitvoering van het plan van aanpak. De inspectie verwacht dat Zorghuis Scholtenhagen de basis van de zorgverlening op orde heeft voor 1 juli Dit betekent minimaal dat: - het cliëntdossier gevuld is en alle cliënten een risicoanalyse hebben; - alle cliënten beschikken over afspraken over de zorgverlening en een beschrijving van de levensgeschiedenis; - de besluitvorming over vrijheidsbeperkende maatregelen moet navolgbaar zijn en de voor- en nadelen van de inzet hiervan moet per individuele cliënt zijn afgewogen; - een behandelaar is aantoonbaar betrokken bij de zorgverlening. De inspectie vraagt Zorghuis Scholtenhagen een resultaatverslag op te stellen op de normen die (grotendeels) niet voldoen (zie hoofdstuk 3) en dit aan haar toe te sturen. In dit resultaatverslag neemt Zorghuis Scholtenhagen de volgende informatie op: - welke aanpak en acties Zorghuis Scholtenhagen heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe Zorghuis Scholtenhagen weet dat ze aan de norm voldoet; - als Zorghuis Scholtenhagen per de datum van het resultaatverslag nog niet volledig aan de norm voldoet per welke datum dit wel het geval zal zijn. Dit resultaatverslag verwacht de inspectie uiterlijk 1 juli op haar adres: ri.utrecht@igj.nl onder vermelding van het kenmerk van deze brief. De inspectie verwacht dat Zorghuis Scholtenhagen de verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties treft Vervolgactie van de inspectie De inspectie zal opnieuw een bezoek brengen aan één van de locaties. De inspectie betrekt het voortgangsverslag en het resultaatsverslag ook bij het bezoek. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. Het kan zijn dat de inspectie tijdens een volgend bezoek andere normen toetst. Pagina 7 van 16

8 3 Resultaten Zorghuis Scholtenhagen Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen grotendeels niet aan deze norm. Uit observaties en gesprekken blijkt dat de zorgverleners de zorgbehoefte, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten in wisselende mate kennen. Uit dossierinzage blijkt dat in het cliëntdossier de levensloop van de cliënt summier beschreven is. Het betreft informatie vanuit de intake. De zorgverleners vullen deze informatie tijdens het verblijf van de cliënt niet verder aan. De inspectie ziet in de cliëntdossiers informatie over bijvoorbeeld de opleiding, het voormalige beroep, de gezinssituatie en de hobby van cliënten. In Zorghuis Scholtenhagen verblijven voornamelijk cliënten met een zekere mate van onbegrepen of onrustig gedrag. De inspectie ziet tijdens de observatie bijvoorbeeld cliënten met een bepaalde loopdrang of verbale repeterende uitingen. In de cliëntdossiers die de inspectie inziet staan geen passende adviezen over het omgaan met dit gedrag. De zorgverleners geven aan naar eigen inzicht met dit gedrag om te gaan (zie ook norm 1.4). Uit de observaties en de gesprekken blijkt dat de fysieke leefomgeving van de cliënten in beperkte mate aansluit op de wensen en zorgvragen van de cliënt. De inspectie ziet nauwelijks spullen die passen bij de leefomgeving van de cliënten. De inspectie ziet dat de huiskamers qua aankleding vrij kaal zijn. De ruimtes bevatten voornamelijk meubels. Er zijn weinig kleine hoekjes waar cliënten zich kunnen terugtrekken. Pagina 8 van 16

9 Een zorgverlener vertelt dat cliënten hun eigen stoel mee mogen nemen als ze naar Zorghuis Scholtenhagen verhuizen. Deze stoel komt dan in de gemeenschappelijke huiskamer te staan. De cliënten kunnen hierdoor in hun vertrouwde stoel plaatsnemen. Daarnaast zijn de huiskamers ruim en is er tussen de meubels veel bewegingsruimte. De cliënten kunnen zich hierdoor goed bewegen in de huiskamer, ook met rolstoel of rollator. De cliënten kunnen hun eigen kamers wel inrichten met persoonlijke spullen. De inspectie ziet tijdens haar bezoek dat zorgverleners weinig aandacht hebben voor activiteiten of welzijn van cliënten. In de cliëntdossiers leest de inspectie niet op welke manier een cliënt voor de opname de dag doorbracht. Daarbij ziet de inspectie tijdens het bezoek dat cliënten al aan tafel zitten en een kwartier moeten wachten op het eten terwijl zij niets te doen hebben. De zorgverleners maken op dit moment nauwelijks contact met de cliënten. Tijdens de rondleiding ziet de inspectie wel dat sommige cliënten bezig zijn met bijvoorbeeld een puzzel of met kleuren. Uit gesprekken blijkt dat de zorgverleners weten wat de voorkeuren van de cliënten zijn. In de observaties ziet de inspectie dat zorgverleners hier in wisselende mate rekening mee houden in de dagelijkse zorg. Enerzijds ziet de inspectie dat zorgverleners tijdens de warme maaltijd in de middag alle cliënten een glas water geven. Een andere zorgverlener geeft aan dat cliënten tijdens deze maaltijd de keuze krijgen tussen water en ranja. Bij de broodmaaltijd in de avond hebben de cliënten keuze tussen melk of karnemelk. Anderzijds leest de inspectie in de cliëntdossiers en hoort zij van zorgverleners dat zij rekening houden met voorkeuren van de cliënt zoals de voorkeur in slaaptijden. Een zorgverlener vertelt dat een cliënt vroeger postbode is geweest. Daarom geeft ze hem nu kaartjes om te sorteren en in vakjes te doen. Het doet de cliënt herinneren aan vroeger. De zorgverlener geeft aan dat de cliënt hier plezier in heeft. In de cliëntdossiers is een zorgkaart aanwezig waarop de aandachtspunten voor de dagelijkse zorg staan. Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen grotendeels niet aan deze norm. Uit gesprekken, observaties en dossierinzage blijkt dat de zorgverleners de eigen regie van de cliënt in wisselende mate versterken. Zo ziet de inspectie tijdens de observatie dat de zorgverleners veel taken overnemen van de cliënten. De zorgverleners dekken de tafel, scheppen het eten op en brengen de borden rond. Een zorgverlener vertelt wel dat sommige cliënten in de ochtend helpen met bijvoorbeeld het schillen van aardappelen of het vouwen van de was. Ook vertelt een zorgverlener dat zij ondanks dat zij beschikken over een vaatwasser soms afwassen met een cliënt. De cliënt vindt dit leuk om te doen en blijft hierdoor zelf bezig. In de cliëntdossiers ziet de inspectie op de zorgkaart staan of zorgverleners ADL-taken van cliënten over moeten nemen en in welke mate. De inspectie ziet in de rapportages en tijdens de observaties niet altijd terug hoe de zorgverleners hier vervolgens invulling aan geven. Tijdens de observaties ziet de inspectie dat zorgverleners standaardvragen aan cliënten stellen. De zorgverleners geven hierdoor de cliënten niet de mogelijkheid te antwoorden hoe de cliënt dat wenst. Een voorbeeld hiervan is de vraag of cliënten water of ranja willen drinken. De cliënten hebben hierdoor in mindere mate de ruimte om een eigen keuze te maken. Pagina 9 van 16

10 De inspectie ziet dat de zorgverleners de cliënten nog regelmatig beperken in hun vrijheid. De zorgverleners passen verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen toe. Ook zijn camera s op de kamers van cliënten en in verschillende gemeenschappelijke ruimten aanwezig. Cliënten hebben bedhekken en de voordeur is afgesloten. De cliënten hebben hiervan geen sleutel. De cliënten kunnen wel naar de achtertuin, die ook is afgesloten. Daarnaast ziet de inspectie tijdens een observatie dat een zorgverlener de trippelstoel van een cliënt tijdens het eten op de rem zet. De cliënt wil meerdere malen uit de trippelstoel stappen. De stoel staat te dicht op de tafel en op de rem waardoor dit niet lukt. De inspectie ziet dat meerdere zorgverleners cliënten in hun vrijheid beperken doordat zij de cliënten tijdens het lopen dwingend naar de tafel begeleiden en op een stoel zetten. De inspectie ziet ook dat sommige zorgverleners andere cliënten met loopdrang wel bij de arm nemen en een stuk gaan lopen. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat de zorgverleners de veiligheidsrisico s van cliënten niet afwegen tegen de kwaliteit van leven. Zo zijn er cliënten die een camera op de kamer hebben waar bijvoorbeeld geen valrisico aanwezig is. Op cliëntniveau is in de cliëntendossiers niet terug te vinden wat hiervan de gevolgen zijn voor de kwaliteit van leven van een cliënt (zie ook norm 2.1). De inspectie ziet een voorbeeld waarbij zorgverleners kijken hoe zij een cliënt de maaltijd zelfstandig kunnen laten eten. De cliënt heeft tijdens het eten een bordrand aan het bord. De zorgverlener vertelt dat dit het eten voor de cliënt makkelijker maakt. De inspectie ziet dat de zorgverleners wachten op een antwoord van een cliënt voordat zij daadwerkelijk een actie ondernemen. Zo vraagt een zorgverlener of een cliënt het prettiger vindt tijdens het eten dichter met de rolstoel bij de tafel te zitten. De cliënt geeft aan dat dit niet nodig is. De zorgverlener respecteert de wens van de cliënt. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet tijdens de observaties dat de cliënten beperkt aandacht krijgen op momenten wanneer de zorgverleners hier wel tijd voor hebben. Zo ziet de inspectie dat een zorgverlener voordat het eten er is aan tafel gaat zitten. De zorgverlener knoopt geen gesprek aan met de cliënten die aan tafel zitten. Uit observaties en dossierinzage blijkt dat de benadering door de zorgverleners vaak niet passend is bij de cliënt. Bij de cliënten die onbegrepen gedrag vertonen reageren de zorgverleners niet passend op de cliënt. De zorgverleners negeren bijvoorbeeld de cliënt. De inspectie ziet in de cliëntdossiers niet terug hoe de zorgverleners moeten omgaan met de cliënten met onbegrepen gedrag of de cliënten die zich minder goed of niet verbaal kunnen uitdrukken. De inspectie ziet tijdens de observaties dat een cliënt die verbaal nadrukkelijk aanwezig is nauwelijks aandacht krijgt van de zorgverleners. Pagina 10 van 16

11 Uit gesprekken en observaties blijkt dat de zorgverleners de cliënten in wisselende mate op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. De inspectie hoort tijdens de observaties dat de zorgverleners alle cliënten met de voornaam aanspreken. Een zorgverlener vertelt dat zij bij de intake aan de cliënt(- vertegenwoordiger) vragen welke voorkeur zij hebben. De inspectie ziet dit niet terug in de cliëntdossiers. 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. De risico s voor de cliënt zijn niet in beeld en niet vastgelegd. De inspectie ziet in de cliëntendossiers geen risico-inventarisaties. De zorgverleners geven aan dat zij de risico s niet op een gestructureerde manier inventariseren. Het is voor de zorgverleners niet duidelijk bij wie deze verantwoordelijkheid ligt. De zorgverleners kunnen wel vertellen welke risico s er bij de cliënten spelen. De zorgverleners geven aan dat de risico s van de cliënten in hun hoofd zitten. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat de zorgverleners de wensen, de behoeften, de mogelijkheden en de beperkingen van de cliënt onvoldoende betrekken bij het maken van professionele afwegingen. De inspectie ziet in de cliëntdossiers niet terug op basis waarvan de zorgverleners een professionele afweging maken. Zo ziet de inspectie bij een cliënt problemen met de verzorging van het gebit. De cliënt weigert met regelmaat om het gebit te poetsen. Er is geen actie opgesteld op het gebied van mondzorg. De zorgverleners accepteren de situatie zoals deze is. De inspectie ziet de afweging voor de keuze hiervoor niet terug in het cliëntdossier. In een ander voorbeeld ziet de inspectie dat een cliënt meerdere keren in korte periode valt. Het is onduidelijk of er voor deze cliënt al eerder een valrisico is geconstateerd. De benodigde zorg en ondersteuning na deze vallen is niet helder in het cliëntdossier vast gelegd. Het transferplan is niet aangepast. Ook hier ziet de inspectie de afweging hiervoor niet terug in het cliëntdossier. De inspectie ziet in meerdere cliëntdossiers in wisselende mate dat zorgverleners andere disciplines betrekken voor het maken van een professionele inschatting. Zo leest de inspectie bij een cliënt dat deze meerdere malen hondenbrokken in de mond stopt. In de voortgangsrapportages ziet de inspectie niet of een andere discipline is ingeschakeld. De zorgverleners geven aan dat deze situatie ontstaat vanwege het verleden van de cliënt. Welke professionele inschatting de zorgverleners en of andere disciplines maken om hiermee om te gaan ontbreekt. De inspectie ziet wel in de cliëntdossiers dat andere disciplines zoals de fysiotherapeut of ergotherapeut soms rapporteren wanneer zij in consult zijn geroepen. De inspectie ziet in de cliëntdossiers geen registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen. Er vindt geen navolgbare afweging plaats voor de inzet hiervan. Evaluaties, afwegingen en mogelijke alternatieven voor de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreken in alle cliëntdossiers die de inspectie inziet (zie norm 1.3). Het is niet duidelijk of de huisarts of een psycholoog betrokken is bij de inzet van de maatregelen. Pagina 11 van 16

12 Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. De zorgverleners werken niet methodisch. Zorgverleners signaleren signalen van cliënten niet en acties ontbreken. De inspectie ziet dat de cliënten geen afspraken over de zorgverlening hebben, zoals doelen en acties. Ook zijn er geen afspraken over hoe om te gaan met bepaald gedrag van de cliënten. De rapportages zijn voornamelijk somatisch van aard. De inspectie ziet dat de zorgverleners voornamelijk rapporteren over het urineren, het ontlastingspatroon en of een cliënt is gewassen. De inspectie ziet geen rapportages op het gebied van mentaal welbevinden of welzijn. Het is onduidelijk hoe de zorgverleners omgaan met het gedrag van cliënten en wat hier het effect van is. Afspraken over wat en hoe zorgverleners moeten rapporteren ontbreken. Zorghuis Scholtenhagen werkt met een papieren cliëntdossier. In de cliëntdossiers is niet aantoonbaar wat de doelen en plannen zijn. Er vindt geen evaluatie plaats en geen bijsturing in de zorgverlening. De inspectie ziet in een cliëntdossier dat een cliënt zeven kilo is afgevallen binnen één maand. Het is niet duidelijk of er actie is ondernomen. Sommige cliënten hebben volgens de defecatielijst tien dagen geen ontlasting gehad. Het is niet duidelijk of hier acties op zijn genomen. De inspectie hoort dat er geen multidisciplinaire overleggen plaatsvinden. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat er geen samenhang is in het cliëntdossier. De inspectie ziet meerdere malen dat zorgverleners opdrachten van paramedici en de huisarts niet opvolgen. In een cliëntdossier ziet de inspectie bijvoorbeeld dat de diëtist aan de zorgverleners vraagt te rapporteren over de inname van bijvoeding. De inspectie ziet hierover vervolgens geen rapportages in het cliëntdossier staan. Een zorgverlener geeft aan dat niet iedereen op de hoogte was van deze afspraak. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. Uit gesprekken en documentinzage blijkt niet hoe de Zorghuis Scholtenhagen de deskundigheid van zorgverleners afstemt op de zorgbehoefte van de aanwezige cliënten. Zorghuis Scholtenhagen geeft aan dat er geen overzicht beschikbaar is over welke zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn in het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. De zorgaanbieder heeft geen beleid ten aanzien van de verantwoorde uitvoering van voorbehouden en risicovolle handelingen. Zorghuis Scholtenhagen kan niet aantoonbaar maken hoe zij de inzet van zorgverleners afstemt op de zorgbehoefte van de cliënten. De zorgverleners geven aan dat bevoegd en bekwaamheid om de zorg veilig te kunnen bieden hun eigen verantwoordelijkheid is. Als een zorgverlener zichzelf niet bekwaam vindt, verzorgt een ervaren collega op ad hoc-basis een bijscholing. Zorghuis Scholtenhagen heeft geen scholingsplan. Wel volgen de zorgverleners verschillende scholingen. De zorgverleners volgen verplichte e-learnings over onderwerpen zoals omgaan met probleemgedrag en medicatieveiligheid. De zorgverleners geven aan dat er geen overlegstructuur is om deze kennis te delen. Daarnaast volgen zorgverleners klinische lessen zoals wondverzorging. Pagina 12 van 16

13 De zorgverleners geven aan dat zij deze lessen zelf geven aan andere zorgverleners binnen de locatie. Zorghuis Scholtenhagen heeft geen overzicht welke scholingen zorgverleners hebben gevolgd op individueel niveau. Het is voor Zorghuis Scholtenhagen niet inzichtelijk aan welke scholingen de zorgverleners behoefte hebben. In iedere huiskamer is gedurende de dagdiensten minimaal een verzorgende IG aanwezig. In de nachtdienst werkt minimaal een zorgverlener met opleidingsniveau 3. De zorgverleners geven aan over het algemeen niet een te hoge werkdruk te ervaren. Daarnaast geven de zorgverleners aan dat zij aan het management kunnen aangeven wanneer de bezetting onvoldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Zorghuis Scholtenhagen maakt geen gebruik van uitzendkrachten. Wanneer invalkrachten nodig zijn, lossen de zorgverleners dit in het eigen team op. 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. Er ontbreekt op bestuurlijk niveau een PDCA-cyclus. De inspectie ziet dat Zorghuis Scholtenhagen niet werkt met een terugkerend patroon van planning, uitvoering, controle en bijstelling van werkzaamheden. Een kwaliteitsplan ontbreekt. Zorghuis Scholtenhagen voert geen interne en externe audits uit. Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat het management niet in beeld heeft of er sprake is van goede en veilige zorg. Het management maakt onvoldoende gebruik van kwaliteitsinformatie om de kwaliteit van zorg in kaart te brengen. Binnen Zorghuis Scholtenhagen is geen kwaliteitsmanagementsysteem aanwezig. Het management geeft aan input over de kwaliteit te gebruiken vanuit de cliënten en familie op informele momenten. Het management spreekt de cliënt(- vertegenwoordigers) bijvoorbeeld op een nieuwjaarsreceptie. Ook vraagt het management de medewerkers op informele momenten om input. Zorghuis Scholtenhagen heeft geen cliëntenraad. Het management betrekt ook de zorgverleners nu niet op een systematische manier voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Uit gesprekken blijkt dat zorgverleners open zijn over fouten en incidenten en deze melden. Het management vertelt dat zij meldingen van incidenten en fouten nu niet gebruikt om op organisatieniveau verbeteringen door te voeren in de zorg. Zo vindt bijvoorbeeld geen trendanalyse plaats op het gebied van valincidenten of medicatieincidenten. Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. Het management biedt de zorgverleners geen tijd en ruimte om te reflecteren op de zorg die zij bieden. Het is de bedoeling dat de teams per januari 2019 maandelijks overleggen. De inhoud van deze overleggen betreft nu voornamelijk de herinrichting van de teams. Pagina 13 van 16

14 Het management en de zorgverleners geven aan dat binnen Zorghuis Scholtenhagen sprake is van een huiselijke sfeer waarin zorgverleners elkaar durven aan te spreken op professioneel handelen. De inspectie ziet dit niet terug in de praktijk. In het cliëntdossier ziet de inspectie bijvoorbeeld niet terug dat zorgverleners kritisch naar elkaar zijn wanneer het gaat over het opvolgen van afspraken. De bestuurder geeft aan dat hij in de organisatie een professionaliseringsslag moet maken. De bestuurder geeft aan dat hij voorheen een afwachtende houding heeft gehad. Hij heeft geen proactieve houding op het gebied van leren en verbeteren. De bestuurder wil meer sturen op leren en verbeteren. Daarom heeft de bestuurder twee zorgmanagers aangetrokken die de PDCA-cyclus moeten ontwikkelen. Deze ontwikkelingen staan nog in de kinderschoenen. De zorgverleners geven aan dat zij zien dat er binnen Zorghuis Scholtenhagen achterlopen in vergelijking met andere zorgaanbieders op onder andere de dossiervoering, methodisch werken en medicatieveiligheid. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. De zorgverleners beschikken niet voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. De inspectie ziet dat de toedienlijsten niet altijd actueel zijn. De zorgverleners vragen wel een nieuwe toedienlijst op wanneer de medicatie is gewijzigd, maar de inspectie ziet dat dit meermaals niet binnen 24 uur gebeurt. De inspectie ziet een voorbeeld van een cliënt waarbij orale medicatie is stopgezet. Een zorgverlener schreef deze opdracht met de hand op de toedienlijst. De inspectie ziet dat drie dagen na de opdracht nog geen nieuwe toedienlijst aanwezig is. 4.8 De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Scholtenhagen niet aan deze norm. De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie niet in alle gevallen per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. De inspectie ziet op meerdere toedienlijsten dat er geen aftekenmogelijkheid voor het aanbrengen van zalf is. Doordat zij dit niet (kunnen) aftekenen is onduidelijk of zorgverleners de betreffende medicatie hebben aangebracht. Op de toedienlijsten waar zorgverleners het aanbrengen van zalf wel kunnen aftekenen, tekenen de zorgverleners dit niet af. De zorgverleners voeren de tweede controle (niet GDS-medicatie) niet altijd bekwaam uit. De inspectie ziet dat soms dezelfde zorgverlener de dubbele controle doet. De eerste keer parafeert de zorgverlener dan voor het uitzetten van de medicatie. Later parafeert in de bedoelde gevallen dezelfde zorgverlener voor het toedienen van de medicatie. Ook ziet de inspectie gevallen waarbij de tweede controle niet is uitgevoerd. Pagina 14 van 16

15 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Zorgverzekeringswet (Zvw). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 15 van 16

16 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Kwaliteitsverslag 2017; - Overzicht van zorgprofielen cliënten; - Overzicht fte s/dienstroosters zorgverleners en behandelaars. Pagina 16 van 16